3 CAPITOLO 1
ITRODUZIOE
1.1 Informatizzazione nella Sanità Italiana
Nel nostro Paese da almeno 30 anni esistono presupposti tecnici sufficienti per procedere con l’informatizzazione dei Reparti Ospedalieri, ma l’ICT (Information & Communication Technology) è stata introdotta nelle differenti organizzazioni sanitarie e nelle diverse regioni in modo disomogeneo. Questa è la conclusione di una recente ricerca [1] del CNR (Consiglio Nazionale delle Ricerche) secondo la quale, peraltro, manca un’analisi sistematica sullo stato dell’arte dell’informatizzazione nelle diverse istituzioni sanitarie (Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico ecc).
La medesima ricerca sottolinea come un’integrazione complessiva di prodotti e servizi ICT e un “impatto sistemico” sul Sistema Sanitario Nazionale favorirebbe una sensibile riduzione dei costi (l’informatizzazione porta a notevoli margini di recupero del tempo-lavoro prestato dagli operatori ai vari livelli per l’espletamento degli aspetti burocratici, di registrazione, aggiornamento e gestione dati e informazioni), l’incremento a livello qualitativo e quantitativo delle prestazioni sanitarie e cliniche ed una significativa riduzione degli stessi errori commessi dagli operatori.
Ulteriori ricerche e studi sull’ICT nella Sanità, in particolare quella del “Kaiser Permanente Institute for Health Policy”, hanno evidenziato che l’introduzione dell’ICT nella Sanità è un passaggio obbligato nell’opera di riforma del settore per almeno tre ordini di motivazioni: [2]
• avvio di un processo costante di miglioramento nella qualità, nei risultati e nella sicurezza (maggiore aderenza alle linee guida di prevenzione, gestione più attenta dell’assistenza, progressi nella prescrizione e nell’assunzione di farmaci, riduzione degli errori medici, acquisizione e presentazione dei dati clinici più accurate e tempestive, accesso più adeguato alla letteratura e all’informazione clinica);
• aumento dell’efficienza, della produttività e del rapporto costo-efficacia (uso più appropriato dei servizi, uso migliore dei prontuari farmaceutici, cambiamenti
4 favorevoli nel processo assistenziale e risparmi di tempo, più efficace archiviazione e ritrovamento delle cartelle cliniche, migliore gestione dei rimborsi, eliminazione delle trascrizioni);
• incremento qualitativo nell’assistenza e nella soddisfazione degli operatori e dei pazienti (miglioramento della comunicazione tra gli operatori, maggiore soddisfazione degli operatori sanitari che intervengono con un più elevato livello professionale e una maggiore consapevolezza del proprio ruolo e soddisfazione dei pazienti che percepiscono di ricevere un servizio di elevato livello qualitativo). Negli ultimi anni in Italia, sono andate diffondendosi organizzazioni, sia pubbliche che private, che si propongono come obbiettivo quello di sensibilizzare gli attori del settore Sanità opportunità offerte dai sistemi informativi sanitari e di fornire soluzioni e servizi di cosulenza per facilitare la diffusione equilibrata di tali sistemi.
Uno dei soggetti particolarmente impegnati nel promuovere la diffusione dei sistemi informatizzati in area sanitaria è l’Osservatorio Interregionale per l’ICT in Sanità, finanziato dal Ministero della Salute, che cura la raccolta di documentazione e la sua diffusione mirata all’interno delle Regioni e una sempre più ampia e generalizzata divulgazione tramite convegni, pubblicazioni ed eventi di vario tipo.
Accanto all’Osservatorio agiscono inoltre una serie di attori tra i quali si segnalano il PROREC (Promotion Strategy for the European Health Care Record) (www.prorec.it ), il cui obbiettivo è quello di stimolare la collaborazione dei vari attori coinvolti, per facilitare lo sviluppo e l’introduzione di sistemi di informatizzazione avanzati, attraverso l’organizzazione di incontri di lavoro, riunioni di discussione e la predisposizione di servizi di base e di documentazione. Si devono anche considerare le due maggiori organizzazioni che si occupano di standard informatici per la Sanità: HL7 (Health Level 7) con la sua sezione Italiana (www.hl7italia.it) e del CEN (Comitè Europèen de Normalisation) (www.cen.en ) . Il CEN è l’ente europeo per la standardizzazione, che ha come membri gli enti formatori nazionali, per l’Italia l’UNI. Mentre la sezione italiana di HL7 va ad affiancarsi alle altre sezioni di HL7 già attive in oltre 30 Paesi, la collaborazione di queste due organizzazioni ha portato all’ introduzione di una nuova generazione di standard ormai consolidati.
L’opera di sensibilizzazione che tutti questi attori stanno tentando di sostenere ha un duplice compito [3]; da un lato agire sulle istituzioni nazionali e regionali affinché sviluppino le “necessarie infrastrutture, non solo tecnologiche, ma soprattutto informative”
5 e “riqualifichino la domanda dei servizi di ICT, orientandola verso l’integrazione dei sistemi informativi amministrativi, organizzativi e clinici, e verso la gestione sicura in rete delle informazioni cliniche personali”. Dall’altro accelerare quel cambiamento di mentalità nel management sanitario nella considerazione dell’ICT come fattore strategico nella gestione dell’organizzazione sanitaria.
Tale opera di sensibilizzazione appare ancora più necessaria se si prende in considerazione lo scenario internazionale dal quale emerge la differente velocità sostenuta da paesi tecnologicamente avanzati quali USA, UK e Canada rispetto all’Italia nell’introduzione ed evoluzione dell’ICT nel settore sanitario. L’aspetto chiave è costituito dall’utilizzo della rete (Internet) per l’accesso, la distribuzione e la condivisone di informazioni e per l’erogazione di servizi. L’introduzione della cartella clinica elettronica rappresenta in questo senso una delle innovazioni più significative.
In Italia il grado di informatizzazione varia da Regione a Regione e tra le diverse strutture sanitarie in funzione della storia di ogni azienda e del grado di sensibilità del management all’introduzione dell’ICT e agli adeguamenti organizzativi e formativi [1].
Nonostante questo, negli ultimi anni si è assistito ad un notevole sviluppo nell’applicazione dell’ICT. In primo luogo l’informatizzazione è stata utilizzata come strumento per un più efficace controllo gestionale, quindi, in particolare grazie all’uso di Internet, per migliorare l’accesso ai servizi da parte dell’utente e la qualità delle prestazioni offerte.
Le finalità che ogni organizzazione si propone di raggiungere grazie all’introduzione di sistemi di ICT sono quelle di migliorare l’efficienza organizzativa, grazie ad una riduzione dei costi di gestione, e di migliorare l’efficacia dei processi di erogazione, sia facilitando l’accesso ai servizi da parte dell’utenza che implementando la qualità delle prestazioni e dei servizi erogati. Una maggiore e più rapida circolazione delle informazioni e una riduzione degli errori, sia di natura gestionale che di “fornitura salute”, sembrano essere gli effetti prodotti dall’informatizzazione.
Tuttavia, disporre di maggiori informazioni significa anche aumento della complessità di gestione delle stesse e necessità di acquisire le capacità per una corretta selezione, scambio e condivisione. Ridurre gli errori comporta l’acquisizione delle capacità di lavorare in modo integrato per evitare la duplicazione dei medesimi dati e delle stesse informazioni; la responsabilità non interessa più la singola attività, ma l’intero processo, sia esso di natura amministrativa o clinica.
6 Un importante obbiettivo dell’informatizzazione è di riuscire a condividere in modo sicuro il maggior numero di informazioni possibili, con particolare riferimento ai dati clinici, non solo tra i diversi servizi all’interno di un'unica struttura, bensì a livello nazionale e addirittura internazionale.
1.1.1
Informatizzazione in Terapia IntensivaI Servizi di Terapia Intensiva e rianimazione, in particolare, hanno caratteristiche di elevato flusso di dati e di necessità di revisione rapida degli stessi, tali da giustificare una gestione informatizzata.
Nel 2008 l’area informatica dell’ANMCO (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri), ha effettuato un censimento [4] indirizzato solo alle ICT sia per conoscere il “desiderio di informatizzazione” da parte dei loro operatori, sia con lo scopo di decidere cosa dovrebbe essere informatizzato al di là del livello di informatizzazione di ogni Centro e del modo di realizzazione dello strumento informatico.
Il sondaggio è stato inviato alle UTIC italiane di 410 strutture ospedaliere ed universitarie, con lo scopo di identificare una sorta di “Minimal Data Set Informatico” indispensabile per una Terapia Intensiva Cardiologica moderna.
Hanno risposto quasi la totalità delle ITC con una distribuzione omogenea tra Nord, Centro e Sud. Tutti si sono trovati d’accordo nel considerare estremamente utile una Cartella Clinica di Terapia Intensiva in formato elettronico, che sia contemporaneamente “cartella medica”, “cartella infermieristica” e “quaderno della terapia”: il medicoscrive quanto è di sua competenza, l’infermiere accede alla stessa cartella, la utilizza per il diario infermieristico e per la somministrazione dei farmaci impiegando preferibilmente una schedaterapeutica unica. Scrivere sullo stesso foglio da parte del medico e dell’infermiere ha contribuito a migliorare il rapporto di stima e fiducia tra le due figure professionali con effetti positivi sull’efficacia ed efficienza del percorso sanitario. Inoltre la maggior parte è convinta che uno strumento elettronico di questo tipo, diffusamente impiegato, possa consentire la raccolta di dati omogenei e significativi, utilizzabili per studi di ricerca statistica ed epidemiologica.
7 1.1.2 Vantaggi di una gestione informatizzata in Terapia Intensiva
In letteratura molti articoli sono dedicati allo studio dei vantaggi che un Sistema Informativo Clinico (CIS) di Terapia Intensiva può portare alla sua gestione. [5]
L’ICU è un ambiente complesso e dinamico, a causa della quantità di dati, della variabilità dei parametri fisiologici e dello stato critico dei pazienti, che richiede a tutto il personale, sia infermieri che medici, competenza, tempestività e responsabilità. Oltre a curare e assistere i pazienti, il personale di ICU deve compilare la cartella clinica per documentare il decorso del paziente.
Tra i maggiori problemi di un sistema di registrazione basato su carta sono la difficoltà di lettura a causa delle diverse calligrafie e di recupero delle informazioni, gli errori di trascrizione dei dati, la ricerca degli esami di laboratorio. Tutto ciò rende il flusso di lavoro lento, inefficiente e poco produttivo. L’uso di un sistema informatico può risolvere molti di questi problemi.
I CIS, dopo un breve periodo di addestramento hanno il vantaggio di ridurre il tempo speso per compilare la documentazione e per l’inserimento dei dati del paziente nella cartella clinica, mettendo a disposizione una cartella organizzata e strutturata.
Il CIS fornisce ai medici un accesso al database centrale contenente le informazioni sul paziente necessarie per il processo decisionale [6]. Oltre ai dati anagrafici sul paziente, i dati fisiologici possono essere recuperati automaticamente dai monitor-letto, come i dati di laboratorio, che vengono inviati direttamente all’interno della cartella del paziente.
Le funzioni tipiche di un CIS sono: documentazione del processo di cura e trattamento del paziente, integrazione con il monitor-letto del paziente, gestione e pianificazione delle attività di assistenza del paziente, elaborazione di parametri fisiologici, integrazione con altri sistemi ospedalieri.
Oltre all’ambito di efficacia nel percorso di cura si sottolinea un impatto positivo da parte del personale utilizzatore, tanto che la maggior parte non tornerebbe alla registrazione su carta.
Naturalmente tali benefici sono conseguibili soltanto dopo un percorso di formazione e sperimentazione del nuovo Sistema Informativo.
8
1.2 Sistemi Informativi
In questo capitolo è stata fatta una ricerca tra i diversi produttori per avere una panoramica sui tipi di Sistemi Informativi di Terapia Intensiva attualmente in commercio.
Si parla di Sistemi Informativi di Terapia Intensiva dal 1970 e ad oggi si sono sostituite tre diverse generazioni. L’ultima generazione di sistemi informativi utilizza principalmente Windows NT come sistema operativo sia per il client che per il server, un database relazionale per archiviare i dati, ed è stato migliorata la grafica dell’interfaccia utente [7]. Tra i produttori commerciali citiamo Siemens/Motorola (EmtekTM System 2000), Hewlett Packard (CareVueTM), General Electric HealthCare (CARESCAPETM Clinical Information Center Pro), Drager medical (Innovian Critical Care) e Philips. L’IntelliVue (Philips) e il Quantitative Sentinel (GE) sono stati implementati in molte ICU [7-8].
Come è stato già detto, la Terapia Intensiva è un ambiente complesso, dove si generano e analizzano grandi quantità di dati. Il sistema informativo è la soluzione per la gestione delle varie attività, tra cui l’assistenza medica e infermieristica, attraverso l’analisi della variabilità di dati strumentali clinici e amministrativi. In particolare i numerosi parametri misurati al posto letto (monitor, ventilatori) o i risultati dell’emogasanalizzatore o di laboratorio.
I tradizionali database relazionali DBMS, che vengono utilizzati solitamente in ICU, non sono ottimali per gestire un così elevato flusso di dati del monitoraggio continuo [9]. Infatti, nuove soluzioni sono state recentemente proposte.
In questi anni, molte case produttrici si sono impegnate a fornire dei sistemi informatici avanzati per la soluzione delle diverse problematiche della Terapia Intensiva.
1.2.1 Esempi di sistemi informativi
Una soluzione all’informatizzazione della ICU è stata fornita dalla General Electric Healthcare: il CARESCAPETM Clinical Information Center Pro unito al CentricityTM
Critical Care.
Il CARESCAPETM CIC Pro è un sistema di monitoraggio avanzato che consiste
nell’integrazione delle soluzioni di monitoraggio per uniformare le modalità di collaborazione tra persone. Questo sistema raccoglie i dati relativi al paziente sia in tempo reale che in formato cronologico tramite diverse fonti di monitoraggio e li presenta agli
9 operatori sanitari nel contesto del loro flusso di lavoro [10]. Grazie a questo è possibile esaminare i parametri in tempo reale, gestire le informazioni dei pazienti e accedere alle applicazioni utilizzate in tutto l’ospedale, come gli esami radiologici o di laboratorio. Ulteriore vantaggio è la possibilità di configurare il CARESCAPETM CIC Pro per
soddisfare le diverse esigenze degli operatori sanitari sia in termini di flusso di lavoro che di supporto alle decisioni.
Insieme a questo viene fornito il sistema informativo clinico, il CentricityTM Critical Care
(CCC), dedicato all’area intensiva, che consente all'utente di accedere, al punto di cura o in remoto, ovunque e in ogni momento, a tutte le informazioni e a tutta la documentazione relativa al paziente.
Il CCC comprende una gamma di strumenti che consentono la standardizzazione, pianificazione e documentazione delle cure. Fornisce tutte le informazioni necessarie per una valutazione efficace del paziente e la pianificazione delle cure e delle risorse. Inoltre come il sistema di monitoraggio può essere strutturato e configurato secondo le esigenze specifiche del reparto.
Il CCC riduce in modo significativo il carico di lavoro degli operatori sanitari nei reparti di cure intensive, consentendo a tutto il personale di concentrarsi maggiormente sulla cura vera e propria del paziente. Inoltre, una documentazione standardizzata, creata automaticamente, tende a ridurre gli errori terapeutici. I dati sono acquisiti direttamente dai dispositivi situati al posto letto, quali sistemi di monitoraggio, di assistenza respiratoria e pompe per infusioni. I collegamenti con sistemi di laboratorio, microbiologia, farmacia, amministrazione dei pazienti e ai reparti di radiologia, resi possibili da sistemi avanzati che utilizzano strumenti di integrazione, contribuiscono a ridurre ulteriormente il tempo necessario alle richieste e alla documentazione dei risultati.
La documentazione del decorso clinico può essere effettuata al direttamente dal posto letto, garantendo così un'acquisizione dei dati in loco tempestiva. La stazione remota fornisce la possibilità di accedere a tutti i dati del paziente e l'opportunità di pianificare i trattamenti anche dallo studio medico.
Un’altra caratteristica è la possibilità di archiviare i dati dei pazienti dimessi in un database da cui i dati possono essere recuperati per la creazione di referti e statistiche con un software di reporting avanzato e facile da usare (Centricity Analyzer).
L’installazione in Terapia Intensiva del CCC, comporta dei benefici per tutto il personale, medico, infermieristico e manageriale. I vantaggi del personale infermieristico sono una
10 riduzione del tempo speso per creare documentazione a vantaggio della cura dei pazienti. Infatti, CCC semplifica la pratica clinica, uniformando la cura dei pazienti con protocolli di cura predefiniti, e archiviando i segnali vitali in automatico.
La continuità e la disponibilità dei dati durante l’intero flusso di lavoro garantisce una comunicazione efficace in un ambiente di lavoro multidisciplinare. Il medico ha accesso on-line ovunque e può contare sull’integrazione dei dati del paziente provenienti anche dalle altre unità di cura per la gestione dei processi assistenziali di cui si analizza la qualità e l’efficienza. Ottimizzare le risorse di personale con miglioramento dei risultati a beneficio del paziente è l’attributo principale di una moderna Unità di Terapia Intensiva. Oggi in ambiente sanitario sono presenti ingegneri clinici che si occupano della definizione, gestione e manutenzione degli apparati strumentali in ICU tenendo in considerazione le esigenze del personale sanitario. Il CCC consente loro di valutare il rendimento degli investimenti e di garantire la funzionalità per un sistema di cure di qualità.
Il sistema si collega attraverso le interfacce di integrazione a altri sistemi informatici e dispositivi medicali. Le connessioni a sistemi esterni sono bidirezionali attraverso un software di integrazione basato su protocolli di comunicazione standard (CSV, HL7 e XML).
Un concorrente del CARESCAPETM CIC Pro è l’Innovian® Critical Care della Dräger
medical [11]. Quest’ultimo è un sistema informativo clinico web-based, ideato per operatori sanitari che necessitano di accedere alle informazioni sui pazienti sia dal posto letto che da postazioni remote.
Innovian® è integrato in una piattaforma conforme agli standard del settore e offre opzioni specificamente pensate per la terapia intensiva. Questa piattaforma comune consente al sistema di acquisire costantemente i dati dai dispositivi medicali e dai sistemi informativi presenti in terapia intensiva. Tali dati vengono integrati in una intuitiva interfaccia alla quale è possibile accedere ovunque e in modo rapido tramite la rete ospedaliera.
Dal momento stesso in cui il paziente accede alla terapia intensiva, Innovian® inizia a raccogliere le informazioni sul paziente per la compilazione della cartella clinica elettronica. La soluzione è in grado di raffrontare i protocolli anestesiologici e rappresentare automaticamente in un grafico i parametri provenienti dai dispositivi medicali, dati di laboratorio, bilanci idrici e altre fonti. Innovian® Critical Care sostituisce gran parte della documentazione cartacea.
11 Essendo il sistema modulare, è possibile aggiungere più moduli a seconda delle esigenze. Inoltre, i moduli Innovian® sono basati sul Web e possono essere implementati, configurati, gestiti e aggiornati con nuove versioni a livello centralizzato, senza interventi alla singola postazione che risulterebbero dispendiosi in termini di tempo.
Un’altro sistema informativo clinico per la terapia intensiva, questa volta prodotto dalla Philips, è IntelliVue Clinical Information Portfolio Critical Care (Critical Care ICIP) [12]. Critical Care ICIP è integrato su una piattaforma e sfrutta la flessibilità di Microsoft .NET framework per ottenere un sistema scalabile, modulare ed espandibile per la gestione dei dati dei pazienti. Essendo un sistema scalabile e flessibile può essere adattato alla realtà ospedaliera e crescere con essa.
Questo sistema consente di documentare, diffondere e valutare le informazioni sui pazienti in modo rapido, fornendo anche un supporto decisionale clinico e di controllo amministrativo. Inoltre, offre la possibilità di importare forme d’onda e immagini cliniche e di accedere in tempo reale ai ricoveri precedenti di un paziente.
Critical Care ICIP può essere collegato a tutti i dispositivi della terapia intensiva, compreso l’emogasanalizzatore, e il laboratorio di analisi attraverso interfacce HL7.
E’ possibile visualizzare l’intero percorso di cura di un paziente ovunque all’interno dell’ospedale, sul PC in ufficio come sul monitor al posto letto.
Una delle sue caratteristiche è la capacità di visualizzare le informazioni in modo facile e comprensibile. Per esempio, è possibile rappresentare graficamente e numericamente i risultati di laboratorio. Inoltre, un peculiarità di questo sistema che lo distingue dai due precedenti, è la presenza di un’interfaccia ADT (Accettazione/Dimissione/Trasferimento) bidirezionale, che gli permette di cercare pazienti già presenti in reparto, di ammettere e trasferire nuovi pazienti.
La presenza di una lista di lavoro, offre ai medici e al personale infermieristico una pianificazione delle attività paziente per paziente. Essa mostra i farmaci e le terapie da somministrare al paziente nelle successive 12 ore. Una volta eseguita una determinata attività, questa viene spuntata dalla lista di lavoro.
Un ulteriore caratteristica, che non è disponibile negli altri due, è la produzione di un documento cartaceo di trasferimento del paziente dalla terapia intensiva, che racchiude una sintesi di tutto il suo percorso di cura.
12 1.2.2 Prima esperienza italiana di Sistema Informativo in ICU
Una delle prime esperienze italiane di sistema informativo in Unità di Terapia Intensiva (ICU) risale al 2001 e riguarda l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali riuniti Umberto I di Ancona.
In questo studio viene descritta l’esperienza di una moderna Unità di Terapia Intensiva con un sistema informativo (CIS) di alto livello [13]. Lo scopo di questo studio era quello di confrontare il tempo speso nel compilare su cartaceo la cartella clinica e utilizzando il nuovo CIS elettronico, misurando il grado di soddisfazione del personale medico e infermieristico nell’usare il nuovo CIS.
Il sistema informativo utilizzato è “Quantitive Sentinel 5.5” (QS) prodotto dalla General Electric, sistema con architettura client-server, su piattaforma Windows.
L’accesso al sistema è possibile sia dai PC al posto letto, sia dalle workstation centralizzate. Il sistema è interfacciato con il sistema informativo dell’ospedale per recuperare i dati anagrafici del paziente e per sincronizzare le attività di ricovero e dimissione. Un’altra interfaccia dai monitor del letto trasferisce in modo automatico i valori emodinamici del paziente all’interno della sua cartella clinica. Inoltre, il sistema interagisce con i respiratori, i ventilatori, l’emogasanalizzatore. Tutti i dati provenienti dai diversi laboratori vengono convertiti in formato HL7 ed esportati all’interno del CIS. Tutti dati sono presi da più sorgenti e accessibili da ogni singolo punto. Un ulteriore vantaggio di questo sistema è la capacità di archiviazione.
Sono stati necessari tre mesi per l’implementazione e un altro mese per la formazione di tutto il personale. Durante questo periodo gli operatori sono stati incaricati di configurare il sistema per quanto riguarda l’attività di competenza medica e infermieristica.
Per confrontare il tempo speso per compilare la cartella clinica senza o con CIS, le diverse attività di Terapia Intensiva sono state suddivise in infermieristiche e mediche.
In seguito è stato consegnato al personale ICU un questionario per valutare il grado di soddisfazione.
Una volta analizzati i risultati è stata riscontrata un’evidente diminuzione del tempo speso al giorno per ogni paziente, da 37 minuti sono passati a 3 minuti usando il CIS.
I risultati del questionario hanno rivelato fiducia nel CIS da parte del personale di ICU, per una documentazione più veloce e facile delle attività infermieristiche e mediche. Si percepisce una riduzione degli errori di trascrizione e per difficoltà di lettura.
13 I risultati ottenuti da questa prima esperienza sono stati molto positivi e dimostrano la necessità di una gestione informatizzata in Terapia Intensiva. Naturalmente non sempre è possibile utilizzare un sistema informativo di tipo commerciale come quello usato ad Ancona e i motivi sono principalmente due, i costi elevati e la scarsa flessibilità del sistema.
Infatti, una caratteristica fondamentale richiesta ad un sistema informativo è la capacità di modellarsi sulle esperienze specifiche del reparto.
1.3 Sito applicativo del progetto
Il progetto della presente tesi è stato sviluppato nell’Ospedale del Cuore G. Pasquinucci, uno dei due presidi sanitari della Fondazione CNR/Regione Toscana Monasterio, dove sono presenti reparti di cardiologia e cardiochirurgia (adulti e pediatrica), radiologia e anestesiologia, oltre a laboratori di ricerca nel campo della biologia molecolare, della genetica e degli organi artificiali.
Le attività cliniche che vengono svolte sono di tipo specialistico, infatti sono rivolte alla diagnosi ed al trattamento medico chirurgico di patologie congenite o acquisite che interessano l’apparato cardiovascolare in pazienti sia pediatrici che adulti. Le attività di tipo sanitario sono articolate in unità di degenza e di terapia intensiva, dotate di posti letto, che sono le U.O. di cardiologia e cardiochirurgia pediatrica e neonatale e le U.O. di cardiologia dell’adulto. Le unità di terapia intensiva sia per il settore pediatrico che adulto vengono gestite a comune sia per i pazienti cardiologici che cardiochirurgici. Come pure a comune esistono due sale di emodinamica dove vengono svolti esami diagnostici ed interventistici sia nei pazienti pediatrici che adulti.
Esistono inoltre due U.O. non dotate di posti letto, che svolgono specifiche attività e sono la U.O. di Radiologia dotata tra l’altro di una TAC di ultima generazione e la U.O. di Medicina di Laboratorio.
Nell’ambito dell’area clinica dal 1993 il settore pediatrico è centro di riferimento regionale per le urgenze ed emergenze cardiochirurgiche, mentre il settore adulti è centro di riferimento delle cardiologie della zona per il trattamento dell’infarto miocardico acuto con angioplastica primaria o facilitata e per il trattamento cardiochirurgico delle emergenze e urgenze che eventualmente si presentano.
14 In particolare, questo progetto è stato sviluppato nella U.O. di Terapia Intensiva per adulti.
1.3.1 Monitoraggio del paziente in Terapia Intensiva
La sorveglianza delle funzioni fisiologiche attraverso l’osservazione continua di parametri vitali viene oggi effettuata comunemente in pazienti in condizioni critiche nelle unità di terapia intensiva (ICU). Le prime ICU vennero organizzate negli ospedali negli anni ’50 per il monitoraggio di pazienti sottoposti a intervento di cardiochirurgia. In seguito ICU specializzate furono estese ovunque (coronarie, chirurgiche, cardiochirurgiche, pediatriche, neonatali, respiratorie e multidisciplinari).
Con l’evoluzione tecnologica l’obbiettivo degli sviluppatori si è esteso gradualmente dalla trasduzione e visualizzazione su monitor dei segnali fisiologici alle funzioni di memorizzazione, di elaborazione e interpretazione, fino a quelle di supporto alla decisione. Oggi sono disponibili monitor commerciali che integrano al letto del paziente una varietà di funzionalità:
• potenza di calcolo e capacità di memoria; • controllo di qualità del segnale;
• acquisizione e digitalizzazione di segnali fisiologici e memorizzazione per lunghi periodi di tempo;
• elaborazione dati;
• visualizzazione segnali e parametri derivanti;
• collegamento in rete per trasferimento di dati strumentali alla stazione centralizzata e ai sistemi informativi clinici ed ospedalieri e viceversa per i dati fisiologici e clinici;
• architettura software flessibile e aggiornabile;
• generazione di allarmi in condizioni critiche, più sofisticati anche se non sempre affidabili.
Grazie alla standardizzazione di hardware e software i sistemi di monitoraggio si sono diffusi su larga scala in ambiente clinico: i monitor al letto del paziente sono ormai essenziali per la sua sorveglianza continua ed integrati in rete con altra strumentazione ICU, come ventilatori, pompe ad infusione ed emogas e con i flussi informativi ospedalieri
15 (cartella clinica, sistemi clinici e diagnostici) sono la premessa per lo sviluppo di un sistema informativo integrato per il supporto della gestione infermieristica e clinica in ICU. Purtroppo la maggior parte dei monitor commerciali sono ancora dipendenti da protocolli proprietari per comunicazione e acquisizione dati e spesso soltanto attraverso le centrali di monitoraggio è possibile scambiare informazioni con i sistemi informativi attraverso interfaccia standard HL7 di versioni non aggiornate.
Con il continuo sviluppo di nuovi trasduttori e di strumentazione di monitoraggio sempre più sofisticata sono aumentati progressivamente il volume e la varietà di dati acquisiti dal paziente, ancor più con la diffusione di sistemi informativi clinici e ospedalieri. Pertanto i personale in ICU si trova spesso di fronte a una quantità di dati così grande ed eterogenea che è difficile analizzare e interpretare rapidamente senza ricorrere all’ausilio di sistemi informatici.
1.3.2 Unità di Terapia Intensiva all’Ospedale del Cuore
All’Ospedale del Cuore G.Pasquinucci di Massa sono presenti due ICU, adulti e pediatrica, specializzate nella cura e nel trattamento di pazienti affetti da patologie cardiovascolari. I monitor letto per le due Terapie Intensive sono diversi. In ICU pediatrica sono presenti monitor di produzione Philips Medical Systems, divisi in vari modelli di diversa generazione. Invece in ICU adulti sono stati recentemente installati monitor di produzione Fukuda DS7300 collegati a una centrale di monitoraggio sempre di produzione Fokuda DS5700. (Fig. 1.1a-b)
16 Fig. 1.1a: Monitor Fukuda modello DS7300
Fig. 1.1b: Centrale di Monitoraggio Fukuda modello DS5700
Altra strumentazione utilizzata in ICU adulti comprende: ventilatori Siemens servo 300/300A, pompe ad infusione intra-venose della BBraun, pulsossimetri Nellcor, emogas analizzatori ABL 700 Radiometer e analizzatori di coagulazione Haemoscope CTEG 5000.
17 Questa tesi è stata incentrata sulla ICU adulti e si colloca in un progetto molto più ampio, che prevede l’interpretazione di dati strumentali e clinici per la gestione dei percorsi di cura e trattamento supporto alla decisione. All’OPA la strumentazione non è ancora collegata in rete e al momento attuale tutti i dati di ciascun paziente vengono trascritti, insieme con le altre informazioni cliniche e diagnostiche, a cura del personale infermieristico e medico in un modulo cartaceo in formato A3, che costituisce la cartella di ICU. (Fig. 1.3)
Fig. 1.3: cartella clinica cartacea
Tale cartella clinica contiene i dati del monitoraggio, come trend di dati dei monitor con trascrizione ogni ora o in presenza di eventi particolari e di altre apparecchiature (ventilatori, pompe, emogasanalizzatore). Inoltre, racchiude sia dati clinici e strumentali da cartella clinica informatizzata, come l’identificazione del paziente, la sua storia clinica, le varie osservazioni cliniche, note e referti; sia dati infermieristici che riguardano i farmaci somministrati, il bilancio e molte altre cose.
18 Recentemente è stata installata nella ICU adulti una cartella clinica informatizzata, distribuita dal GiViTi, denominata MargheritaTre, e la sua sperimentazione è stata parte della tesi.
E’ presente invece un rapporto di dimissione informatizzato che viene compilato nella cartella clinica informatizzata della degenza.
Uno degli obbiettivi di questa tesi è integrare la nuova cartella clinica ICU “MargheritaTre” con il rapporto di dimissione, eliminando la necessità di riscrivere più volte le stesse informazioni e riducendo gli errori di trascrizione.
E’ evidente l’esigenza di integrare i vari flussi informativi: strumentazione ICU (monitor, emogasanalizzatori, ventilatori polmonari) e la cartella clinica, per la gestione e controllo del paziente.
Il progetto, oltre alla realizzazione di una rete di acquisizione dati dalla strumentazione medicale al server ICU, ha lo scopo di sviluppare un sistema di consultazione, documentazione e supporto all’attività clinica (workstation ICU).
