PREMESSE GENERALI E DEFINIZIONI

Capitolo I

PREMESSE GENERALI E DEFINIZIONI

1. Premessa generale1

Alle acquisizioni medico-scientifiche avvenute negli ultimi anni è conseguito, da parte della collettività, il desiderio di una progressiva partecipazione e condivisione di tali scoperte. Un settore nel quale tale fenomeno si è sviluppato in modo molto evidente è quello dei test genetici2_.

Infatti, le progressive e importanti evoluzioni avvenute in tale campo sono accompagnate dal sorgere di nuovi servizi e prodotti che permettono di sottoporsi alle analisi genetiche molto facilmente e in tempi piuttosto rapidi. Se fino a poco tempo fa l’offerta dei test era circoscritta solo a un determinato contesto, in cui la finalità terapeutica era preminente, se non esclusiva, adesso è possibile rivolgersi non solo a strutture pubbliche o private, a laboratori analisi o a studi medici, ma anche a società di servizi che offrono il loro prodotto direttamente al consumatore: si parla a tal proposito di test genetici “direct-to-consumer”3_.

La procedura di acquisto avviene esclusivamente on line: accedendo alla pagina web della compagnia è possibile ordinare il kit in cui l’acquirente dovrà depositare la propria saliva. Il kit deve poi essere rispedito al laboratorio che, ricevuto il materiale biologico dell’utente, estrae il DNA e lo analizza. I dati grezzi vengono poi caricati sui computer dell’azienda e interpretati da speciali software, che ricavano informazioni riguardo al profilo genetico del cliente a cui l’utente potrà accedere attraverso una password, collegandosi al sito della

1 L’interesse per l’argomento presentato in questo lavoro è stato in buona parte suscitato dalla lettura del volume di Pistoi S. Il DNA incontra Facebook: Viaggio nel supermarket della genetica. Venezia: Marsilio Editori, 2012.

2 Ibidem.

3 Talvolta i test acquistabili nella modalità direct-to-consumer vengono anche definiti direct access testing (DAT) oppure patient-authorized testing.

compagnia a cui si è rivolto.

La scelta dei risultati è molto ampia e dipende dalla compagnia in questione; è possibile svolgere un'indagine di carattere medico, effettuando test predittivi, che permettono di conoscere il grado di suscettibilità a contrarre certe malattie oppure test che rivelano la probabile risposta a determinati farmaci. Ma è possibile anche effettuare una ricerca genealogica, che permette al consumatore di conoscere le proprie origini etniche e familiari; in tal caso il test assume una valenza ludica e meramente informativa. Talvolta le aziende offrono anche pacchetti completi su tutti i tipi di test. Prima di acquistare il prodotto è possibile sperimentare il servizio attraverso una versione demo4_{. Alla ricezione di una e mail, che conferma} l’analisi del proprio DNA e la relativa interpretazione, il cliente potrà procedere alla loro consultazione e avrà anche la possibilità di condividere i propri risultati con altri utenti della compagnia attraverso strumenti informatici di social networking5_.

Il fenomeno appena descritto testimonia le ultime evoluzioni avvenute nel campo genetico: si passa da un concetto tradizionale di genetica, intesa come analisi dei singoli geni a una genomica di massa, che permette di effettuare un'analisi genetica dell’intero DNA e che è rivolta principalmente a persone sane6_. La vastità ed eterogeneità dell’utenza ha quindi determinato non solo una svolta sociale che si traduce in un progressivo processo di democratizzazione della scienza medica7_{, ma sta anche favorendo la crescita di tali compagnie, che, prive} di parametri normativi, non possono che favorire lo sviluppo degenerativo di un mercato libero e senza frontiere8_.

4 La sperimentazione demo è stata effettuata anche dalla sottoscritta accedendo al sito 23andMe in data 3.2.2014.

5 Per una descrizione del servizio offerto dalle aziende di genomica personalizzata Cfr. Pistoi S. op.cit.

6 Per l’evoluzione scientifica nel campo della genetica vd. Dulbecco R. (1986) A Turning Point in Cancer Research: Sequencing the Human Genome. Science. Disponibile da: www.sciencemag.org/content/231/4742/1055.extract [ consultato il 29.9.2013]

7 Tallacchini M. Dalle biobanche ai “Genetic Social Networks”:Immagini giuridici e regolazione di materiali biologici e informazioni. Materiali per una storia della cultura giuridica a. XLIII, n.1, giugno 2013.

L’esigenza di una possibile regolamentazione del fenomeno era già stata espressa da un documento redatto dalla Human Genetic Commission nel 20039_{, in} cui si mettevano in luce le sue potenziali implicazioni sociali. Tale documento ha alimentato il dibattito sul fenomeno che ha ormai raggiunto una dimensione internazionale a seguito della creazione di nuove compagnie americane che hanno conseguito, negli ultimi anni, un assoluto primato nel settore in questione. Si tratta di siti quali 23andMe, Navigenetics, Pathway e Decodeme, di cui quest’ultima è l’unica compagnia europea. Essi si distinguono in relazione alle garanzie che il servizio offre: nel caso di Navigentics e Pathway per l’accesso occorre la presenza del medico, mentre i clienti di 23andMe possono acquistare il prodotto direttamente, senza la necessità di un'intermediazione del medico, considerata non indispensabile per il fatto che il significato di tali test viene dichiarato come meramente informativo e ludico, non assumendo alcuna rilevanza medico-diagnostica10_.

Tale classificazione ha così permesso ad alcune aziende, come 23andMe, di eludere le necessarie procedure di autorizzazione per la vendita dei prodotti, fatta eccezione per la certificazione CLIA11 _{di cui i laboratori che effettuano le analisi} devono necessariamente dotarsi. Nel caso specifico del servizio offerto da 23andMe è intervenuta direttamente la Food and Drug Administration che già nel informata”,Tesi di dottorato, Corso di dottorato in Diritto Costituzionale, sede amministrativa Università degli Studi di Ferrara. Lo scritto appena citato riprende, ampliandole, le considerazioni esposte nella relazione tenuta al Law &Science Young Scholars Informal Symposium 2011 Round, svoltosi a Pavia, il 10 giugno 2011 e pubblicate nella raccolta degli atti (Aa. Vv. Law &Science Young Scholars Informal Symposium 2011Round,a cura di Boscarato C. – Caroleo F. e Santosuosso A., Pavia, Pavia University Press, 2012, pp.55-72).

9 HGC Genes direct: ensuring the effective oversight of genetic tests supplied directly to the public (2003). Il documento non è reperibile, tuttavia per una sintesi vd. http://www.conversations.canterbury.ac.nz/resources/genetics/genes-direct.pdf [consultato il 27.2.2014]

10 Le varie tipologie di servizi che vengono offerti dai vari siti verrà trattata ampiamente in seguito; tuttavia è necessario precisare che i servizi offerti da 23andMe e da Pathway sono tutt’ora attivi, se pur parzialmente limitati [vd. www.23andMe.com e www.Pathway.com, ultimo accesso in data 27.2.2014], mentre quelli offerti da Decodeme e Navigenics sono stati sospesi, [vd. www.Decodeme.com e www.Navigenics.com: siti non consultabili, ultimo accesso in data 27.2.2014].

11 Certificazione rilasciata dal Clinical Laboratory Improvement Amendments ai laboratori analisi che assicurano sicurezza e validità ai risultati dei test effettuati. L’argomento verrà approfondito successivamente.

2010 aveva fatto presente a tale azienda la necessità di conformasi ai requisiti richiesti per la vendita di dispositivi medici, categoria a cui appartengono, secondo la FDA, anche i kit venduti on line, al fine di ottenere la relativa autorizzazione da parte della FDA. Il mancato adempimento di tali richieste da parte della compagnia ha spinto la FDA a intervenire ulteriormente, fino a quando, a seguito dell’ultima intimazione del 22 novembre 2013, 23andMe è stata costretta a sospendere la vendita dei test predittivi, mantenendola unicamente per quelli finalizzati alla ricerca genealogica12_.

La questione relativa al valore attribuibile a tali test assume un’importanza fondamentale sia su un piano sociale, ma anche in relazione ad un loro possibile inquadramento normativo. Tale aspetto era già stato sollevato dalla GAO13_, quando, a seguito di un'indagine aveva rilevato come tali compagnie, pur qualificando i risultati di tali test come una mera fonte informativa, ascrivevano ad essi un'importanza centrale per le proprie scelte di vita; tali aziende si avvalgono infatti di strategie di marketing piuttosto accattivanti e che si traducono in imperativi come “Assumi un ruolo più attivo nella tua vita!”, “I tuoi geni sono la strada per un benessere migliore”, ma avvertendo anche dei potenziali rischi e del fatto che i risultati “potrebbero non essere positivi”, oppure che “non vi è alcuna forma di controllo” su di essi.

I suddetti avvertimenti, utilizzati da tali compagnie per promuovere la vendita dei loro prodotti, sono una delle conseguenze di un fenomeno sociale che sta permeando l’intera area medico-scientifica14_{. Infatti, le continue scoperte a cui} assistiamo hanno instaurato nell’individuo un perenne desiderio di conoscenza e dominio del proprio essere, che talvolta si traduce in una vera e propria forma di potere da esercitare su noi stessi: la dottrina americana parla di “empowerment”15_. 12 Per la vicenda che ha coinvolto 23andMe si veda in seguito. Tuttavia è opportuno citare subito il sito http://www.genomicslawreport.com/index.php/category/badges/fda-ldt-regulation/ che permette di conoscere tutti gli aggiornamenti su tale episodio;[ultimo accesso il 27.2.2014].

13 Si tratta del Governnment Accountability Office, un organo statunitense equivalente alla nostra Corte dei Conti.

14 Cfr Pistoi op.cit. p.90

15 In dottrina vi sono diverse definizioni di empowerment, poiché il termine può assumere diverse accezioni; in questa sede mi limito a menzionare la definizione data da Nina Wallerstein:

Un potere e un controllo che vuole essere esercitato in zone prima dominate dal caso e dalla necessità. Tale atteggiamento ha trovato una sua massima espressione proprio nel settore della genetica: il DNA costituisce la maggiore fonte di conoscenza di noi stessi sia sul piano medico che su quello genealogico.

L’avvento della società post-genomica ha quindi incrementato questo sentimento, ma al contempo pone dei difficili interrogativi riguardanti i limiti soggettivi e oggettivi di tale potere e le implicazioni che possono derivarne sul piano sociale ed economico16_{. Ciò potrebbe infatti causare un abuso dei servizi del} sistema sanitario, originato da una inutile”sovra diagnosi”, come era stato evidenziato da un articolo del ”New England Journal of Medicine” del 2008, in cui l’autore immaginava il rischio di un assalto ai medici da parte dei pazienti, che dotati dei propri risultati genetici, avrebbero preteso informazioni o, addirittura specifiche terapie, per contrastare malattie che solo ipoteticamente sarebbero state contratte17_.

Le aziende operanti nel settore della “genomica di consumo” inoltre, danno la possibilità di condividere i propri dati genetici con altri utenti, attraverso piattaforme web degli stessi siti di genomica, oppure invitando i propri clienti a caricare i propri risultati su altri social network come Facebook o Twitter. Tale servizio permette così di creare delle ulteriori forme di aggregazione sociale, basate appunto sulla coappartenenza18 _{del dato genetico, non più ristrette nei limiti}

“l'empowerment è un processo dell'azione sociale, attraverso il quale le persone, le organizzazioni, e le comunità, acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fine di cambiare il proprio ambiente sociale e politico, e migliorare l'equità e la qualità di vita”. Definizione tratta da:www.agenas.it/agenas.pdf_Metodologica_empowerment.pdf [consultato il 27.2.2014]. Tuttavia, per maggiore completezza cfr. Wallerstein N. (2006) What is the effectiveness of empowerment to improve health? Copenaghen WHO Regional Office for Europe [www.euro.who.int]

16 Cfr Rodotà S. (2006) Il gene. In: Rodotà S. La vita e le regole: tra diritto e non diritto. (prima edizione ampliata nell’ “Universale Economica”- SAGGI settembre 2009) Milano: Feltrinelli, 164-198.

17 David J. Hunter Letting the Genome out of the Bottle, The New England Journal of Medicine, 358, 2008, pp.105-107.

18 Un carattere peculiare del dato genetico è costituito dalla comune appartenenza a più soggetti il cui insieme viene definito con il termine tecnico di “gruppo biologico”, per distinguerlo dal classico nucleo familiare, i cui membri non necessariamente condividono il medesimo gruppo genetico. Tuttavia, per evidenziare questo tratto distintivo del dato genetico viene talvolta adoperata una classica categoria giuridica: quella della “multiproprietà”. Per la “multiproprietà”

del “gruppo biologico”, ma caratterizzate dalla mancanza di confini, non solo familiari ma anche geografici, sociali e culturali.

Nell’ambito genetico stiamo così assistendo ad un cambio di paradigma del modo di gestire le proprie informazioni, ormai basato sul parametro della condivisione, divenendo addirittura oggetto di una ordinaria conversazione. D’altronde la stessa fondatrice di 23andMe, Ann Wojcicki, nel 2009 riferì espressamente19 _{quali fossero le sue intenzioni:” Voglio il mio genoma e voglio}

poter creare una rete di persone basandomi su di esso, e questo è 23and Me”. Il sito 23andMe offre infatti un' applicazione, la “relative finders”, che permette di svolgere un’indagine genealogica che può essere circoscritta al nostro contesto familiare oppure finalizzata a ripercorrere la nostra storia, andando indietro di migliaia di anni e che ci permette di creare così il nostro albero genealogico: non mancano, infatti, servizi specializzati unicamente in questo settore, come Ancestry.com20_{. Tale tipo di genomica, definita come “recreational}

genomicsӏ stata classificata dalla Leasure Market Research Handbook21 _come una vera e propria categoria merceologica che non assume solo una valenza ludica ma anche fortemente rivoluzionaria, andando a modificare non solo il nostro atteggiamento verso la biomedicina, ma anche il nostro modo di socializzare e di creare relazioni sociali; andando quindi a sottendere una nuova forma di democratizzazione della scienza22_.

La diffusione di tali servizi rappresenta, quindi, una manifestazione del fenomeno della democratizzazione del sapere scientifico che si esprime non solo a

dei dati genetici cfr. De Franco R., Art. 90,in Bianca C.M., Busnelli F.D. (a cura di), La protezione dei dati personali: commentario al D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196,Codice della Privacy ,Padova, Cedam, 1346 sgg., passim.; Zencovich Z., La comunione dei dati personali. Un contributo al sistema dei diritti della personalità. Dir. Informazione e informatica, 2009, 1, 12 sg. Per una definizione di dato genetico nella sua dimensione relazionale cfr. Rodotà S. op. cit. pag. 190. 19Ann Wojcicki a TEDMED, 2009, www.youtube.com/watch?v=4g5pXnhIEjA [ultima consultazione il 28.2.2014]

20 Vd. www.ancestry.com, ma è anche possibile accedere alla versione italiana del servizio, tramite www.ancetry.it [ultimo accesso a entrambi i siti il 28.2.2014]

21 Leisure Market Research Handbook 2010-2011,Loganville, Richard K. Miller & Associates, 2011.

livello individuale, sotto forma di un personale desiderio di conoscenza del proprio essere, ma anche su un piano più generale, coinvolgendo soggetti privati e pubblici; proprio per tali caratteristiche, tale paradigma sociale induce a molteplici riflessioni e pone degli interrogativi a cui si cercherà di dare una risposta.

Con il lavoro che segue mi propongo di analizzare il fenomeno dal punto di vista normativo in un'ottica comparativista, alla luce dei principi e delle regole espresse a livello internazionale, comunitario e statale; tenendo conto non solo dei differenti parametri legali presenti in ogni paese, ma anche della loro diversa sensibilità nei confronti di tali tematiche, della loro distinta maturità nell’affrontarle e nella rispettiva capacità di disciplinarle.

Durante tutta la trattazione un riferimento indispensabile sarà costituito dal sistema normativo statunitense, al quale verrà comunque dedicata una specifica sezione; principalmente in questa prima parte della tesi, dedicata ai profili generali dei DTC GT, l'ordinamento giuridico degli Stati Uniti d'America costituirà un perenne parametro di confronto.

A tale proposito cercherò di individuare quali siano state le soluzioni normative, riguardanti i DTC GT, poste in essere da parte dell'Europa, dai singoli stati europei e ovviamente degli USA; in tale prospettiva un ruolo fondamentale avranno i documenti che pongono principi inderogabili in materia bioetica.

Il fine ultimo deve essere costituito dalla necessità di fornire un'adeguata tutela ai pazienti-consumatori che si rivolgono a tali servizi, garantendo la validità e sicurezza dei risultati genetici, l’acquisizione di fondamentali informazioni sui prodotti proposti, non solo nella fase antecedente all’acquisto del prodotto, ma anche nel momento successivo ai risultati acquisiti, tramite una adeguata consulenza medica e psicologica.

Il risultato normativo dovrebbe sempre essere dettato dall'ulteriore obiettivo costituito dal raggiungimento di un sistema equilibrato, bilanciando gli interessi dei soggetti che offrono il servizio con quelli dell’utenza e della collettività.

La prospettiva normativa dalla quale si affronterà il tema non potrà prescindere dalle implicazioni che possono derivarne sul piano psicologico per i singoli individui, soprattutto se non supportati da un’adeguata consulenza, alimentando così la necessità del personale specializzato nel settore; ma anche dalle conseguenze derivanti dal sorgere di una nuova categoria, quasi ossimorica, di pazienti, gli “unpatients”,che potrebbe determinare un abuso del servizio sanitario nazionale.23

2. Definizioni preliminari

Prima di affrontare il tema proposto e le relative problematiche è necessario dare alcune imprescindibili definizioni, riguardanti il settore della genetica; queste risulteranno strumentali alla comprensione del fenomeno dei direct-to-consumer genetic testing e alle prospettive normative delineate nel corso della trattazione.

2.1 Il test genetico

Il test genetico può essere definito come un' “analisi rivolta ad individuare la presenza, l’assenza o la mutazione di un particolare gene, di un cromosoma, di un prodotto di un gene o di un metabolita, che sono indicative di una specifica modificazione genetica”. La definizione di test genetico proposta in questa sede ricalca la formulazione suggerita dalla Human Genetic Commission24 _nel documento25 _{“A Common Framework of Principles for direct-to-consumer genetic}

23 Il sorgere di questa nuova categoria di soggetti e le conseguenza a cui essa conduce verranno analizzate successivamente. Tuttavia, la definizione proposta si riferisce a una nuova classe di soggetti sostanzialmente sani, ma che sulla base di determinati risultati genetici, risultano particolarmente soggetti alla contrazione di malattie genetiche.

24 Si tratta di un organo istituito in Gran Bretagna con funzione consultiva in materia di test genetici e le relative evoluzioni.

25 Human Genetic Commission (2009) A Common Framework of Principles for direct-to-consumer genetic testing. Riporto per completezza la definizione in lingua originale: a test to

testing services” permette di evidenziare una caratteristica sostanziale dei nuovi test genetici: quella di rivolgersi non solo a persone affette da particolari patologie, e che quindi decidono di sottoporsi al test genetico per una finalità terapeutica, ma anche a soggetti sani che, tramite i risultati delle analisi, intendono ottenere le più varie informazioni non concernenti unicamente il loro stato di salute. La definizione riportata è stata infatti accolta anche dal Comitato Nazionale per la Bioetica e dal Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e la Scienze della Vita nel 2010 nel documento Test Genetici di Suscettibilità e Medicina Personalizzata26_{, che qualifica tale definizione come un} “contenitore di alcune indagini di largo impatto, soprattutto ma non esclusivamente, nella professione medica”27_{. Tale definizione risulta quindi} maggiormente conforme alle recenti evoluzioni verificatesi nel campo delle genetica rispetto a quelle proposte negli anni scorsi28 _{in quanto non risulta} circoscritta ai test genetici di tipo diagnostico.

2.2 La classificazione dei test genetici29

• I test diagnostici: si applicano alle persone affette da qualche patologia, spesso trasmessa con il modello dell’eredità semplice o mendeliana, oppure a detect the presence or absence,of,or a change in,a particolar sequence of DNA,gene or

chromosome or a gene product of other specific metabolite that is primarily indicative of a specific genetic change. Il documento è reperibile in www.cellmark.co.uk/pdfs/HGCprinciples.pdf [ultima consultazione il 28.2.2014].

26 Comitato Nazionale per la Bioetica e Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita (2010) Test genetici di Suscettibilità e Medicina Personalizzata. Il testo è reperibile in http://www.governo.it/bioetica/pareri_abstract/Test_genetici.pdf [consultato il 28.2.2014]. Per un’analisi approfondita del documento si veda in seguito, nella sezione dedicata ai documenti italiani.

27 Ivi p.9

28 Cfr la definizione data da Harper nel 1997: i test genetici consistono nell’analisi del gene, del suo prodotto o della sua funzione, dei cromosomi o di altro DNA, per identificare o escludere una modificazione che può associarsi ad una malattia genetica.

29 La classificazione qui riportata ricalca quella contenuta dal documento approvato dal CNB e dal CNBBSV (vd nota 27) al quale si rimanda per ulteriori specificazioni sulla classificazione dei test genetici.

disformismi causati da una patologia cromosomica o genomica, e vengono utilizzati per confermare un sospetto clinico o una diagnosi, per classificare una malattia, per stabilire correlazioni genotipo-fenotipo (cioè tra la costituzione genetica e l’insieme delle caratteristiche morfologiche e funzionali), e perciò definire la storia generale della malattia: in generale per migliorare la consulenza genetica e, occasionalmente, per orientare la terapia.

• I test presintomatici: si eseguono nelle persone sane, che appartengono alle famiglie nelle quali una malattia, ad esordio tardivo, si trasmette in maniera auto somatica dominante. L’identificazione di una mutazione nel gene-malattia stabilisce che quella persona, se vivrà sufficientemente a lungo, svilupperà la malattia.

• I test per l’identificazione di portatori sani: riguardano in teoria tutta la popolazione, in quanto, per definizione, ogni persona, è eterozigote (portatore sano) per un piccolo numero di geni che, se mutati, possono causare delle malattie e che possono essere trasmessi da una generazione all’altra.

• I test di farmaco- genetica: predicono la risposta individuale ai farmaci, in termini di efficacia e di rischio relativo di eventi avversi.

• I test farmaco genomici30_{: i test genetici finalizzati allo studio globale} delle variazioni del genoma o dei suoi prodotti correlate alla scoperta di nuovi farmaci e all’ulteriore caratterizzazione dei farmaci autorizzati al commercio.

• I test predittivi o di suscettibilità: valutano, nella persona che si sottopone 30 Questa categoria di test non è tuttavia menzionata nel documento approvato dal CNB e dal CNBBSV, ma trova un suo riconoscimento nella seguente fonte: Garante per la Protezione dei Dati Personali (2012) Autorizzazione Generale al Trattamento dei Dati Personali n.8/2012.

al test, la presenza di una suscettibilità o di una resistenza nei confronti di una malattia complessa e comune (cosiddette malattie multifattoriali, che originano dall’interazione tra i geni e l’ambiente), oppure di una malattia determinata solo dall’interazione genetica (cosiddette malattie monofattoriali). Tuttavia, è necessario precisare che tale definizione viene utilizzata, tendenzialmente, per identificare solo quei test che individuano la componente genetica delle malattie multifattoriali.

• I test comportamentali e di orientamento sugli stili di vita: forniscono informazioni sulle tendenze comportamentali individuali, sulle capacità fisiche e cognitive, sulla risposta a certe condizioni ambientali, allo scopo di aiutare la persona a modificarne le conseguenze, attraverso cambiamenti elettivi del comportamento.

• I test di nutrigenetica: forniscono informazioni sulle modalità con le quali una persona metabolizza i cibi.

• I test per la definizione dei rapporti di parentela: definiscono la percentuale di geni condivisi dalle persone potenzialmente correlate a livello genetico (ad es. paternità o maternità biologica).

• I test ancestrali: stabiliscono i rapporti di una persona nei confronti di un antenato o di una determinata popolazione e quanto il suo genoma sia stato ereditato dagli antenati appartenenti ad una particolare area geografica o gruppo etnico.

• I test di identificazione genetica: determinano la probabilità con la quale un campione o una traccia di DNA, recuperato da un oggetto o da altro materiale,

appartenga a una determinata persona.

2.3 Il consenso informato31

Nell’ambito della genetica medica il consenso informato costituisce presupposto imprescindibile per l’effettuazione del test. Questo deve essere rilasciato dalla persona che si sottopone al test e deve essere libero, personale, non condizionato e responsabile. Quest'ultima caratteristica può essere garantita solo da un apparato informativo concernente le modalità con cui si svolge il test, le sue qualità e le implicazioni conseguenti ai risultati delle analisi genetiche. Il consenso rappresenta, quindi, il raggiungimento di un primo livello di consapevolezza per il cliente, che si traduce nella libera volontà di sottoporsi al test. Risulta quindi riduttivo definire il consenso informato come una manifestazione di volontà, istantanea e impulsiva, di sottoporsi al test genetico, magari dettata da situazioni temporanee legate alla condizione di salute del soggetto; contrariamente, il consenso deve qualificarsi come il risultato di un percorso informativo e di consulenza a cui il paziente ha preso parte attivamente e consapevolmente. Solo al termine di tale iter, caratterizzato dal supporto e dall’aiuto del personale sanitario, il soggetto può sentirsi pronto di esprimere un consenso libero e non condizionato.

31 La definizione, in questa sede proposta, della categoria giuridica del consenso informato non ricalca letteralmente alcuna formulazione reperibile in documenti o atti normativi precisi; tuttavia, tengo a precisare che la definizione del consenso informato può assumere sfumature molto diverse in base al settore medico a cui ci riferiamo. In questa sede il consenso informato assume una particolare accezione, in quanto si estende ad un arco temporale ancora più ampio, comprendendo anche le possibili implicazioni derivanti dai risultati dei test. Per una ulteriore analisi della categoria, anche in una ottica comparatistica, si veda in seguito.

2.4 La consulenza genetica32

La definizione che in questa sede viene proposta venne elaborata nel 1975 dalla Ad Hoc Committe on Genetic Counseling, un organo appositamente creato dalla American Society of Human Genetics. La definizione, accolta a livello internazionale e ancora condivisibile, è la seguente: “La consulenza genetica è un processo di comunicazione che tratta i problemi umani conseguenti al manifestarsi, o al rischio di manifestarsi, di un disordine genetico nella famiglia. Tale processo implica il tentativo, da parte di uno o più professionisti specificamente preparati, di aiutare l’individuo o la famiglia a 1) comprendere le informazioni mediche incluse nella diagnosi, la prognosi e le opzioni terapeutiche disponibili; 2) riconoscere il modo in cui l’ereditarietà contribuisce alla malattia […] 3) capire le opzioni esistenti per affrontare il rischio di ricorrenza; 4) scegliere le strategie di comportamento più appropriate a loro […]; adattarsi al meglio alla malattia […] e/o al rischio di essa33_{. Ovviamente, tale definizione, se} pur considerata ancora valida e condivisibile, deve essere rapportata all’odierno contesto culturale e scientifico e alla nuova realtà genetica che vede una crescente diffusione dei test predittivi, che richiedono un approccio diverso nei confronti del paziente.

32 Anche in questo caso, analogamente al concetto stesso di test genetico e consenso informato, è necessario premettere che il concetto di consulenza genetica ha subito, nel corso degli anni, una profonda evoluzione determinata non solo dagli sviluppi scientifici e medici, ma anche dalla forte trasformazione culturali e sociali. Di tale categoria sono così sorti molteplici paradigmi, con obiettivi differenti e modalità di svolgimento diverse, che fossero in grado di rispondere alle nuove esigenze non solo scientifiche ma anche individuali. Infatti, se nella prima metà del ‘900 l’attività di consulenza genetica era inquadrata all’interno di un contesto politico in cui il miglioramento della ‘qualità biologica’ della popolazione era l’obiettivo principale, così risultando anch’essa uno strumento con cui raggiungere tale fine, sarà dalla seconda metà del XX secolo che questa muterà radicalmente. Infatti, l’interesse crescente verso i diritti individuali e la loro inviolabilità determinò il definitivo superamento di una prospettiva basata sulla public health e segnò il passaggio verso una nuova visione incentrata sulla persona e sulle sue esigenze. Cfr. CNB e CNBBSV op.cit. p.34. 33 Per completezza richiamo il report della Ad Hoc Committe on Genetic Counseling in Ad Hoc Counseling on Genetic Counseling (1975). Report to the American Society of Human Genetics. American Journal Human Genetics 27: 240-242. Il documento è reperibile in http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1124768 [consultato il 1.3.2014].

3. Lo sviluppo delle nuove tecnologie e la nascita dei servizi di DTC GT

Le continue ricerche e scoperte che hanno investito il settore della genetica34_, culminate nel sequenziamento dell’intero genoma umano, e le impressionanti evoluzioni tecnologiche, hanno consentito di analizzare l’intero genoma in tempi rapidi e a costi sempre più ridotti; promettono inoltre la disponibilità su larga scala della decodificazione del profilo genetico individuale e, almeno teoricamente, la possibilità di identificare le variazioni costituzionali che ci rendono suscettibili alle malattie e che influenzano i nostri stili di vita35_.

Le scoperte in ambito genetico e i risultati che di giorno in giorno vengono conseguiti sono il prodotto di un percorso non solo scientifico e medico, ma anche culturale e sociale. Già alla fine dell’800, un famoso medico canadese, William Osler36_{, aveva teorizzato il concetto di “variabilità” tra le persone, anticipando, su} una pura base intuitiva, che ogni malattia ha un fondamento genetico37_.

L’acuta intuizione avanzata da Osler ha trovato una sua conferma grazie alle continue ricerche effettuate sul DNA: un momento fondamentale di questo percorso scientifico è indubbiamente rappresentato dall’attuazione dell’Human Genome Project (HGP)38_{, il cui compimento avrebbe permesso di realizzare una} prima, se pur approssimata, mappatura del genoma umano39_{. Il progetto pubblico e}

34 Il completamento del modello a doppia elica della struttura del DNA venne realizzato da James Watson e Francis Crick il 7 marzo 1953 e il 25 aprile dello stesso anno pubblicarono sulla rivista Nature il resoconto della loro scoperta (vd. Watson J.D. Crick F. H.C. 1953 “Molecular Structure of Nucleic Acids: a structure for Deoxyribose Nucleic Acid”. Nature 171 (4356), 737-738). I due scienziati nel 1962 ricevettero il premio Nobel per la medicina, insieme a Maurice Williams, che aveva effettuato degli esperimenti a raggi X che confermavano il lavoro teorico svolto da Watson e Crick. Cfr anche: Watson J. D. (1968) La doppia elica. Garzanti Libri; Watson J.D. (2002) Geni buoni, geni cattivi: Storia di una passione per il DNA. Utet ed.

35 Vd CNB e CNBBSV op.cit. p.13 36 William Osler (1849.1919). 37 CNB e CNBBSV op.cit. p.13

38Odifreddi P. “E' l'eterno duello fra natura e interessi”, La Repubblica, 14 giugno 2013

39 Merita sottolineare il fondamentale contributo dato da Renato Dulbecco alla realizzazione del progetto. Lo scienziato italiano, vincitore del premio Nobel nel 1975 fu il primo a ideare a livello internazionale un tale progetto. Riporto letteralmente le parole tratte da una intervista condotta da P. Odifreddi e rilasciata a La Repubblica nel 2002: “ Dopo il premio Nobel decisi di concentrarmi su cancri di significato medico, ad esempio quello del seno. Era chiaro che molti geni dovevano

non profit, la cui direzione venne affidata in un primo momento a Watson40 _{poi a} Collins, prese avvio nel 1990. Tuttavia, allo HGP si affiancò un’ulteriore iniziativa privata e con finalità lucrative, promossa dallo scienziato Craig J. Venter. Quest’ultimo collaborò all’HGP fino al 1998, quando, convinto del fatto che il progetto stesse procedendo troppo lentamente, decise di fondare una propria compagnia privata, la Celera.

La creazione della compagnia privata permise a Venter di adottare un nuovo sistema di lettura del DNA da lui ideato, che, pur assicurando una precisione tecnica minore rispetto a quello adottato dall’HGP, risultava più rapido ed economico. I due progetti e i rispettivi rappresentanti Collins e Venter erano mossi non solo da intenti ben diversi, ma anche da due modi opposti di concepire la ricerca scientifica: uno basato sul libero accesso, da parte di tutti, ai dati sul genoma umano, l’altro fondato sul profitto e il vantaggio economico (tant’è che nel 1999 la Celera presentò domanda di brevetto per migliaia di sequenze del genoma umano). La rivalità41 _{tra i due studiosi, e la profonda distanza tra i due} progetti, non impedì di raggiungere il risultato tanto atteso dal pubblico scientifico: nel 2000 venne così consegnata, congiuntamente, la prima working draft del genoma umano che, pur presentando molte imperfezioni, rappresentava, come affermò lo stesso Collins, “la fine dell’inizio” di un percorso ancora da esplorare42_{. Da questo momento in poi le ricerche sono progredite: nel 2003 venne}

cambiare attività col cancro, ma non si sapeva quali. A quell’epoca se ne conoscevano pochissimi,e ho pensato che bisognava assolutamente studiarli sistematicamente e sequenziare il genoma. Lo proposi nella primavera o all’inizio dell’estate del 1985, in una conferenza a Cold Spring Harbour, e mi ricordo il grande scetticismo della gente, che quasi pensava che fossi matto. Poi però qualcuno dei miei colleghi cominciò a dire che non era poi un’idea così pazzesca, e ho deciso di scrivere l’articolo per “Science” che uscì nel marzo del 1986”. L’intervista è reperibile in http://www.piergiorgioodifreddi.it/wp-content/uploads/2010/10/dulbecco.pdf. [ultima consultazione il 1.3.2014] Cfr anche: Dulbecco R. (1986) “A Turning Point in Cancer Research: Sequencing the Human Genome”. Science, 231(4742), pp.1055-1056. Vd. Odifreddi P. (2013, 14 Giugno) Il DNA non si brevetta. Stop ai giganti del biotech, La Repubblica p.1 e p.23

40 Vd http://www.piergiorgioodifreddi.it/wp-content/uploads/2010/10/watson.pdf [ultima

consultazione il 1.3.2014] in cui è possibile reperire un’intervista svolta da Odifreddi P. a Watson il 7 ottobre 2002.

41 Per un approfondimento sulla ricostruzione della mattina alla Casa Bianca durante la quale venne presentata la prima mappatura del genoma umano vd: Shreeve J. (2005) The Genome War,New York, Ballantine Books.

realizzata una bozza più dettagliata del genoma umano e nel 2006 la mappa definitiva di tutti i cromosomi umani, con un margine di errore dieci volte inferiore a quello della versione precedente; inoltre, a tali risultati si poteva accedere liberamente e gratuitamente43_{. Le continue ricerche nel campo della} genetica permettono così di ottenere una enorme quantità di dati che, grazie agli strumenti tecnologici adottati dal Progetto Genoma, vengono gradualmente tradotti in un linguaggio digitale, perdendo così la loro originale natura di supporto chimico. I patrimoni genetici, sottoposti così ad un processo di dematerializzazione fisica, divengono segnali elettrici che possono essere gestiti, studiati e conservati nei pc, come qualsiasi altro dato digitale.

La descritta simbiosi tra tecnologia e genetica non consente solo una sicura archiviazione dei dati genetici, ma permette anche una loro circolazione nei canali della rete, dando a chiunque la possibilità di condividerli e scambiarli. Infatti, la prima banca dati di sequenze genetiche, la GenBank44 _{venne creata nel} 1982 da Walter Goad con l’obiettivo di dotare i genetisti di un valido mezzo di gestione e archiviazione dei patrimoni genetici, tuttavia, a seguito delle successive evoluzioni scientifiche e tecnologiche, questa divenne uno strumento incredibile che permetteva agli utenti di effettuare un viaggio virtuale nel genoma umano, come se fosse una mappa geografica (applicazione che verrà ulteriormente perfezionata dai siti di genomica personalizzata). Questa rivoluzionaria ideazione rese possibile una partecipazione diretta da parte degli utenti e configurava così una nuova idea di scienza, rivolta non più solamente a professionisti del settore, ma a tutti i diretti interessati.

L’avvento di questi nuovi fenomeni, scientifici e tecnologici, portò alla formazione di una nuova branca del sapere che venne definita, nel corso degli 2000,“genomica di massa” il cui obiettivo era quello di portare a termine l’intera scansione del genoma umano. Tuttavia, come testimonia la denominazione attribuita a questa nuova forma di conoscenza, il carattere della personalità e

43 Vd Pistoi S. op.cit. p.33.

individualità del singolo rimane ad essa totalmente estranea: infatti, per realizzare una mappa del genoma umano era stata utilizzata una combinazione indistinta di DNA provenienti da più persone.

La genomica di massa, garantendo a tutti la possibilità di fruire delle scoperte scientifiche e delle loro potenzialità costituisce, quindi, un momento di cruciale importanza per l’elaborazione dei successivi servizi nel campo della genetica, i quali, tuttavia, si differenziano da questa per il presupposto stesso da cui muovono. Infatti, i nuovi servizi di genomica personalizzata non risultano caratterizzati da impersonalità e astrattezza, ma loro scopo principale è proprio quello di rivelare le peculiarità genetiche di ogni singolo individuo.

Infatti, la genomica personalizzata si propone di identificare e catalogare le varianti genetiche individuali e capire come queste influenzino i nostri tratti, le nostre caratteristiche, la nostra salute. L’identificazione delle variazioni delle lettere del DNA, definite snip, acronimo di Single Nucleotide Polymorfism, permette di leggere i nostri tratti, le nostre predisposizioni e la nostra origine genetica senza la necessità di scansionare l’intero genoma. Nel corso del tempo sono così sorti una serie di progetti finalizzati alla raccolta delle varianti genetiche individuali, come HapMap, nata nel 200545_.

Nel corso degli anni assistiamo così ad una crescente diffusione di aziende46 specializzate nel settore della genomica personalizzata, che, rendendosi conto del successo che il fenomeno sta avendo tra il pubblico, introducono una nuova modalità di acquisto dei test genetici, che risponde perfettamente alle nuove esigenze sociali e personali: quella direct-to-consumer (DTC). La nuova formula di acquisto si rivelerà vincente: permettendo agli utenti di acquistare direttamente e personalmente il prodotto, senza l’intermediazione del medico, fa sì che vengano abbattuti definitivamente i confini tra scienza e società, già resi labili dai fenomeni prima descritti.

L’introduzione dei servizi nella modalità DTC si configura, così, come il

45 Vd Pistoi S. op.cit. pp.41-51

risultato della combinazione di due diverse variabili: una rappresentata dalle scoperte scientifiche e dalle potenzialità che queste offrono, l’altra dal processo di democratizzazione a cui è soggetto il mondo della scienza. Le origini storiche di tale evoluzione affondano all’inizio degli anni settanta negli Stati Uniti, quando, attraverso le politiche scince-based la collettività viene resa partecipe di alcune importanti scelte pubbliche; il fenomeno si è poi sviluppato anche in Europa, dove le iniziative di policy nell’ambito della salute iniziavano ad essere sottoposte alla public consultation.

La svolta partecipativa delle biobanche47_{, prima caratterizzate da una netta} separazione tra donatori e soggetti detentori del materiale biologico, ha poi conclamato un nuovo concetto di conoscenza che si caratterizza per uno stretto rapporto tra scienza e società, i cui componenti chiedono e pretendono nuovi diritti non ancora ben decifrabili e difficilmente collocabili all’interno del sistema giuridico. Tale relazione è stata così soggetta ad un progressivo processo di intensificazione, traducendosi, in un primo momento, in iniziative pubbliche, come lo Health Database islandese48_{, e successivamente nella creazione dei}

personal genome services.

Questi servizi, la cui natura giuridica è piuttosto controversa, potrebbero essere definiti come dei veri e propri prodotti commerciali, di genomica personale, che propongono analisi di specifici geni o dell’intero genoma umano, che il consumatore può acquistare liberamente49_{. L’avvento di questi servizi può essere} interpretato sotto due diversi profili: da una parte può essere letto come una testimonianza di un cambiamento sociale rappresentato da fervente desiderio di partecipazione alle scoperte scientifiche, dall’altra come motore di produzione e

47 Vd Knoppers B.M. Zawati Ma’n H., “Population biobanks and access” pp.1181-1194; Macillotti M. “La biobanche: disciplina e diritti della persona pp.1195-1214; Mascalzoni D. “Biobanche di popolazione: i confini frammentati di una definizione tra individuo e gruppo genetico” pp.1215-1236, in Trattato di Biodiritto, Il governo del corpo, Rodotà S. Zatti P. (diretto da), Milano, Giuffrè Editore, 2010.

48 Vd Santosuosso A. Colussi I. A., “Diritto e genetica delle popolazioni” in Trattato di Biodiritto, op. cit. pp.351-370.

49 Vd Tallacchini M. (2013) Dalle biobanche ai “Genetic Social Networks”: Immaginari giuridici e regolazione di materiali biologici e informazioni. Materiali per una storia della cultura giuridica. Anno XLIII,n.1 giugno 2013, pp. 157-180.

crescita di questo fenomeno.

Infatti, la creazione di siti di genomica, come 23andMe, hanno incentivato quel sentimento di potere e controllo individuale, (cosiddetto empowerment)50 _a cui le precedenti scoperte scientifiche avevano dato avvio. Si tratta di un sentimento che sta ormai assumendo una dimensione internazionale e la diffusione di siti di genomica che offrono questo tipo di servizi è in perenne crescita. L’azienda più famosa nel settore è la californiana 23andMe: nel 2008 tale azienda, fondata da Ann Wojcicki, si è addirittura guadagnata la palma di ’“invenzione dell’anno” della rivista “Time” in quanto è stata la prima ad aver offerto una scansione completa del DNA per meno di mille dollari51_{. Il sito si} distingue anche per la sua facilità di consultazione da parte dell’utente, utilizzando una modalità di approccio molto simile a quella di Google, il più famoso motore di ricerca a livello mondiale, e offre, inoltre, la possibilità di condividere con altri utenti i risultati dei test, attraverso un vero e proprio social network, o addirittura di partecipare direttamente alle ricerche scientifiche; l’adesione a quest’ultima attività, il cui progetto è denominato 23andWe, è resa possibile accedendo all’area del sito ad essa dedicata52_{: in questo modo viene data al cliente la possibilità di} svolgere un ruolo attivo nella ricerca medica e in progetti di ricerca guidati direttamente dall’utenza e collettivamente generati.

Questi due aspetti, costituiti dalla possibilità di condivisione dei propri dati e da un nuovo modello di ricerca, hanno reso ancor più evanescenti i confini tra scienza e collettività e hanno generato la creazione di una nuova area giuridica, caratterizzata dall’assenza di precisi parametri normativi e “affollata” da nuove situazioni giuridiche a cui è necessario dare ordine e sistematicità53_.

50 Vd Rodotà op.cit.; Pistoi S. op. cit.

51 L’articolo della rivista Time è direttamente reperibile in http://content.time.com/time/specials/packages/article/0,28804,1852747_1854493,00.html [ultima consultazione il 4.3.2014]

52 Vd https://www.23andme.com/research/ [ultima consultazione il 4.3.2014] 53 Vd Rodotà S. op.cit p.165

Capitolo II

L'OGGETTO, I SOGGETTI E L'INFORMAZIONE NEI SERVIZI DI

DIRECT- TO – CONSUMER GENETIC TEST

1. Classificazione dei servizi di DTC GT: prodotto di consumo o dispositivo medico?

Una delle questioni maggiormente dibattute riguarda la natura giuridica dei test offerti nella modalità DTC e, sebbene tale problematica emergerà più volte nel corso della trattazione, risulta al momento indispensabile farvi un breve accenno, in quanto la qualificazione di tali servizi si rivelerà fondamentale ai fini di un loro inquadramento normativo. I test offerti nella modalità DTC dalle aziende di genomica personalizzata, infatti, devono essere considerati come dei semplici prodotti commerciali oppure come dei veri propri dispositivi medici?54 _{La risposta} a tale quesito risulterà imprescindibile non solo, come già precisato, per individuare una possibile disciplina, ma anche per garantire ai clienti adeguati strumenti di tutela a seguito di problemi o danni che si potrebbero verificare.

Se consultiamo, ad esempio, il sito di 23andMe, nella sezione dedicata ai termini del servizio, veniamo subito avvisati del fatto che le finalità dei risultati sono unicamente informative, di ricerca e educative, che questi ultimi non hanno alcuna valenza diagnostica e che non possono essere considerati come una valida sostituzione alle terapie mediche eventualmente intraprese. Il sito consiglia, anzi, di rivolgersi comunque al proprio medico di famiglia per ricevere un valido supporto per l’interpretazione dei risultati e per le implicazioni che da questi possono derivare55_.

Negli USA, in cui il fenomeno è sorto, ed in cui ha riscosso un grandissimo

54 Tuttavia la questione relativa alla qualificazione attribuibile ai test genetici potrebbe risultare ancora più complessa se prendiamo in considerazione l’ulteriore alternativa di definirli come vere e proprie prestazioni sanitarie, a tal proposito vd D’Andrea cit.p.5

successo, le conseguenze giuridiche derivanti dalla qualificazione dei servizi in termini di semplici prodotti a cui non è attribuibile alcun valore medico risultano chiarissime: infatti ciò permetterebbe alle aziende del settore di eludere la normativa prevista a livello federale per i medical devices, ovvero i dispositivi medici.

La disciplina a cui questi sono soggetti è contenuta nel Federal Food, Drug and Cosmetic Act (FD&C)56_{; l’atto, entrato in vigore nel 1938, sostituiva quello} precedentemente vigente, il Food and Drug Act del 1906, e attribuiva alla Food and Drug Administration57 _{ulteriori poteri di controllo rispetto a quelli che già}

svolgeva in precedenza. Infatti la FDA è responsabile della protezione e promozione della salute pubblica e tale incarico viene svolto tramite un potere di supervisione e adozione di misure che siano in grado di garantire la sicurezza di determinati beni, tra cui il cibo, il tabacco, prodotti farmaceutici di vario genere e dispositivi medici (medical devices). La disciplina relativa ai medical devices e il relativo potere di controllo che la FDA deve esercitare su quest’ultimi vennero introdotti nel 1976, quando, al Federal Food, Drug and Cosmetic Act (FD&C), fu presentato e approvato un emendamento: il Medical Devices Amendament. Con tale emendamento venne modificato il Titolo 21 e introdotta nel capitolo secondo dell’atto, un'ulteriore sezione, la 201(h), all’interno della quale viene fatta una classificazione dei dispositivi medici e esplicitati quali siano i requisiti necessari per qualificare un prodotto come tale58 _{Infatti, viene riconosciuto come dispositivo} medico “an instrument, apparatus, implement, machine, contrivance, implant, in vitro reagent, or other similar or related article, including a component part, or accessory” che sia inquadrabile in una delle tre seguenti categorie: recognized in the official National Formulary, or the United States Pharmacopoeia, or any supplement to them; intended for use in the diagnosis of disease or other conditions; oppure in the cure, mitigation, treatment, or prevention of disease, in 56 www.fda.gov

57 La Food and Drug Administration (FDA) organizzata in vari uffici, venne fondata nel 1906 e rappresenta una delle agenzie in cui è articolato il United States Department of Health and Human Services, che costituisce uno dei dipartimenti esecutivi della federazione USA.

58 Per la definizione ufficiale di medical device vd http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/Overview/ClassifyYourDevic e/ucm051512.htm [ultima consultazione il 5.3.2014]

man or other animals; intended to affect the structure or any function of the body of man or other animals, and which does not achieve its primary intended purposes through chemical action within or on the body of man or other animals and which is not dependent upon being metabolized for the achievement of any of its primary intended purposes”.

Data le precisa definizione di dispositivo medico, viene riconosciuto alla FDA un potere di controllo su tali prodotti: tuttavia, non tutti i dispositivi medici presentano il medesimo rischio clinico per i pazienti; così che viene fatta una ulteriore distinzione tra i vari medical devices, in base alla pericolosità che questi possono comportare e quindi al diverso grado di intensità con cui la FDA può esercitare su di essi il relativo controllo. Infatti, all’interno della sezione 210(h), titolo 21 del FD&C59 _{vengono diversificati in relazione al tipo di controllo che su} di essi la FDA è autorizzata a esercitare.

Nella prima classe rientrano i dispositivi che necessitano di un general control, in quanto il rischio di pericolosità è basso o medio (low to moderate risk); nella seconda rientrano invece quelli che presentano un maggiore rischio (moderate to high risk) e che quindi sono soggetti a una più intensa procedura di controllo, general control o special controls,), che include una serie di azioni che possono essere adottate dalla FDA: performance standard, postmarket surveillance, definita con la sigla 510(k), patient registries, special labeling requirements, premarket data requirements, guidelines. Infine, rientrano automaticamente nella terza ed ultima classe tutti quei dispositivi che sono stati realizzati dopo il 1976 (anno in cui venne approvato il Medical Devices Amandement), e quelli che presentano un high risk, e che quindi sono soggetti ad una verifica che, in base alle caratteristiche del prodotto, può essere un general control oppure, se la potenziale pericolosità del prodotto è piuttosto elevata, un premarket approval (PMA)60 _{che costituisce la forma di accertamento più intensa}

59 Per la classificazione dei controlli vd http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/Overview/ClassifyYourDevic e/ucm051512.htm [ultima consultazione il 5.3.2014]; per la classificazione dei dispositivi medici in base al rischio che possono presentare vd:http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/USCODE-2010-title21/pdf/USCODE-2010-title21-chap9-subchapV-partA-sec360c.pdf [ultima consultazione il 5.3.2014]

che la FDA possa attuare.

Il quadro normativo appena descritto ci permette di comprendere, in modo ancora più evidente, quanto sia importante attribuire ai test venduti nella modalità DTC una precisa qualificazione. Come ho già precisato, la maggior parte dei siti di genomica personalizzata tendono a qualificare i test da loro offerti come dei semplici prodotti, a cui non deve essere conferita alcuna valenza medica61_{, in} modo da evitare qualunque forma di controllo a cui potrebbero essere subordinati. Tuttavia, l’atteggiamento posto in essere dalle aziende di genomica è stato soggetto a critiche e avvertimenti da parte dei vari stati USA in cui tali aziende operavano i quali hanno fin da subito ritenuto che i test dovessero essere ricondotti nella categoria dei dispositivi medici, e quindi soggetti al relativo controllo.

La preoccupazione nei confronti delle conseguenze a cui tali servizi avrebbero condotto ci vengono testimoniate, fin dal 2005, dalla fitta corrispondenza tra il

New York’s Department of Health (NY-DOH) e alcune aziende specializzate nel settore62_{. In seguito, anche il California’s Department of Public Health (CDPH) inviò,} nel 2008, una lettera di ammonizione a tredici aziende di genomica: il CDPH manifestava il proprio sentimento di apprensione verso la diffusione del servizio e soprattutto veniva fortemente criticata la modalità di acquisto dei test, che non necessitava della prescrizione medica63_{, al punto che veniva intimata una} temporanea sospensione del servizio, almeno finché le aziende non si fossero conformate a quanto veniva richiesto64_.

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/HowtoMarketYourDevice/Pre marketSubmissions/PremarketApprovalPMA/ucm2007514.htm [ultima consultazione il 5.3.2014]; per accedere direttamente alla sezione del FD&C dedicata al PMA vd. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRsearch.cfm?CFRPart=814 [ultima consultazione il 5.3.2014].

61 Come già precisato alcuni siti, come23andMe, mettono subito in evidenza questo elemento. 62 Per avere un quadro preciso della corrispondenza tra il NY-DOH, la CDPH e le aziende di genomica vd il report “Summary of New York and California Corrispondence with Health-Related Direct-to-Consumer Genetic Testing Business realizzato dal Genetics and Public Policy Center disponibile in http://www.dnapolicy.org/resources/CA-NYfactsheet.pdf [ultima consultazione il 6.3.2014].

63 L'intera lettera inviata dal CDPH è disponibile in http://www.wired.com/images_blogs/wiredscience/files/madrigal.PDF [ultima consultazione il 6.3.2014]

64 Vd Kaye J. (2008) The regulation of direct-to-consumer genetic tests. Human Molecolar Genetics. Disponibile in http://hmg.oxfordjournals.org [ultima consultazione il 7.10.2013]

Gli accadimenti appena descritti rappresentano solo un primo episodio di una vicenda tutt’ora in corso. Infatti, lo stesso atteggiamento di preoccupazione manifestato dal NY-DOH e dal CDPH è stato poi condiviso dalla FDA, che nel 2010 aveva espresso la volontà di sospendere il servizio offerto dal sito 23andMe, vista la mancanza di conformità delle condizioni con quanto prescrive il FD&C; l’intento ipotizzato è stato poi concretizzato nel novembre 2013, quando la FDA ha costretto l’azienda a interrompere la vendita on line dei test relativi alla salute65_.

Tuttavia, è necessario accennare al fatto che la questione relativa alla classificazione dei test direct-to-consumer risulta particolarmente controversa anche in Europa66_{, laddove abbiamo assistito, e stiamo ancora assistendo, ad una} crescente diffusione di aziende che offrono questo tipo di prestazione. Il tema, pur non presentando la stessa rilevanza che ha negli USA, dove il dibattito, generato dalla diffusione dei servizi di genomica, assume veramente una dimensione sociale e politica, risulta particolarmente complesso sul piano normativo. Infatti, anche nel continente europeo, l’inquadramento e la classificazione dei prodotti offerti dalle aziende di genomica è particolarmente dibattuto. Una soluzione più volte manifestata67 _{e parallela a quella avanzata negli USA, è stata quella di} ricondurre tali prodotti alla categoria dei in vitro diagnostical medical devices, disciplinati dalla direttiva 98/79 e relative modifiche68_{; permettendo, così, un} controllo sulla sicurezza dei prodotti offerti e assicurando forme di tutela agli utenti. Tuttavia, come vedremo meglio in seguito, una classificazione così stringente risulterà difficilmente accettabile e talvolta non esaustiva: infatti questa potrà essere facilmente elusa proprio attraverso l’acquisto on line dei test, non teoricamente soggetto alla direttiva citata69_.

65 La vicenda che riguarda specificamente la FDA verrà ripresa più approfonditamente in seguito. Per i riferimenti relativi alla corrispondenza della FDA con 23andMe vd in seguito.

66 Per un approfondimento sulla situazione europea dei test e il loro inquadramento normativo vd in seguito.

67 Vd Tallacchini M. cit.

68 Come vedremo in seguito alla direttiva 98/79 sono stati recentemente presentati degli emendamenti.

2. I soggetti coinvolti nei servizi di DTC GT

L’analisi svolta fino a questo momento sui test DTC è stata effettuata adoperando un criterio oggettivo: infatti, il lavoro si è incentrato principalmente sul tipo di prodotto offerto dalle aziende, sulle sue caratteristiche e sulle problematiche derivanti dalla difficoltà di attribuirle una precisa qualificazione normativa. In questa parte della tesi, verrà invece rivolta l’attenzione all’elemento soggettivo, esaminando le caratteristiche dei soggetti coinvolti nella gestione e fruizione del servizio. I soggetti possono essere distinti e qualificati come segue: • Le aziende e i siti che offrono la vendita di test genetici

• I laboratori che effettuano le analisi dei campioni biologici e i criteri di validità analitica e clinica dei test

• I clienti che usufruiscono dei servizi offerti • Il personale sanitario coinvolto nel servizio

2.1 Le aziende di genomica personalizzata e i relativi siti web

Come ho già avuto modo di precisare, l’incredibile sviluppo che ha investito il settore della genomica personalizzata ha portato ad una crescente diffusione di aziende specializzate in questo tipo di attività. Alcune di esse, adottando una vera e propria strategia di marketing, hanno riscosso un vastissimo successo a livello internazionale. Proprio per la grande quantità delle aziende e per la varietà dei test che queste offrono, risulta molto difficile effettuare una precisa classificazione70_. Inoltre, i perenni aggiornamenti che si verificano nel campo della genetica non permettono di realizzare uno studio che sia sempre al passo con i tempi; infatti il ventaglio dei test offerti dalle aziende si amplia sempre di più, dando all’utente la possibilità di scegliere il tipo di analisi che meglio si conforma alle proprie esigenze. Tuttavia, in questa breve parte del lavoro, verrà proposta una delle classificazioni a cui possono essere soggette le aziende e i relativi siti web.

1. Un primo criterio che permette di fare una prima e generica classificazione delle aziende di genomica personalizzata è quello relativo alla modalità con cui può essere acquistato il test. In questa sede propongo una distinzione tripartita che si basa sul diverso grado di immediatezza del rapporto tra soggetto che si sottopone al test e l’azienda o il sito web che offre il servizio;

• Aziende che offrono il servizio nella modalità DTC through physician: si tratta di una modalità di acquisto che potremmo definire “mediata”. In questo caso, infatti, le aziende non offrono la vendita dei loro prodotti in modo indistinto e a chiunque ne faccia richiesta; ma richiedono, necessariamente, la qualifica di professionista nel settore medico per poter procedere all’acquisto del test. Queste aziende, tra cui possiamo menzionare Pathway71_{, sono unicamente dirette al} personale medico, che in base alle proprie necessità e al proprio settore di specializzazione72_{, potrà acquistare direttamente on line il test a cui verrà} sottoposto il proprio paziente. La modalità di acquisto, che tali aziende offrono, permette di mantenere l’intermediazione, propria della classica prestazione medica e di evitare le conseguenze negative che possono derivare dall’acquisto diretto dei test e dei loro risultati, che in questo caso sono immediatamente consultabili solo dal medico.

• Una seconda modalità con cui le aziende offrono la vendita di test genetici e che, a mio parere, può essere situata in una zona intermedia tra la precedente e la successiva (che invece si basa su un rapporto diretto con il paziente) è quella che, pur dando l'opportunità di acquistare direttamente il prodotto, non propongono una strategia di marketing estremamente immediata e diretta. Le aziende richiedono, per procedere all’acquisto del test, un'esplicita richiesta da parte del cliente mediante e-mail73 _{oppure che questo di rechi personalmente presso la sede}

71 Un esempio di azienda che offre questa modalità di acquisto “mediata” è Pathway. Vd https://www.pathway.com/ [ultima consultazione il 6.3.2014]

72 Un esempio molto evidente è dato dal servizio offerto dalla azienda Pediatric Medical Group che offre solo un tipo di prodotto, quelli di hearing loss e rivolti solamente ai medici pediatri. Vd www.pediatrix.com [ultima consultazione il 6.3.2014].

della stessa. In questo caso, si cerca di valorizzare la necessità di confrontarsi con il personale dell’azienda, ponendo interrogativi e ottenendo ulteriori spiegazioni74 riguardo ai prodotti offerti. In questo caso il livello di garanzia risulta più basso rispetto a quello precedente, ma permette di esercitare una certa forma di controllo sulle vendite realizzate e le loro relative implicazioni.

• Un’ultima categoria è rappresentata dalle aziende che offrono i propri test nella modalità direct-to-consumer, e che, a differenza delle precedenti, si avvalgono di strategie di marketing molto aggressive e di siti web molto accattivanti75_{. In questo caso, al momento dell’acquisto, viene eliminata} qualunque forma di intermediazione e il cliente viene immediatamente posto nella condizione di procedere, molto facilmente e rapidamente, all’acquisto del test76_; andando magari ad assecondare una scelta dettata da un mero intento impulsivo o di curiosità. Inoltre, alcuni siti, come 23andMe, offrono l’opzione di caricare i risultati dei propri test sui relativi social network, permettendo di condividerli con altre persone. Anche questa ultima applicazione è uno strumento che agisce negativamente sul bisogno di avere rapporti diretti con specialisti del settore o comunque sulla necessità di ottenere ulteriori chiarimenti in materia: questi vengono sostituiti da una nuova forma di interpellanza e interazione rappresentata proprio dalle piattaforme web, in cui la modalità di approccio è più diretta, semplice, colloquiale e veloce. Il modello sopra descritto, e adottato dalla maggior parte di aziende che operano in questo settore, rappresenta una manifestazione molto evidente del fenomeno della “democratizzazione della scienza” e annienta la distinzione tra patient e consumer. Infatti, è proprio in questi casi che risulta

74 Un esempio può essere rappresentato dalla azienda VuGen; http://www.loadtest.com.au/Technology/vugen.htm [ultima consultazione il 6.3.2014]

75 L’esempio più evidente è in questo caso rappresentato dal sito 23andMe che instaura un rapporto di assoluta immediatezza con l’utente. Se consultiamo l’homepage del sito veniamo immediatamente folgorati dalla scritta “order now”con il relativo prezzo del prodotto. Il sito permette quindi di acquistarlo immediatamente, senza la necessità e possibilità di formulare domande e dubbi.[consultato, con riguardo a questo aspetto, il 6.3.2014].

76 Preciso che anche se la modalità di acquisto è estremamente immediata, tuttavia molte aziende e siti mettono a disposizione l’opzione di richiedere una consulenza genetica per ottenere chiarimenti sul prodotto e per la successiva interpretazione dei risultati. Questo ultimo profilo verrà approfondito nel seguito del lavoro in cui metterò in evidenza le diverse modalità di consulenza genetica messe a disposizione dalla aziende.

particolarmente necessario un intervento normativo che permetta di individuare un preciso schema regolativo che costituisca un valido modello di garanzia per le aziende, il personale sanitario e gli utenti.

2. Un secondo criterio di classificazione delle aziende può essere rappresentato dal settore in cui esse sono specializzate e i relativi test che offrono;

• Una prima categoria può essere rappresentata da quelle aziende che offrono test di carattere medico e clinico. Le aziende che offrono test sanitari sono moltissime e ognuna ha delle proprie caratteristiche e strategie di marketing; risulta quindi non semplice dare una precisa classificazione di tale categoria. Tuttavia, possiamo dire che vi sono aziende che propongono una grande varietà di test sanitari, senza essere specializzate in uno specifico settore medico; in questo caso le analisi che il cliente può acquistare possono riguardare la propria suscettibilità alla contrazione delle malattie più varie e talvolta molto gravi e incurabili. Infatti è possibile effettuare un test che verifichi la soggettiva possibilità a contrarre malattie cardiovascolari, dermatologiche, ormonali, neurologiche, ematologiche o ancora che verificano la suscettibilità verso malattie tumorali o per quali non è ancora possibile intraprendere una terapia, come l’Alzheimer e il morbo di Parkinson. Vi sono aziende che offrono pacchetti completi di tali test e che quindi consentono al cliente di ricevere un quadro generale della sua situazione clinica77_{; ma ve ne sono anche altre che sono} specializzate solo in alcuni rami o addirittura in un unico ramo della scienza medica. Ad esempio aziende specializzate solo in malattie cardiovascolari78_{, o} ancora più specificamente in malattie gravi e incurabili come l’Alzheimer79_{, o}

77 Un esempio molto evidente di azienda che offre una vastissima varietà di test genetici di tipo sanitario, e non solo, è rappresentato da Map My Gene,che, a differenza di altri siti che offrivano una gamma di scelta molto ampia, quali 23andMe, deCODE Genetics e Lumigenix,non è stata oggetto di avvertimenti e intimazioni da parte della FDA. vd www.mapmygene.com [consultato il 7.3.2014].

78 È il caso del servizio proposto dall’azienda DNA-CARDIOCHECK. Vd http://www.dnaidcheck.com [consultato il 7.3.2014].

79 È il caso dell’azienda Graceful Earth vd. www. http://gracefulearth.com/ [consultato il 7.3.2014].