III
ISTOPATOLOGIA
1. Introduzione
Nel 1938, Hallpike e, contemporaneamente, Cairns e Yamakawa scoprirono per la prima volta ed indipendentemente tra loro, l’idrope endolinfatico nel corso di un’autopsia effettuata su pazienti affetti da Malattia di Menière (MdM). Questo reperto istopatologico è stato descritto successivamente anche da altri Autori (Hallpike CS e Wright AJ, 1940; Lindsay JR, 1942; Altmann F e Fowler EP Jr, 1943; Schuknecht HF et al, 1962).
La lesione principale della MdM è l’idrope endolinfatico, ma esiste un ampio spettro di alterazioni patologiche nella MdM, che spesso dipende anche dal grado e dalla durata della malattia.
Molti dati in letteratura indicano, infatti, come una disfunzione del sacco endolinfatico (SE) possa essere la causa principale della MdM. Studi radiologici mostrano un’elevata incidenza di non-visualizzazione del dotto vestibolare ed una diminuzione della pneumatizzazione dell’area retrolabirintica (Stahle J e Wilbrand H, 1974; Yazawa Y e Kitahara M, 1994). Inoltre, l’ostruzione del dotto vestibolare secondaria ad otosclerosi o a lesioni osteolitiche focali sarebbero in grado di causare i sintomi tipici della MdM (Paparella
MM et al, 1984; Schuknecht HF, 1993). Studi su animali mostrano come l’ablazione del SE possa causare un idrope endolinfatico (Kimura RS e Schuknecht HF, 1965), ma anche studi su ossa temporali provenienti da pazienti affetti da MdM hanno mostrato un’ipoplasia del dotto vestibolare e del SE (Sando I e Ikeda M, 1984).
La MdM probabilmente inizia con una graduale distensione del sistema endolinfatico dovuta ad una riduzione dell’assorbimento dell’endolinfa. Questa distensione causa assottigliamento e atrofia del labirinto membranoso, il quale può rompersi improvvisamente, permettendo il passaggio di una considerevole quantità di endolinfa all’interno dello spazio perilinfatico. L’endolinfa è ricca di ioni potassio (K+) (Smith CA et al, 1954), tossici per le cellule sensoriali che si trovano nello spazio perilinfatico (Tasaki I et al, 1954; Schuknecht HF et al, 1968; Zenner HP et al, 1994). Queste alterazioni provocano un improvviso attacco di vertigine e/o di ipoacusia. I sintomi recedono nel momento in cui si ristabilisce l’equilibrio biochimico.
Il continuo succedersi degli episodi critici determina fibrosi ed atrofia delle strutture recettoriali labirintiche che sono responsabili dei “sintomi aggiuntivi”, quali l’instabilità posturale persistente e l’ipoacusia percettiva progressiva.
2. Idrope endolinfatico progressivo idiopatico
Nelle fasi iniziali delle MdM, l’idrope endolinfatico coinvolge soprattutto il dotto cocleare ed il sacculo. Negli stadi più avanzati, l’idrope si estende a tutto il sistema endolinfatico. La membrana di Reissner può accollarsi alla parete della scala vestibolare, la parete del sacculo spesso si distende fino ad entrare in contatto con la parete vestibolare opposta, così come le pareti dell’utriculo e delle ampolle (Figura 1). M.S. Seno del D.E. D.U. C.S laterale Sacculo Utricolo
Figura 1: dilatazione del sacculo con blocco del D.U.
M.S. = macula del sacculo; D.E. = dotto endolinfatico; D.U. = dotto dell’utricolo; C.S. = canale semicircolare
3. Rottura del labirinto membranoso
Il labirinto membranoso può andare incontro a dilatazione, erniazione, rottura e collasso in ogni sua parte, eccetto le porzioni non ampollari dei canali semicircolari, dove questi fenomeni sono stati osservati molto più raramente (Figura 2).
macula dell’utricolo erniazione rottura trabecole ampolla laterale
Figura 2: idrope endolinfatico con rotture ed erniazione
(da: Schuknecht HF: Meniere’s Disease, 1999)
Il meccanismo dell’erniazione della parete non è completamente conosciuto.
Il collasso delle pareti sovradistese può avvenire in ogni parte del labirinto ed è, probabilmente, dovuto ad uno o più punti di rottura. Si creano così delle fistole tra gli spazi peri- ed endolinfatico.
Il labirinto membranoso ha, comunque, una particolare tendenza alla riparazione spontanea (Kimura RS e Schuknecht HF, 1975)
4. Fistola del labirinto membranoso
Se il danno labirintico non va incontro a riparazione, possono persistere delle fistole tra endolinfa e perilinfa, probabilmente responsabili dei lunghi tempi di remissione dei sintomi tipici di questa malattia (Schuknecht HF e Rüther A, 1991).
Le sedi più frequentemente riscontrate da Schuknecht e Rüther (1991) sono: tra il sacculo e lo spazio perilinfatico del vestibolo, tra sacculo ed utricolo, e, più raramente, tra il dotto cocleare e lo spazio perilinfatico del vestibolo.
5. Fibrosi labirintica
Quando le pareti del sacculo, del dotto cocleare e dell’utricolo si distendono, possono entrare in contatto tra di loro ed andare incontro a proliferazione e fibrosi (Figura 3). Qualche volta il tessuto
fibroso può formarsi tra la parete del sacculo e la finestra ovale. Se la fibrosi si estende anche verso la macula dell’utricolo, causa una risposta falsamente positiva al “test per la fistola” (segno di Hennebert), presente nel 35% dei casi (Nadol JB Jr, 1977).
Piede della staffa
Tessuto fibroso Sacculo
Figura 3: tessuto fibroso nelle vicinanze del piede della staffa
(da: Schuknecht HF: Meniere’s Disease, 1999)
6. Alterazione del flusso longitudinale
Il concetto del “flusso longitudinale” si basa sulle osservazioni di Guild (1927): l’endolinfa scorre verso il sacco endolinfatico dove vengono riassorbiti i fluidi ed i cataboliti. Anatomicamente, il sistema è costituito da una parte superiore (pars superior) che drena i fluidi provenienti dall’utricolo e dai canali semicircolari, ed una parte
inferiore (pars inferior) che drena i fluidi provenienti dal sacculo e dal dotto cocleare.
Schuknecht e Rüther (1991) hanno osservato come un blocco del dotto endolinfatico da parte di osso esuberante o concrezioni ossee possa causare un idrope endolinfatico. Viceversa, un ostacolo al flusso longitudinale all’interno della coclea e del vestibolo può essere determinato da una distorsione delle membrane, a sua volta causata dall’idrope.
Questi risultati hanno un significato anche per la terapia: un intervento chirurgico per creare uno shunt esterno non è utile in quei pazienti nei quali è presente un ostacolo al flusso longitudinale.
7. Lesione delle cellule sensoriali
Nelle fasi iniziali della MdM non si osserva una riduzione delle cellule sensoriali. In questo stadio l’ipoacusia e la minor risposta al test calorico sono attribuibili prevalentemente a cause meccaniche, biochimiche o di altra natura.
Negli stadi più avanzati della malattia, invece, si osservano danni a carico dell’organo del Corti e delle cellule sensoriali del vestibolo. Nell’organo del Corti assistiamo alla perdita delle cellule ciliate, atrofia delle cellule di sostegno, collasso della membrana di
Reissner sull’organo del Corti, con distorsione, atrofia e deficit funzionale della membrana tectoria.
A livello del sistema vestibolare, le pareti delle ampolle possono dilatarsi o collassare e così impedire il movimento della cupola (Rizvi SS, 1986). Un’espansione del sacculo può spostare la macula dell’utricolo verso la parete vestibolare superiore. Questa alterazione è responsabile della persistente sensazione di instabilità riferita da alcuni pazienti.
Nelle fasi finali, queste strutture anatomiche possono andare incontro ad una grave atrofia.
8. Lesione delle fibre nervose
Nelle fasi iniziali della MdM, i neuroni cocleari e vestibolari sono normali e possono rimanere tali per molti anni. Nel caso di una severa atrofia o di alterazioni dell’architettura cellulare, queste lesioni possono indurre degenerazione retrograda a carico dei neuroni vestibolari e cocleari. Nel 10% dei menierici si osserva una perdita neuronale nella regione apicale della coclea (Figura 4).
Figura 4: Perdita neuronale nella zona apicale della coclea
