Capitolo iv
Diagnosi di rottura del legamento crociato
anteriore
1-Segnalamento ed anamnesi:
A proposito del segnalamento è stato osservato che la rottura del legamento crociato anteriore è una patologia che può interessare soggetti di qualsiasi età, razza, taglia e sesso. Una certa frequenza si è potuta osservare in cani di età media (5-6 anni)44 ed in alcune razze, quali Rottweiler, Boxer, Terranova, Alano, Dobermann, cane Corso e Labrador retriever, senza differenze sostanziali fra i due sessi.
Tra i fattori predisponesti, molta importanza è data anche dal tipo di vita del soggetto, ovvero se è più o meno attivo, il soprappeso e la taglia, interessando
La nostra indagine riguarda sia l’anamnesi remota che quella prossima; per quanto concerne l’anamnesi remota è importante conoscere eventuali traumi o patologie pregresse a carico dell’articolazione, nonché le eventuali terapie con cui queste patologie erano state trattate (FANS, cortisonici, antibiotici) e la loro efficacia.
Solitamente i soggetti portati alla visita presentano una zoppia di vario grado, anche saltuaria.
Le domande a riguardo da porre al proprietario interessano l’insorgenza della zoppia, che può essere sia improvvisa che ad andamento progressivo e da quanto tempo il cane presenta la zoppia; a volte, infatti il cane può zoppicare e successivamente mostrare segni di ripresa del carico sull’arto interessato dopo 2- 3 settimane; se il problema è la rottura del crociato, la zoppia nel giro di pochi mesi si manifesta nuovamente, soprattutto a causa dell’insorgenza di problemi secondari, primo fra tutti la lesione del menisco; da questo momento in poi cominciano a presentarsi le alterazioni degenerative dell’artrosi, con impossibilità di un totale recupero funzionale8.
Nel caso in cui la rottura del legamento crociato anteriore sia parziale, il cane potrà presentare periodi di zoppia alternati a periodi di ripresa8.
2-esame fisico:
L’esame fisico prevede diversi passaggi, dall’osservazione del soggetto in stazione ed in movimento, alla palpazione e alla manipolazione dell’arto e l’esecuzione di alcuni test specifici.
Per prima cosa si osserva il soggetto in stazione quadrupedale; se il soggetto presenta dolore ad un arto solo, tenderà a sottrarre il carico, spostando il baricentro su quello sano; nel caso in cui siano interessati entrambi gli arti posteriori, tenderà a sedersi o a spostare il carico sugli anteriori.
Successivamente il soggetto è fatto passeggiare al guinzaglio al passo e al trotto per osservare l’andatura e le possibili alterazioni di appiombo dell’arto.
La zoppia può essere di vario grado:
• 1° grado: zoppia saltuaria, a freddo o al trotto
• 2° grado: costante con carico consentito
• 3° grado: costante con arto a volte sollevato
• 4° grado: sottrazione al carico
La seconda parte della visita comporta la palpazione dell’articolazione e delle masse muscolari, a partire dall’arto controlaterale, per valutare le eventuali asimmetrie.
Alla palpazione, la capsula articolare dell’arto interessato può risultare tumefatta per versamento del liquido articolare; nelle rotture parziali e nei casi cronici è possibile rilevare oltre ad un’abbondante fibrosi anche l’intrarotazione della tibia37.
Alla palpazione delle masse muscolari, in caso di lesione inveterata è possibile osservare l’atrofia dei muscoli della coscia.
La terza parte della visita prevede la manipolazione dell’articolazione per risvegliare il dolore, per valutare il ROM (range of movement) che solitamente risulta diminuito nelle lesioni al LCA, l’eventuale rumore di scroscio associato alla conseguente rottura del menisco e la presenza di patologie associate, come la lussazione rotulea.
Un altro possibile esame è il sit test; questo test è considerato positivo se il soggetto, affetto da patologie a carico del ginocchio, non riesce a sedersi normalmente e tende a mantenere l’arto interessato da questa affezione lontano da sé, senza che il garretto resti a contatto con l’ischio.
Dopo aver fatto sdraiare su un fianco il paziente, se questo è collaborativo e non troppo spaventato, si possono effettuare altri due importanti test: il test del cassetto anteriore e il test di compressione tibiale.
Il test del cassetto anteriore, come accennato in precedenza, serve a valutare l’instabilità cranio-caudale dell’articolazione del ginocchio.
Per la sua esecuzione, con una mano si afferra il femore con l’indice sulla rotula e il pollice in posizione opposta a livello delle ossa sesamoidee prossimali;
l’altra mano è posta sulla tibia con l’indice sulla cresta tibiale e il pollice a livello della testa della fibula; mantenendo il femore in posizione si effettua un movimento delicato della tibia in senso craniale (Fig. 1).
Il test è positivo se si evidenzia uno scivolamento in senso craniale della tibia;
l’entità dello spostamento è molto variabile: è maggiore nei soggetti giovani per la naturale lassità delle articolazioni e nei soggetti di taglia piccola.
E’ importante valutarlo sia con l’arto flesso che esteso in quanto ci possono essere delle rotture parziali; nel caso in cui sia lesionata solo la porzione cranio-mediale, si avrà positività al segno del cassetto solo in flessione, poiché in estensione la banda caudo- laterale è tesa e si oppone allo scivolamento della tibia. Se la lesione è a carico solo della porzione caudo- laterale il segno del cassetto può anche essere negativo.
Se si tratta di una lesione inveterata, la fibrosi della capsula può portare alla negatività di questo test.
Il test di compressione tibiale, come il test del cassetto anteriore, è molto affidabile ed ha lo scopo di valutare l’efficienza del LCA durante il carico.
Mantenendo l’arto in una posizione che mimi l’appoggio, con una mano si tiene il femore, portando l’indice a livello della cresta tibiale e il pollice a livello delle ossa sesamoidee prossimali.
L’altra mano afferra il metatarso ed imprime movimenti di flessione ed estensione al tarso (Fig. 2).
Se il legamento crociato anteriore è integro non si noterà alcun movimento; nel caso in cui ci sia un’incompetenza del LCA, si può osservare lo spostamento in senso craniale della tibia, osservando i movimenti dell’indice della prima mano
Figura 1: Test del cassetto anteriore.
Come per il test del cassetto anteriore, il soggetto deve essere rilassato, in quanto i muscoli posteriori della coscia, se contratti, si oppongono al movimento della tibia, vanificando il test.
Nel caso in cui questi test siano dubbi o non valutabili, possono essere ripetuti in sedazione: in tal modo si può evitare che il cane contrasti le nostre manualità mediante la contrazione dei muscoli.
Molto spesso, alla rottura del legamento crociato anteriore si accompagna la rottura del corno posteriore del menisco mediale: in un’articolazione sana, il menisco si oppone allo spostamento in senso anteriore della tibia; nel caso in cui ci sia una rottura del LCA il condilo femorale schiaccia il menisco potendo portare alla rottura del corno posteriore, dalla tipica forma a manico di secchio.
Ciò avviene in quanto il menisco mediale non ha legamenti che lo fissino al femore, ma solo alla tibia; in tal modo segue gli spostamenti in senso craniale della stessa.
In presenza di una lesione del menisco, è possibile sentire il tipico rumore di
“click” durante il movimento47.
Figura 2: Test di compressione tibiale.
3-esame radiografico:
L’esame radiografico deve essere eseguito in sedazione nelle due proiezioni standard: medio-laterale (ML) e caudo-craniale (Cd-Cr)6.
Già la proiezione ML ci fornisce notevole ausilio nella diagnosi di rottura del legamento crociato anteriore, tramite alcuni segni indiretti.
Già nelle fasi acute della lesione è possibile osservare i segni dell’infiammazione, a livello della capsula articolare, mentre nel periodo successivo è possibile riscontrare i vari segni secondari di malattia articolare degenerativa6 che insorgono precocemente (Figg. 3 e 4):
1. Irregolarità del profilo della corticale a livello dei recessi prossimali craniali della capsula.
2. Irregolarità del profilo della corticale a livello dei recessi prossimali caudali della capsula.
3. Aree di osteorarefazione sull’apice prossimale della rotula.
4. Aree di osteorarefazione sull’apice distale della rotula.
5. Obliterazione del cuscinetto adiposo craniale.
6. Distensione sinoviale articolare con allontanamento del muscolo popliteo dal profilo caudale dei condili tibiali.
7. Slittamento in senso craniale della tibia, testimoniato da uno spostamento craniale dei tubercoli della tibia.
Figura 3: Segni secondari di degenerazione:
irregolarità a livello dei recessi prossimali craniale e caudale (1 e 2); osteorarefazione sugli apici prossimale e distale della rotula (3 e 4);
obliterazione cuscinetto adiposo (5); tumefazione della capsula (6).
Figura 4: Spostamento craniale della tibia.
Se non fosse visibile lo slittamento in senso craniale della tibia con una proiezione standard, si può effettuare la proiezione ML sotto stress, sottoponendo l’arto ad una manovra di compressione tibiale.
Nel caso si tratti di un soggetto con una lesione del legamento crociato cronica, nei siti precedentemente descritti, si osserva la comparsa di osteofiti ed entesiofiti ed un assottigliamento dello spazio articolare femoro-tibiale e femoro-rotuleo (Fig. 5).
Nella proiezione Cd-Cr, è inoltre possibile osservare la colmatura della doccia intercondiloidea nei casi più inveterati (Fig. 6).
Figura 5: Diminuzione dello spazio articolare e aggravamento della patologia articolare degenerativa.
Figura 6: Colmatura della doccia intercondiloidea.
