Come già descritto nel secondo capitolo di questo volume, le difficoltà incontrate nel gestire e monitorare efficacemente un numero sempre crescente di pazienti distribuiti su territori estesi e/o con difficoltà di collegamento hanno stimolato gli specialisti da tempo coinvolti nella conduzione di programmi di ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (OTLT) a modificare il loro approccio alla gestione di tali pazienti respiratori cronici che necessitano di ossigenoterapia continua.
Sebbene assolutamente lodevole, il tradizionale modello di intervento applicato e consolidato in Italia (un modello cioè da anni fondato sull’attività e sull’operosità di piccoli numeri di personale sanitario professionista, medici e nurse, e di gruppi di volontari che supportavano i pazienti domiciliari nelle loro attività quotidiane) si stava ormai rivelando spesso insufficiente a garantire un monitoraggio continuo e adeguato. Inoltre, sebbene insostituibile, il forte coinvolgimento dei volontari (sin- golarmente o riuniti in associazioni locali che via via assumevano un ruolo operati- vo sempre più evidente) stava producendo un effetto paradosso in termini di politi- ca sanitaria territoriale: la gestione pressoché volontaristica (e quindi non istituzio- nale) dei pazienti in OTLT domiciliare non raramente finiva per minimizzare o nascondere la reale importanza sociale e socio-sanitaria della OTLT e dell’home care respiratoria, tant’è che le istituzioni sanitarie spesso si dimostravano inconsapevoli o solo minimamente informate, ritenendolo un aspetto assolutamente marginale della salute pubblica e pertanto non meritevole di programmazione strategica.
Da un punto di vista generale, se in Italia le risorse economiche a fini sanitari cominciavano a ridursi progressivamente a partire dalla seconda metà degli anni
’80, nello stesso periodo la normativa in tema di OTLT continuava a essere latitan- te sul territorio nazionale. Ciononostante, in virtù della sensibilità locale al pro- blema e sulla scorta dell’impegno del personale sanitario, la gestione della OTLT si diffuse in Italia, ma secondo protocolli di intervento assolutamente disomogenei e fra loro non coordinati. Oltre all’impossibilità di poter disporre di una banca dati centralizzata, l’impatto economico e la reale costo-efficacia dell’applicazione di tutti questi protocolli diversificati per le diverse realtà locali sono rimasti perlopiù sconosciuti o indefinibili in quell’epoca.
Al fine di minimizzare o ridurre sensibilmente gli effetti di tutti questi fattori, il nostro gruppo specialistico si incamminò verso l’applicazione di nuove tecnolo- gie che consentissero il contatto telematico, più volte al giorno, con i nostri pazien- ti domiciliarizzati e che rendessero possibile il loro monitoraggio remoto.
Eravamo infatti convinti (e lo siamo ancora) che la telemedicina avrebbe potuto fornire, quando necessario, tutti i vantaggi, sia pur a distanza, di una organizza- R.W. Dal Negro, P. Turco
When there is a hard problem, one has to work a long time and has to be persistent
(L. Mlodinow, Feynman’s rainbow)
zione, di un struttura, di uno staff e di un know-how specialistici a favore del grave paziente cronico, assistito al proprio domicilio.
Il progetto telematico prese inizio grazie al supporto triennale (1990-1992) da parte dell’Assessorato alla Sanità della Regione Veneto (progetto n. 324/03/90), che incentivò con energia questo progetto pionieristico (Fig. 1) con l’intento di forni- re ai pazienti e ai loro familiari una innovativa opzione terapeutica in grado, fra l’altro, di facilitare la de-ospedalizzazione e migliorare la loro qualità di vita. Il progetto fu condotto anche sotto gli auspici del CNR (documento n. 6345/91) e con il supporto di VitalAire Italia, che acconsentì di condurre gli sviluppi tecnologici dai noi previsti per completare il piano di ricerca.
L’innovativo sistema per il monitoraggio domiciliare quotidiano dei pazienti in OTLT fu lanciato nel 1991 e si basava sull’impiego dell’ossigeno liquido. Questo
Fig. 1. Il primo docu-
mento emanato dal-
l’Assessorato alla Sa-
nità della Regione Ve-
neto nel 1990 avente
come argomento il te-
lemonitoraggio domi-
ciliare dei pazienti in
OTLT. Questo docu-
mento ha dato il via
istituzionale alla tele-
medicina respiratoria
in Italia
tipo di ossigeno fu preferito perché dimostratosi il più conveniente dal punto di vista del paziente (in termini di qualità di ossigeno erogato, di rumorosità ambien- tale, di costi personali nel lungo periodo, di autonomia e mobilità) e delle istitu- zioni (opportunità di salute per i pazienti in OTLT e le loro famiglie, costi sociali e sanitari).
All’inizio, il sistema telemetrico consisteva di una unità centrale (UC) e di diverse unità periferiche (UP) per la raccolta dei dati dislocate al domicilio dei pazienti: questa attrezzatura domiciliare era molto maneggevole e non richiedeva competenze troppo elevate e addestramento complesso per i pazienti e i loro fami- liari [1-3]. Tutti i pazienti si mettevano in contatto più volte al giorno con la UC, consentendo così la facile raccolta dei dati relativi ai loro segni vitali e indicatori funzionali, secondo protocolli specifici elaborati dallo staff medico specialistico per ogni paziente, sulla base della sua malattia originale e gravità clinica. In altre parole, ogni paziente seguiva un particolare protocollo che prevedeva precisi tempi e durate per le connessioni nell’arco delle 24 ore. Inoltre, in situazioni par- ticolari, come nel caso di pazienti assai instabili e caratterizzati da una situazione clinica variabile anche nel breve periodo, gli operatori avevano la possibilità di attivare ulteriori connessioni rispetto a quelle già previste da protocollo, in modo da poter monitorare più da vicino questo genere di pazienti. Se necessario, i
Fig. 2. Schema della prima release del sistema di monitoraggio telemetrico
pazienti avevano comunque la possibilità di connettersi spontaneamente e diret- tamente alla UC. I pazienti potevano anche inviare un messaggio prioritario al gruppo specialistico con la richiesta di intervento immediato (SOS), semplice- mente premendo un pulsante rosso che era facilmente visibile sulla strumentazio- ne domiciliare. Una volta ricevuto, il messaggio prioritario veniva trasformato in segnali visivi e sonori, che rimanevano attivi finché non acquisiti fisicamente dal- l’operatore presso la UC.
Lo schema della prima release del sistema è riportato nella Figura 2. A quell’e- poca, la UC era costituita da un PC 386 (4 MB di RAM e hard disk di 80 MB), un monitor monocromatico VGA, una tastiera, una stampante seriale a 80 colonne, un modem seriale asincrono appositamente scelto perché dotato di sistema multita- sking, cioè in grado di consentire, in simultanea, più operazioni in tempo reale.
Il software applicativo era composto da:
A – Funzioni operatore
• Inizializzazione della UP
• Gestione del database della storia personale dei pazienti
• Schede per il display e la stampa dei dati paziente
• Analisi cronologica dei segnali di allarme
• Gestione dei segnali correnti di allarme
• Sistema di shut-down B – Funzioni automatiche
• Scansione periodica della UP
• Acquisizione e archiviazione dei dati paziente
• Gestione dei segnali d’allarme
• Diagnostica del sistema
Ogni UP era costituita da un microprocessore, alcune linee analogiche con un convertitore analogico/digitale, alcune linee digitali, una serie di quattro linee asincrone seriali SR232, e un modem asincrono seriale.
Il software (firmware) includeva sia le funzioni periferiche che quelle per la comunicazione dei dati e dei messaggi alla UC. Era inoltre continuamente attivo il sistema diagnostico automatico della UP.
A seconda della configurazione, le connessioni periferiche locali alla UP erano:
• Un pulsossimetro (per la misura e il monitoraggio non invasivo della satura- zione ossiemoglobinica e della frequenza cardiaca: registrazione minima di 5’);
• Un contenitore di ossigeno liquido che era stato modificato per consentire sia l’acquisizione che l’archiviazione dei dati in termini di calcolo del consumo e riserva dell’ossigeno.
Nella prima release del sistema, i dati che si potevano raccogliere erano: la fre-
quenza cardiaca (FC), la saturazione ossiemoglobinica, il consumo quotidiano del-
l’ossigeno, la riserva di ossigeno residente nel contenitore per l’ossigeno liquido,
quella struttura cioè che era stata specificatamente modificata nella sua struttura
proprio per il progetto (Freelox) (Fig. 3A-C).
Fig. 3. Esempi originali di registrazione di dati acquisiti da pazienti in OTLT e gestiti a domicilio medi- ante sistema telemetrico. A Monitoraggio della frequenza cardiaca nelle 12 ore diurne (---) e nelle 12 ore notturne (---). B, C Andamento dello svuotamento del Freelox in un soggetto non-compliant e in un soggetto compliant. In quest’ultimo caso la curva teorica e quella reale di svuotamento combaciano
A
B
C
Inoltre, confrontando automaticamente l’andamento teorico (espresso in ore) per lo svuotamento del 90% del Freelox (calcolabile conoscendo il contenuto tota- le originario di ossigeno nel Freelox e la prescrizione quotidiana di ossigeno del medico specialista espressa in l/min/giorno) con l’andamento reale dello svuota- mento del Freelox (espressione del tempo in ore per lo svuotamento del 90% del Freelox nella vita reale ed espressione della aderenza del paziente al programma quotidiano di ossigenoterapia) era possibile disporre di un indicatore quantitati- vo (sia pure approssimato) della compliance del paziente al programma di ossige- noterapia previsto dall’OTLT domiciliare. Diventava pertanto facilmente docu- mentabile il sotto-utilizzo o il sovra-utilizzo dell’ossigeno; venivano quindi inda- gate le cause di tali fenomeni, ed erano quindi adottate le dovute azioni preventi- ve e correttive. In quella configurazione, le UP domiciliari erano estensibili fino a 100, da poter connettere alla medesima UC.
Fin dall’inizio del progetto di gestione telemetrica della OTLT, da parte di medici e nurse fu dedicata attenzione particolare all’addestramento dei pazienti e dei loro care-giver (nella nostra esperienza, nel 95% essi sono rappresentati dai familiari dei pazienti) per insegnare al meglio l’uso delle strumentazioni domici- liari a disposizione. Le loro attività e gli outcome relativi sono riportati altrove nel presente volume. Nonostante i timori iniziali dei medici specialisti, i pazienti (e i loro care-giver) non manifestarono né disagio né apprensione nell’affrontare in termini tecnologici e innovativi la loro malattia: essi collaborarono fin da subito al meglio delle loro capacità. Sia la loro capacità manuale che il loro livello motiva- zionale risultarono del tutto indipendenti dal livello culturale e sociale d’origine.
In breve tempo il sistema telemetrico portò a una diminuzione drastica delle visite domiciliari dei pazienti in OTLT. In origine, tali visite venivano di fatto effet- tuate allo scopo di controllare periodicamente tutti i pazienti in maniera indipen- dente dalla loro condizione clinica (stabile o instabile), senza alcuna possibilità di poter concentrare gli sforzi dello staff specialistico solo su quelle situazioni che necessitavano effettivamente dell’intervento specialistico. Non raramente, questo genere di visite rappresentava una sorta di “bisogno sociale” per il paziente e di
“dovere sociale” per il medico, in assenza di alcun valore intrinseco per entrambe le parti coinvolte. Visite spot, effettuate, ad esempio, una volta la settimana, o due volte al mese, erano (e nella nostra opinione tuttora sono) uno strumento del tutto ina- deguato a garantire il monitoraggio di questo genere di pazienti, poiché la loro grave condizione respiratoria, pur cronica, può deteriorarsi in tempi rapidissimi. In questi casi, solo il riconoscimento tempestivo del problema e il pronto intervento medico specialistico erano (e ancora sono) la vera chiave di volta del problema.
Inoltre, in certe condizioni operative (troppi soggetti da controllare, territori troppo ampi da gestire, criticità logistiche e geografiche da superare) la possibili- tà di un effettivo ed efficace contatto personale quotidiano con tutti i pazienti in OTLT domiciliare si riduce drasticamente, e ogni organizzazione che si fondi su un modello “staff dependent” non può che risultare inadeguata ed è quindi destinata a fallire in breve tempo.
Mediante il monitoraggio telemetrico, una volta che dall’operatore presso la
UC viene individuato un evento domiciliare pericoloso, o una volta che il segnale
di SOS è stato acquisito, attivando automaticamente la chiamata telefonica di veri-
fica al paziente, viene immediatamente inviata un’ambulanza dall’ospedale al domicilio del paziente stesso. In altre parole, l’intervento medico domiciliare viene così concentrato solo sugli eventi più gravi e sulle reali situazioni di emergenza, evadendo solo per via telemetrica le verifiche quotidiane di routine con i pazienti e i loro care-giver. Tutti i dati provenienti dalle UP (le chiamate extra, gli SOS, gli esiti della diagnostica degli strumenti ecc.) venivano registrate nella UC e costi- tuivano la storia personale del paziente, utilizzabile per consultazione e analisi sta- tistiche.
Come detto precedentemente, tutti i pazienti in OTLT ammessi al programma di monitoraggio telemetrico domiciliare ricevevano un addestramento specifico da parte dello staff di nurse, a loro volta addestrati specificamente, al fine di otte- nere il più alto livello possibile di compliance e aderenza al progetto da parte dei soggetti. Prima di includere un nuovo paziente nel programma telemetrico, i nurse dovevano preliminarmente spiegare il protocollo di intervento previsto dalla OTLT, dovevano informarsi sulla condizione sociale del paziente e sul suo assetto familiare, e dovevano verificare l’effettiva motivazione e accettazione delle proce- dure telemetriche. Dopo questa fase conoscitiva iniziale, i nurse passavano alla fase educazionale specifica del paziente e dei suoi care-giver: una sorta di scuola dedicata all’educazione sull’insufficienza respiratoria cronica basata sulla libera discussione, presentazione di immagini, video, e pratica applicativa sulle attrezza- ture domiciliari, con simulazioni di eventi improvvisi e situazioni di emergenza (quali segni clinici vanno presi in esame prima di inviare una richiesta di SOS, l’uso rapido del segnale di SOS, come contattare l’operatore presso la UC ecc.).
Mentre era compito del medico specialista decidere quali farmaci prescrivere per la terapia quotidiana domiciliare, i nurse dovevano spiegare l’uso corretto dei farmaci, fornire al paziente la “farmacia domiciliare” per le successive 4 settimane, tenere il carico e lo scarico dei farmaci, registrare il livello di compliance del paziente alla terapia, registrare l’insorgenza di eventuali intolleranze o effetti inde- siderati. I nurse dovevano anche raccogliere le suggestioni dei pazienti e dei loro care-giver mediante la somministrazione periodica di un apposito questionario: i dati via via raccolti e periodicamente aggiornati venivano utilizzati come motivo di discussione durante le attività dei “self-help group” appositamente organizzati a scadenze regolari, oltre che per il miglioramento continuo della gestione stessa della OTLT e della sua gestione telemetrica. In accordo con quanto riportato in let- teratura [4], l’educazione e l’addestramento continui e il supporto motivazionale hanno prodotto risultati importanti.
Nell’arco di un paio d’anni la OTLT ha beneficiato in modo importante del-
l’approccio telemetrico alla strategia gestionale: i risultati veramente incoraggian-
ti ottenuti mediante questa strategia hanno contribuito in modo significativo alla
decisione del Dipartimento Sanità della Regione di ratificare l’istituto del “ricove-
ro domiciliare” per i pazienti in OTLT (vedi capitolo 2). Come nel caso dei pazien-
ti regolarmente degenti in ambiente ospedaliero, questi pazienti in OTLT monito-
rati a domicilio per via telemetrica venivano gestiti direttamente dallo staff spe-
cialistico ospedaliero che li contattava quotidianamente al proprio domicilio, veri-
ficava i loro segni vitali via computer, e rivisitava e aggiornava il loro fabbisogno
farmacologico e la prescrizione di ossigeno. Inoltre, ogni 2-3 mesi, tutti i pazienti
venivano anche visitati a domicilio e veniva loro effettuata una emogasanalisi arte- riosa. Nel 2004, il documento congiunto ATS/ERS ha riportato, consigliandolo, un protocollo gestionale dei pazienti in OTLT assai vicino a quello da noi impiegato fin dalla fine degli anni ’80: molto simile anche in termini di intervallo consiglia- to per l’effettuazione periodica dell’emogasanalisi e delle visite mediche speciali- stiche tradizionali [5].
La seconda release del sistema fu approntata 3-4 anni più tardi. Rispetto alla prima versione, le variazioni più salienti furono: la disponibilità di ulteriori con- nessioni periferiche, la connessione con il ventilatore meccanico, la diagnostica on-line delle attrezzature periferiche, la gestione del questionario per la valutazio- ne della qualità di vita dei pazienti, il miglioramento e l’implementazione del pac- chetto di grafica (con la possibilità di disporre in tempo reale del trend di varia- zione nel tempo dei parametri monitorati), l’implementazione del pacchetto stati- stico, l’installazione di un secondo modem parallelo, per assicurare l’acquisizione immediata e indipendente dei messaggi SOS (Fig. 4).
Questa nuova release era inoltre orientata alla connessione e all’organizzazio- ne di diverse UC fra loro, così da poter creare il primo database nazionale per i pazienti in OTLT domiciliare.
I primi outcome a essere raccolti e monitorati sono stati quelli relativi alla sta- bilità e alla attendibilità del sistema di monitoraggio telemetrico. Quando con- frontati con quelli ottenuti nell’anno precedente all’ammissione alla telemetria domiciliare, gli andamenti di PaO
2e PaCO
2rilevati durante i 3 anni successivi di
Fig. 4. Esempio di acquisizione dati così come previsti dalla seconda release del sistema telemetrico: in
particolare, si può seguire l’andamento della saturazione ossiemoglobinica e della frequenza cardiaca
OTLT domiciliare monitorata in via telemetrica si sono dimostrati più che soddi- sfacenti (Fig. 5). L’attendibilità di questo nuovo sistema si è, in altre parole, ulte- riormente confermata.
Mentre era il 10-15% dei soggetti a non risultare assolutamente non-compliant al primo metodo tradizionale di gestione, risultavano invece solo circa l’1% i pazienti che riferivano o manifestavano problemi di aderenza al programma tele- metrico di monitoraggio domiciliare nei primi tre anni di adozione del nuovo sistema. Questo dato assolutamente incoraggiante fu ulteriormente avvalorato dai dati raccolti mediante l’apposito questionario, periodicamente compilato da tutti i pazienti (Tab. 1)
Nel 1994 sono stati per la prima volta calcolati e pubblicati gli outcome farma- coeconomici relativi alla gestione telemetrica della OTLT domiciliare [6]. Sono stati studiati i primi 61 pazienti (n=52 con BPCO severa) che possedevano una sto- ria gestionale sufficientemente lunga. Tutti erano stati ammessi al programma telemetrico di gestione della OTLT da almeno due anni. Per l’anno precedente alla loro ammissione e per i due anni successivi erano per loro disponibili: registra- zione centralizzata dei valori ossimetrici, frequenza cardiaca, consumo di ossige-
30 40 60 70 80
50
1 anno prima Primo anno Secondo anno Terzo anno
Pressione parziale (mmHg)
PaO 2
PaCO 2
Fig. 5. Andamento della PaO
2e della PaCO
2condotto un anno prima e per tre anni dopo l’ammissione al programma di OTLT telemetrica domiciliare (n=141)
Tabella 1. Risultati dei controlli periodici effettuati sui pazienti e i loro care-giver relativamen- te alla capacità di impiego delle strumentazioni domiciliari per il monitoraggio telemetrico
• il 72,9% dei pazienti è in grado di impiegare in maniera appropriata le attrezzature a disposizione
• il 96,7% dei care-giver usa in maniera appropriata le attrezzature disponibili
• il 91,6% dei soggetti sa usare in maniera appropriata il pulsante di allarme (SOS)
no, riserva di ossigeno, valore della compliance, numero di richieste di SOS. Sono stati inoltre calcolati in tutti i soggetti il numero dei ricoveri ospedalieri/anno e la loro durata nei tre anni considerati. Sono stati quindi calcolati i costi diretti e indi- retti (espressi in US $): i costi indiretti si riferivano esclusivamente a quei pazien- ti (n=7) ancora in attività lavorativa. Rispetto all’anno precedente, i ricoveri ospe- dalieri si sono drasticamente ridotti, così come la durata dell’ospedalizzazione nel periodo del monitoraggio telemetrico, passando rispettivamente da 1,8/anno a 0,5/anno e da 36,9 giorni/anno a 7,4 giorni/anno. I costi diretti/anno sono passati da $ 769.000 a $ 125.300, mentre i costi indiretti (quelli correlati cioè all’assentei- smo lavorativo per motivo di salute) sono passati da $ 51.800 a $ 11.700 (Figg. 6 e 7). Tale andamento del risparmio di risorse è stato più volte confermato da altri successivi studi e verifiche su tale argomento [7].
Come confermato da studi recenti [8], sono stati registrati miglioramenti signifi- cativi della qualità della vita dei pazienti, ulteriormente avvalorando la convenienza sociale e l’utilità di tale nuovo sistema telemetrico di gestione della OTLT domiciliare.
0 0,5 1,5 2,0
1,0
1 anno prima Primo anno Secondo anno
1 anno prima Primo anno Secondo anno
Ricoveri/anno
0 10 20 30
5 15 25 35 40
Giorni di ospedalizzazioni/anno
Fig. 6. Outcome farmacoeconomici in un periodo di tre anni (uno prima e due dopo l’inizio del monito-
raggio telemetrico della OTLT domiciliare): variazioni del numero delle ospedalizzazioni/paziente/anno
e loro durata
In tempi più recenti il sistema di monitoraggio telemetrico è stato adottato anche da altri gruppi, ottenendo equivalenti risultati gestionali sia nell’ottica dei pazienti sia della comunità [9].
Durante i due anni di telecontrollo è stata osservata una riduzione significati- va della frequenza delle infezioni delle basse vie aeree a carico dei pazienti in OTLT domiciliare. Il primo studio fu condotto su 82 pazienti con BPCO severa, regolarmente gestiti a domicilio (62 maschi; età media di 63,5 anni ± 8,5 ds; range 47-74 anni; PaO
2media = 62,3 mmHg ± 3,8 ds; PaCO
2media = 46,7 mmHg ± 4,2 ds) per 3 anni (un anno prima e due anni dopo l’ammissione al programma tele- metrico). Gli eventi infettivi registrati sono risultati 22 nell’anno precedente, 8 durante il primo anno, e 8 durante il secondo anno di monitoraggio remoto domi- ciliare. A causa dell’evento infettivo, il valore medio della PaO
2scese a 52,1 mmHg
± 5,5 ds, mentre il valore medio della PaCO
2passò 53,3 mmHg ± 4,6 ds. Non fu comunque registrato alcun evento fatale correlato. Le ospedalizzazioni passarono da 0,3/paziente/anno ± 0,5 ds dell’anno precedente a 0,1/paziente/anno ± 0,3 ds e a 0,0/paziente/anno ± 0,3 ds nei successivi due anni di OTLT gestita per via tele- metrica (anova p<0,005) [10]. In termini economici, i costi diretti passarono da US
$ 12.600 a 2.100/paziente/anno, mentre i costi indiretti passarono da US $ 7.400 a 1.730/paziente/anno: la riduzione sensibile dei costi dovuti ai ricoveri ospedalieri e di quelli relativi alla spesa farmaceutica rappresenta le voci fondamentali del risparmio di risorse [11].
Gli aspetti farmacoeconomici della OTLT domiciliare con telemetria sono stati fin da subito monitorati dal Dipartimento Economico del nostro Ente Ospedaliero, con periodici aggiornamenti (ogni 3-4 anni, dal 1995 al 2004) dei costi attuali relativi a tale sistema gestionale. L’andamento dei costi, così come registrati nell’ultimo decennio, è riportato nella Tabella 2. Da un punto di vista
0 250 750
1000 80
60
40
20 500
1 anno prima Primo anno Secondo anno
Costi x 1000 (US $) Costi x 1000 (US $)
Costi diretti e indiretti
Fig. 7. Outcome farmacoeconomici in un periodo di tre anni (uno prima e due dopo l’inizio del moni-
toraggio telemetrico della OTLT domiciliare): costi diretti e costi indiretti/paziente/anno
generale, è possibile affermare che i costi/paziente corrispondenti a 1 anno di monitoraggio continuo dei pazienti in OTLT domiciliare sono inferiori a quelli di un singolo ricovero ospedaliero dovuto a riacutizzazione della BPCO: risultano infatti sostanziali i risparmi di risorse così ottenibili a favore della comunità e i vantaggi in termini di qualità di vita per i pazienti e le loro famiglie.
Tabella 2. Analisi dell’andamento dei costi della OTLT gestita mediante monitoraggio tele- metrico nell’ultimo decennio (costi/paziente/anno espressi in €)
1995* 1998 2002 2004 Gas analisi arteriosa + altre procedure 0,62 1,39 1,60 1,64
O
2(1,5 l/min x 18 ore/die) 6,66 7,90 7,90 7,39
Personale medico (visite, referti, ecc.) 0,83 0,97 1,06 1,18 Nurse (gestione del database, distribuzione farmaci, ecc.) 1,03 1,14 1,09 1,12
Costi farmaceutici 0,64 0,83 1,08 1,05
Network telemetrico 0,21 0,31 0,39 0,41
Costi generali 0,57 0,91 1,01 1,32
Fisiochinesiterapia (FKT) + nursing x ventilatore - - 0,68** 2,70***
Costi totali 10,56 13,45 14,13 16,81
* Da [9]; ** Costi della sola FKT; *** Costi della FKT + nursing specifico per la ventilazione domiciliare
0 60 100
20 80
40
6 12 24 36
Tempo (mesi)
48 60 72 84 144
Sopravvivenza media (%)
Burk 1973 Sluiter 1973 Gottlieb 1973 Sukumalchantra 1966 Jessen 1967 Martin 1982 Vulterini 1985 Ourednik 1975
