La telemedicina nei pazienti in ossigenoterapia domiciliare

La ventilazione meccanica

La ventilazione dell’era moderna ha certamente inizio a metà del XX secolo nel corso dell’epidemia di poliomielite quando cioè l’unica arma a disposizione era rappresentata dalla ventilazione a pressione negativa e in particolare dal polmone d’acciaio.

La consapevolezza che l’impiego della ventilazione a pressione negativa non sarebbe stata sufficiente a vincere la battaglia contro la poliomielite indusse alla ricerca di alternative valide: i ventilatori a pressione positiva e l’impiego della pressione positiva per via tracheostomica. L’era della pressione positiva portò alla diminuzione della mortalità per poliomielite. Una delle maggiori conseguenze di questa vittoria fu però l’esistenza di una generazione di pazienti che sopravvive- vano solo collegati a un ventilatore, pazienti che furono perciò costretti a rimane- re indefinitamente all’interno degli ospedali.

Ovviamente ciò stimolò la ricerca di nuove soluzioni tecnologiche e organizzative.

Si arrivò quindi a capire che l’applicazione di pressione positiva per via non invasiva, attraverso l’utilizzo di boccagli, permetteva di sopravvivere senza l’im- piego di pressione negativa e senza il rischio di una tracheotomia. All’inizio la ven- tilazione domiciliare a pressione positiva venne impiegata nei pazienti affetti da ipoventilazione secondaria a malattie neuromuscolari, da ipoventilazione centrale e da ipoventilazione secondaria a malattie della gabbia toracica. Negli ultimi anni è aumentato l’interesse per l’utilizzo della ventilazione domiciliare non invasiva anche in pazienti affetti da insufficienza respiratoria secondaria a patologia bron- copolmonare [1].

Nello stesso tempo un gruppo limitato di pazienti affetti da insufficienza respi- ratoria è stato sottoposto a tracheotomia e ventilato 24 ore su 24: molti di loro sono stati giudicati non svezzabili dalla ventilazione. La dimissione di questi pazienti dall’ospedale ha fatto sorgere una serie di nuovi e complessi problemi, medici, tec- nici e organizzativi.

La ventilazione meccanica non richiede solo una prescrizione da parte di medi- ci specialisti esperti ma anche una corretta e precisa valutazione clinica, una valu- tazione delle problematiche ambientali al domicilio del paziente, una stesura atten- ta del piano di cura oltre a una esaustiva e accurata educazione del paziente e della sua famiglia e/o degli eventuali care-giver esterni a essa. Naturalmente questi pro- blemi si complicano quando la ventilazione è continuata per 24 ore al giorno.

Quando le famiglie e i pazienti vengono adeguatamente selezionati, istruiti e preparati la ventilazione domiciliare consente di ridurre le degenze ospedaliere,

domiciliare

E.E. Guffanti, D. Colombo, A. Fumagalli, C. Misuraca, A. Viganò

È già un gran progresso il desiderio di progredire

aumentare il senso di sicurezza, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi assi- stenziali. Ciò diviene più evidente quando si possono impiegare le nuove tecniche di telemonitoraggio.

Telemedicina e ossigenoterapia domiciliare

Per telemedicina si intende l’uso di tecnologia informatica e comunicazionale per fornire servizi sanitari a individui che possono risiedere lontano dai centri forni- tori [2].

Per questo motivo il termine di telemedicina è un ombrello sotto il quale può trovare alloggio ogni attività medica che comprenda elementi di distanza e nei quali il rapporto paziente-medico comporti l’impiego di tecniche di telecomuni- cazione [3].

Molti sono i contributi in letteratura che trattano delle varie applicazioni della telemedicina ma solo alcuni di questi riportano una comparazione controllata fra tecniche di telemedicina e tecniche di cura-sorveglianza tradizionali: identiche considerazioni possono essere valide per la valutazione costo-efficacia della tele- medicina [4, 5].

Roine e collaboratori [2] analizzarono più di 1000 articoli e conclusero che l’e- videnza più convincente riguardava l’efficacia della telemedicina intesa come tele- radiologia, teleneurochirurgia, telepsichiatria, trasmissione di immagini ecocar- diografiche e l’uso di refertazione elettronica quali consulti e-mail o attraverso teleconferenza fra medici specialisti e medici di base. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti con la trasmissione dell’elettrocardiogramma e nel campo della tele- dermatologia.

In campo pneumologico solo alcuni articoli sono stati pubblicati ed è interes- sante notare che in una recente analisi effettuata nel Regno Unito nessuno dei 216 progetti di telemedicina è stato dedicato alle malattie respiratorie [6]. Tecniche di telemedicina sono state dedicate a pazienti affetti da BPCO, ossigenodipendenti, asmatici, e anche in pazienti sottoposti a trapianto di polmone allo scopo di rico- noscere precocemente i segni del rigetto [7-10]. Finkelstein e collaboratori [11]

hanno applicato tecniche di telemedicina a pazienti con BPCO o insufficienza respiratoria: le visite virtuali aumentavano il grado di soddisfazione dei pazienti e la qualità dei programmi di home care.

Maiolo et al. hanno valutato la realizzabilità di servizi di telemonitoraggio per

pazienti con grave insufficienza respiratoria e quindi ossigenodipendenti. I

pazienti sono stati monitorati al domicilio per 12 mesi: durante questo tempo la

determinazione della saturazione arteriosa di ossigeno e la frequenza cardiaca

sono state ottenute due volte a settimana e automaticamente trasmesse al centro

di raccolta dati ospedaliero attraverso una comune linea telefonica: i dati dimo-

strano una riduzione delle riacutizzazioni e della ospedalizzazione durante la fase

di telemonitoraggio [12]. Un gruppo di medici giapponesi ha pubblicato un arti-

colo relativo a tecniche di telemedicina per pazienti affetti da patologia respirato-

ria cronica. Le conclusioni dello studio affermano che la telemedicina migliora gli

outcome clinici e fornice un servizio di home care a pazienti affetti da queste pato-

logie [13]. Altri Autori hanno indagato il rapporto costo-efficacia della telemedici-

na applicata in campo respiratorio [14-16].

Nel 2004 sono stati pubblicati i risultati di un questionario elaborato e inviato via e-mail a 2380 pneumologi italiani per valutare la telemedicina nella pratica pneumologica italiana. Trenatnove progetti sono stati segnalati: solo 6 di loro riguardano l’uso di ventilatori anche se nessuna informazione è disponibile su quali parametri sono stati presi in considerazione per il monitoraggio [17].

Cosa è utile monitorare?

Molti dei pazienti ventilati al domicilio utilizzano il ventilatore solo di notte men- tre altri sono ventilati anche per alcune ore durante il giorno. In una minoranza di pazienti la ventilazione è invasiva e dura 24 ore. Questi pazienti con differenti esi- genze e intensità assistenziale devono essere monitorati in modo differente.

Lo pneumologo deve selezionare con precisione i pazienti da monitorare sulla base delle necessità cliniche, della loro storia clinica, e del loro ambiente di vita.

Dopo avere opportunamente considerato tali parametri decide quali deve porre in monitoraggio: saturazione arteriosa e frequenza cardiaca solamente o anche para- metri di ventilazione.

Sulla base delle condizioni cliniche al momento della dimissione lo pneumolo- go stende un piano di cura concordandolo con il medico di medicina generale così come dovrà concordare il timing del telemonitoraggio che sarà ovviamente diver- so se il paziente è ventilato non invasivamente o invasivamente e in base alle sue necessità assistenziali. Inoltre il medico deciderà quale tipo di dati vorrà ottenere:

registrazioni notturne o registrazioni occasionali durante il giorno.

Naturalmente prima di dimettere il paziente, questi e i suoi care-giver dovran- no essere attentamente istruiti circa il funzionamento e l’utilizzo delle apparec- chiature di monitoraggio così come sul modo di trasmissione dei dati al centro.

Sistemi di monitoraggio

La semplice pulsossimetria, in grado di trasferire i dati registrati attraverso la usuale linea telefonica, può essere utilizzata per monitorare frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno. Molte apparecchiature commerciali sono in grado di garantire una simile prestazione. Se il medico decide di monitorare anche i para- metri di ventilazione può invece utilizzare differenti tipi di apparecchiature.

Sally

È un registratore digitale modulare multiparametrico capace di acquisire (non invasivamente) e memorizzare diversi dati clinici: saturazione arteriosa di ossige- no, frequenza cardiaca, livelli dell’ossigeno liquido utilizzato per ossigenoterapia, dati derivati dallo spirometro, elettrocardiografici, capnometria, dati di ventila- zione, pressione arteriosa sistemica. Per i dati derivati dai ventilatori, la registra- zione dei differenti parametri è ottenuta misurando tramite sensori specifici la pressione e il flusso d’aria all’interno del circuito paziente.

In particolare per i dati da ventilatore, l’apparecchiatura utilizza un modulo

specifico VTN-A. Esso è adattabile a ogni tipo di ventilatore, connettendosi con il

trasduttore al circuito del ventilatore. Può misurare direttamente alcune variabili e calcolarne altre (PEEP, rapporto I/E, frequenza respiratoria, ventilazione minuto, pressione inspiratoria massima, etc.)

Il modulo è capace di elaborate dati con differenti livelli di accuratezza:

• Volumi: da 100 a 300 ml +/- 20%; da 300 a 2000 ml +/- 10%

• Flussi: +/- 2200 ml/sec +/- 10%

• Pressioni: +/-350 cm H

O +/- 2%

• Tempo: +/- 20 ms

I dati memorizzati possono essere trasmessi via Internet al centro di monito- raggio dove vengono analizzati. Sally è in grado di attivare un apposito questiona- rio tramite il quale il medico può ricevere e immagazzinare informazioni circa lo stato di salute del paziente. La saturazione di ossigeno, la frequenza cardiaca e tutti gli altri dati vengono memorizzati in un registratore digitale.

Sally ha una capacità di memoria di 4 Mbyte in grado di registrare dati duran- te le 24 ore. La memoria è espandibile con MMC/SD (MultiMedia Card/Secure Digital). I dati vengono salvati nello strumento e sono trasmessi al server centra- le tramite un modem integrato così da poter essere analizzati via Internet da un comune browser in qualsiasi posto ove vi sia la possibilità di connettersi. La sicu- rezza della trasmissione è garantita da un sistema a elevato livello di criptografia basato su chiavi da 128 bit.

Oxytel

Oxytel è un registratore digitale multiparametrico con un pulsossimetro integra- to. È un registratore multicanale in grado di ricevere e memorizzare dati prove- nienti da apparecchiature esterne quali i ventilatori, i capnometri, gli spirometri e altre apparecchiature in grado di trasmettere segnali analogici/digitali. I dati regi- strati vengono inviati automaticamente o su richiesta. Oxytel è integrato con un pulsossimetro Nellcor; a seconda delle necessità può registrare e salvare i dati saturimetrici e la frequenza cardiaca dei pazienti utilizzando differenti protocolli.

Il software di Oxytel funziona e lavora perfettamente in ambiente Windows per- mettendo così all’analizzatore di visualizzare e processare i dati acquisiti in maniera semplice rapida e appropriata alle sue conoscenze e abitudini.

Oxytel è inoltre dotato di una funzione opzionale denominata “questionario”.

Essa permette al medico di ricevere e salvare informazioni attraverso domande personalizzate direttamente inviate al paziente che risponde con un Sì o con un No. I dati vengono trasmessi al server centrale tramite un modem integrato così da poter essere analizzati via Internet da un medico.

ALS Con-Tel II

Si tratta di un sistema multiparametrico per monitorare soggetti affetti da insuf- ficienza respiratoria

Il registratore è integrato da un pulsossimetro Nellcor, è in grado di controlla-

re sino a 4 apparecchiature contemporaneamente, per acquisire dati da trasmette-

re a un portale dedicato (ALS Gate). Questo riceve ed elabora dati per permettere

al medico di analizzarli. I dati vengono trasferiti dalla casa di un paziente al por-

tale Web attraverso una normale linea telefonica. ALS Con-Tel II può registrare non invasivamente la saturazione arteriosa di ossigeno e la frequenza cardiaca, ricevere e salvare i dati provenienti da qualunque apparecchiatura che può colle- garsi con esso.

Lo strumento è integrato con alcune apparecchiature: capnografo NPB 70 Tyco/Oridion, ECG 12 derivazioni Cardiette, spirometro Cosmed, apparecchiatura per la misurazione della pressione arteriosa BP One OPCB Cardiette, ventilatori e misuratore di ossigeno Freelox II. Come gli altri sistemi, anche Con-Tell II dispo- ne dell’opzione “questionario” che consente la ricezione di informazioni attraver- so domande al paziente, personalizzate tramite una password, via Internet. Sia lo specialista che il medico di medicina generale possono vedere e analizzare i dati del loro paziente condividendo il processo di cura.

ALS Con-Tel II utilizza protocolli di sicurezza e sistemi di criptografia atti a difendere la privacy dei dati sensibili.

La nostra esperienza

Razionale

Dal 1989 la nostra Unità Respiratoria tratta pazienti affetti da insufficienza respi- ratoria: oltre 400 pazienti sono stati ventilati in reparto e successivamente al domi- cilio. Attualmente vengono seguiti circa 270 pazienti: molti di loro provenivano dalle UTI ed erano ventilati invasivamente, alcuni 24 ore su 24 (Fig. 1, Tab. 1).

Tutti questi pazienti ventilati richiedono particolare attenzione soprattutto al momento della dimissione dal Reparto. Se i pazienti vengono ventilati per più di 16 ore al giorno, e sono tracheostomizzati, il medico deve stendere un accurato piano di cura con particolare attenzione alla fase organizzativa per garantire la sicurezza e la corretta gestione delle eventuali emergenze. I pazienti devono avere a disposizione due ventilatori, il care-giver deve essere particolarmente addestra-

0 50

53

216

269

100 150 200 250 300

VMDI

VMDNI

TVENT

Fig. 1.

Pazienti ventilati al domicilio e seguiti dalla nostra UO alla fine del 2004. VMDI, ventilazione

meccanica domiciliare invasiva (n=53); VMDNI, ventilazione meccanica domiciliare non invasiva

(n=216); TVEN, ventilazione domiciliare totale (n=269)

to sulla tecnica di tracheo-aspirazione, sulla gestione della tracheotomia e degli accessori del ventilatore (umidificatore, circuito tubi, filtri, etc.). I problemi aumentano se l’esperienza degli infermieri dell’assistenza domiciliare e del medi- co di medicina generale è scarsa. Per questa ragione la dimissione deve tenere conto di tutti questi problemi: medici, etici, legali e sociali. Tutti devono essere affrontati con prudenza e competenza.

Alla fine del 1998 cominciammo a pensare come affrontare almeno alcune di queste difficoltà e, stimolati dall’esperienza dei cardiologi del nostro Istituto in relazione alla gestione telematica di pazienti affetti da scompenso cardiaco croni- co, abbiamo tentato di sviluppare un sistema specifico per monitorare a distanza i pazienti ventilati invasivamente. Decidemmo così di utilizzare un nuovo sistema, più completo e sicuramente più complesso rispetto a quelli tradizionalmente uti- lizzati per rilevare a distanza saturazione di ossigeno e frequenza cardiaca.

Infatti avevamo la necessità di rilevare in tempo reale la saturazione arteriosa di ossigeno, la frequenza cardiaca ma anche la frequenza respiratoria, i parametri del ventilatore e soprattutto volevamo poter modificare, all’occorrenza, i parame- tri del ventilatore operando direttamente dalla nostra centrale in Unità Semintensiva.

Utilizzando fondi messi a disposizione, senza condizioni, da una società di ser- vizi (Gastec-Medicair), un ingegnere informatico ha sviluppato un software dedi- cato capace di monitorare e di modificare a distanza i parametri del ventilatore, dalla modalità di ventilazione, agli allarmi, al setting.

Per più di due anni il nuovo software è stato quotidianamente controllato nella nostra Unità Operativa con particolare attenzione alla sua efficacia e alla sua sicu- rezza operative. Il primo obiettivo è stato quello di essere certi della perfetta cor- rispondenza sia in ordine di efficacia che di tempo fra le variazioni operate dal Tabella 1. Sesso, età, diagnosi, e ore di ventilazione dei pazienti telemonitorati

Paziente Sesso Età Diagnosi Ore di ventilazione

MM F 75 SLA 24

MA M 72 Encefalopatia 24

MA F 74 Post-Tbc 12

GM M 74 BPCO 14

CI F 63 SLA 24

SA M 66 SCC 24

LD M 25 DMD 24

RG M 80 BPCO 14

SR M 81 BPCO 14

CA M 72 SLA 24

CG M 76 SLA 24

DMD, distrofia muscolare di Duchenne

computer centrale in Unità e quelle effettivamente realizzate dal ventilatore al letto del paziente.

Il secondo ma non meno rilevante obiettivo è stato quello di difendere la pri- vacy dei dati trasmessi. Una volta ottenuto questo risultato, il sistema è stato com- pletato con la possibilità di collegamento audio-video in modo da permettere al paziente e al suo care-giver di vedere e dialogare con l’operatore presso l’Unità Operativa. Naturalmente il collegamento bidirezionale consente all’operatore di vedere e dialogare con il care-giver al domicilio del paziente.

Nel giugno del 2001, sulla base di un protocollo sperimentale concordato con l’ASL 5 di Lecco e la società di servizi, abbiamo dimesso la prima paziente così col- legata: una donna affetta da sclerosi laterale amiotrofica (SLA) ventilata tramite tracheotomia 24 ore su 24. Successivamente abbiamo collegato 10 pazienti. Tutti erano ventilati invasivamente per via tracheostomica: sette 24 ore su 24 e quattro 12 ore su 24.

Tutte le famiglie sono state informate sugli scopi del nuovo sistema di monito- raggio dei pazienti ventilati con particolare riguardo alla possibilità di modificare dal nostro computer centrale i parametri del ventilatore. Tutti i pazienti e le loro famiglie, tranne due, hanno acconsentito a essere così monitorati a casa. In accor- do con l’ASL di Lecco, l’assistenza domiciliare integrata (ADI) ha preso in carico tutti i pazienti dimessi d’accordo con il medico di medicina generale e con la nostra Unità sulla base di un piano di cura condiviso.

Caratteristiche del nuovo sistema

L’interattività del sistema è stata garantita dalla presenza di apparecchiature atte alla telecomunicazione ubicate sia al domicilio del paziente che nel centro di osservazione e controllo situato presso la nostra unità semi-intensiva respiratoria.

Domicilio del paziente

Oltre al ventilatore polmonare BREAS PV403 e al pulsossimetro NONIN sono dis- ponibili:

• ECG con uscita seriale

• Concentratore seriale UHC

• Modem analogico o GSM

• Televisore con presa scart

• Telecamera con modem incorporato.

L’acquisizione dei segnali biologici è demandata a normali apparecchiature

medicali a norma MDD CE dotate di interfaccia seriale, selezionate tra le aziende

che hanno messo a disposizione del team di sviluppo le informazioni necessarie

all’interfacciamento ad altri dispositivi elettronici. Il concentratore seriale è un

dispositivo medicale appositamente sviluppato per interagire con le apparecchia-

ture definite in modo da controllarne l’accensione/spegnimento, il recupero dei

dati provenienti dai sensori applicati al paziente e gestire il collegamento attraver-

so un modem esterno a una unità remota di consultazione a cui invia i dati rac-

colti sotto forma di pacchetto crittografato e da cui riceve, sempre in forma pro- tetta, gli eventuali comandi da inviare alle apparecchiature controllate.

Il dispositivo si basa su un microcontrollore a 8 bit con 256 KB di memoria per il programma e 128 KB di memoria RAM per i dati, su cui è stato appositamente sviluppato un programma in linguaggio C che controlla completamente le funzio- ni logiche e di comunicazione.

Le interfacce verso l’esterno sono opportunamente isolate per garantire la sicu- rezza elettrica dei dispositivi medicali e del paziente a essi connesso.

Si è volutamente limitata l’interfaccia verso l’utente a soli pochi LED verdi di segnalazione, senza rendere diponibili display, video, tastiere o altro, per rendere il sistema quanto più possibile automatico e quindi “invisibile” per l’utilizzatore.

Il modem per la trasmissione dei segnali di interesse medico è un dispositivo di trasmissione dati standard adatto al tipo di linea telefonica disponibile, o even- tualmente alla rete GSM.

Centrale di controllo

• Personal computer basato su processore Intel con sistema operativo Windows 98 o successivi con scheda grafica e monitor a colori

• Modem analogico o GSM

• Programma di telecontrollo MEDICARE

• Televisore con presa scart

• Videocamera con modem incorporato del tutto simile a quella presente al domicilio dei pazienti.

Per la parte di presentazione dati e interfaccia utente ci si è basati su apparec- chiature in grado di funzionare in ambiente Windows sia per disponibilità com- merciale che per contenimento dei costi rispetto a una soluzione completamente proprietaria; inoltre l’ambiente operativo a finestre con uso del mouse è ormai diventato comune e quindi di facile apprendimento e utilizzo da parte degli ope- ratori medici e paramedici.

Il modem permette l’interfacciamento alla rete telefonica ospedaliera o even- tualmente alla rete GSM per poter connettersi tramite computer al dispositivo presso il domicilio del paziente.

Il programma di telecontrollo è stato sviluppato in ambiente Windows in lin- guaggio C ed è strutturato in due processi principali:

1. Il processo di presentazione: gestisce l’interazione con l’utente per le fasi di

autenticazione dell’utilizzatore (ID e password), per la selezione da una lista

predefinita del paziente da contattare e per la visualizzazione a pieno schermo

dei trend dei segnali ECG e di saturazione di ossigeno ricevuti e con una rap-

presentazione virtuale della tastiera del ventilatore polmonare remoto, con

tasti controllabili attraverso il mouse. I valori dei parametri del ventilatore

sono inoltre visualizzati in tempo reale e ne è consentita la modifica, previa

autenticazione dell’utente e relativa registrazione su apposto file di log delle

attività effettuate. Sono stati programmati due livelli di utilizzo: utente sempli-

ce (infermiere professionale e/o medico) al quale è consentito iniziare la con-

nessione verso un dispositivo remote e visualizzarne lo stato; utente avanzato

(medico) a cui è consentita la modifica dei parametri di ventilazione. La sele- zione avviene inserendo un appropriato nome utente e relativa password.

2. Il processo di collegamento: è un processo separato non dotato di interfaccia grafica, operante a un elevato livello di priorità e sicurezza, che garantisce la connessione, la crittografia dei dati in transito sulla linea telefonica e la corret- tezza dello scambio delle informazioni tra la parte di visualizzazione e di inse- rimento comandi (Windows) e il corrispondente sistema remoto.

Data la criticità di questo processo, sono state implementate numerose prote- zioni contro possibili malfunzionamenti sia della linea telefonica (disconnessioni improvvise, disturbi, mancate risposte) sia della parte di presentazione (blocchi di Windows, password errate, mancata autorizzazione di esecuzione) per garantire il mantenimento di uno stato stabile e controllato dei sistemi remoti, in particolare del ventilatore polmonare. Il sistema è dotato inoltre di una chiave hardware su porta USB che, se rimossa, impedisce l’esecuzione del programma e quindi il col- legamento ai dispositivi presso il paziente.

Sviluppo dell’esperienza

Per ciascun paziente sono stati utilizzati differenti protocolli di monitoraggio.

Furono programmati due tipi di contatti tra l’Unità Centrale e la casa del pazien- te: il primo includeva sia una connessione audio-video che un controllo tramite computer, il secondo solo la prima. Con quest’ultimo tipo di contatto l’operatore, dall’Unità Centrale, poteva osservare il trend dei parametri ventilatori relativi al paziente ventilato 24 ore su 24. Poteva chiamare la famiglia ogni volta che veniva- no osservate delle modificazioni significative e pericolose dei parametri ventilato- ri, indicati da un segnale video rosso d’allarme. La connessione tramite computer veniva effettuata quotidianamente per la prima settimana dopo la dimissione.

Successivamente questo tipo di controllo veniva effettuato settimanalmente, qua- lora le condizioni del paziente fossero stabili. La connessione completa era attiva- ta periodicamente dall’Unità Centrale e tutte le volte che il care-giver chiamava il centro per qualsiasi tipo di problema. Ogni contatto con il paziente connesso viene registrato tramite un software computerizzato: il medico, la data, il tempo ed even- tuali cambiamenti dei parametri.

Ogni medico della nostra Unità può connettersi con i pazienti monitorati: il medico deve immettere la sua password personale e successivamente può accede- re a tutti i dati; qualora abbia necessità di modificare gli allarmi o i parametri, deve reinserire la sua password personale e solo allora il software gli permette di modi- ficarli. Ogni cambiamento dei parametri deve essere confermato mediante uno specifico comando “apply changes” e in ogni momento il medico può ritornare al setting precedente del ventilatore mediante il comando “restore the parameters”.

Il computer consente al medico di poter osservare il trend completo dei parame- tri ventilatori, della saturazione d’ossigeno e della frequenza cardiaca durante le modifiche. Mediante la connessione audio-video il medico vede i pazienti e dialo- ga col care-giver.

Solo in dieci occasioni abbiamo avuto la necessità di modificare i parametri

originali del ventilatore. Questi cambiamenti sono stati applicati a sette degli undi- ci pazienti. Due pazienti, nonostante la modifica dei parametri, soni stati comun- que trasportati urgentemente in ospedale tramite il 118. Il signor GM (affetto da BPCO) è stato ricoverato in terapia intensiva per insufficienza respiratoria acuta secondaria a polmonite: è rimasto in terapia intensiva per quattro giorni e quindi è tornato a casa. Sei mesi dopo GM è morto in terapia intensiva per un occlusione intestinale.

Il signor CG (affetto da SLA) è stato ricoverato solo per due giorni in terapia intensiva per un attacco anginoso e un’altra volta, sempre per una crisi cardiaca, è stato condotto al Pronto Soccorso dove è stato tenuto in osservazione per 24 ore.

La signora MA è ancora viva e da quando è monitorata è stata ricoverata nel nostro reparto tre volte. Questa paziente vive sola ed è l’unica a esser monitorata prevalentemente per ragioni sociali. Il motivo dei tre ricoveri in ospedale è sem- pre stata una riacutizzazione della BPCO che avrebbe potuto essere gestita a domi- cilio qualora ci fosse stato l’aiuto di un care-giver.

Durante i quattro anni di monitoraggio, otto pazienti sono morti per motivi differenti e dopo un diverso periodo di attivazione dell’attività di monitoraggio (Tabella 2).

In quattro pazienti la causa del decesso è stata la patologia di base di cui erano affetti.

La SLA e l’encefalopatia sono progressive e i pazienti muoiono dopo un lungo periodo di malattia. In particolare la signora CI è morta dieci anni dopo la dia- gnosi di SLA e dopo nove anni di ventilazione meccanica invasiva. Nel 1995 la paziente, tracheostomizzata un mese prima in terapia intensiva, è stata dimessa per la prima volta dal nostro reparto, ventilata 24 ore su 24.

Il signor SA, affetto da scompenso cardiaco cronico, morì improvvisamente tre Tabella 2. Periodi di monitoraggio: durata del monitoraggio e causa della morte

Paziente Sesso Diagnosi Periodo di monitoraggio Mesi Cause di morte

MM F SLA 6/2001-4/2004 34 SLA

MA M Encefalopatia 9/2001-2/2004 29 Encefalopatia

MA F Post-Tbc 1/2002- vivente

GM M BPCO 10/2001- 8/2003 22 Occlusione intestinale

CI F SLA 2/2002-12/2004 34 SLA

SA M ICC 8/2001-11/2001 3 Aritmia

CD M DMD 9/2003-10/2003 2 Aritmia

RG M BPCO 5/2004- 2/2005 9 Accidente cerebro-vasc.

SR M BPCO 7/2004- vivente

CA M SLA 3/2005-vivente

CG M SLA 8/2001-3/2005 42 SLA

ICC, insufficienza cardiaca cronica

mesi dopo la dimissione dall’ospedale. Era ventilato in continuo. Questo tipo di monitoraggio ha permesso al paziente di trascorrere gli ultimi tre mesi di vita a casa propria.

Il paziente LD, affetto da distrofia muscolare di Duchenne, aveva 25 anni, quin- di un’età superiore all’aspettativa media di sopravvivenza per quella patologia. È stato ricoverato nel nostro ospedale per sette mesi dopo essere stato tracheosto- mizzato in terapia intensiva. Era ventilato 24 ore su 24 e il nostro sistema di moni- toraggio ci ha permesso di trasferirlo in una struttura lungo-degenziale vicino a casa. Morì improvvisamente per una aritmia senza sviluppare alcun problema respiratorio.

Il signor GM, affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva, morì in terapia intensiva per un’occlusione intestinale acuta. Il signor RG morì a casa per un acci- dente cerebro-vascolare: era affetto da BPCO e tumore polmonare. Nell’ultimo mese non era più in grado di deambulare e si ventilava per più di 14 ore al giorno.

Limiti e vantaggi del sistema

Dopo 4 anni di esperienza di telemedicina possiamo trarre alcune considerazioni.

Limiti

Nessun gruppo di controllo

È molto difficile confrontare realtà così diverse.

Realizzare un gruppo di controllo per verificare se il monitoraggio rappresen- ta un vero vantaggio non sarebbe un confronto corretto; i fattori esterni infatti sono molti e troppo importanti per non essere considerati. Anche se dovessimo considerare solo i pazienti affetti da BPCO e SLA nel medesimo stadio evolutivo, molti altri elementi possono interferire con l’efficacia del trattamento.

Le condizioni sociali e livello economico del paziente, la possibilità di assisten- za familiare, l’assistenza medica e infermieristica domiciliare rappresentano le variabili chiave nel determinare l’evoluzione della patologia e la sua prognosi.

Tutti questi fattori, infatti, sono connessi alla frequenza delle ospedalizzazioni, alla durata della degenza e all’uso dei servizi d’emergenza.

Numero di pazienti collegati

Lo studio ha avuto inizio in fase sperimentale e con un budget limitato. Il servizio è stato attivato a titolo totalmente gratuito. L’ASL locale ha organizzato l’assisten- za domiciliare, l’azienda di servizi ha offerto il supporto tecnico necessario men- tre la nostra Unità di Pneumologia ha seguito il monitoraggio dei pazienti.

Limiti tecnici

Per poter gestire il ventilatore a domicilio dalla nostra Unita Operativa è stato

necessario conoscere il software del ventilatore impiegato. Molte società non si

sono rese disponibili a concedere il software. Per questo studio abbiamo utilizza-

to il ventilatore BREAS PV403, un modello che ci ha permesso di poter scegliere

indifferentemente tra la modalità pressometrica e quella volumetrica.

Vantaggi

Pazienti e loro famiglie

Il sistema permette ai pazienti una precoce dimissione. Tali dimissioni si possono realizzare con grande sicurezza rispetto a quella tradizionale. È ovvio che la qua- lità di vita a domicilio dei pazienti e delle loro famiglie è sicuramente migliore rispetto a quella in regime di ricovero. Il care-giver può avere a sua disposizione il personale infermieristico e medico che ha seguito il paziente in ospedale: è suffi- ciente connettersi all’Unità Centrale e parlare con l’operatore.

Il sistema utilizza a casa del paziente semplici apparecchiature: una televisione munita di presa scart e una linea telefonica normalmente presente in ogni abita- zione. Le uniche apparecchiature che dovranno essere acquistate sono una teleca- mera con modem e interfaccia tv, un linea ADSL o GSM.

Anche se questa fase sperimentale non prevede alcun onere per il paziente, abbiamo cercato di mantenere i costi del sistema i più bassi possibili, nell’ipotesi, in futuro, di trasformare la nostra esperienza in un servizio a larga diffusione.

Sistema sanitario locale

L’efficienza della telemedicina è valutabile dalla sua capacità per ridurre i costi generali di assistenza. Le aspettative del sistema sono rappresentate dalla riduzio- ne delle ospedalizzazioni e dell’uso dei servizi d’emergenza e, sulla base della nostra esperienza con pazienti ventilati in modo invasivo, crediamo che il nostro sistema possa raggiungere tali aspettative. I nostri pazienti infatti hanno tutti avuto poche ospedalizzazioni con brevi tempi di degenza. Molte volte, chiamati dai care-giver, siamo intervenuti per la gestione di alcuni problemi minori: la sempli- ce visualizzazione del trend di saturazione dell’ossigeno e dei parametri di venti- lazione è stata sufficiente a riassicurare i care-giver e i pazienti, evitando così il ricorso ai sevizi di emergenza.

La migliore qualità della vita dei pazienti produce più soddisfazione alle loro famiglie. Questa soddisfazione deriva non solo dal benessere del paziente ma anche dall’aumentato senso di sicurezza nella gestione di tutti i problemi attinenti alla ventiloterapia invasiva domiciliare dalla quale l’ASL ottiene indubbi vantaggi.

Un altro vantaggio del nostro sistema è la possibilità di interagire con l’assi- stenza infermieristica domiciliare, con il personale dei servizi d’emergenza e con il medico di medicina generale nel fornire un consiglio on-line su ogni problema clinico o inerente la gestione di ventilatore.

Medico e Unità Operativa di Pneumologia

Come già detto, al momento della dimissione, lo pneumologo deve organizzare un piano di cura domiciliare, per minimizzare i pericoli e i rischi per il paziente e la sua famiglia.

Il monitoraggio dei parametri vitali del paziente e la possibilità di modificare il setting del ventilatore in funzione delle necessità mediche ci rassicurano sulla dimissione del paziente ventilato invasivamente

Dal punto di vista organizzativo la possibilità di una dimissione precoce per-

mette all’Unità Operativa di Pneumologia di velocizzare i ricoveri dei pazienti cri-

tici in lista di attesa presso le Unità di Terapia Intensiva: questo è un vero vantag-

gio in termini di efficienza, senza una corrispondente riduzione della qualità assi- stenziale della nostra Unità Pneumologica e del Sistema Sanitario Nazionale.

La telemedicina nei pazienti ventilati al domicilio: presente e futuro

Abbiamo mostrato quanto siano differenti i sistemi di monitoraggio per i pazien- ti ventilati al domicilio. Alcuni di questi monitorizzano i soli parametri di satura- zione di ossigeno e frequenza cardiaca; altri sono in grado di monitorizzare i para- metri di ventilazione, e il nostro sistema di telemonitoraggio consente anche di modificare tali parametri.

Sulla base delle condizioni cliniche del paziente in fase di dimissione, lo spe- cialista pneumologo può decidere se vi sia una indicazione per il monitoraggio a distanza del paziente: in questo caso sceglie il sistema con il miglior rapporto costo/beneficio.

Seguendo tali criteri negli ultimi anni abbiamo inserito nei sistemi di teleassi- stenza sia pazienti ventilati invasivamente sia quelli ventilati per via non invasiva.

Abbiamo scelto il nostro sistema di telemonitoraggio, già ampiamente descritto in precedenza, per i soli pazienti ventilati per via invasiva.

Nel contempo nella nostra Unità Operativa seguiamo 10 pazienti posti in NIMV attraverso un monitoraggio dei parametri di saturazione: i pazienti inviano un tracciato saturimetrico notturno attraverso la linea telefonica al server ogni 15 giorni; i dati inviati vengono analizzati e refertati via Internet, trasmettendo una risposta al paziente per e-mail. La nostra Unità Operativa inoltre segue altri 10 pazienti in ventilazione non invasiva, 5 tramite il sistema Oxytel e 5 tramite Sally.

Una volta alla settimana con sistemi differenti analizziamo i dati inviati relativi all’andamento saturimetrico notturno e al trend dei parametri di ventilazione.

Anche per questi 20 casi, come per gli 11 in ventilazione invasiva, il telemoni- toraggio ha come finalità la riduzione del numero di ospedalizzazioni e il miglio- ramento della qualità di vita.

In ogni caso i sistemi di teleassistenza attualmente in uso non possono essere considerati un’alternativa all’assistenza domiciliare diretta fornita dei classici servi- zi di home-care: tali sistemi, dal più semplice al più complesso, si sono mostrati necessari alla gestione del paziente ventilato e pertanto diventano complementari ai servizi di assistenza diretta, contribuendo al miglioramento dell’assistenza stessa. Il caso della signora MA (Tabella 2, paziente 3) la quale, nonostante fosse monitoriz- zata a distanza, è stata più volte ricoverata nella nostra Unità Operativa, conferma che gli effetti benefici vengono vanificati in assenza di una assistenza diretta.

In ogni modo la nostra esperienza con i pazienti ventilati per via invasiva aiuta a considerare possibile l’attuazione di una “ospedalizzazione domiciliare”.

Bisogna considerare la telemedicina in grado di aumentare il grado di soddisfa- zione del paziente e di abbattere i costi senza compromettere gli outcome clinici.

Nel 2002 il Ministro della Salute ha pubblicato un documento sulla ospedaliz- zazione domiciliare indicando le malattie respiratorie, in particolare la BPCO e l’insufficienza respiratoria, tra le patologie che più si avvalgono dei benefici della telemedicina.

Sebbene sia innegabile la difficoltà nell’organizzare una tale forma di assisten-

za, le varie esperienze fin qui maturate incoraggiano a prendere sempre più in considerazione la telemedicina nella gestione dei paziente respiratori.

L’ospedalizzazione domiciliare potrebbe rappresentare una soluzione per quel- la quota di pazienti tracheostomizzati e dipendenti dal ventilatore per i quali non esiste alternativa a una ospedalizzazione a tempo indeterminato, spesso nelle stes- se ICU in cui vengono tracheostomizzati.

Solo alcune strutture infatti sono attrezzate e idonee allo svezzamento dalla ventilazione meccanica e sono in grado di organizzare la dimissione per pazienti non svezzabili.

Consideriamo inoltre che il lungo periodo di degenza è incompatibile con il bisogno naturale del paziente non autosufficiente: rimanere a casa vicino ai pro- pri familiari senza correre rischi eccessivi. Il lungo periodo di degenza per di più aumenta i problemi organizzativi e i costi di gestione per gli ospedali.

Riteniamo che i nostri sistemi di teleassistenza potrebbero permettere di anti- cipare le dimissioni senza ridurre gli standard assistenziali e senza aumentare i rischi per il paziente.

La nostra esperienza andrebbe ottimizzata allargandola ad altre realtà in modo da creare un network tra le varie Unità Operative in grado di gestire i pazienti ven- tilati invasivamente 24 ore su 24.

Un call center comune riceve le chiamate dai care-giver e li mette in contatto con i centri di riferimento della zona. I dati clinici di ogni paziente registrati su una card informatica attraverso l’utilizzo di una password potrebbro essere con- sultati via Internet. In questo modo il network, utilizzando protocolli comuni, potrebbe monitorizzare un elevato numero di pazienti ottimizzando le risorse.

Inoltre, ciò consentirebbe di venire in aiuto alle strutture sanitarie che attualmen- te non ricoverano tali pazienti perché non in grado di gestirli.

Il nostro sistema deve comunque essere considerato in evoluzione: in progres- si tecnologici infatti potranno senz’altro migliorarne le performance garantendo- ne sempre più l’ efficacia e la sicurezza.

Problematiche legali

La telemedicina rappresenta un approccio medico innovativo rispetto alle proce- dure cliniche usuali.

In questi casi diventa fondamentale informare il paziente e i care-giver di rife- rimento in modo completo e chiaro, mettendoli a conoscenza dei rischi e benefici e di eventuali alternative terapeutiche.

Inoltre è importante definire le capacità dello staff medico nell’utilizzare i sup- porti informatici e telematici. È infine è necessario stabilire le responsabilità legali dei singoli operatori che vanno istruiti e resi esperti nella gestione dei ventilatori.

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