Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Teramo RILASCIO DUPLICATO PERGAMENA DI LAUREA
……sottoscritt_ (cognome) ……… (nome) ………
nat_ a ……… (Prov …………) il ………
residente in Via ………n…. Località ………….………
Cap. ……… Città ……… (Prov. …………) Tel ……… Cell ……… e-mail ………
CHIEDE
il RILASCIO del duplicato della pergamena di laurea per il seguente motivo:
□ furto □ smarrimento
□ distruzione □ deterioramento
E’ previsto il versamento pari ad ad € 110,00 (comprensivo delle imposte di imposte di bollo sulla domanda e sulla pergamena), scaricabile da “Segreteria Studenti on line” del sito di Ateneo www.unite.it, dopo aver fatto pervenire il presente modulo presso la Segreteria Studenti.
ALLEGATI
- Fotocopia di un documento di riconoscimento valido;
□
Copia della denuncia alle Autorità competenti (in caso di furto, smarrimento)□
Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, attestante la distruzione/deterioramento e pergamena originale deteriorata.……… , ……… ………
(Luogo) (Data) (Firma)
Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver preso visione dell’informativa, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (riportata nella sezione Segreteria Studenti>Modulistica del sito internet di Ateneo www.unite.it) e di autorizzare il trattamento di tutti i dati personali raccolti, inclusi quelli relativi alle categorie particolari, ai fini della presente procedura.
………, ………. ……….
(Luogo) (Data) (Firma)
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- - - RICEVUTA DI AVVENUTA CONSEGNA PRESSO LA SEGRETERIA STUDENTI
Il Dott. ………..ha presentato in data odierna domanda di rilascio del duplicato pergamena di laurea.
TIMBRO DELLA SEGRETERIA STUDENTI
