Stafilococchi meticillino-resistenti negli animali d’affezione. Revisione della letteratura

Stafilococchi meticillino-resistenti negli animali d’affezione. Revisione della letteratura

Michele Vanni, PhD Valentina Meucci, PhD Rosalba Tognetti, PhD Luigi Intorre, DVM, Dipl. ECVPT Dipartimento di Clinica Veterinaria,

Facoltà di Medicina Veterinaria, Università di Pisa

INTRODUZIONE

Gli stafilococchi sono batteri Gram positivi, anaerobi facoltativi, larga- mente diffusi in natura. Molte delle 45 specie ad oggi riconosciute fan- no parte della normale flora microbica della cute e delle mucose del tratto respiratorio e gastrointestinale dell’uomo e degli animali

. In pre- senza di condizioni predisponenti, specie quali Staphylococcus aureus, Sta- phylococcus hyicus e Staphylococcus pseudintermedius sono in grado di comportarsi da patogeni opportunistici, dando origine ad importanti processi infettivi nell’uomo e in diverse specie animali

. Le infezioni sta- filococciche sono state originariamente trattate con l’uso della penicil- lina e successivamente con la meticillina, penicillina sintetica resistente alle penicillinasi introdotta in medicina umana negli anni ’50 proprio per fronteggiare le infezioni causate da S. aureus penicillino-resistenti

. Nel 1961, appena due anni dopo l’introduzione nella pratica clinica di que- sto antibiotico, in Inghilterra venne documentato per la prima volta l’isolamento di ceppi di S. aureus meticillino-resistenti (Methicillin-Resi- stant Staphylococcus aureus, MRSA)

.Tra la fine degli anni ’70 e l’inizio de- gli anni ’80, col manifestarsi di sempre più diffuse epidemie nosocomia- li da MRSA l’emergenza del problema fu riconosciuta a livello interna- zionale

e da allora gli MRSA si sono affermati come i principali patoge- ni ospedalieri. Col passare degli anni, ceppi meticillino-resistenti sono stati isolati sempre più spesso anche da soggetti sani e senza una cor- relazione epidemiologica con le infezioni nosocomiali, passando in bre- ve tempo da problema ospedaliero ad emergenza comunitaria

. Attual- mente gli MRSA sono considerati i patogeni antibiotico-resistenti più diffusi in Europa, America, Africa e Asia, con ampie differenze di preva- lenza e di politiche di controllo a seconda dell’area geografica

. Secon- do i dati pubblicati nel 2009 dall’European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), la diffusione di MRSA varia da me- no del 5% in Islanda, Estonia, Paesi Bassi, Danimarca e penisola scandi- nava, ad oltre il 40% in Grecia, Portogallo e Malta

(Tabella 1). Secondo i dati forniti dai 28 Paesi europei aderenti al programma di sorveglian- za, in molti casi la proporzione di MRSA ha mostrato negli ultimi anni una diminuzione significativa. Il numero di batteriemie causate da MRSA, come riportato dal sistema di sorveglianza in Inghilterra, è diminuito del 56% tra il 2004 e il 2008

e un calo significativo è stato segnalato nel 2008 in Francia

e negli Stati Uniti

.Tali riduzioni potrebbero derivare dall’efficacia delle misure di controllo mirate al contenimento delle in- fezioni da S. aureus, riportate in dettaglio nel successivo paragrafo “Trat- tamento e controllo delle infezioni da MRSA e MRSP”, tra cui l’adozio- ne di strategie igienico-sanitarie (decontaminazione delle superfici e delle attrezzature presenti negli ambienti ospedalieri, lavaggio delle ma- ni e uso dei guanti da parte del personale, etc.) e l’uso prudente degli antibiotici, necessario per ridurre il rischio di selezione e diffusione dei ceppi MRSA. Nonostante questi segnali forniscano motivi di ottimismo, RIASSUNTO

Il presente lavoro è una revisione della lettera- tura relativa al problema della meticillino-resi- stenza negli stafilococchi isolati negli animali d’affezione, con particolare riferimento a Sta- phylococcus aureus e Staphylococcus pseudinter- medius. La meticillino-resistenza deriva dall’ac- quisizione del gene mecA, codificante per una transpeptidasi con bassa affinità per i β-lattami- ci che rende i microrganismi resistenti a tutti gli antibiotici appartenenti a questa classe. La pre- occupazione legata alla diffusione degli stafilo- cocchi meticillino-resistenti deriva soprattutto dal fatto che tali batteri risultano spesso resi- stenti anche ad altre classi di antibiotici, quali aminoglicosidi, macrolidi, tetracicline e fluoro- chinoloni, caratteristica che rende le infezioni molto difficili da trattare. La ricerca di mecA mediante tecniche molecolari rappresenta il gold standard per la diagnosi di meticillino-resi- stenza negli stafilococchi. Molto spesso vengo- no impiegate metodiche fenotipiche comple- mentari, rapide e poco costose ma che sono state validate per S. aureus meticillino-resisten- ti d’isolamento umano. Sarebbe quindi oppor- tuno che le condizioni di esecuzione venissero meglio definite anche per altre Staphylococcus spp., al fine di ottenere risultati attendibili per le specie d’interesse veterinario.

“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 27/10/2011 ed accettato per la pubbli- cazione dopo revisione il 03/04/2012”.

gli sforzi per un’ulteriore riduzione degli MRSA dovrebbero rimanere una priorità per la salute pubblica poiché la proporzione di ceppi meticilli- no-resistenti è risultata superiore al 25% in 10 dei 28 Paesi partecipanti, principalmente nell’Europa meridionale, Gran Bretagna e Irlanda

. Per quanto riguarda la situazione italiana, la proporzione di MRSA isolati nei laboratori coinvolti nel progetto EARS-Net durante il periodo 2002-2009 è risulta- ta tra il 33 e il 40% (Tabella 2), valori piuttosto ele- vati se confrontati con la media del 19% degli altri Paesi europei

.

Anche in ambito veterinario è stato osservato un progressivo aumento della resistenza degli stafilo-

cocchi ai β-lattamici e numerosi studi hanno evi- denziato come Staphylococcus spp. meticillino-resi- stenti (MRS, Meticillin-Resistant Staphylococci) possano essere isolate da varie specie di animali d’affezione e zootecnici

. Tale diffusione può avere conseguenze negative sia sulla salute degli animali sia su quella dell’uomo dal momento che gli MRS (e in particolare gli MRSA) rappresentano una potenziale fonte di colonizzazione e/o infezio- ne per gli individui in contatto con essi

. Nono- stante S. pseudintermedius sia raramente responsa- bile di infezioni umane

, la diffusione di ceppi me- ticillino-resistenti (Meticillin-resistant S. pseudinter- medius, MRSP) può rappresentare comunque un potenziale serbatoio di geni di resistenza.Tali geni, inclusi spesso all’interno di elementi genetici mo- bili (plasmidi, trasposoni, integroni), possono infat- ti essere trasmessi orizzontalmente dalla specie batterica che infetta l’animale a specie diverse, an- tibiotico-sensibili, che colonizzano le mucose esterne dei proprietari e del personale veterinario che vi entra in contatto e che acquisiscono così la capacità di resistere all’azione degli antibiotici.

Presentiamo una revisione della letteratura vete- rinaria relativa al problema della meticillino-resi- stenza negli stafilococchi isolati negli animali, con particolare riguardo alle specie d’affezione.Verran- no presi in considerazione, tra l’altro, articoli pub- blicati nel corso degli anni da riviste scientifiche di rilevanza internazionale e documenti diramati da organizzazioni quali l’Autorità Europea per la Sicu- rezza Alimentare (EFSA) e l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), che negli ultimi anni hanno foca- lizzato il loro interesse sulla presenza degli MRS negli animali d’affezione.

RESISTENZA AI β β -LATTAMICI E METICILLINO-RESISTENZA NEGLI STAFILOCOCCHI

Gli antibiotici β-lattamici (penicilline, cefalospori- ne, monobattami e carbapenemi) sono caratteriz- zati da una struttura costituita da un nucleo prin- cipale, l’anello β-lattamico, cui sono aggiunti grup- pi funzionali caratteristici di ciascun farmaco. Il meccanismo d’azione di questa classe di antibioti- ci prevede il legame con trans-peptidasi (definite Penicillin Binding Proteins, PBPs) coinvolte nella formazione di legami crociati che rafforzano la struttura del peptidoglicano, elemento fondamen- tale per la costituzione della parete batterica e particolarmente rilevante nei Gram positivi. Il meccanismo più comune attraverso il quale gli sta- filococchi diventano resistenti ai β-lattamici consi- ste nell’acquisizione di geni che codificano per en- zimi chiamati β-lattamasi. Tali enzimi agiscono de- terminando la rottura dell’anello β-lattamico e la conseguente perdita dell’attività farmacologica dell’antibiotico. Questo tipo di resistenza può es-

Proporzione di MRSA in casi di infezioni umane da S. aureus registrate nel 2009 in 28 Paesi europei*

Nazione No. di infezioni umane Proporzione MRSA

da S. aureus (%)

Austria 1739 6,3

Belgio 949 21,1

Bulgaria 221 15,8

Cipro 89 32,6

Danimarca 1395 2,1

Estonia 213 3,3

Finlandia 978 1,9

Francia 4720 22,8

Germania 1885 18,5

Grecia 996 40,4

Irlanda 1261 26,8

Islanda 59 0

Italia 978 37,4

Lettonia 186 9,1

Lituania 254 11

Lussemburgo 113 13,3

Malta 86 58,1

Norvegia 907 0,3

Paesi Bassi 1035 1

Polonia 506 20,2

Portogallo 1824 49,1

Regno Unito 2883 27,8

Repubblica Ceca 1695 14,6

Romania 45 35,6

Slovenia 424 10,1

Spagna 1715 25,9

Svezia 2456 1

Ungheria 2883 29

*Fonte: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net annual report, 2009).

MRSA: Staphylococcus aureus meticillino-resistenti.

sere superata dall’impiego dell’antibiotico in asso- ciazione con i cosiddetti “inibitori suicidi”, come l’acido clavulanico, privi di attività antibatterica ma in grado di impedire l’azione delle β-lattamasi

. Un secondo meccanismo di resistenza ai β-latta- mici, definito “meticillino-resistenza”, è legato al- l’acquisizione del gene mecA che codifica per una variante della transpeptidasi PBP2, indicata come PBP2a, caratterizzata da una bassa affinità per la maggior parte dei β-lattamici. Tale proprietà fa sì che la transpeptidasi non venga inibita dai β-latta- mici e continui a svolgere la sua funzione nella bio- sintesi della parete batterica, rendendo i microrga- nismi resistenti a tutti gli antibiotici appartenenti a questa classe

.

Il gene mecA è inserito in un elemento genetico mobile chiamato Staphylococcal Cassette Chro- mosome mec (SCCmec)

di cui sono state de- scritte sette diverse varianti, indicate come tipo I- VII e distinguibili in base alle dimensioni e a diffe- renze strutturali

. Recenti ricerche hanno eviden- ziato un’elevata variabilità nella distribuzione dei tipi SCCmec negli MRSA isolati negli animali d’af- fezione

, mentre per quanto riguarda gli MRSP isolati nel cane è stata evidenziata una particolare diffusione del tipo II-III, risultante dalla combina- zione di SCCmec II di S. epidermidis e SCCmec III di S. aureus

. Questo tipo di SCCmec sembra essere presente soprattutto nei ceppi isolati in Europa, mentre in Nord America sarebbe più dif- fuso il tipo V

. Il fatto che i cloni MRSP maggior- mente diffusi in Europa non siano stati ancora ri- scontrati in Paesi extra-europei, e viceversa, riflet- terebbe la recente emergenza della meticillino-re- sistenza in S. pseudintermedius

. Oltre alla possi- bilità di diffondere orizzontalmente all’interno del- la stessa specie e tra specie stafilococciche diver- se, le cassette SCCmec possono incorporare altri determinanti di resistenza contenuti in elementi genetici mobili. Ciò fa sì che i ceppi MRS che li ac- quisiscono risultino insensibili anche ad antibiotici appartenenti a classi diverse dai β-lattamici, quali aminoglicosidi

, tetracicline

, macrolidi, lincosa- midi e streptogramine

.

Negli animali d’affezione, ceppi MRSA e MRSP so- no indicati con sempre maggior frequenza come responsabili di importanti infezioni e patologie a carico della cute e delle superfici mucose

. Gli MRS non sono necessariamente più virulenti degli stafilococchi meticillino-sensibili (MSS, Meticillin- Susceptible Staphylococci) e le infezioni risultano clinicamente non distinguibili. La preoccupazione causata dagli MRS deriva dalla difficoltà di trattare in maniera appropriata le infezioni da essi sostenu- te. Mentre l’approccio terapeutico nel caso di in- fezioni da MSS prevede preferibilmente l’impiego di penicilline potenziate (amoxicillina/acido clavu- lanico) e cefalosporine di prima generazione (ce- falexina, cefadroxil)

, che presentano i vantaggi di maggiore concentrazione nei tessuti, bassa inci-

denza di effetti collaterali e più rapida azione bat- tericida, i ceppi meticillino-resistenti sono da con- siderarsi insensibili a tutti i β-lattamici e spesso ad altre classi di antibiotici, rendendo necessaria un’accurata selezione dei farmaci più efficaci. La determinazione della sensibilità o della resistenza alla meticillina assume quindi un’importanza fon- damentale dal momento che dal suo esito dipen- de la terapia che dovrà essere instaurata.

La diagnosi d’infezione da MRS richiede la raccol- ta di campioni biologici (urine, fluido di lavaggio delle vie aeree, tamponi cutanei, biopsie) su cui eseguire gli esami colturali per l’identificazione a livello di specie del microrganismo infettante e i test per la determinazione fenotipica e/o genotipi- ca della meticillino-resistenza. I metodi d’identifi- cazione fenotipica più utilizzati sono rappresenta- ti dalla diffusione in agar con dischetti di oxacilli- na, usata in sostituzione della meticillina per la sua maggiore stabilità alla conservazione, dall’impiego di terreni cromogeni addizionati con oxacillina e da test di agglutinazione al lattice per la messa in evidenza della produzione di PBP2a

. L’applica- zione di queste metodiche in medicina veterinaria presenta limitazioni legate soprattutto al fatto che i protocolli sono stati sviluppati e validati per gli MRSA di origine umana, benché in letteratura sia- no presenti studi in cui i vari test sono stati appli- cati a Staphylococcus spp. diverse da S. aureus con risultati soddisfacenti in termini di sensibilità e specificità

. In molti casi, inoltre, una certa quo- ta della popolazione batterica possiede il gene me- cA senza esprimerlo, risultando fenotipicamente sensibile alla meticillina. In questo caso si parla di

“resistenza eterogenea” alla meticillina (o etero- resistenza) indicando con ciò che solo una parte della popolazione batterica esprime effettivamen- te la resistenza (nei ceppi etero-resistenti,

TABELLA 2

Proporzione di MRSA in casi di infezioni umane da S. aureus registrate in Italia dai laboratori partecipanti

al progetto EARS-Net (2002-2009)*

Anno No. di laboratori No. di infezioni Proporzione MRSA partecipanti umane da S. aureus (%)

2002 53 1343 38

2003 46 1480 39

2004 42 1225 40

2005 41 1479 37

2006 38 1164 38

2007 38 1167 33

2008 30 939 34

2009 23 987 37

*Fonte: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net annual report, 2009).

MRSA: Staphylococcus aureus meticillino-resistenti.

l’espressione della meticillino-resistenza può inte- ressare una sola cellula batterica su 10

-10

cellu- le)

. Il problema della resistenza eterogenea si traduce perciò nella possibilità che i metodi di de- terminazione fenotipica portino ad una sottostima della reale prevalenza della meticillino-resistenza.

Per questo motivo, tecniche genotipiche per la ri- cerca di mecA quali la PCR (Polymerase Chain Re- action) sono considerate il gold standard per la dia-

gnosi di meticillino-resistenza in S. aureus così co- me in altre Staphylococcus spp.

. Il gene mecA è infatti altamente conservato nei ceppi resistenti e rappresenta un marcatore molecolare ideale per la rivelazione dei ceppi meticillino-resistenti.

S. AUREUS

METICILLINO-RESISTENTI (MRSA)

Il primo caso documentato d’infezione da MRSA negli animali risale al 1972, durante un episodio di mastite bovina

, mentre il primo isolamento negli animali d’affezione è stato riportato nel gatto nel 1988

. A partire da queste prime segnalazioni, l’isolamento di MRSA è stato documentato sempre più spesso in letteratura, sia negli animali d’affezio- ne

sia nelle specie zootecniche

con va- riazioni nella prevalenza a seconda dell’area geogra- fica (Tabella 3). Ciò nonostante, S. aureus non rap- presenta un patogeno comune negli animali d’affe- zione e la maggior parte degli studi pubblicati ha ri- levato frequenze d’isolamento generalmente infe- riori al 10%, sia nel caso di soggetti apparentemen- te sani sia in casi d’infezioni sintomatiche

. Negli animali, S. aureus è responsabile di infezioni a carattere suppurativo della cute e dei tessuti mol- li inclusi ascessi, dermatiti, infezioni di ferite post- operatorie, infezioni di impianti chirurgici e, meno frequentemente, infezioni delle basse vie urinarie, polmoniti e riniti croniche

. Gli episodi infettivi risultano spesso associati all’ospedalizzazione pro- lungata del soggetto

, a trattamenti immunosop- pressivi

e a procedure invasive con uso di ma- teriali estranei (materiale di sutura, impianti orto- pedici, cateteri urinari e centrali, drenaggi toraci- ci)

, così come all’inappropriata preparazione del sito chirurgico e al numero di persone presenti ne- gli ambienti operatori, soprattutto nelle unità di te- rapia intensiva

. Particolare attenzione deve esse- re inoltre posta nella pulizia dei pavimenti e di al- tre superfici presenti nelle cliniche veterinarie, da- to che un ambiente contaminato (condiviso dal- l’uomo e dagli animali) può favorire la dissemina- zione e la trasmissione di MRSA

.

Un importante fattore di rischio per l’insorgenza d’infezioni da MRSA, particolarmente riscontrato in medicina umana, è rappresentato da preceden- ti esposizioni ad antibiotici quali β-lattamici, fluo- rochinoloni, macrolidi e glicopeptidi

. Alcuni au- tori hanno evidenziato come anche nel cane e nel gatto ci possa essere una relazione causale tra la colonizzazione e/o l’infezione da MRSA e l’uso di antibiotici, in particolare i fluorochinoloni

. La diffusione di ceppi MRSA negli animali d’affezio- ne rappresenta un motivo di preoccupazione an- che per ciò che riguarda la salute dell’uomo dato lo stretto contatto che spesso si stabilisce tra gli animali e i loro proprietari. L’isolamento simulta-

Prevalenza di MRSA isolati negli animali in diverse aree geografiche

Specie Prevalenza

Nazione Autore

animale MRSA (%)

0 UK Baptiste et al. (2005)

9 UK Loeffler et al. (2005)

0 Canada Lefebvre et al. (2006)

0,4 UK Rich e Roberts (2006)

0 Slovenia Vengust et al. (2006)

Cane 0 Danimarca Bagcigil et al. (2007)

35,5 USA Jones et al. (2007)

0,7 Hong Kong Boost et al. (2008)

0 USA Griffeth et al. (2008)

0,5 Canada Hanselman et al. (2008)

4 USA Kottler et al. (2008)

2 Brasile Lilenbaum et al. (1998)

Gatto 0 Australia Malik et al. (2006)

0 Canada Murphy et al. (2009)

6 Malesia Aklilu et al. (2010)

12 UK Baptiste et al. (2005)

4,7 USA e Canada Weese et al. (2005)

0 Paesi Bassi Busscher et al. (2006)

Cavallo 0 Slovenia Vengust et al. (2006)

2,9 Canada Weese et al. (2006)

0,7 USA e Canada Anderson e Weese (2007)

10,9 Belgio Van den Eede et al. (2009)

28 Paesi Bassi Graveland et al. (2008)

Bovino 0 Canada Weese et al. (2009)

1,6 Svizzera Huber et al. (2010)

3,6 Belgio Vanderhaeghen et al. (2010)

80 Paesi Bassi Huijsdens et al. (2006)

39 Paesi Bassi De Neeling et al. (2007)

6 Singapore Sergio et al. (2007)

Suino 25 Canada Khanna et al. (2008)

13 Germania Meemken et al. (2008)

70 USA Smith et al. (2008)

11 Paesi Bassi Van Duijkeren et al. (2008) MRSA: Staphylococcus aureus meticillino-resistenti.

neo dello stesso ceppo MRSA da un animale e da individui a contatto suggerisce la possibilità di una trasmissione interspecie, nonostante gli studi ef- fettuati non siano riusciti a definire la direzione della trasmissione (uomo-animale o animale-uo- mo), né ad escludere del tutto una fonte d’infezio- ne comune

. Ad oggi non c’è un numero di studi sufficiente ad affermare che i soggetti che possiedono un animale d’affezione sono a maggior rischio d’infezione o di colonizzazione da MRSA, tuttavia alcuni autori ritengono che l’esposizione ad animali infetti possa rappresentare un fattore di rischio per l’uomo. In un recente studio condotto in Nord America è stata rilevata una frequenza di colonizzazione significativamente più alta nelle persone che vivevano a contatto con animali d’af- fezione infetti da MRSA (18%)

rispetto a quella stimata nella popolazione generale della stessa area geografica (1-3%)

.

La maggior parte degli studi pubblicati indica che la presenza di MRSA è particolarmente elevata nei soggetti che hanno frequenti contatti con gli ani- mali per motivi professionali

(Tabel- la 4) rispetto alla popolazione generale

. Considerato anche il potenziale zoonotico dell’in- fezione, questi dati suggeriscono che gli MRSA debbano essere considerati come un rischio occu- pazionale in medicina veterinaria, soprattutto nei settori ippico e suinicolo, nei quali sono stati isola- ti ceppi raramente riscontrati nella popolazione generale

. Al contrario, nei veterinari che operano sui piccoli animali risultano predominanti cloni comunemente epidemici nell’uomo, gli stessi che vengono normalmente isolati nel cane e nel

gatto

e ciò rende più difficile determinare l’ori- gine di un’eventuale colonizzazione umana. Nono- stante in molti casi descritti in letteratura i tassi di colonizzazione del personale veterinario siano ri- sultati simili o leggermente superiori a quelli previ- sti per la popolazione generale

, alcune recen- ti indagini hanno evidenziato percentuali significati- vamente più elevate. Uno studio pubblicato nel 2009

, condotto sui partecipanti ad una conferen- za di chirurgia veterinaria negli Stati Uniti, ha rile- vato la colonizzazione del 17% del personale vete- rinario operante sui piccoli animali, un dato simile a quello riscontrato nel personale a contatto con gli equini. Ciò potrebbe essere dovuto a differenze intrinseche nelle popolazioni studiate, ma potreb- be anche indicare un vero aumento di MRSA nel personale veterinario dei piccoli animali.

In sintesi, i dati a disposizione suggeriscono che gli MRSA possono “muoversi” tra le persone e gli animali d’affezione, nel caso in cui vi siano sogget- ti colonizzati o infetti. Ulteriori ricerche sono ne- cessarie per definire la frequenza di trasmissioni interspecie e l’effettivo rischio per l’uomo e per gli animali.

S. PSEUDINTERMEDIUS METICILLINO-RESISTENTI (MRSP)

S. pseudintermedius è un componente della normale flora batterica commensale muco-cutanea del cane e del gatto

. Viene comunemente isolato so- prattutto dal vestibolo nasale e dalla regione ana-

TABELLA 4

Prevalenza di MRSA isolati nel personale tecnico/veterinario in diverse aree geografiche

Popolazione studiata Prevalenza

Nazione Autore

MRSA (%)

Personale di clinica veterinaria per piccoli animali 17,9 Regno Unito Loeffler et al. (2005)

Personale di ospedale veterinario per equini 14 Canada Weese et al. (2005)

Personale di allevamenti equini 13 Stati Uniti/Canada Weese et al. (2005)

Veterinari (piccoli animali) 4,4 Stati Uniti Hanselman et al. (2006)

Veterinari/studenti partecipanti ad una conferenza 4,6 Paesi Bassi Wulf et al. (2006)

Veterinari (equini) 10,1 Stati Uniti Anderson et al. (2008)

Veterinari (piccoli animali) 22 Canada Kottler et al. (2008)

Veterinari (piccoli e grandi animali) 3,9 Danimarca Moodley et al. (2008)

Veterinari/tecnici partecipanti ad una conferenza sui suini 12,5 Paesi Bassi Wulf et al. (2008) Veterinari/tecnici partecipanti ad una conferenza di chirurgia 17,3 Stati Uniti Burstiner et al. (2009)

Veterinari/tecnici partecipanti ad una conferenza 0,7 Repubblica Ceca Zemlicková et al. (2009)

Veterinari/tecnici (equini) 0 Italia De Martino et al. (2010)

Veterinari (suini) 3 Svizzera Huber et al. (2010)

Veterinari/tecnici/studenti (clinica per animali domestici) 9,6 Giappone Ishihara et al. (2010) MRSA: Staphylococcus aureus meticillino-resistenti.

le

, oltre che da inguine, ascella, muso, prepuzio, va- gina, condotto uditivo e spazio interdigitale. Soprat- tutto nel cane, S. pseudintermedius si comporta da patogeno opportunista ed è la principale causa di piodermite

, nonché di otiti esterne, infezioni di fe- rite, ascessi e di infezioni a carico di altri tessuti e cavità

. Sebbene con frequenza inferiore, infezioni causate da S. pseudintermedius sono state descritte anche nel gatto

. Dal suo primo isolamento nel 1976

fino a pochi anni fa, si riteneva che l’agente eziologico della piodermite canina fosse S. interme- dius, specie isolata come commensale anche da al- tri animali

. Uno studio pubblicato nel 2005

ha di- mostrato, mediante la tecnica dell’ibridazione DNA-DNA, che i ceppi batterici precedentemente identificati come S. intermedius consistono in realtà di tre specie distinte anche se geneticamente mol- to simili: S. pseudintermedius, S. intermedius e Staphy- lococcus delphini, che insieme costituiscono lo Sta- phylococcus intermedius Group (SIG)

. Utilizzando metodiche molecolari diverse dalla tradizionale PCR, quali il sequenziamento dei geni sodA e hsp60 o l’analisi dei polimorfismi di restrizione (Restric- tion Fragment Length Polymorphism, RFLP), studi

successivi hanno confermato S. pseudintermedius, e non S. intermedius, quale commensale e patogeno opportunista del cane e del gatto

.

S. pseudintermedius è generalmente sensibile agli antibiotici β-lattamici ma l’isolamento di ceppi meticillino-resistenti è ormai ampiamente riporta- to in letteratura, sia da animali sani che da sogget- ti con processi infettivi in atto

. Come dimo- strato da recenti indagini, gli MRSP rappresentano un problema diffuso nell’ambito degli animali d’af- fezione, con percentuali di prevalenza che posso- no raggiungere il 30% nel cane

e il 5% nel gatto

(Tabella 5). La mi- nor diffusione registrata nel gatto sarebbe dovuta soprattutto al fatto che la piodermite, così come altre condizioni patologiche causate da S. pseudin- termedius, si presenta di solito con frequenza mi- nore nei felini domestici rispetto al cane

. Si ri- tiene comunque che i dati riportati in letteratura rappresentino in realtà una sottostima dovuta principalmente a due motivi: la difficoltà di una corretta identificazione degli isolati nei laboratori che utilizzano tecniche biochimiche o metodiche molecolari convenzionali e la mancanza di para- metri interpretativi dei test di sensibilità specifici per S. pseudintermedius. Anche per MRSP la ricer- ca del gene mecA mediante PCR è riconosciuta come la tecnica più affidabile per caratterizzare gli stafilococchi meticillino-resistenti

, tuttavia in molti laboratori vengono di solito impiegate me- todiche fenotipiche complementari, in genere ra- pide e poco costose. Tali metodiche potrebbero rappresentare un’alternativa alla PCR ma i dati at- tualmente disponibili riguardo alla loro affidabilità, in termini di sensibilità e specificità, derivano da studi eseguiti con isolati clinici umani di S. au- reus

. Dal momento che le condizioni ottimali per l’esecuzione dei test possono variare a secon- da della specie batterica, sarebbe necessario che venissero meglio definite anche per S. pseudinter- medius al fine di ottenere risultati attendibili.

A differenza di quanto riportato per gli MRSA, la colonizzazione dell’uomo da parte degli MRSP è poco comune anche in individui aventi frequenti contatti con gli animali

. L’importanza di S. pseu- dintermedius quale agente zoonotico risulta quindi inferiore rispetto a S. aureus, ciò nonostante è possibile che la difficoltà di discriminare tra S.

pseudintermedius e S. aureus nei processi identifica- tivi convenzionali abbia come conseguenza una sottostima della sua incidenza come agente zoo- notico

. Gli episodi riportati in letteratura sono soprattutto conseguenza di ferite da morso o del contatto diretto con le lesioni

. L’esposizione del- l’uomo ad animali d’affezione che presentano infe- zioni da S. pseudintermedius desta quindi una certa preoccupazione, soprattutto per il possibile tra- sferimento delle SCCmec dagli MRSP a ceppi me- ticillino-sensibili di S. aureus e la conseguente pos- sibilità di convertire questi ultimi in MRSA.

TABELLA 5

Prevalenza di MRSP isolati negli animali d’affezione in diverse aree geografiche

Specie Prevalenza

Nazione Autore

animale MRSP (%)

0 USA Medleau et al. (1986)

2,2 USA Kania et al. (2004)

0 Regno Unito Loeffler et al. (2005)

0,27 USA Morris et al. (2006)

1,5 Slovenia Vengust et al. (2006)

29,8 Giappone Sasaki et al. (2007)

Cane 4,6 USA Griffeth et al. (2008)

2,1 Canada Hanselman et al. (2008)

16,7 Hong Kong Epstein et al. (2009)

4,5 Canada Hanselman et al. (2009)

0 Canada Murphy et al. (2009)

0,8 Germania Ruscher et al. (2009)

1,7 Italia De Lucia et al. (2010)

2,9 Italia Meucci et al. (2010)

5,4 Brasile Lilenbaum et al. (1998)

0 Regno Unito Loeffler et al. (2005)

0,02 USA Morris et al. (2006)

Gatto 2 USA Abraham et al. (2007)

1,2 Canada Hanselman et al. (2009)

0 Canada Murphy et al. (2009)

0,1 Germania Ruscher et al. (2009)

MRSP: Staphylococcus pseudintermedius meticillino-resistenti.

TRATTAMENTO E CONTROLLO DELLE

INFEZIONI DA MRSA E MRSP

Le infezioni causate da MRSA e MRSP negli anima- li d’affezione necessitano generalmente di un trat- tamento antibiotico. Nel caso d’infezioni locali di ferite, un’attenta cura a livello topico con rimozio- ne del materiale necrotico, l’applicazione di sulfa- diazina argentica (da sola o in combinazione con clorexidina) e la somministrazione di farmaci anti- infiammatori possono evitare il ricorso a terapie antibiotiche sistemiche

. Nel caso di batteriemie o di infezioni profonde, la scelta di antibiotici bat- tericidi è consigliabile rispetto a quelli batteriosta- tici per contrastare l’azione immunosoppressiva di un eventuale trattamento iniziale a base di cortico- steroidi. Inoltre, secondo i principi di uso pruden- te, l’impiego di antibiotici a spettro ristretto sareb- be preferibile, anche se la necessità di trattare in- fezioni miste rende talvolta indispensabile l’utilizzo di antibiotici a medio e ampio spettro

.

La scelta dell’antibiotico per i trattamenti sistemi- ci deve tenere conto del profilo di sensibilità del- l’isolato, dello stato clinico del paziente e del po- tenziale sviluppo di ulteriori resistenze. Le settice- mie ad esempio, sebbene rare nelle specie d’affe- zione, sono di particolare gravità data la frequen- te resistenza di MRSA e MRSP ad antibiotici am- piamente utilizzati quali penicilline potenziate (amoxicillina/acido clavulanico), cefalosporine (ce- falexina, cefadroxil) e fluorochinoloni (enrofloxaci- na, marbofloxacina)

. In questi casi si rende neces- sario il ricorso a farmaci criticamente importanti per il trattamento delle setticemie umane da MRSA, inclusi vancomicina, linezolid, daptomicina e tigeciclina

.

Le infezioni stafilococciche possono diffondere di- rettamente per contatto cutaneo con soggetti in- fetti o colonizzati, così come indirettamente attra- verso oggetti contaminati o via aerosol

. In ambi- to domestico, l’adozione di misure igieniche quali il frequente lavaggio delle mani rappresenta un im- portante fattore di riduzione del contagio. L’isola- mento dell’animale per alcune settimane è neces- sario solo qualora l’infezione si sia diffusa in ma- niera incontrollata ed il nucleo familiare debba es- sere sottoposto a terapia di eradicazione. Dal mo- mento che le infezioni sostenute da MRSA e MRSP possono essere contratte anche durante i periodi di ospedalizzazione degli animali d’affezio- ne

, una misura necessaria per eliminare even- tuali fonti di colonizzazione-infezione per gli ani- mali e per il personale che vi opera consiste nella decontaminazione degli ambienti, mediante disin- fezione delle superfici e delle attrezzature presen- ti. Oltre a ciò, in ambito ambulatoriale è opportu- no l’uso di guanti, da cambiare tra un paziente e l’altro, e la pulizia delle mani con alcool dopo la ri- mozione dei guanti.

Nelle strutture ospedaliere veterinarie, lo scree- ning di cani o gatti sani per rilevare la colonizza- zione da stafilococchi meticillino-resistenti non è indicato di routine. Anche nei casi in cui la colo- nizzazione di un animale d’affezione venga rilevata, ad oggi non sono disponibili sufficienti dati scien- tifici riguardanti le procedure di decolonizzazione degli animali e nessun sistema di eradicazione si è dimostrato efficace negli animali d’affezione

. So- prattutto nel caso di MRSA, bisogna inoltre consi- derare che gli animali d’affezione possono essere colonizzati anche temporaneamente e che spesso eliminano spontaneamente il microrganismo dopo brevi periodi di tempo, rendendo inutili i tentativi di decolonizzazione

.

CONCLUSIONI

La comparsa e la diffusione di stafilococchi meti- cillino-resistenti hanno rappresentato negli ultimi anni uno degli aspetti più importanti dell’antibio- tico-resistenza in medicina umana e in ambito ve- terinario. Un numero crescente di recenti indagi- ni ha documentato come la presenza di MRSA e MRSP sia ormai diffusa negli animali d’affezio- ne

e come ciò possa avere conseguenze ne- gative anche sulla salute umana, dal momento che gli MRSA rappresentano una potenziale fon- te di colonizzazione e/o infezione per gli individui in contatto

. Anche gli MRSP, che raramente causano infezioni umane, rappresentano un po- tenziale serbatoio di geni di resistenza per i bat- teri che colonizzano le mucose esterne dei pro- prietari degli animali e/o del personale veterina- rio in contatto.

CONFLITTO D’INTERESSE

Tutti gli autori certificano che non vi è conflitto di interessi con qualsiasi organizzazione finanzia- ria per quanto riguarda il materiale discusso nel manoscritto.

Parole chiave

Meticillino-resistenza, Staphylococcus aureus, Staphy- lococcus pseudintermedius, animali d’affezione.

❚ Methicillin-Resistant

staphylococci in companion animals. A review

Summary

A review of the literature on methicillin resistan-

ce in staphylococci isolated from companion ani-

mals, with special reference to Staphylococcus au-

reus and Staphylococcus pseudintermedius, is presen-

ted. Methicillin resistance is conferred by the ac-

quisition of the mecA gene, whose product is a transpeptidase with low affinity for the β-lactam which makes microorganisms resistant to the whole antimicrobial class. The concern related to the spread of methicillin-resistant staphylococci is mainly due to the fact that these bacteria are of- ten resistant to other antimicrobial classes, such as aminoglycosides, macrolides, tetracyclines and fluoroquinolones, which makes infections very dif- ficult to treat. Molecular techniques for mecA de- tection are considered the most reliable tool for diagnosis of methicillin-resistance in staphylococ-

ci. Complementary phenotypic methods, usually rapid and inexpensive, are often employed but these tests have been validated for methicillin-re- sistant S. aureus of human origin. It would be sui- table that the performance conditions were bet- ter defined for other Staphylococcus spp. in order to obtain reliable results for staphylococci of ve- terinary interest.

Key words

Methicillin resistance, Staphylococcus aureus, Staphy- lococcus pseudintermedius, companion animals.

B I B L I O G R A F I A

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