6 Cavità nasali e seni paranasali 6

6 Cavità nasali e seni paranasali

(Escluse le neoplasie non epiteliali, come quelle del tessuto linfoide, dei tessuti molli, dell’osso e della cartilagine)

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ANATOMIA

Sede primitiva. Il carcinoma del seno mascellare è il più frequente tumore maligno nasosinusale. Le neoplasie dei seni etmoidali e delle cavità nasali hanno una frequenza analoga tra loro ma sono considerevolmente meno comuni di quelle del seno mascellare. I tumori dei seni sfenoidale e frontale sono rari.

Sia la sede sia l’estensione delle neoplasie entro il seno mascellare influenza- no la prognosi. Tradizionalmente è utilizzata la linea di Ohngren, che connette il canto mediale dell’occhio all’angolo della mandibola, per dividere il seno mascellare in una porzione anteroinferiore (infrastruttura), associata ad una prognosi favo- revole, ed in una porzione superoposteriore (sovrastruttura), associata ad una pro- gnosi sfavorevole (Figura 6.1). L’outcome sfavorevole dei carcinomi superopo- steriori riflette la precoce estensione di queste neoplasie a strutture critiche come l’occhio, la base cranica, i processi pterigoidei e la fossa infratemporale.

Ai fini della stadiazione il complesso nasoetmoidale viene suddiviso in due sedi: cavità nasale e seni etmoidali. Gli etmoidi sono ulteriormente divisi in due sedi, sinistra e destra, separate dal setto nasale. La cavità nasale è suddivisa in quattro parti: il setto, il pavimento, la parete laterale ed il vestibolo.

Sede Sottosede

Seno mascellare Sinistro/destro

Cavità nasale Setto

Pavimento Parete laterale Vestibolo Seno etmoidale Sinistro

Destro

C30.0 Cavità nasale C31.0 Seno mascellare C31.1 Seno etmoidale

RIASSUNTO DELLE MODIFICHE

• È stata aggiunta una nuova sede nel sistema di stadiazione: oltre al seno mascel- lare, il complesso nasoetmoidale è descritto come una seconda sede divisa in due regioni: la cavità nasale ed il seno etmoidale.

• La regione della cavità nasale è ulteriormente divisa in quattro sottosedi: il setto, il pavimento, la parete laterale ed il vestibolo. La regione del seno etmoidale è divisa in due sottosedi: destra e sinistra.

• È stata rivista la stadiazione T delle lesioni etmoidali per meglio descrivere le neoplasie nasoetmoidali, e sono state aggiunte descrizioni appropriate per la sta- diazione T.

• Per il seno mascellare, le lesioni T4 sono state suddivise in T4a (resecabili) e T4b

(non resecabili), da cui deriva la divisione dello Stadio IV in Stadio IVA, Stadio

IVB e Stadio IVC.

Linfonodi regionali. La diffusione ai linfonodi regionali da parte di una neo- plasia della cavità nasale o dei seni paranasali è relativamente poco frequente.

Un carcinoma del seno mascellare in fase avanzata che invade le strutture limi- trofe, come i tessuti molli della guancia, gli alveoli superiori, il palato e la mucosa buccale, può coinvolgere i linfonodi buccinatori, sottomandibolari, giugulari superiori e (occasionalmente) retrofaringei. I carcinomi del seno etmoidale hanno una minore tendenza alla diffusione metastatica regionale. Se solo un lato del collo è interessato questo viene considerato omolaterale. La diffusione bila- terale si può avere con carcinomi primitivi in fase avanzata nel caso questi supe- rino la linea mediana.

Nella valutazione clinica bisognerebbe misurare la dimensione della massa linfonodale. La maggior parte di quelle che superano i cm 3 di diametro non sono linfonodi singoli ma piuttosto linfonodi confluenti o localizzazioni di neo- plasia nei tessuti molli del collo. Esistono tre categorie di linfonodi clinicamente positivi: N1, N2 e N3. I linfonodi della linea mediana si considerano come omo- laterali. Oltre ai dati consueti per descrivere la categoria N, è opportuno ripor- tare i linfonodi regionali anche in base al livello del collo interessato. L’esame istologico è necessario per documentare tale estensione neoplastica. Studi di imaging che mostrano tali linfonodi con margini indistinti e spiculati, o che

FIGURA 6.1. Sede di origine delle neoplasie dei seni paranasali.

Seno frontale

Osso sfenoide Seno etmoidale

Seno mascellare

Seni etmoidali

Seno mascellare

mostrano coinvolgimento del tessuto adiposo intranodale risultante in una perdita della normale forma ovoidale o rotonda del linfonodo, sono fortemente indicativi di una diffusione extracapsulare (extranodale) del tumore; l’esame istologico è in ogni caso necessario per documentare tale estensione della malat- tia. Nessuna tecnica di imaging è (finora) in grado di identificare focolai meta- statici microscopici nei linfonodi regionali o di distinguere tra piccoli linfonodi reattivi e piccoli linfonodi neoplastici in assenza di una disomogeneità centrale radiografica.

Per il pN, una dissezione selettiva del collo generalmente include almeno sei linfonodi, ed una dissezione radicale o radicale modificata ne include almeno 10. L’esame istologico negativo per un numero inferiore di linfonodi è comun- que da considerarsi pN0.

Sedi di metastasi. La diffusione a distanza in genere avviene ai polmoni, ma occasionalmente si possono avere metastasi ossee.

DEFINIZIONI Tumore primitivo (T) Seno mascellare

TX Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile Tis Carcinoma in situ

T1 Tumore limitato alla mucosa del seno mascellare in assenza di erosione o distruzione ossea (Figura 6.2)

T2 Tumore che provoca erosione o distruzione ossea, compresa l’estensione al palato duro e/o al meato nasale medio, ad eccezione dell’estensione alla parete posteriore del seno mascellare e alle lamine pterigoidee (Figura 6.3) T3 Tumore che invade almeno una delle seguenti strutture: osso della parete posteriore del seno mascellare, tessuti sottocutanei, pavimento o parete mediale dell’orbita, fossa pterigoidea, seni etmoidali (Figura 6.4) T4a Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: contenuto anteriore

dell’orbita, cute della guancia, lamine pterigoidee, fossa infratemporale, lamina cribrosa, seni sfenoidale o frontale (Figura 6.5A,B)

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FIGURA 6.2. T1 è limitato alla mucosa del seno mascellare.

FIGURA 6.3. T2 provoca erosione o distruzione ossea, compresa l’estensione al palato duro e/o al meato nasale medio, ad eccezione dell’estensione alla parete posteriore del seno mascellare e alle lamine pterigoidee.

FIGURA 6.4. Due vedute di T3.

FIGURA 6.5.A. Neoplasia T4a che mostra invasione del contenuto anteriore dell’orbita.

B.Neoplasia T4a che mostra invasione del seno sfenoidale e della lamina cribrosa.

Il tumore invade qualsiasi delle seguenti strutture: osso della parete posteriore del seno mascellare, tessuti sottocutanei, pavimento o parete mediale dell’orbita, fossa pterigoidea, seni etmoidali.

Orbita anteriore

Seno

sfenoidale

Lamina cribrosa

T4b Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: apice dell’orbita, dura madre, encefalo, fossa cranica media, nervi cranici diversi dal ramo mascel- lare del nervo trigemino V

, rinofaringe, clivus (Figura 6.6)

Cavità nasale e seno etmoidale TX Tumore primitivo non definibile T0 Tumore primitivo non evidenziabile Tis Carcinoma in situ

T1 Tumore limitato a una sola sottosede, con o senza infiltrazione ossea (Figura 6.7)

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FIGURA 6.6. Sezione coronale di una neoplasia T4b che invade l’apice dell’orbita e/o la dura madre, l’encefalo e la fossa cranica media.

FIGURA 6.7. Nella cavità nasale e nel seno etmoi- dale si definisce T1 una neoplasia limitata ad una sola sottosede, con o senza infiltrazione ossea.

Apice dell’orbita

Fossa cranica

media

T2 Tumore che invade due sottosedi di una singola regione o che coinvolge una sede adiacente del complesso nasoetmoidale, con o senza infiltrazione ossea (Figura 6.8)

T3 Tumore che invade la parete mediale o il pavimento dell’orbita, il seno mascellare, il palato o la lamina cribrosa (Figura 6.9)

T4a Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: contenuto anteriore del- l’orbita, cute del naso o della guancia, minima estensione alla fossa cranica anteriore, lamine pterigoidee, seni sfenoidale o frontale (Figura 6.10) T4b Tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: apice dell’orbita, dura

madre, encefalo, fossa cranica media, nervi cranici diversi dal ramo mascel- lare del nervo trigemino V

rinofaringe, clivus (Figura 6.11)

Linfonodi regionali (N)

NX I linfonodi regionali non sono valutabili N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi

N1 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima infe- riore a cm 3

N2 Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima tra cm 3 e cm 6; in più linfonodi omolaterali, nessuno di cm 6 di dimensione massima; in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno di cm 6 di dimen- sione massima.

N2a Metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima tra cm 3 e cm 6

N2b Metastasi in linfonodi omolaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a cm 6

FIGURA 6.8. Si definisce T2 una neoplasia che invade due sottosedi di una singola regione o che coinvolge una sede adiacente del complesso rinoetmoidale (qui la cavità nasale), con o senza infiltrazione ossea.

Cavità

nasale

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FIGURA 6.9. Due vedute di una neoplasia T3 che mostra infiltrazione del seno mascellare e del palato (a sinistra) e che si estende al pavimento dell’orbita ed alla lamina cribrosa (a destra).

FIGURA 6.10. T4a che invade qualsiasi delle seguenti strutture: contenuto anteriore dell’orbita, cute del naso o della guancia, minima estensione alla fossa cranica anteriore, lamine pterigoidee, seni sfenoidale o frontale.

Seno etmoidale

Seno

mascellare

Orbita

N2c Metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali abbia dimensione massima superiore a cm 6

N3 Metastasi in un linfonodo qualsiasi di dimensione superiore a cm 6 Metastasi a distanza (M)

MX Metastasi a distanza non accertabili M0 Metastasi a distanza assenti M1 Metastasi a distanza presenti

RAGGRUPPAMENTO IN STADI

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

IVA T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N2 M0

T4a N2 M0

IVB T4b Qualsiasi N M0

Qualsiasi T N3 M0

IVC Qualsiasi T Qualsiasi N M1

FIGURA 6.11. Due vedute di T4b. La sezione coronale sulla sinistra mostra invasione dell’apice dell’orbita e dell’encefalo. Sulla destra, il tumore invade il clivus.

Seno

mascellare