ALLEGATO A) nato/i a il. residente/i in

(1)

Settore A3 - Lavori Pubblici Infrastrutture Patrimonio

ALLEGATO A) AVVISO PUBBLICO DI INDAGINE DI MERCATO AI FINI DELL’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICO-PROFESSIONALI DI IMPORTO INFERIORE A 100.000 EURO, AI SENSI DELL’ART. 157 COMMA 2 DEL D.LGS. 50/2016, INERENTI ALL’

INTERVENTO DI MANUTENZIONE STARORDINARIA INFRASTRUTTURE: VIA GRIDUZZA, VIA REMESINA, VIA GRILLI - PROGETTO N. 04/2019

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46, 47 E 48 DEL DPR 445/2000 IN CARTA SEMPLICE CON ALLEGATA LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ PERSONALE VALIDO, AI SENSI DELLA

NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI SEMPLIFICAZIONE

AMMINISTRATIVA

Io/Noi sottoscritto/i: (nome e cognome)

___________________________________________________________________________

nato/i a ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ il ___________________________________________________________________________

___ _______________________________________________________________________

residente/i in ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________

C.F. n°. _____________________________ P.I. n°. _______________________________

Tel. n°. _______/_______________________ Fax n°. _______/_______________________

E-mail _____________________________________________________________________

E-mail con posta elettronica certificata ____________________________________________

Con studio in _____________________________________________________

via_______________________________ iscritto all’Albo __________________________

col n. ________________________ in data ____________________

in qualità di (barrare la casella corrispondente alle caratteristiche soggettive del partecipante):

(2)

[ ] Libero professionista singolo

[ ] Libero professionista in studio associato (indicare tutti i componenti che saranno interessati all’esecuzione dei servizi) ___________________________________________

_________________________________________________

[ ] legale rappresentante di società di professionisti [ ] legale rappresentante di società di ingegneria

[ ] direttore tecnico di società di ingegneria (se trattasi di soggetto diverso dal legale rappresentante)

[ ] componente (indicare se mandatario o mandante) di raggruppamento temporaneo ancora da costituirsi, composto da: (indicare tutti i componenti)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

[ ] legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e/o di società di ingegneria

[ ] legale rappresentante di società di professionisti o di società di ingegneria consorziata ad un Consorzio stabile di cui all’art. 46 comma 1, lett. f), D. Lgs. 50/2016 (in quanto il Consorzio non è in possesso autonomamente dei requisiti)

[ ] direttore tecnico di società di ingegneria facente parte di consorzio stabile

ai fini della partecipazione alla selezione in oggetto, consapevole/i che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione mendace è punita ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia,

(3)

DICHIARO/DICHIARIAMO

a – che si intende partecipare alla procedura selettiva relativa all’affidamento dei servizi tecnico-professionali in oggetto;

b - di indicare, ai sensi dell’art. 24 comma 5, D.Lgs. n. 50/2016, i seguenti professionisti personalmente responsabili delle prestazioni oggetto dell’ incarico:

Cognome, nome e qualifica

professionale Descrizione attività

b2 – Che, ai sensi dell’art. 24 comma 5 del D.Lgs. 50/2016, la persona fisica incaricata dell’integrazione delle varie prestazioni specialistiche è: - sig. _______________________

iscritto ordine degli _______________________ di _______________________ al n.

__________________ dall’anno ___________;

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b3 – (Solo in caso di raggruppamento temporaneo) Che il professionista abilitato da meno

di 5 anni all’esercizio della professione è:

_________________________________________, abilitato dal ________________; che egli partecipa in qualità di (Specificare il tipo di rapporto con il capogruppo o il mandante) _______________________________________________________ e con le seguenti funzioni:____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

c - (riservato alle tipologie di soggetti in forma di impresa o società)

- che la società è così esattamente denominata

___________________________________________________________________ ha sede a ___________________________________________ C.A.P. ________________ in Via e n _____________________________________ codice fiscale n.__________________

partita I.V.A. n. __________________________,

- che è iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ per attività comprendente lo svolgimento di servizi tecnici di ingegneria e architettura attinenti alle tipologie di prestazioni prescelte con i seguenti dati: n. di iscrizione _____________________, data di iscrizione ___________________, forma giuridica ________________________________________, - che la carica di legale rappresentante è ricoperta da:

• nome ______________________ cognome _____________________________ luogo e data di

nascita _______________________________ quale

___________________________________________________________________________

(indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l’impresa come risultano presso la C.C.I.A.A.)

• nome ______________________ cognome _____________________________ luogo e data di nascita _______________________________ quale _____________________________________

- che la carica di direttore tecnico è ricoperta da:

• nome _________________________ cognome ______________________________

luogo e data di nascita ____________________________________________________

• nome _________________________ cognome _____________________________

d - (riservato alle sole società di ingegneria, anche facenti parte di consorzi stabili) Che ai sensi dell’art. 2 del D.M. n. 263/2016, la carica di direttore tecnico, il quale approverà e controfirmerà gli elaborati tecnici inerenti alle prestazioni oggetto di affidamento, iscritto all’ordine degli

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Ingegneri o degli Architetti, o laureato in una disciplina tecnica attinente all’attività prevalente svolta dalla società, abilitato all’esercizio della professione da almeno dieci anni, ovvero abilitato all’esercizio della professione secondo le norme dei paesi dell’Unione Europea cui appartiene il soggetto, è ricoperta da:

• nome _________________________ cognome __________________________________

luogo e data di nascita ______________________________________________________

iscrizione all’ordine degli __________________________ di _________________________ al n.______________ dall’anno _______________;

• nome _________________________ cognome__________________________________

luogo e data di nascita ______________________________________________________

iscrizione all’ordine degli _________________________ di _________________________ al n._________________ dall’anno ___________;

e – di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento di appalti previste dall’art. 80, D.Lgs. 18-04-2016 n. 50;

f – (barrare l’ipotesi che interessa)

che, relativamente alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla Legge 12-3-1999, n. 68:

f.1  è soggetto alle disposizioni di cui alla Legge predetta ed è in regola con gli obblighi ivi previsti;

f.2  rientrando nella fascia occupazionale tra 15 e 35 dipendenti, non è soggetto agli obblighi della L. 68/99, in quanto non ha effettuato nuove assunzioni;

f.3  non è soggetto alle disposizioni di cui alla Legge medesima;

g - di non presentare istanza di partecipazione alla presente procedura singolarmente e come componente di un raggruppamento di professionisti, nonché contemporaneamente in più di un raggruppamento;

h - che il concorrente non si è avvalso di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla Legge 18-10-2001 n. 383, ovvero che il concorrente si è avvalso di piani individuali di emersione di cui alla Legge predetta ma che il periodo di emersione si è concluso;

i.1 – di avere realizzato un fatturato globale per servizi di ingegneria ed architettura, di cui all’art. 3 lett. vvvv) del D.Lgs. n. 50/2016, espletati negli ultimi tre esercizi antecedenti la pubblicazione dell’Avviso pubblico di indagine di mercato (2016-2017-2018), per un importo pari ad €_________________;

(N.B.: il suddetto fatturato non deve essere complessivamente inferiore ad € 43.276,45) i.2 - di avere espletato negli ultimi dieci anni, antecedenti alla pubblicazione dell’avviso pubblico di indagine di mercato, una quantità di servizi di ingegneria ed architettura, di cui all’art. 3 let. vvvv) del D.Lgs. n. 50/2016, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale per ogni classe

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e categoria pari a 1 volta l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie, e precisamente:

- Classe e Categoria: Strade V.02; € 1.000.000,00;

N.B.: i servizi considerabili, anche se svolti per conto di privati, sono quelli iniziati, ultimati e approvati nel decennio antecedente alla data di pubblicazione dell’Avviso di indagine di mercato, ovvero la parte di essi ultimata e approvata nello stesso periodo, in quanto autonomamente valutabile, per il caso di servizi iniziati in epoca precedente:

nel modo seguente:

Classe e categoria: Strade V.02

importo minimo: € 1.000.000,00

Soggetto esecutore prestazione professionale

Committente Prestazione svolta dal professionista

Tipo di opera Importo dell’opera

Periodo di esecuzione della

prestazione svolta dal professionista

Totale:

i.3 – di avere svolto negli ultimi dieci anni, antecedenti alla pubblicazione dell’avviso pubblico di indagine di mercato, due servizi di ingegneria ed architettura, di cui all’art. 3 lett.

vvvv) del D.Lgs. n. 50/2016, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo totale non inferiore a 0,40 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie, e riferiti a tipologie di lavori analoghi per dimensione e caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell’affidamento, e precisamente:

- Classe e Categoria: Strade V.02: € 1.000.000,00 X 0,40= € 400.000,00;

N.B.: i servizi considerabili, anche se svolti per conto di privati, sono quelli iniziati, ultimati e approvati nel

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decennio antecedente alla data di pubblicazione dell’Avviso di indagine di mercato, ovvero la parte di essi ultimata e approvata nello stesso periodo, in quanto autonomamente valutabile, per il caso di servizi iniziati in epoca precedente:

nel modo seguente:

Classe e categoria: Strade

V.02 Importo minimo: € 400.000,00

Soggetto esecutore prestazione professionale

Committente Prestazione svolta dal professionista

Tipo di opera Importo dell’opera

Periodo di esecuzione della

prestazione svolta dal professionista

Totale:

N.B. 1) Relativamente ai precedenti punti i.1, i.2 e i.3 (fatturato globale e servizi espletati negli ultimi dieci anni), si precisa che l’ammontare del fatturato e dei servizi inerenti prestazioni per attività di collaudo non possono essere considerati ai fini del raggiungimento degli importi necessari per la partecipazione alla gara, in quanto attività non connesse a quelle previste nella gara in oggetto.

N.B. 2) Il possesso del requisito previsto al punto i.3 della presente dichiarazione sostitutiva (avvenuto svolgimento negli ultimi dieci anni di due servizi relativi ai lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo totale non inferiore a 0,40 volte l'importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione) non è frazionabile tra i partecipanti al Raggruppamento secondo quanto stabilito dal punto 2.2.3.2 del paragrafo IV delle Linee Guida emanate dall’ANAC sull’ “Affidamento dei servizi attinenti all’architettura e all’ingegneria”, e dovrà essere posseduto interamente dal soggetto mandatario;

Che il concorrente da me rappresentato è in possesso delle seguenti capacità tecniche e professionali, così assicurate:

(per quanto concerne il possesso dei requisiti previsti al punto 3.1 dell’Avviso di indagine di mercato (iscrizione all’ordine professionale degli ingegneri e/o architetti, requisiti per lo svolgimento delle funzioni di coordinatore in materia di sicurezza e salute ai sensi del D.Lgs.

81/2008), si precisa che il soggetto concorrente dovrà indicare almeno una unità per ognuna delle predette figure professionali specificando la tipologia delle prestazioni che tali figure saranno chiamate a svolgere;

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i.4 - iscrizione all’ordine professionale degli Ingegneri e/o Architetti:

sig. _______________________ iscritto all’ordine di________________________________

al n. __________________ dall’anno ___________, il quale eseguirà le prestazioni relative a ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

--sig.________________________ iscritto all’ordine

di_________________________________ al n. __________________ dall’anno ___________, il quale eseguirà le prestazioni relative a

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

i.5 - possesso dei requisiti per lo svolgimento delle funzioni di coordinatore in materia di sicurezza e salute ai sensi del D. Lgs. n. 81/2008:

-sig. _______________________ iscritto all’albo/ordine dei/degli ______________________

di______________________________ al n. __________________ dall’anno ___________, il quale eseguirà le prestazioni relative a _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

-sig. _______________________ iscritto all’albo/ordine dei/degli ______________________

di___________________________ al n. __________________ dall’anno ______________, il quale eseguirà le prestazioni relative a_____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

LUOGO E DATA _____________________________

IL DICHIARANTE

________________________________

(timbro e firma)

AVVERTENZE:

Rispetto della normativa in materia di privacy: Ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento Europeo 2016/679, i dati personali forniti per la partecipazione alla presente procedura saranno utilizzati esclusivamente per finalità di formalizzazione dei conseguenti atti amministrativi. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente ad altri Enti Pubblici previsti dalla normativa vigente (ANAC, Prefettura, Agenzia Entrate) per funzioni di verifica e controllo. Si precisa che si provvederà successivamente alla

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pubblicazione sul sito Internet della stazione appaltante dei documenti di gara, ai fini dell’assolvimento delle prescrizioni di cui al D. Lgs. 50/2016, art. 76 commi 2 lettera c), 2-bis e 5, ed art. 29 comma 1. I dati forniti saranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento degli obblighi contrattuali e di legge. L’interessato può avvalersi in generale dei diritti previsti dagli artt. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21e 22 del medesimo Regolamento Europeo 2016/679. .

ALLEGATO A1

(10)

PER I SOLI SOGGETTI RIUNITI IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO DI CUI ALL’ART. 48, COMMA 8 D.LGS. 50/2016

Di voler costituire, in caso di affidamento, raggruppamento temporaneo di cui all’art. 48, comma 8, D.Lgs. 50/2016 e di impegnarsi, pertanto, in caso di affidamento, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al seguente soggetto:

___________________________________________________________________________

con partecipazione al Raggruppamento nella percentuale del ________

qualificato come Mandatario (che sottoscrive per accettazione) e che stipulerà il contratto in nome e per conto dei seguenti soggetti mandanti:

-_________________________________________________________________________

con partecipazione al Raggruppamento nella percentuale del _________________________________;

-__________________________________________________________________________

con partecipazione al Raggruppamento nella percentuale del __________________________________;

-_________________________________________________________________________

con partecipazione al Raggruppamento nella percentuale del _________________________________;

LUOGO E DATA , ____________________

Il mandatario ________________________

I mandanti ________________________

________________________

(sottoscrivere dal Mandatario e da parte di tutti i mandanti)