4.2
Chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis
Definition
Die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyeli- tis (CRMO) ist auch als Plasmazellosteomyelitis, klei- dometaphyseale Osteomyelitis und als chronische symmetrische Osteomyelitis bezeichnet worden. Es handelt sich um eine Sonderform der chronischen Osteomyelitis unklarer Genese, bei der in der Re- gel kein Erregernachweis gelingt und histologisch plasmazelluläres Granulationsgewebe nachgewiesen wird.
Die CRMO wird zumeist bei Kindern und Jugend- lichen beobachtet. Aufgrund der rezidivierenden Symptomatik und des häufigen Auftretens multipler Herde wird von einer chronisch-rezidivierenden (multifokalen) Osteomyelitis gesprochen (Krauspe et al. 1997). Die bildgebenden Verfahren haben bei der Diagnosestellung der CRMO einen hohen Stellen- wert (Jurriaans et al. 2001).
Pathologisch-anatomische und ätiologische Grundlagen
Bei der nichteitrigen Osteomyelitis werden histolo- gisch drei Phasen unterschieden (Tabelle 4.3):
1. eine noch überwiegend granulozytäre akute Ini- tialphase, die histologisch mitunter schwer ab- grenzbar ist von einer akuten hämatogenen Osteo- myelitis,
2. einer lymphoplasmazellulären Intermediärphase, die gleichgesetzt wird mit dem Begriff der Plas- mazellosteomyelitis und
3. einer Ausheilungsphase, die als eine der Formen der so genannten Osteomyelitis nach Garré anzu- sehen ist (Reith et al. 1996; Schilling 1998; Schil- ling u. Schweden 1997).
Das auslösende Agens der Entzündung ist umstritten – ein Erregernachweis gelingt typischerweise nicht.
Vereinzelt werden Staphylokokken oder Streptokok- ken, häufiger Propionibakterien nachgewiesen, zu- meist aber als Kontamination gewertet (Döhler u.
Hansmann 1993; Krauspe et al. 1997; Schilling et al.
2001). Die Ätiologie der Entzündung ist bis heute letztlich ungeklärt. Sichere Hinweise auf eine geneti- sche Disposition liegen nicht vor, Autoimmunreak- tionen werden diskutiert (Döhler u. Hansmann 1993;
Schilling 1998). Positive PCR-Analysen im Biopsat von chronisch sklerosierenden Osteomyelitiden ha- ben die Diskussion um eine bakterielle Genese wie- der entfacht (Vienne u. Exner 1997).
Die Verbindung von CRMO und palmoplantarer Pustulose (PPP) ist hinreichend dokumentiert (Frey-
schmidt u. Freyschmidt 1996; Jurrians et al. 2001;
Schilling u. Schweden 1997). Die PPP ist vermutlich als Sonderform der klassischen Psoriasis vulgaris aufzufassen. Die Verteilung der Knochenläsionen ist bei Patienten, die eine PPP aufweisen, nicht anders als bei Patienten ohne gleichzeitiges oder zeitlich verzö- gertes Vorliegen einer PPP. Auch mit der Psoriasis vulgaris ist die CRMO assoziiert.
Wegen der häufig beobachteten zusätzlichen Ma- nifestation von Synovialitiden und Dermatosen (etwa 40% der Fälle im Erwachsenenalter, 25% im Kinder- und Jugendlichenalter) wird die CRMO auch unter dem Begriff SAPHO (Synovialitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteomyelitis) eingeordnet, dabei aber als eigenständige Entität unter der Dachbezeichnung des SAPHO-Syndroms bewertet (Schilling 1998;
Schilling et al. 2001; Sundaram et al. 1996).
Klinik
Klinisch stehen intermittierende Schmerzen und Schwellungen bei dem insgesamt uncharakteristi- schen Krankheitsbild im Vordergrund. Beim ersten Krankheitsschub lässt sich in der Regel die Diagnose nicht stellen. Erst der Verlauf mit rezidivierenden Be- funden ist wegweisend für die Diagnostik. Häufig wird bei der Erstmanifestation an eine akute bakte- rielle Osteomyelitis gedacht, wenngleich Fieber oder BSG- sowie CRP-Erhöhung typischerweise fehlen oder nur gering ausgeprägt sind. Nur selten gehört neben Fieber auch Gewichtsverlust zum Krankheits- bild.
Kinder und Jugendliche werden wesentlich häufi- ger als junge Erwachsene, Frauen häufiger als Män- ner, betroffen. Bei den meisten Patienten lässt sich der Krankheitsverlauf nicht vorhersagen: Phasen von Schmerzfreiheit folgen Reaktivierung der bekannten knöchernen Läsionen oder Auftreten ganz neuer schmerzhafter Befunde. Die Symptomatik kann sich über Monate oder über Jahre hinwegziehen (Jurri- aans et al. 2001). Variabel ist dabei nicht nur die Län-
Tabelle 4.3. Ätiopathogenetische Theorie zur CRMO. (Nach Schilling 2002)
Subklinischer Infekt:
hypovirulente kommensale Erreger als Antigen
↓ ↓ ↓
Immunreaktive Osteomyelitis – blander Verlauf in 3 Stadien
1. Mild aggressive Frühphase lymphogranulozytär Ein „plasmazellsklerotischer“ Prozess
↓
2. Langfristiges Mittelstadium lymphoplasmazellulär
↓
3. Chronisch sklerosierendes osteoblastisches Endstadium
ge des gesamten Krankheitsverlaufs und die Ausprä- gung der Symptome der einzelnen Schübe sondern auch die Anzahl der Skelettläsionen. Dabei sind häu- fig neben den klinisch manifesten Herden per Ske- lettszintigraphie weitere (bislang) asymptomatische Herde nachweisbar.
Mitunter wird die Klinik beherrscht von einer symptomatischen Synovialitis, die im Röntgenbild stumm ist. Dieses Phänomen ist beim Befall des Hüft- gelenks eine wichtige Differenzialdiagnose beim hin- kenden Kind (Schilling et al. 2001).
Synovialitiden können ganz fehlen oder aber in den an die Knochenläsionen angrenzenden Gelen- ken (besonders häufig Ellbogen- und Sprunggelenk) beobachtet werden. Eiter- oder Fistelbildung und Lymphadenopathie werden nicht beobachtet.
Meistens liegt ein metaphysärer Befall der langen Röhrenknochen vor. Die untere Extremität ist häufi- ger als die obere betroffen: Tibia und Femur scheinen den zahlreichen Publikationen nach die häufigsten Lokalisationen zu sein. Der mediale Abschnitt der Klavikula („sternoklavikuläre Hyperostose“) gehört ebenfalls zu den häufigen Manifestationsstellen (Azouz et al. 1998) Auch vertebrale Befunde, beson- ders der unteren Brustwirbelsäule, werden beschrie- ben (Martin et al. 1996; Schilling 1998). Über seltene Manifestationen wie an der Mandibula wird in Fall- beschreibungen berichtet (Weihe et al. 2000; Zebedin et al. 1998). Letztlich sind inzwischen Befunde an nahezu allen Skelettabschnitten in Kasuistiken doku- mentiert worden.
Das Auftreten der CRMO ist zumeist polytop und wird mit zunehmendem Manifestationsalter oligotop oder auch unifokal (Schilling u. Schweden 1997). Bei Erwachsenen kommen häufiger auch diaphysäre Herde vor. Auch wenn nur eine Läsion symptoma- tisch ist, können bei einer Szintigraphie weitere Her- de entdeckt werden.
Symmetrische Befunde werden, wenn nachweis- bar, besonders häufig an der proximalen Tibia sowie am distalen Femur gesehen (Jurriaans et al. 2001).
Die CRMO verläuft in der überwiegenden Zahl der Fälle entsprechend der oben beschriebenen Ab- folge in drei Phasen mit Selbstheilung im Sklerose- stadium. Resektionen und andere chirurgische Ein- griffe sind daher in aller Regel nicht indiziert.
Eine Medikation mit nichtsteroidalen Antiphlo- gistika oder oralen Kortikosteroiden erfolgt zur Schmerzbehandlung. Berichtet wird auch über eine wirksame Schmerztherapie mit Azithromycin, Kalzi- tonin sowie Bisphosphonaten (Schilling u. Kessler 2000).
Radiologische Symptomatik
쐍 Röntgenuntersuchung. Da die klinischen Sympto- me zunächst meist mild und unspezifisch sind, zei- gen sich die meisten Läsionen zum Zeitpunkt der bildgebenden Diagnostik bereits weit fortgeschrit- ten. Frühestens zwei Wochen nach Beginn der Symp- tomatik ist eine Läsion röntgenologisch fassbar. Die metaphysären Läsionen sind in der Regel zentral osteolytisch und exzentrisch gelegen.
Die histologischen Prozesse mit granulozytärem Gewebe und umgebender, progredienter Sklerose spiegeln sich im Röntgenbefund wider: Um eine oder mehrere Aufhellungen herum treten im Verlauf er- hebliche Sklerosierungszonen auf. Zunächst ist die Osteolyse charakteristischerweise scharf begrenzt, wirkt wie ausgestanzt und ist unterschiedlich groß (wenige Millimeter bis die gesamte Metaphyse um- fassend; Abb. 4.73 a, b).
Knochenläsionen, die kurz nach Beginn der klini- schen Symptomatik entdeckt werden, ähneln Lä- sionen der akuten Osteomyelitis (Abb. 4.74 b). Bei länger als drei Wochen bestehender Klinik nimmt die Sklerose im uneinheitlichen Röntgenbefund zu (Demharter et al. 1997). Periostreaktionen gehören zu den möglichen Befunden (Abb. 4.74 a). Besonders an den kurzen Röhrenknochen können sie stark ausge- prägt sein und bei gleichzeitig kleinem osteolyti- schen Herd differenzialdiagnostische Probleme bei der Abgrenzung zu Tumoren zur Folge haben (vgl.
Abb. 4.74 a). Schalenförmige Periostverkalkungen sind bei dem selteneren diaphysärem Befall typisch.
Eine Weichteilschwellung kann nachweisbar sein.
An der Wirbelsäule sind Sinterungen als Folge der Osteodestruktion nachweisbar (Abb. 4.74 c).
Als Befundbesserung kann eine Abnahme der Weichteilschwellung, eine Abnahme der Osteolyse sowie eine zunehmende Sklerosierung gewertet wer- den. Im Verlauf kann es zu einer restitutio ad inte- grum mit Resorption der Knochenneubildung und Restitution der Knochenarchitektur kommen.Ausge- prägte Knochendeformierungen bleiben z. T. beste- hen, ein neuer Krankheitsschub äußert sich dann in einer erneuten Knochendestruktion oder Periostfor- mation.
Abb. 4.73 a, b. CRMO. 12-jähriges Mädchen mit 2 metaphysären Herden in der proximalen und distalen Tibia
a b
Abb. 4.74 a–c. CRMO. 10-jähriges Mädchen. Zum Zeitpunkt der Diagnose 3 Herde: a am Os metatarsale IV distal mit meta- physärer Lyse und kräftiger Periostreaktion, b an der rechten
Beckenschaufel und c an der Brustwirbelsäule. Weitere 10 Jahre später erneuter Schub mit Befall des Iliosakralgelenks links (nicht abgebildet)
a b c
쐍 Szintigraphie.
Die Ganzkörperskelettszintigraphie
Merke !! ist zur Diagnosefindung unerlässlich, da sie auch Herde zeigt, die klinisch und radiologisch (noch) unauffällig sind und so über das Verteilungs- muster diagnostisch sein kann.
Der einzelne szintigraphische Befund unterscheidet sich nicht von dem der akuten und chronischen Osteomyelitis anderer Genese.
쐍 Computertomographie. Die CT ist zur Bewertung kleinster Knochendestruktionen gut geeignet. Ihr Einsatzgebiet sind vor allem die Iliosakral- sowie die Sternokostalgelenke.
쐍 Magnetresonanztomographie. Die MRT ist, da die Patientengruppe zumeist aus Kindern und Jugend- lichen besteht, aus strahlenhygienischen Gründen großzügig einzusetzen. Sie ist anderen bildgebenden Verfahren durch die hohe Sensitivität im Nachweis eines Knochenödems überlegen und somit bereits kurz nach Einsetzen von klinischen Symptomen sen- sitiv im Nachweis von radiologisch noch negativen Befunden sowie beim Nachweis einer aktiven Ent- zündung im Bereich ausgeprägter Sklerosierungen, bei der die Aussagekraft der Röntgenaufnahmen ein- geschränkt ist (Abb. 4.75 a–e).
Die MRT zeigt darüber hinaus besonders gut die Weichteilreaktionen einschließlich der möglichen Synovialitiden der benachbarten Gelenke. Nützlich ist die MRT besonders bei der Bewertung der nicht seltenen Spondylitis im Rahmen der CRMO (Abb.
4.76). Die Läsion betrifft in der Regel einen Wirbel- körper. Die Irregularität der Endplatte bei erhöhtem Wassergehalt sowie mitunter das Übergreifen auf den Zwischenwirbelraum führen zu einem spondylo- diszitisähnlichen Befund (Jurik u. Egund 1997). Die gleichen Autoren bewerten die MRT abschließend als nicht notwendig für die Diagnosefindung der CRMO, aber sehr hilfreich für die Detektion und Beurteilung von Herden, die der Projektionsradiographie entge- hen (speziell an Becken und Wirbelsäule). Durch die gute Beurteilbarkeit der umgebenden Weichteile lassen sich Abszesse und Fisteln, die Zeichen eines bakteriellen Geschehens wären, ausschließen.
Differenzialdiagnose
Bildgebend können Abgrenzungsprobleme zu Kno- chentumoren (Osteoidosteom, Osteosarkom, Lym- phombefall des Knochens) sowie der spezifischen Osteomyelitis auftreten, insbesondere, wenn es sich um einen solitären Befund handelt.
Liegt ein multifokales Geschehen vor, ist praktisch nur an das maligne Lymphom zu denken. Diese Er- krankung ist wiederum im Kindes- und Jugend- lichenalter eine extreme Seltenheit. Bei solitärem Be- fund ist die Abgrenzung zum Osteoidosteom radio- logisch nicht immer einfach, da der Nidus des Osteo- idosteoms in der MRT auch als ein kleiner zentraler Abszess bildgebend gewertet werden kann. Auch die zentral fehlende Kontrastmittelaufnahme bei kleinen Befunden ist mit Vorsicht zu deuten, da dies sowohl durch liquiden Eiter als auch durch eine zentrale Ver- kalkung hervorgerufen werden kann. Zur Differen- zierung wird eher die unterschiedliche Schmerz- symptomatik mit einem Schmerzhöhepunkt nachts und gutem medikamentösem Ansprechen des Osteo- idosteoms beitragen. Nur selten wird eine CT-gesteu- erte Biopsie notwendig sein.
Der Nachweis eines Weichteiltumors und das Überschreiten der Knochengrenzen sind Differen- zierungskriterien zum Osteosarkom. Hierzu ist der Einsatz der CT oder MRT notwendig. Die ausschließ- lich sklerotischen Osteosarkome sind fleckig sklero- tisch und ohne Fokus. Dies ist nur im Spätstadium der CRMO anzutreffen.
Eine besondere Differenzialdiagnose ist an der medialen Klavikula zu berücksichtigen. Hier werden verschiedene abakterielle Osteitiden beschrieben.
Während die „Osteosis condensans claviculae“ als eigenständige Entität zu werten ist, die in Analogie zur Osteosis condensans (triangularis) ilii auf Stress- faktoren zurückgeführt wird und zu einer gelenk- nahen Osteosklerose ohne Ausdehnung nach lateral führt, werden die „hyperostotisch“ oder „sklerosie- rend“ genannten chronischen Osteomyelitiden der Klavikula der CRMO zugeordnet, die sich nach late- ral über etwa zwei Drittel der Klavikula ausdehnen können. Hiervon abzugrenzen ist aufgrund einer vollständig anderen Klinik und Histopathologie die
„sternokostoklavikuläre Hyperostose“ (SCCH), die eine enthesiopathische Ursache hat (Schilling 2002;
Schilling et al. 2002; Tabelle 4.4).
Auch histopathologisch ist das Krankheitsbild der CRMO nicht eindeutig: Der histopathologische Be- fund in der akuten Initialphase kann kleine Abszess- formationen aufweisen, sodass der Befund als bakte- rielle Osteomyelitis fehlgedeutet wird. Vorsicht ist geboten, wenn der histologische Befund „Plasma- zellosteomyelitis“ Ergebnis einer Biopsie ist. Wie oben ausgeführt ist nach heutiger, mehrheitlich ver- tretener Meinung die Plasmazellosteomyelitis ein Durchgangsstadium im spontanen Heilungsverlauf einer CRMO, sie sollte nicht als eigenständige Entität geführt werden.
Abb. 4.75 a–e. CRMO (z. Z. unifokal). 11-jähriger Junge.
Die Primäruntersuchung mittels MRT beweist einen metaphysären Herd mit umgebendem Ödem in a der T1-gewichteten SE-, b der STIR- und c der fettunterdrück- ten T1-gewichteten SE-Sequenz nach Kontrastmittelgabe.
Wegen des Verdachts auf eine CRMO (negative Blutkultur, wenig Schmerzen, nur gering erhöhte Laborparameter) keine Antibiotikagabe. d,e Die Verlaufskontrolle nach einem Jahr bestätigt retrospektiv die Diagnose
a b
c d
e
Abb. 4.76. CRMO. 24-jährige Frau. 5 Herde zum Zeitpunkt der Diagnose. In der koronaren MRT des lumbosakralen Über- gangs (T1-gewichtete SE-Sequenz mit Fettunterdrückung nach Kontrastmittelgabe) sind 2 Herde in LWK 5 und S1 abge- bildet
Tabelle4.4.Differenzierung abakterieller Osteitiden der Klavikula.(Nach Schilling 2002) NomenklaturAlter,Nosologisches LokalisationHistologie Sterno-Systematisierung,V.-sub-clavia- GeschlechtSubstratund radiologische klavikular-AssoziationStenose Morphologiegelenk „Condensing osteitis“Erwachsene,Osteosis condensans MedialesEnde Entzündungsfreie Keine FehlenØ weibl.claviculae,Stressder KlavikulaSpongioskleroseBeteiligung „Chronic sclerosing Kinder osteo-myelitis“,und JugendlichePrimär chronische Mediolateraler Immunreaktive Meist FehlenØ „recurrent hyperostosis...“OsteomyelitisProzess bis aufOsteomyelitis Arthritis 2Drittel in 3Stadien der Klavikula(vgl.Tabelle4.3) Klavikuläre Manifestation Jedes Alter,?Systemati-siert und Bislang Ø der CRMOweibl.>männl.dermatologische Assoziation „Sterno-kostoklavikuläre Nur Ossifizierende Spongiöse,kortikale und Ankylosea) isoliert,In jedem Hyperostose“ (SCCH)ErwachseneEnthesiopathieperiostale Hyperostoseb) bei Psoriasis,3.Fall c)bei Ppp Psoriatische Osteoarthropathie
Empfehlungen zur Untersuchungsstrategie
Da die CRMO klinisch meist unifokal beginnt, wird die erste bildgebende Methode die Röntgenübersicht sein. Besteht der Verdacht auf eine CRMO, wird die Szintigraphie zum Nachweis oder Ausschluss kli- nisch stummer Herde eingesetzt. Die MRT hilft vor allem bei der Differenzialdiagnose zu bakteriellen Osteomyelitiden, zum Osteoidosteom, Osteosarkom und evtl. malignem Lymphom.
Auch wenn bildgebend „letzte Sicherheit“ bei der Abgrenzung zu den anderen Entitäten nicht gewähr- leistet werden kann, hat sich in unserer Institution ein abwartendes Vorgehen durchgesetzt. Es wird bei Verdacht auf eine CRMO symptomatisch therapiert, frühzeitig mittels MRT kontrolliert (nach etwa drei Wochen), der klinische Verlauf genau beobachtet und die endgültige Diagnose ex juvantibus festgelegt. Die Biopsie (in erster Linie CT-gesteuert) wird immer seltener eingesetzt.
Zusammenfassende Merksätze
∑ Die CRMO ist eine Sonderform der chronischen Skelettent- zündung unklarer Genese, bei der in aller Regel kein Erreger- nachweis gelingt und die histopathologisch drei Stadien durchläuft.
∑ Es handelt sich überwiegend, aber keinesfalls ausschließlich, um eine multifokale Erkrankung.
∑ Das Kindes- und Jugendalter wird häufiger als junge Erwach- sene, das weibliche häufiger als das männliche Geschlecht betroffen.
∑ Die Einordnung der CRMO als eher „reaktive Osteomyelitis“
(so der von Schilling geprägte Begriff) unter das Dach des SAPHO-Syndroms hat sich inzwischen durchgesetzt; die potenzielle Assoziation mit einer pustulösen Dermatose ist vielfach dokumentiert.
∑ Der Befall praktisch aller Skelettabschnitte ist in der Litera- tur belegt, wobei sich die Metaphysen der Röhrenknochen als Prädilektionsorte herausgestellt haben.
∑ Arthritiden können die CRMO begleiten.
∑ Die Röntgenologie der CRMO ist durch das klassische Bild einer chronischen Erkrankung mit Aufhellungen umgeben von Sklerose und Periostreaktion gekennzeichnet. Frühzeitig entdeckte Befunde ähneln Läsionen der akuten Osteomye- litis.
∑ Die MRT sichert den Nachweis der Läsion und erleichtert die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Osteoidosteom, Osteosarkom und akuter bakterieller Osteomyelitis.
∑ Die Szintigraphie hat einen festen Stellenwert im diagnosti- schen Ablauf, da sie auch klinisch stumme Herde aufdecken kann, was die Diagnose der CRMO noch weiter sichert.
Literatur
Azouz EM, Jurik AG, Bernard C (1998) Sternocostoclavicular hyperostosis in children: a report of eight cases. AJR Am J Roentgenol 171:461–466
Demharter J, Bohndorf K, Michl W, Vogt H (1997) Chronic re- current multifocal osteomyelitis: a radiological and clinical investigation of five cases. Skeletal Radiol 26:579–588 Döhler JR, Hansmann ML (1993) Plasmazelluläre und sklero-
sierende Osteomyelitis. Chirurg 64:190–194
Freyschmidt J, Freyschmidt G (1996) Rheumatische Erkran- kungen. In: Freyschmidt J, Freyschmidt G (Hrsg) Haut-, Schleimhaut- und Skeletterkrankungen. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, S 75–132
Jurik AG, Egund N (1997) MRI in chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Skeletal Radiol 26:230–238
Jurriaans E, Singh NP, Finlay K, Friedman L (2001) Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Rad Clin North Am 39:305–327
Krauspe R, Girschick H, Huppertz HI (1997) Lymphoplas- mazelluläre Osteomyelitis. Orthopäde 26:894–901 Martin JC, Desoysa R, O’Sullivan MM, Silverstone E, Williams
H (1996) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: spinal involvement and radiological appearance. Br J Rheum 35:
1019–1021
Reith JD, Bauer TW, Schils JP (1996) Osseous manifestation of SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitits) syndrome. Am J Surg Pathol 20:1368–1377
Schilling F (1998) Die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) – Literaturübersicht, klinische und radiologische Symptomatik und Differentialdiagnose.
Fortschr Röntgenstr 168:115–127
Schilling F (2002) Die primär chronische Osteomyelitis der Clavicula I. Osteologie 11:96–102
Schilling F, Kessler St (2000) Das SAPHO-Syndrom: klinisch- rheumatologische und radiologische Differenzierung und Klassifizierung eines Krankengutes von 86 Fällen.
Z Rheumatol 59:1–28
Schilling F, Schweden F (1997) Die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis im Erwachsenenalter: adulte CRMO-Darstellung des osteosklerosierenden Prozesses anhand von vier eigenen Fällen mit Pustulosis palmo-plan- taris (Ppp). Osteologie 6:171–191
Schilling F. Coerdt W, Eckardt A et al. (2001) Die chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis: Teil 2 Klinisch- radiologisch-histopathologische Studie zum kindlichen- jugendlichen „Beckentyp“ bei 11 Patienten. Klin Pädiatr 213:277–284
Schilling F, Kessler St, Eckardt A et al. (2002) Die primär chro- nische Osteomyelitis der Clavicula II. Osteologie 11:103–
123
Sundaram M, McDonald D, Engel E (1996) Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: an evolving clinical and radio- logical spectrum. Skeletal Radiol 25:333–336
Vienne P, Exner GU (1997) Osteomyelitis sclerosans Garre.
Orthopäde 26:902–907
Weihe S, Eufinger H, Terhaar O, König M, Machtens E (2000) Fallbericht: Mandibulabeteiligung bei der chronisch rekur- rierenden multifokalen Osteomyelitis (CRMO) im Erwach- senenalter. Mund Kiefer Gesichtschir 4:187–192
Zebedin D, Fotter R, Reittner P, Preidler KW, Mache Ch, Szolar DH (1998) Chronisch rekurrierende Osteomyelitis des Un- terkiefers. Fortschr Röntgenstr 169:551–554
