( ALL. A) MODELLO DI PARTECIPAZIONE
OGGETTO:
: Lavori manutenzione straordinaria presso il complesso operatorio del piano V° del P. O. S. Antonio Abate di Trapani”. CIG: 46731537D8 C.U.P. : G56E12000310005.
MANIFESTAZIONE D’INTERESSE A PARTECIPARE AL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI COLLAUDO TECNICO AMMINISTRATIVO FINALE
Spett. Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani Settore Gestione Tecnica Via Mazzini 1 91100 TRAPANI
il/la sottoscritto/a ………..………, nato/a ……….
………….., il ……….., e residente in ……….(prov…….) cap:……..
Codice fiscale ……….………., tel………..fax………
cell………..
con riferimento ALL’AVVISO DI INTERPELLO relativo all’oggetto pubblicato sul sito internet dall’ ASP di Trapani,
manifesta
Il proprio interesse a partecipare alla procedura indetta da codesta azienda ASP di Trapani per il conferimento dell’incarico di collado tecnico- amministrativo finale dei
: Lavori manutenzione straordinaria presso il complesso operatorio del piano V° del P. O. S. Antonio Abate di Trapani”. CIG: 46731537D8 C.U.P. : G56E12000310005
A tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci verranno applicate nei sui confronti, (ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000) le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia
dichiara
a)
Di possedere i requisiti di ordine generale di cui all’art. 38, comma 1 del D.lgs 163/2006 e ss.mm. e. ii.b)
Di essere dipendente con rapporto a tempo indeterminato di una amministrazione aggiudicatrice fra quelle di cui all’art. 3 comma 25 del D.lgs 163/2006 e ss.mm. e. ii. e precisamente:1) Denominazione_____________________________________________
2) indirizzo___________________________________________________
c)
Di essere in possesso di diploma di Laurea in Ingegneria conseguito secondo il Vecchio ordinamento in data _________________presso l’Università di _________________________________________
Nuovo ordinamento in data data _________________presso l’Università di _________________________________________
d) Di essere abilitato all’esercizio della professione dal __________________________________in forza del seguente titolo________________________________________
(riportare tutti gli estremi)
e)
Di non trovarsi in nessuna delle condizioni di incompatibilità indicate nell’art. 142 comma 5 del D.lgs 163/2006 e ss.mm. e. ii. e nell’art. 216 comma 7 del D.P.R. n. 207/2010.f) di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le indicazioni contenute nell’avviso e negli atti nello stesso richiamati.
g) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 del D.lgs 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
h) Che l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale vanno inviate eventuali richieste di chiarimenti e/o specificazioni di cui potrebbe eventualemente necessitare la stazione appaltante è______________________________________________
Lì____________________________________
………..
Timbro e firma del dichiarante
Ed allegare fotocopia documento di riconoscimento
Inoltre ciascuna pagina della dichiarazione deve recare la firma la la sigla del dichiarante
ALLEGA:
Curriculum formativo e professionale in carta semplice datato e firmato
Autorizzazione all’espletamento dell’incarico di collaudo in oggetto resa dall’amministrazione di aggiudicatrice di appartenenza
Altro………(specificare)……….
