e di chi se ne occupa
Background
La letteratura, l’arte e le scienze in diverse parti del mondo hanno documentato per molto tempo l’abuso sui bambini. Le segnalazioni di infanticidio, mutilazioni, abbandono e altre forme di violenza nei confronti dei bambini risalgono alle civiltà più antiche (1). La storia è densa di episodi di bambini non curati, deboli o malnutriti allontanati dalle famiglie e costretti ad arrangiarsi da soli e di bambini vittime di abusi sessuali.
Per molto tempo sono anche esistiti gruppi caritativi e altri preoccupati del benessere dei bambini che si sono impegnati per la loro protezione. Nonostante ciò, il problema non ha rice-vuto ampia attenzione da parte del mondo medico o del pubblico in generale fino al 1962, anno di pubblicazione di un lavoro fondamentale: The battered child syndrome di Kempe et al. (2).
Il termine “sindrome del bambino battuto” venne coniato per indicare le manifestazioni cliniche di un grave abuso fisico nei bambini piccoli (2). Attualmente, quattro decenni più tardi, esistono chiare prove che l’abuso sui bambini rappresenta un problema globale. Si presenta sotto forme diverse e ha radici profonde nelle pratiche culturali, economiche e sociali.
La soluzione di questo problema globale, comunque, ha bisogno di una comprensione molto più approfondita delle sue manifestazioni in contesti diversi, così come delle sue cause e conse-guenze in tali contesti.
Come vengono definiti l’abuso e l’incuria nei confronti dei bambini?
Aspetti culturali
Qualsiasi approccio globale all’abuso sull’infanzia deve considerare i diversi standard e aspet-tative relativi al comportamento dei genitori nelle diverse culture in tutto il mondo. La cultura rappresenta l’insieme di valori e comportamenti di una società nel suo insieme, nonché le sue convinzioni relative al modo in cui le persone che vi appartengono si devono comportare. In queste opinioni rientrano anche le idee relative a quali atti di omissione o di commissione rappresentano abuso e incuria (3, 4). In altre parole, la cultura aiuta a definire i principi accet-tati a livello generale in merito all’educazione dei bambini e alla loro assistenza.
A culture diverse appartengono modi diversi di essere genitori. Alcuni ricercatori hanno suggerito come talvolta la diversità delle opinioni relative alla crescita dei figli nelle diverse culture sia tale da rendere estremamente difficile definire in modo univoco gli atteggiamenti che rappresentano abuso o incuria (5, 6). Nonostante ciò, sembra che la differenza tra le diverse culture in merito a ciò che viene definito abuso riguardi l’enfasi posta su aspetti parti-colari del comportamento dei genitori. Sembra esista comunque un accordo generale in molte culture sul fatto che l’abuso sui bambini non debba essere permesso, e la quasi unani-mità per quanto riguarda la non ammissibilità di punizioni eccessivamente dure e dell’abuso sessuale (7).
Tipi di abuso
La Società internazionale per la prevenzione dell’abuso e dell’incuria sui bambini ha recente-mente confrontato le definizioni di abuso di 58 paesi e ha evidenziato alcuni aspetti comuni
(7). Nel 1999 la Consulta sulla prevenzione dell’abuso sui bambini dell’OMS ha indicato la seguente definizione (8):
“L’abuso o il maltrattamento sull’infanzia è rappresentato da tutte le forme di cattivo trattamento fisico e/o affettivo, abuso sessuale, incuria o trattamento negligente nonché sfruttamento sessuale o di altro genere che provocano un danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alla dignità del bambino, nell’ambito di una relazione di responsabilità, fiducia o potere”.
Alcune definizioni sottolineano il comportamento o le azioni degli adulti, mentre altre riten-gono che l’abuso abbia luogo se vi siano danni reali o potenziali per il bambino (8-13). La distinzione tra comportamento – a prescindere dall’esito – e impatto o danno rappresenta una potenziale fonte di confusione se l’intenzionalità del genitore è parte integrante della defini-zione. Alcuni esperti ritengono che un bambino abbia subito un abuso anche quando è stato inavvertitamente danneggiato dalle azioni di un genitore, mentre per altri è necessario che il danno sia intenzionale per poter parlare di abuso. Parte della letteratura relativa a questo problema include esplicitamente la violenza sui bambini perpetrata all’interno delle strutture pubbliche e delle scuole (14-17).
La definizione sopra riportata (8) copre un ampio spettro di situazioni di abuso. Questo capitolo concentra la propria attenzione soprattutto sugli atti commessi e omessi dai genitori o da parte di chi si occupa dei bambini che causano un danno al bambino. In particolare, esplora la prevalenza, le cause e le conseguenze di quattro tipi di maltrattamento sui bambini da parte delle persone a cui vengono affidati, e precisamente:
– abuso fisico;
– abuso sessuale;
– abuso affettivo;
– incuria.
Per abuso fisico si intendono tutti gli atti commessi da parte di chi ha in cura un bambino che provocano un danno fisico reale o hanno la potenzialità di farlo. Per abuso sessuale si inten-dono tutti gli atti che chi ha in cura il bambino compie per il proprio piacere sessuale ai danni di un bambino.
L’abuso affettivo riguarda la mancata fornitura al bambino, da parte di chi se ne deve occu-pare, di un ambiente appropriato e supportivo, e comprende tutti gli atti che determinano un effetto negativo sulla salute e sullo sviluppo affettivo del bambino stesso. Tali atti includono:
limitazione dei movimenti, denigrazione, scherno, minacce e intimidazioni, discriminazione, allontanamento e altre forme non fisiche di trattamento ostile.
L’incuria si riferisce alla trascuratezza di un genitore nell’occuparsi – quando sarebbe in grado di farlo – dello sviluppo del bambino in una o più delle seguenti aree: salute, educazione, sviluppo affettivo, nutrizione, protezione e condizioni di vita sicure. L’incuria si distingue pertanto dalla situazione di povertà per il fatto che si verifica solo nei casi in cui la famiglia del bambino o chi se ne occupa abbiano sufficienti risorse per farlo.
Le manifestazioni di questi tipi di abuso sono ulteriormente illustrate nel Box 3.1.
Le dimensioni del problema Abuso che causa la morte
Le informazioni relative al numero di bambini che muoiono ogni anno a causa di un abuso derivano principalmente dai registri dei decessi o dai dati di mortalità. Secondo l’OMS, nel
Box 3.1 Manifestazioni di abuso e incuria sui bambini
Le lesioni inflitte a un bambino da parte di chi se ne occupa si manifestano in modi diversi. Un danno grave o la morte dei bambini vittime di abuso è quasi sempre la conseguenza di una lesione alla testa o agli organi interni. Il trauma cranico come conseguenza di abuso rappresenta la causa di morte più comune nei bambini piccoli e i bambini nei primi 2 anni di vita sono il gruppo più vulnerabile. Poiché la forza esercitata su un corpo passa attraverso l’epidermide, i segni di lesioni cutanee possono costituire chiari segni di abuso. Le manifestazioni dell’abuso a livello scheletrico comprendono fratture multiple a diversi stadi di calcificazione, fratture di ossa che molto rara-mente si rompono in situazioni normali e fratture caratteristiche delle costole e delle ossa lunghe.
Il neonato scosso
Lo scuotimento rappresenta una delle forme più frequenti di abuso nei confronti dei bambini molto piccoli. La maggioranza dei bambini scossi ha un’età inferiore a 9 mesi. La maggior parte dei responsabili di tale tipo di abuso è rappresentata da uomini, anche se ciò può essere dovuto al fatto che, essendo mediamente più forti delle donne, tendono ad applicare una forza maggiore, piuttosto che al fatto che i maschi siano più inclini delle donne a scuotere i bambini. Le emorra-gie intracraniche, quelle retiniche e le piccole fratture “a scheggia” alle giunture maggiori delle estremità del bambino possono essere il risultato di uno scuotimento molto rapido del neonato.
Esse possono anche rappresentare la conseguenza di una combinazione di scuotimento e urto della testa contro una superficie. Esistono evidenze del fatto che circa un terzo dei neonati scossi in modo grave muore e che la maggior parte di quelli che sopravvivono presenta conseguenze a lungo termine, quali ritardo mentale, paralisi cerebrale infantile o cecità.
Il bambino battuto
Una delle sindromi dell’abuso sui bambini è rappresentata dalla “sindrome del bambino battuto”.
Questa definizione si utilizza solitamente per i bambini che mostrano ripetute e gravi lesioni alla pelle, al sistema scheletrico o a quello nervoso. Comprende bambini con fatture multiple a diversi stadi, trauma cranico e gravi traumi interni, con segni di ripetizione dell’abuso. Fortunatamente, anche se si tratta di casi tragici, questa tipologia è rara.
Abuso sessuale
È possibile che i bambini vengano sottoposti all’attenzione dei professionisti per problemi fisici o comportamentali che, a seguito di ulteriore analisi, si rivelano conseguenze di abuso sessuale. Non è raro che bambini vittime di abuso sessuale manifestino sintomi di infezioni, lesioni genitali, dolore addominale, costipazione, infezioni croniche o ricorrenti alle vie urinarie o problemi di comportamento. Per essere in grado di individuare un abuso sessuale sui bambini è necessario avere un elevato livello di sospetto e familiarità con gli indicatori verbali, comportamentali e fisici dell’abuso. Molti bambini riveleranno l’abuso spontaneamente alle persone che se ne occupano, anche se è possibile che si presentino segni indiretti a livello fisico o comportamentale.
Incuria
Esistono diverse manifestazioni dell’incuria nei confronti dei bambini, tra cui il trascurare le racco-mandazioni nel campo della salute, non ricorrere all’assistenza sanitaria quando necessario, priva-zione di cibo che porta a denutripriva-zione, e impedirgli di crescere in modo sano. Altre cause di preoc-cupazione riguardano l’esposizione dei bambini alle droghe e un’inadeguata protezione dai peri-coli ambientali. Inoltre, abbandono, scarsa supervisione, mancanza di igiene e impedimento all’i-struzione sono tutti elementi che provano l’esistenza di incuria.
2000 sono state registrate 57.000 morti attribuibili a omicidio tra i bambini di età inferiore ai 15 anni. Le stime globali sull’omicidio infantile indicano come i neonati e i bambini molto piccoli siano le categorie più a rischio, con tassi relativi al gruppo di età 0-4 anni più che doppi rispetto al gruppo di età 5-14 anni.
Il rischio di abuso che provoca la morte per i bambini varia in base al livello di reddito del paese e della regione del mondo. Il tasso di omicidio per i bambini di età inferiore a 5 anni che vivono in paesi ad alto reddito è di 2,2 ogni 100.000 individui per i maschi e 1,8 per le femmine. I tassi corrispondenti nei paesi a basso e medio reddito sono 2-3 volte superiori – 6,1 per i maschi e 5,1 per le femmine. I tassi di omicidio più elevati per i bambini di età infe-riore a 5 anni si riscontrano nella Regione africana dell’OMS – 17,9 ogni 100.000 individui per i maschi e 12,7 per le femmine. Gli indici più contenuti sono quelli dei paesi a reddito elevato della Regione europea, del Mediterraneo orientale e del Pacifico occidentale.
In molti casi, tuttavia, le cause dei decessi dei bambini non vengono approfondite e non vengono effettuati esami post-mortem, rendendo quindi difficile determinare il numero preciso di morti dovute ad abuso. Persino nei paesi ricchi è difficile individuare in modo corretto i casi di infanticidio e misurarne l’incidenza. Sono stati osservati, ad esempio, signifi-cativi errori di classificazione della causa di morte registrata sui certificati in diversi stati degli Stati Uniti. A seguito di nuove analisi, decessi attribuiti ad altre cause – ad esempio sindrome della morte in culla o incidenti – sono stati riclassificati come omicidi (18, 19).
Nonostante la frequenza degli errori di classificazione, gli esperti concordano nel ritenere che le morti dovute ad abuso siano molto più frequenti di quanto suggerito dai registri uffi-ciali in tutti i paesi in cui sono stati condotti studi sui decessi infantili (20-22). Nelle morti attribuite ad abuso, la causa più comune è rappresentata dalle lesioni alla testa, seguite da quelle all’addome (18, 23, 24). Anche il soffocamento intenzionale viene indicato come frequente causa di morte (19, 22).
Abuso che non causa la morte
I dati relativi all’abuso che non causa la morte e all’incuria nei confronti dell’infanzia proven-gono da diverse fonti, tra cui le statistiche ufficiali, i casi clinici e gli studi relativi alla popola-zione. Tali fonti, tuttavia, sono molto diverse tra loro per quanto riguarda la capacità di descri-vere le reali dimensioni del problema.
Le statistiche ufficiali spesso non forniscono molte indicazioni per quanto riguarda le modalità dell’abuso infantile. Ciò è dovuto al fatto che, in molti paesi, non esistono sistemi legali o sociali che abbiano la responsabilità specifica della registrazione, per non parlare della gestione, dei casi di abuso e incuria nei confronti dei bambini (7). Inoltre, esistono definizioni legali e culturali diverse per l’abuso e l’incuria nei vari paesi. È inoltre documentato il fatto che solo una minima parte dei casi di maltrattamento sui bambini viene denunciata alle autorità, anche quando esiste l’obbligo di farlo (25).
Sono state pubblicate delle serie di casi in diversi paesi, importanti per guidare l’azione locale nei confronti dell’abuso infantile e per migliorare la consapevolezza e la sensibilità tra il pubblico e i professionisti (26-32). Le serie di casi possono rivelare delle similitudini tra le esperienze di paesi diversi e suggerire nuove ipotesi. Tuttavia, esse non sono particolarmente utili per valutare l’importanza relativa dei possibili fattori di protezione o di rischio in conte-sti culturali differenti (33).
Gli studi di popolazione sono un elemento essenziale per determinare la portata effettiva dell’abuso infantile non mortale. Recentemente, sono state completate inchieste di questo genere in diversi paesi, compresi Australia, Brasile, Canada, Cile, Cina, Costa Rica, Egitto,
Etiopia, India, Italia, Messico, Nuova Zelanda, Nicaragua, Norvegia, Filippine, Repubblica di Corea, Romania, Sudafrica, Stati Uniti e Zimbabwe (12, 14-17, 26, 34-43).
Abuso fisico
Le stime relative all’abuso fisico sui bambini ottenute dagli studi di popolazione presentano notevoli diversità. Un’inchiesta condotta nel 1995 negli Stati Uniti interrogava i genitori in merito ai metodi di disciplina utilizzati con i figli (12). Si ottenne un tasso di abuso fisico di 49 su 1000 bambini considerando comportamenti quali: colpire il bambino con un oggetto, in zone diverse dal sedere; prenderlo a calci; picchiarlo; minacciarlo con un coltello o un’arma.
Le ricerche disponibili suggeriscono che i tassi relativi a molti altri stati non sono inferiori, e potrebbero piuttosto essere più elevati rispetto alle stime evidenziate negli Stati Uniti.
Recentemente sono emersi, tra gli altri a livello mondiale, questi risultati:
• In uno studio trasversale condotto in Egitto sui bambini, il 37% degli intervistati ha dichia-rato di essere stato picchiato o legato dai genitori e il 26% ha riferito di lesioni fisiche, quali fratture, perdita di conoscenza o disabilità permanente, dopo essere stato picchiato o legato (17).
• In uno studio condotto recentemente nella Repubblica di Corea, ai genitori è stato chiesto di parlare del proprio comportamento nei confronti dei figli. Due terzi dei genitori hanno dichiarato di frustare i propri figli e il 45% ha ammesso di averli colpiti, presi a calci o picchiati (26).
• Un’indagine sulle famiglie condotta in Romania ha evidenziato come il 4,6% dei bambini fosse stato vittima di abusi fisici gravi e frequenti, tra cui essere colpiti con oggetti, ustio-nati o privati del cibo. Quasi la metà dei genitori coinvolti nell’indagine ha ammesso di picchiare i figli “regolarmente” e il 16% di picchiarli con oggetti (34).
• In Etiopia, il 21% dei bambini in età scolare in città e il 64% in campagna ha raccontato di ferite o gonfiori sul corpo dovuti a punizioni da parte dei genitori (14).
I dati più confrontabili provengono dal progetto di Studi mondiali sull’abuso in ambito fami-liare (World Studies of Abuse in the Family Environment, WorldSAFE), uno studio di colla-borazione transnazionale. Ricercatori di Cile, Egitto, India e Filippine hanno somministrato nei rispettivi paesi un protocollo di base comune a campioni di madri della popolazione gene-rale per stabilire i tassi di incidenza confrontabili per le forme severe e per quelle più moderate di disciplina nei confronti dei bambini. Specificamente, i ricercatori hanno calcolato la frequenza dei comportamenti di punizione dei genitori, senza etichettare un atteggiamento rigido come abuso, utilizzando la Scala delle tattiche di conflitto genitore-bambino (9-12, 40).
Altri dati per determinare i fattori di protezione e di rischio sono stati raccolti di routine nel corso degli studi.
La Tabella 3.1 presenta i risultati, riferiti ai quattro paesi coinvolti nello studio, relativi all’incidenza dei comportamenti di punizione autoriferiti dei genitori. In ogni paese sono state utilizzate formulazioni verbali identiche per le domande. I risultati sono paragonati a quelli di un’inchiesta nazionale condotta negli Stati Uniti utilizzando gli stessi strumenti (12). È chiaro che le punizioni severe non sono comportamenti limitati a pochi luoghi o a una sola area nel mondo. I genitori in Egitto, nelle aree rurali dell’India e nelle Filippine hanno dichiarato di aver fatto ricorso frequentemente, per punire i figli, all’uso di un oggetto su parti del corpo diverse dal sedere negli ultimi 6 mesi. Questo comportamento è stato riferito anche in Cile e negli Stati Uniti, anche se con frequenza inferiore. Forme di violenza più gravi – quali
stran-golamento, ustioni, o minacce con un coltello o un’arma – da parte dei genitori nei confronti dei propri figli sono presenti in modo significativo in tutte le situazioni in cui sono stati condotti studi. In Italia, secondo la Scala delle tattiche di conflitto genitore-bambino, la violenza grave rappresenta l’8% (39). Tang ha indicato un tasso annuo di violenza grave sui bambini, dichiarata dai genitori, di 461 ogni 1000 individui in Cina (Hong Kong SAR) (43).
Anche un altro studio, che ha confrontato i tassi di violenza nei confronti di bambini di età scolare in Cina e nella Repubblica di Corea, ha utilizzato la Scala, rivolgendo però le domande ai bambini e non ai genitori (41). In Cina, il tasso di violenza grave riferito dai bambini era del 22,6%, mentre nella Repubblica di Corea era del 51,3%.
I dati del progetto WorldSAFE chiariscono anche le modalità di disciplina fisica più “mode-rata” in diversi paesi (Tabella 3.1). La disciplina moderata non è sempre considerata una forma di abuso, anche se alcuni professionisti e genitori la considerano inaccettabile. In questo ambito, lo studio WorldSAFE ha indicato una maggiore divergenza tra società e culture diverse. Sculacciare i bambini si rivelava la misura disciplinare più comune in ogni paese, con l’eccezione dell’Egitto, paese in cui erano utilizzate più frequentemente altre misure – scuotere i bambini, pizzicarli o dare sberle sul viso o sulla testa. I genitori delle zone rurali dell’India,
Tabella 3.1 Tassi di punizione fisica severa o moderata nei 6 mesi precedenti, come riferito dalle madri, studio WorldSAFE
Tipo di punizione Incidenza (%)
Cile Egitto India(a) Filippine USA Punizione fisica dura
Colpire il bambino con un oggetto (non sul sedere) 4 26 36 21 4
Prendere a calci 0 2 10 6 0
Provocare ustioni al bambino 0 2 1 0 0
Picchiare il bambino 0 25 –(b) 3 0
Minacciare il bambino con un coltello o un’arma 0 0 1 1 0
Soffocare il bambino 0 1 2 1 0
Punizione fisica moderata
Sculacciare sul sedere (con la mano) 51 29 58 75 47
Colpire il bambino sul sedere (con un oggetto) 18 28 23 51 21
Schiaffeggiare sul viso o sulla testa 13 41 58 21 4
Tirare i capelli 24 29 29 23 –(b)
Scuotere il bambino(c) 39 59 12 20 9
Colpire il bambino con le nocche 12 25 28 8 –(b)
Dare pizzicotti 3 45 17 60 5
Tirare il bambino per le orecchie 27 31 16 31 –(b)
Obbligare il bambino a stare in piedi o in ginocchio
in una posizione scomoda 0 6 2 4 –(b)
Mettere del peperoncino sulla lingua 0 2 3 1 –(b)
a. Zone rurali.
b. Domande non poste nell’indagine.
c. Bambini di età uguale o superiore a 2 anni.
invece, dichiaravano di dare sberle sul viso o in testa con la stessa frequenza con cui ricorre-vano alle sculacciate, mentre negli altri paesi il ricorso al primo metodo era più raro.
Le forme gravi e moderate di disciplina fisica non si limitano alla famiglia o all’ambiente domestico. Gran parte delle punizioni gravi si verifica nelle scuole e in altre strutture per mano di insegnanti e altre figure che hanno la responsabilità dei bambini (Box 3.2).
Abuso sessuale
Le stime della prevalenza dell’abuso sessuale variano profondamente in base alle definizioni utilizzate e al modo in cui le informazioni vengono raccolte. Alcune inchieste sono rivolte ai bambini, altre agli adolescenti e agli adulti che parlano della propria infanzia, altre ancora interrogano i genitori in merito alle esperienze che i loro figli possono aver vissuto. Questi tre diversi metodi possono produrre risultati molto differenti. L’indagine già citata che ha coin-volto le famiglie in Romania, ad esempio, ha evidenziato come lo 0,1% dei genitori abbia
Le stime della prevalenza dell’abuso sessuale variano profondamente in base alle definizioni utilizzate e al modo in cui le informazioni vengono raccolte. Alcune inchieste sono rivolte ai bambini, altre agli adolescenti e agli adulti che parlano della propria infanzia, altre ancora interrogano i genitori in merito alle esperienze che i loro figli possono aver vissuto. Questi tre diversi metodi possono produrre risultati molto differenti. L’indagine già citata che ha coin-volto le famiglie in Romania, ad esempio, ha evidenziato come lo 0,1% dei genitori abbia