Accesso vascolare

L’emodialisi in quanto trattamento extracorporeo di purificazione ematica, necessita di un accesso vascolare affidabile. A questo scopo si utilizzano generalmente dei cateteri a doppio lume, inseriti nella vena giugulare, la cui estremità distale termina a livello dell’atrio cardiaco destro. (Langston, 2003).

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3.3.2 Tipologie di cateteri

Può essere utilizzata una larga varietà di materiali per ottenere un catetere che sia minimamente trombogenico, flessibile e non irritante per la parete del vaso. Poliuretano, Polietilene, Politetrafluoroetilene (PTFE), Silicone e Carbonato sono scelte adatte.

Il Polietilene è rigido e si attorciglia se piegato, dunque può essere utilizzato come catetere temporaneo ma non è adatto per un utilizzo a lungo termine (Ash 2007). I cateteri di Poliuretano hanno una certa rigidità a temperatura ambiente, che ne facilita il posizionamento, ma diventano più morbidi e flessibili alla temperatura corporea. Le pomate antibiotiche contenenti acool indeboliscono il materiale (Ash 2007).

Nei cani di media o grossa taglia è possibile ottenere un accesso a tempo determinato utilizzando un catetere da emodialisi temporaneo a doppio lume da 11,5 Fr. (Fig.1). Questa tipologia di catetere serve per consentire la simultanea aspirazione e ritorno del sangue; sebbene il catetere sia collocato in una vena centrale, il lume che fornisce l'uscita del sangue è generalmente indicato come porta “arteriosa”, mentre il lume che fornisce il ritorno del sangue al paziente è definito porta “venosa”. In alcuni casi possono essere posizionati due cateteri a lume singolo, per permettere l'ingresso e l'uscita del sangue, anche nello stesso vaso o in vasi distinti.

Il catetere può essere inserito per via percutanea in anestesia locale in un cane leggermente sedato e può restare funzionalmente attivo per 2-6 settimane.

Nel gatto si può utilizzare, per l’accesso temporaneo, un catetere a doppio lume da 5,5 o 7 Fr, introdotto per via percutanea. La velocità di flusso ematico attraverso il catetere da 5,5 Fr è estremamente limitata (5-10 ml/min), per cui questo tipo di catetere risulta adatto solo per i primi 1 o 2 trattamenti. Un catetere da 7 Fr può assicurare velocità di flusso ematico migliore, per quanto ancora limitata.

I cateteri temporanei sono vantaggiosi quando il paziente è troppo instabile per poter essere anestetizzato, si desidera ottenere un accesso rapido o si prevede di dover effettuare soltanto pochi trattamenti.

Per trattamenti di durata a qualche settimana, è preferibile utilizzare un catetere

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Questo viene applicato chirurgicamente con una porzione fatta passare in un tunnel sottocutaneo in modo da ridurre il rischio di batteriemia derivante da infezioni che originano dal punto di uscita sulla cute. Questi cateteri sono realizzati in un morbido materiale siliconico caratterizzato da una trombogenicità minima. Nei cani di media e grossa taglia, nella maggior parte dei casi si impiega un catetere ovale (da circa 15 Fr); nei gatti e nei cani di piccola taglia, si ricorre ad un catetere pediatrico da 8Fr. Questi cateteri possono restare in posizione per uno o due anni.

Tutti i cateteri destinati all’emodialisi vanno manipolati sempre in modo asettico e non devono essere utilizzati per il prelievo di sangue o la somministrazione di fluidi o farmaci. Il loro lume viene riempito di eparina (1000 UI/ml) che viene lasciata in questa sede fra un trattamento e l’altro per impedire l’occlusione del condotto (Langston, 2003).

Fig. 1 - Cateteri con vari tipi di lume: rotondo (a), a doppia D (b,e) e a C ( c,d) Tratta da Bartges J and Polzin D,Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.

Nell’uomo, le fistole arterovenose rappresentano il metodo primario di accesso vascolare. Vengono realizzate chirurgicamente mediante anastomosi di un’arteria ad una vena e richiedono 1-2 mesi di endotelizzazione prima di poter essere utilizzate. Benché non siano ancora state utilizzate clinicamente in medicina veterinaria, ne è stato realizzato un modello di successo (Adin et al. 2000).

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3.3.3 Posizionamento e cura del catetere

I cateteri temporanei sono generalmente collocati nel vaso mediante tecnica Seldinger direttamente attraverso la cute (posizionamento percutaneo) o attraverso una piccola incisione cutanea per individuare meglio il vaso (cut down). Questi cateteri sono utilizzati generalmente per il trattamento di patologie acute o comunque per terapie della durata di poche settimane.

Il posizionamento del catetere venoso centrale (CVC) nel rispetto della tecnica Seldinger prevede, dopo aver eseguito un'accurata tricotomia della regione del collo del paziente e il campo chirurgico solitamente nella zona ventrale destra del collo utilizzando la clorexidina, l'introduzione di un agocannula all'interno della vena giugulare. Utilizzando poi la cannula come tunnel viene inserita la guida metallica a J. A questo punto viene tolta la cannula e inserito il dilatatore, mantenendolo in situ all'interno della vena per qualche minuto per permettere la successiva entrata del CVC, di dimensioni notevolmente superiori alla cannula.

Dopo aver posizionato il CVC la guida a J. Può essere tolta e si passa al lavaggio dei due ports del catetere tramite l'iniezione di soluzione fisiologica eparinata per più volta, fin quando il flusso risulta adeguato. I due ports vengono chiuso ed il catetere suturato alla cute dell'animale.

Il catetere permanente ha invece un manicotto esterno in Dacron e viene inserito per un suo tratto in una tasca sottocutanea, che separa per diversi centimetri il punto in cui il catetere fuoriesce dalla cute da quello in cui entra nel vaso. Il manicotto è posizionato all'interno di questo tunnel sottocutaneo e permette ai fibroblasti di aderirvi, assicurando così il catetere stesso in posizione e diminuendo la migrazione batterica verso il vaso. Questi cateteri sono destinati ad essere utilizzati fino a due anni.

Indipendentemente dal metodo di posizionamento, la punta del catetere deve appropriatamente essere posizionata a livello della giunzione tra vena cava craniale e

atrio destro.

Si possono eseguire rx post-intervento per confermare il corretto posizionamento (Bartges and Polzin, 2011).

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Fig. 2 - RX di controllo dopo l'inserimento del CVC. Immagine a sx: errato posizionamento con catetere spinto troppo caudalmente; immagine a dx catetere posizionato correttamente (caso 2B)