soggetti appartenenti al Gruppo A, sottoposti a trattamento per avvelenamenti causati da diversi agenti tossici, hanno avuto risposta ecografica abbastanza omogenea.

Solo uno (2A), non ha mostrato inizialmente alcun segno ecografico di avvelenamento da glicole etilenico ma è stato sottoposto ugualmente a dialisi perché, dopo un’anamnesi di sospetto, ne è stata confermata l’ingestione grazie ad uno specifico esame di laboratorio, chiamato Colorimetric and Gas Chromatography Test for Glicol

Acid for Ethylene Glycol.

Tutti gli altri casi partivano con segni renali parenchimali, il 6A e il 4A con lieve versamento addominale (il 4A solo perigastrico), mentre il 5A e 7A con pielectasia. Tutti e 7 hanno mostrato un progressivo peggioramento dopo la prima seduta dialitica, sia a carico del parenchima renale, sia nel resto dell’addome.

I 2 casi intossicati da glicole etilenico (2A e 3A) ed il caso di intossicazione da uva (5A) hanno infatti manifestato un rapido aumento dell’assorbimento degli echi e mineralizzazione delle colonne, segni ecografici in linea con la letteratura.

Nell’intossicazione da uva, infatti, tutti i cani vanno incontro ad un’insufficienza renale acuta con incremento di urea, creatinina e fosforo ematici, e la metà di essi presenta anuria od oliguria; inoltre la maggior parte dei cani mostra un’ipercalcemia con conseguenti mineralizzazioni renali, dovute ad un particolare meccanismo di assorbimento del calcio detto “zucchero-indotto”, il quale porterebbe ad un aumento dell’assorbimento di questo ione a livello intestinale secondo un meccanismo ancora poco conosciuto (Morrow CMK et all, 2005).

Stessa cosa avviene con l’ingestione del liquido anticongelante, che porta ad un drammatico aumento dell’ecogenicità della corticale renale a causa del processo di necrosi tubulare e della deposizione di ossalati di calcio dovuta alla tossicità della sostanza stessa, determinando così anche una maggiore visualizzazione della giunzione cortico-midollare (Penninck D and d’Anjou MA, 2008).

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I casi 1, 3, 6 e 7 hanno sviluppato versamento addominale, che nel 3A e nel 6A appariva accompagnato da pielectasia. Il caso 3A ha manifestato anche cistite.

Quindi i controlli intradialitici hanno mostrato: pielectasia in 3/7, versamento in 4/7 e cistite in 1/7.

Sono deceduti i casi 1, 4, 6 e 7. Soltanto 1 caso (3A) ha mostrato una completa ripresa di tutti i parametri addominali all'ecografia di follow-up a due mesi.

Il Gruppo B (AKI da cause infettive) è caratterizzato da un quadro parenchimale renale iniziale con segni di cronicità, che resta più o meno invariato nei vari follow-up. All’ecografia pre-dialisi si osservano 3 casi di pielectasia (1,5,7), 3 casi di versamento (3,4,7, dei quali il 7 solo retroperitoneale) ed 1 caso di pancreatite (7). Gli esami ecografici successivi durante i trattamenti dialitici evidenziano un’esacerbazione del quadro addominale in generale e del sistema escretore in particolare, in tutti i soggetti: comparsa di pielectasia nei casi 2 e 8 e peggioramento della stessa nei casi 5 e 7; comparsa di cistite nel 1 e nel 6 e versamento nel caso 6; pancreatite nel 3, nel 4 e nel 6 e pielonefrite nel caso 4. Dei 4 sopravissuti, 2 hanno l’ecografia a distanza che mostra una piena guarigione delle complicanze addominali

Nel Gruppo C (AKI da cause ostruttive), si osserva come l’aspetto di partenza del parenchima renale sia normale nel caso 1C mentre si presenta alterato nel caso 2C, con iperecogenicità cortico-midollare e giunzione sfumata, ma in entrambi i casi si assiste ad un rientro completo di tutto il quadro renale, come ci si attende comunque in una situazione di AKI post-renale in cui il parenchima non ha subito danni o alterazioni; dunque una volta rimossa la causa ostruttiva, dal punto di vista ecografico si assiste ad un completo recupero o comunque ad un netto miglioramento.

Tra le alterazioni iniziali troviamo però ancora una volta versamento addominale.

Il gruppo D è caratterizzato da una mancanza di alterazioni ecografiche addominali, con 1 caso su 3 in cui il quadro renale rientra completamente.

Questo è il caso 1D, unico paziente ad aver ricevuto il trattamento dialitico più prolungato, con 7 sedute a dispetto degli altri, sottoposti al massimo a 4 sedute.

83

Dall'osservazione generale dei vari gruppi, possiamo notare che il parenchima renale non subisce particolari modificazioni, né in peggioramento né in miglioramento (se non quelle concordanti con la letteratura nel caso degli intossicati), ma che le alterazioni maggiori si hanno a livello del resto dell'addome e del sistema escretore renale:

 versamento: 7/20 (35%), di cui 4/7 appartenenti al gruppo A, 2/8 al gruppo B, 1/2 al gruppo C e nessuno appartenente al gruppo D

 cistite/sedimento vescicale: 8/20 (40%), di cui 1/7 solo appartenete al gruppo A, 4/8 del gruppo B, 1/2 del gruppo C e 2/3 del gruppo D.

 pancreatite: 3/20 (15%), tutti appartenente al gruppo B

 pielectasia: 7/20 (35%), dei quali 3/7 appartenenti al gruppo A, 4/8 al gruppo B, e nessuno appartenente ai gruppi C e D

Il versamento addominale si è sviluppato o è aumentato in corso di dialisi nel 35% dei casi, tutti appartenenti ai gruppi A e B e C, e tra questi, il 57,14% ha avuto prognosi infausta.

Di uno solo di questi casi, il 4B, abbiamo anche un follow-up radiografico, che evidenzia, ad un controllo infra-trattamento, anche la presenza di un versamento pleurico bilaterale, che poi scompare completamente al follow up a distanza (Fig 7 e 8)

Fig 7: Immagine radiografica del caso 4B eseguita tra una seduta dialitica e l’altra, in cui è ben evidente il versamento pleurico

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Fig 8: Radiogramma di controllo del caso 4B post trattamento dialitico in cui si nota assenza di versamento pleurico.

Il versamento potrebbe essere dovuto o ad un sovraccarico fluidico, complicazione abbastanza frequente durante la dialisi, causata da incompetenza dei reni ad espellere l’acqua in maniera appropriata, visto che tutti i pazienti in dialisi ricevono terapia fluidica continua, o ad ipoalbuminemia, situazione anch’essa ritrovata spesso in soggetti con danno renale acuto; non si può però escludere una causa di natura infettiva, tenendo presente che nel paziente umano l’infezione è considerata la seconda causa di mortalità più comune nei dializzati, rappresentando il 14% dei decessi (Evers J, 1995; Tokars et al, 2005; Katneni and Hedayati, 2007).

In Veterinaria non esistono studi approfonditi sull’argomento, ma sono state fatte delle colture ematiche da CVC, la metà delle quali ha rilevato presenza di Staphylococcus sp., mentre il 32% delle colture positive correlate al catetere (dati non pubblicati, Langston 2008) comprende microrganismi gram-negativi.

In Medicina Umana, è stata dimostrata anche un causa infiammatoria, data dal passaggio del sangue attraverso il circuito extracorporeo e attraverso il filtro dializzatore, che porta ad attivazione di leucociti, macrofagi, leucociti polimorfonucleati, complemento e l'attivazione della cascata della coagulazione, la quale a sua volta porta ad attivazione delle bradichinine (Davenport A, 2006).

A 5/7 dei nostri casi con versamento è stata dunque effettuata una centesi addominale, la quale ha dato come risultato la presenza di una flogosi asettica, risultato che ci

85

porterebbe ad avvalorare la teoria flogistico/infettiva.

E’ proprio la causa infettiva/infiammatoria a sembrare quindi la più plausibile, considerando che molti sono i segni ecografici di flogosi riscontrati nei nostri pazienti, primo fra tutti la pancreatite, sviluppata in corso di trattamento nel 15% dei soggetti, ognuno dei quali manifestava almeno un altro segno di infezione sistemica:

- caso 3B  pancreatite + versamento addominale - caso 4B  pancreatite + pielonefrite

- caso 6B  pancreatite + cistite, prostatite, gastrite e versamento addominale

Da notare inoltre che tutti i casi appartengono al gruppo degli infettivi, fatto che avvalora ulteriormente la nostra tesi.

Di questi soggetti, 1/3 ha avuto prognosi infausta (6B)

Infine abbiamo rilevato lo sviluppo od il peggioramento di una pielectasia preesistente, nel 35% dei soggetti, appartenenti ai soli gruppi A e B, dei quali il 42,85% ha avuto prognosi infausta.

La pielectasia è un’alterazione che può essere dovuta a cause molto diverse tra loro, tra cui le più consone alla nostra casistica sono: la terapia fluidica e la flogosi.

Si nota però che tra questi 7 casi, solamente 2 mostrano altri segni flogistici, mentre tutti sono stati sottoposti a terapia fluidica endovenosa (e.v.): appare dunque più probabile che si tratti di una dilatazione della pelvi renale non patologica ma secondaria alla terapia e.v.

Cerchiamo ora di riassumere in una tabella tutti i casi che hanno mostrato segni flogistici durante il trattamento ed osserviamo quale è stata la loro prognosi (Tab 7). Di questi casi, il 50% ha avuto prognosi infausta, mentre della rimanente metà, 3 casi su 4 hanno potuto fare il follow-up ecografico a distanza di tempo ed in ognuno di essi è stato riscontrato un rientro completo di tutti i segni flogistici addominali.

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Versamento Pancreatite Altri segni Follow-up a distanza Sopravvivenza

1A X - - M 3A X Cistite Pielectasia Tutto rientrato V 6A X Pielectasia Cistite - M 7A X - - M 1B Cistite M 2B Pielectasia - V 3B X X Colecistite < versamento

Il resto tutto rientrato V

4B X Pielonefrite Tutto rientrato V

5B Pielectasia - M 6B X X Cistite Gastrite Prostatite - M 7B Pielectasia - M 8B Pielectasia - V 2C X Pielectasia - V 1D Piometra - V

Tab 7: Schema riassuntivo che mostra tutti i soggetti con segni ecografici di flogosi addominale e loro sopravvivenza

Altro reperto molto comune riscontrato è stato la cistite, sviluppata nel 40% dei casi in corso di trattamento. Questa complicazione sembra però essere dovuta più alla permanenza del catetere Foley, presente nel 70% dei soggetti interessati, che alla terapia dialitica in generale, poiché ben l’85,72% dei cani cateterizzati ha manifestato segni di infiammazione vescicale (Tabella 6).

Dalla Tab 6 si evince come i soggetti con cistite siano 12/20 (40%), e i soggetti con Foley 14/20 (70%): questi ultimi sono stati quasi tutti cateterizzati e molti di loro arrivavano già in clinica con catetere inserito, poiché riferiti da altri centri.

Tra quelli con Foley, 12/14 (85,72%) hanno manifestato cistite o comunque contenuto vescicale corpuscolato

87 Caso clinico Presenza di Foley Sedimento/cistite

1A NO NO 2A NO NO 3A SI SI 4A SI SI 5A NO NO 6A SI NO 7A NO NO 1B SI SI 2B SI SI 3B SI NO 4B NO NO 5B NO NO 6B SI SI 7B SI SI 8B SI SI 1C SI SI 2C SI SI 1D SI SI 2D SI SI 3D SI SI

Tab 6: relazione esistente tra la presenza del catetere urinario Foley e lo sviluppo di infiammazione vescicale nei soggetti appartenenti al nostro studio.

La sopravvivenza generale del gruppo iniziale di 20 soggetti è stata di 13 casi su 20 (65%). I soggetti con prognosi infausta appartengono tutti ai gruppi A e B.

Dei 7 casi deceduti, 4/7 (57,14%) appartenevano già al precedente gruppo con manifestazioni flogistiche (in blu nella tabella sottostante) e 6/7 (85,71%) hanno sviluppato versamento addominale, o prima di iniziare il trattamento o durante il trattamento stesso (tabella 8)

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PRE INFRA-POST

1A Iperecogenicità cortico-midollare Assorbimento echi

Versamento 4A Iperrecogenicità cortico-midollare Giunzione sfumata Mineralizzazione papille Gastrite Vesamento Cistite 6A Iperecogenicità corticale Giunzione sfumata Medullary rim sign

Versamento Pielectasia 7A Iperecogenicità cortico-midollare Rapporto cortico-midolare > Assorbimento echi Pielectasia Versamento 5B Iperecogenicità corticale Assorbimento echi Rapporto cortico-midollare > Pielectasia Cisti corticali Vascolarizzazione < Sedimento vescicale

6B Ipercogenicità corticale Cisitite

Prostatite Pancreatite Gastrite Versamento 7B Iperecogenicità cortico-midollare Pielectasia Sedimento vesciale Versamento Pancreatite

Tab 8: tabella riassuntiva di tutti i soggetti con prognosi infausta e del loro andamento ecografico

Proviamo allora a verificare se il versamento addominale potrebbe o meno risultare un segno prognostico negativo per i soggetti emodializzati.

Osserviamo che 10/20 cani ha sviluppato versamento addominale, prima o dopo l’inizio del trattamento dialitico, tutti appartenenti ai gruppi A, B e C.

Di questi 10 cani, 6/10 hanno avuto esito negativo; considerando però che tra i sopravvissuti con versamento compaiono i 2 cani con causa ostruttiva (e per loro la dialisi è stato solo un trattamento di supporto, poiché la risoluzione della patologia sottostante è stata data dall’intervento chirurgico), allora i cani con versamento ed esito prognostico negativo salgono a 6/8 (75%).

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CAPITOLO 7

CONCLUSIONI

In conclusione, il nostro studio ha dimostrato che la dialisi in Medicina Veterinaria non va a modificare l’ecostruttura del parenchima renale né in miglioramento né in peggioramento, come invece accade in Medicina Umana.

In Medicina Umana esistono diversi studi che dimostrano la comparsa di alterazioni strutturali nel rene di dializzati cronici (ossia dopo un trattamento di almeno tre anni) una su tutte il Rene Policistico Acquisito (Ratcliffe PJ et al, 1983; Cho C et al, 1984; Mindell HJ, 1989).

Questo accade perché i cicli dialitici in Veterinaria sono di breve durata e vengono utilizzati soprattutto per la risoluzione di fenomeni acuti o cronici riacutizzati, non come sostegno duraturo alla funzionalità renale in previsione di un trapianto, come accade per l’uomo, il quale può rimanere sotto trattamento anche per decine di anni. Come atteso, non abbiamo riscontrato neanche quadri parenchimali in miglioramento, poiché l’iperecogenicità cortico-midollare è da data da modificazioni irreversibili quali la sostituzione del parenchima renale con fibrina, a causa del danno iniziale che ha condotto in ultima istanza alla perdita di funzionalità dei nefroni e al loro progressivo rimpiazzo.

Abbiamo poi osservato che non tutte le modificazioni intra-dialitiche appaiono legate alla dialisi stessa: tra quelle riscontrate maggiormente nei nostri casi, possiamo ipotizzare che:

- la Cistite sia secondaria all’utilizzo del catetere urinario Foley - la Pielectasia sia secondaria alla terapia fluidica e.v.

- la Pancreatite ed il Versamento siano secondarie al trattamento dialitico stesso

Inoltre le due alterazioni dovute alla dialisi sembrerebbero collegate alla causa alla base del danno renale iniziale, poiché la pancreatite si è manifestata unicamente nel gruppo dell’insufficienza renale da cause infettive, mentre il versamento mostra un’incidenza del 57,14% nel gruppo A da cause tossiche.

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In ultima istanza, proprio la presenza di versamento, sia intra che pre-dialitico, sembrerebbe essere un segno prognostico negativo, in quanto, se manifestato in concomitanza ad insufficienza renale secondaria a cause tossiche od infettive, mostra una mortalità del 75%.

*

In conclusione, possiamo pertanto suggerire sia di limitare o addirittura eliminare l’utilizzo del catetere Foley, poiché la sua presenza è senza alcun dubbio collegata al manifestarsi di fenomeni infiammatori vescicali nell’85,72% dei casi, sia di utilizzare il parametro ecografico di versamento addominale per monitorare in senso prognostico il caso e poter avere dati ulteriori per interloquire con il proprietario e programmare ulteriori interventi.

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Nel documento Variazioni ecografiche addominali in cani sottoposti a trattamento emodialitico (pagine 81-96)