Il coinvolgimento cardiaco non è frequente ma quando avviene può riguardare ciascuna delle 3 tuniche: endocardio, miocardio e pericardio. Si possono osservare miocarditi, endocarditi con insufficienza aortica e/o mitralica, fibrosi endocardica con trombosi intracardiaca e pericardite
recidivante con eventuale coinvolgimento coronarico (21,100-101). I pazienti con coinvolgimento cardiaco sono generalmente maschi, i quali
presentano frequentemente un esteso coinvolgimento vascolare, sia arterioso che venoso. (23,100). La prognosi di questi soggetti non è buona, ma aumenta nel caso in cui si effettui una adeguata terapia a base di anticoagulanti orali, immunosoppressori e colchicina (100).
Inoltre pazienti con MB presentano un'aumentata resistenza all'insulina periferica rispetto ai soggetti normali (108), elemento che rappresenta un fattore di rischio maggiore per la sindrome metabolica, il diabete mellito di tipo 2 e tutte le patologie correlate (109). Ci possiamo anche aspettare che l’insulino-resistenza sia presente a livello del tessuto adiposo e che per questo ci sia una tendenza all’accumulo di grasso ectopico nel fegato e attorno al cuore (110). Studi precedentemente condotti hanno inoltre dimostrato come l’insulino-resistenza sia anche correlata allo spessore medio intimale della carotide, che rappresenta un indice riconosciuto di rischio cardiovascolare. Allo stesso modo, l'aterosclerosi anche a livello subclinico è descritta nei pazienti con MB, come evidente dall'incremento dello spessore medio intimale della carotide in questi soggetti . Alterazioni
36 della compliance carotidea, inoltre, rappresentano markers precoci di aterosclerosi periferica (111-112).
Diagnosi
Ad oggi la diagnosi di MB è sostanzialmente clinica e si basa su criteri internazionali stipulati nel 1990 dall’ International Study Group, ISG (24) (Tabella 3). Questi criteri in realtà sono classificativi ma ad oggi ricoprono un ruolo diagnostico di notevole importanza e possiedono sensibilità intorno a 85% e specificità 96% (24). La conditio sine qua non è la presenza di ulcere orali ricorrenti. Ovviamente ciò è valido per la maggior parte dei casi, poiché talvolta si presentano situazioni atipiche che non rientrano nei criteri internazionali (23).
Manifestazione clinica Definizione
Ulcere orali ricorrenti Afte minor, major o ulcerazioni
erpetiformi osservate dal medico o
dal paziente almeno 3 volte
nell’arco di 12 mesi. Più 2 tra le seguenti:
Ulcere genitali ricorrenti Ulcerazioni aftose ricorrenti o esiti cicatriziali osservati dal medico o dal paziente.
37 Manifestazioni oculari Uveite anteriore, uveite posteriore,
presenza di cellule nel vitreo osservate mediante lampada a fessura; oppure vasculite retinica osservata dal medico specialista.
Lesioni cutanee Lesioni simil-eritema nodoso,
pseudo follicolite, lesioni
papulopustolose osservate dal
medico o dal paziente; noduli acneiformi osservati dal medico in soggetti di età post adolescenziale non trattati con corticosteroidi. Pathergy test positivo Test interpretato come positivo dal
medico dopo 24-48 ore, effettuato tramite inserimento obliquo di una ago da 20 gauge, o più piccolo, in condizioni di sterilità.
Tabella 3: Criteri ISG per la diagnosi di MB. (23-24)
Al contrario, gli esami di laboratorio non permettono di fare diagnosi ma possono essere utilizzati come supporto diagnostico. Utile può essere la ricerca dell’HLA- B51, soprattutto nei casi che non rientrano perfettamente nei criteri diagnostici (23)
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Trattamento
La gestione del MB è alquanto variabile. Essa è strettamente dipendente dal singolo caso clinico, in quanto segni e sintomi della patologia presentano un’importante variabilità interindividuale.
I soggetti maschi necessitano di un trattamento più aggressivo.
Nel 2008 sono state proposte 9 raccomandazioni EULAR basate sull’evidenza scientifica e sul parere di esperti. La ricerca sistematica della letteratura è stata fatta sino al dicembre 2006 utilizzando MedLine e Cochrane library (103):
1. Ogni paziente con MB che presenti interessamento oculare posteriore deve essere trattato con azatioprina e corticosteroidi per via sistemica.
2. Se il paziente ha un interessamento oculare grave definito come riduzione dell’acuità visiva di 2 gradi su una scala di 10 e/o interessamento retinico (vasculite retinica o interessamento della macula) si raccomanda di aggiungere all’azatioprina ed ai corticosteroidi la ciclosporina o l’infliximab; alternativamente si può utilizzare l’interferone con o senza i cortisonici.
3. Non vi sono evidenze certe a favore della superiorità di uno schema terapeutico su altri per la terapia dell’impegno dei grandi vasi del
39 MB. Per la terapia della trombosi venosa sono raccomandati i corticosteroidi e gli immunosopressori come l’azatioprina, ciclofosfamide e la ciclosporina. Per la terapia degli aneurismi dell’arteria polmonare e delle arterie periferiche sono raccomandati i corticosteroidi e la ciclofosfamide.
4. Non vi è alcuna evidenza proveniente da studi controllati o da esperienze non controllate a favore dell’uso di farmaci anticoagulanti, antiaggreganti o fibrinolitici per la terapia della trombosi venosa profonda e delle lesioni arteriose.
5. Non vi è alcun trattamento basato sull’evidenza che può essere raccomandato per la terapia dell’interessamento gastrointestinale del MB. Farmaci come la sulfasalazina, i corticosteroidi, l’azatioprina, gli anti-TNFα e la talidomide dovrebbero essere prescritti prima della terapia chirurgica se non vi è una situazione di emergenza.
6. Nella maggior parte dei pazienti l’artrite può essere trattata con la colchicina.
7. Non vi sono dati controllati che possono servire da guida per la terapia dell’interessamento del sistema nervoso centrale del MB. Per l’interessamento parenchimale si possono utilizzare i corticosteroidi, l’interferone-α, l’azatioprina, la ciclofosfamide, il metotrexate e gli anti-TNFα . Per la trombosi dei seni della dura sono raccomandati i corticosteroidi.
40 8. .La ciclosporina non dovrebbe essere utilizzata per trattamento dell’interessamento del sistema nervoso centrale a meno che non sia strettamente necessaria par la terapia dell’interessamento oculare.
9. La decisione di trattare le manifestazioni cutanee e mucose dipende dalla percezione della severità avvertita dal paziente e dal medico. L’interessamento muco-cutaneo del MB deve essere trattato tenendo presente la lesione o le lesioni dominanti.
Le terapie topiche (es. Corticosteroidi ad azione locale) dovrebbero essere il trattamento di prima scelta dell’aftosi orale e delle ulcere genitali.
Le lesioni simil-acne rappresentano spesso un problema prevalentemente estetico. La terapia topica usata per l’acne volgare è spesso sufficiente.
Lo sviluppo dei farmaci anti-TNF alfa (infliximab, etanercept e adalimumab) ha notevolmente migliorato la prognosi del MB. Vi sono specifiche raccomandazioni all’uso di questi farmaci (Tabella 4) e generalmente rappresentano un importante vantaggio terapeutico per i pazienti con patologia grave e resistente, o intolleranti ad una terapia immunosoppressiva standard (104).
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Subset Nuova manifestazione Eventi ricorrenti o
refrattari Infiammazione segmento oculare posteriore Nell’interessamento unilaterale con acuità visiva inferiore a 2
gradi, infliximab può essere preso in considerazione; nel coinvolgimento bilaterale può essere utilizzato come farmaco
di prima scelta.
Nei pazienti con 2 o più recidive all’anno,
nonostante il trattamento adeguato
con azatioprina e/o ciclosporina, interferone-α in combinazione con cortisonici, infliximab
può essere usato. Infiammazione
segmento oculare anteriore
Non consigliato Non consigliato
Coinvolgimento del parenchima del SNC
Non consigliato Nei pazienti che non
rispondono alla terapia con boli di ciclofosfamide e prednisone (1mg/kg/
die) o in quelli che hanno riacutizzazioni mentre sono in terapia
con azatioprina e prednisone (< 7.5 mg/die) infliximab può
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Coinvolgimento intestinale
Non consigliato Nei pazienti in cui
hanno fallito due agenti immunosoppressivi (azatioprina, ciclosporina, methotrexate, talidomide, interferone α-2a) e che
richiedono prednisolone alla dose> 7,5 mg / die, Infliximab può essere
utilizzato
Coinvolgimento grossi vasi
Dati non sufficienti Dati non sufficienti
Manifestazioni mucocutanee
Non consigliato Nei pazienti con
scarsa qualità di vita, nonostante, o intolleranti a dosi adeguate di colchicina
o talidomide e che richiedono prednisolone alla dose
> 7,5 mg / die, etanercept o Infliximab possono
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Coinvolgimento articolare
Non consigliato Nei pazienti in cui
hanno fallito due agenti immunosoppressivi, compreso MTX, e richiedono prednisolone alla dose> 7,5 mg / die, etanercept d o Infliximab possono essere utilizzati. Tabella 4: Raccomandazioni per la prescrizione di farmaci anti-TNF nel MB (105).
Prognosi
La prognosi del MB è strettamente dipendente dal quadro clinico, dal sesso e dalla durata della patologia.
Mortalità e morbidità sono più elevate nei giovani maschi; al contrario la gravità è minore nelle donne e nei soggetti di età avanzata (106). Inoltre si osserva una attenuazione della patologia col passare del tempo: nel 60% dei pazienti si riconosce un calo dell’attività dopo 20 anni di malattia (23).
La principale causa di mortalità è dovuta al coinvolgimento dei grossi vasi, in particolar modo all’aneurisma dell’arteria polmonare (56-57,106).
44 Recentemente la mortalità è scesa dal 50% al 20% grazie ad una diagnosi precoce e ad una migliore terapia (23).
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale rappresenta invece la seconda causa di mortalità (106).
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