gruppo C presentava un’ampiezza dell’onda R significativamente maggiore rispetto ai gruppi A e
75 Grafico 2. Ampiezza dell’onda R nelle diverse morfologie toraciche: brachimorfi, mesomorfi e
dolicomorfi. I cani brachimorfi presentavano un’ampiezza dell’onda R significativamente più bassa dei cani mesomorfi e dolicomorfi (P<0,0001).
Il valore mediano dell’ampiezza dell’onda R era di 1,1 mV (range: 0,2-2,8mV) nei cani sani di piccola taglia e di 1,4mV (range: 0,5-3,4mV) nei cani sani di grossa taglia. L’ampiezza dell’onda R nei cani di grossa taglia era significativamente maggiore rispetto a quelli di piccola taglia (P=0,0022)(Grafico3).
Bra
chimo
rfo
Me
somo
rfo
Dol
icomo
rfo
0
1
2
3
4
On
d
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R
(m
V
)
76 Grafico 3. Ampiezza dell’onda R tra i cani di piccola taglia (<15 kg) e di grossa taglia (>15 kg). I cani di grossa taglia presentavano un’ampiezza dell’onda R significativamente maggiore rispetto
a quelli di piccola taglia(P=0,0022).
Il valore mediano della durata del complesso QRS nei cani sani era di 60 ms (range: 30- 70ms), di 60ms (range: 40-90ms) nei cani affetti da patologia cardiaca ma senza ingrandimento ventricolare e di 65 ms (range: 40-80ms) nei cani con ingrandimento ventricolare sinistro (Tab. 6). Tra i valori non è stata trovata differenza significativa tra il gruppo A e il gruppo B e tra il gruppo B e il gruppo C, mentre è stata trovata differenza significativa tra il gruppo A e il gruppo C (P<0,0001)(Grafico 4).
77 Grafico 4. Durata del complesso QRS nei tre gruppi di cani: Gruppo A cani sani; Gruppo B cani
senza ingrandimento ventricolare sinistro; Gruppo C cani con ingrandimento ventricolare sinistro. Il gruppo C presentava una durata del complesso QRS significativamente maggiore
rispetto al gruppo A(P<0,0001).
Il valore mediano dell’asse elettrico medio (MEA) del QRS era di 75° (range: 45-105°) nei cani sani, di 75° (range 45-105°) nei affetti da patologia cardiaca senza ingrandimento ventricolare sinistro e di 75° (range 45-105°) nei cani affetti da patologia cardiaca con ingrandimento ventricolare sinistro (Tab.6). Non è stata riscontrata differenza significativa tra i tre gruppi (P=0,0679) (Grafico 5).
78 Grafico 5. Asse elettrico medio (MEA) del QRS nei tre gruppi di cani: Gruppo A cani sani; Gruppo B cani senza ingrandimento ventricolare sinistro; Gruppo C cani con ingrandimento ventricolare
sinistro. Non è riscontrata differenza significativa tra i gruppi. (P=0,0679).
Il valore mediano del rapporto Asx/Ao era di 1,4 (range: 1-1,6) nei cani sani (gruppo A), di 1,4 (range: 0,8-2,5) nei cani affetti da patologia cardiaca senza ingrandimento ventricolare sinistro (gruppo B) e di 1,9 (range: 1,2-3,2) nei cani affetti da patologia cardiaca con ingrandimento ventricolare sinistro (gruppoC)(Tab.6). Il gruppo C presentava un rapporto Asx/Ao significativamente maggiore rispetto ai gruppi A e B (P<0,0001); mentre non c’era differenza significativa nel rapporto Asx/Ao tra il gruppo A ed il gruppo B (Grafico 6).
79 Grafico 6 Rapporto atrio sinistro-aorta nei tre gruppi di cani: Gruppo A cani sani; Gruppo B cani
senza ingrandimento ventricolare sinistro; Gruppo C cani con ingrandimento ventricolare sinistro. Il gruppo C presentava un rapporto Asx/Ao significativamente maggiore rispetto ai gruppi A e B (P<0,0001); mentre non c’era differenza significativa nel rapporto Asx/Ao tra il
gruppo A ed il gruppo B.
Il valore mediano di LVEDDn era di 1,5 (range: 1,1-2,0)nei cani sani (gruppo A), di 1,5 (range: 1,0-1,7) nei cani affetti da patologia cardiaca senza ingrandimento ventricolare (gruppo B) e di 2,0 (range: 1,8-2,8) nei cani affetti da patologia cardiaca con ingrandimento ventricolare sinistro (gruppo C)(Tab.6). Il gruppo C presentava un LVEDDn significativamente maggiore rispetto ai gruppi A e B (P<0,0001); mentre non c’era differenza significativa nel LVEDDn tra il gruppo A ed il gruppo B (Grafico 7).
80 Grafico 7.Valore ecocardiografico del diametro ventricolare sinistro a fine diastole nei tre gruppi di cani: Gruppo A cani sani; Gruppo B cani senza ingrandimento ventricolare sinistro; Gruppo C
cani con ingrandimento ventricolare sinistro. Il gruppo C presentava un LVEDDn significativamente maggiore rispetto ai gruppi A e B (P<0,0001); mentre non c’era differenza
81
GRUPPO A GRUPPO B GRUPPO C
n° soggetti 143 80 90 Onda R 1,3 mV (range: 0,2-3,4mV) 1,4mV (range: 0,4-4,8mV) 2 mV * (range: 0,6-5,1mV) Durata QRS 60 ms (range: 30-70ms) 60 ms (range: 40-90ms) 65ms * (range: 40-80ms) MEA QRS 75 (range 45-105°) 75 (range 45-105°) 75 (range 45-105°)
Rapporto
Asx/Ao
1,4(range: 1-1,7) 1,4 (range: 0,8-2,5) 1,9( range: 1,2-3,2) *
LVEDDn 1,5(range: 1,1-2,0), 1,5(range: 1,0-1,7) 2(range: 1,8-2,8)*
Tabella 6. Valori elettrocardiografici e ecocardiografici nei 3 gruppi dello studio. Gruppo A: soggetti sani; Gruppo B: soggetti affetti da cardiopatia senza ingrandimento
ventricolare sinistro; GruppoC: soggetti con ingrandimento ventricolare sinistro.*P<0,0001
Non è stata riscontrata correlazione tra l’ampiezza dell’onda R e la frequenza cardiaca (coefficiente di Spearman r=0,09; P=0,23) (Grafico7) né tra l’ampiezza dell’onda R e il peso corporeo (coefficiente di Spearmanr=0,14; P=0,883)(Grafico8).È stata trovata una scarsa correlazione positiva tra l’ampiezza dell’onda R e il LVEDDn (coefficiente di Spearman r=0,4155; P<0,0001)(Grafico9).
82 Grafico 5. Correlazione tra l’ampiezza dell’onda R e la frequenza cardiaca. Non è stata trovata
correlazione tra questi parametri (coefficiente di Spearman=0,09; P=0,23).
Grafico 6. Correlazione tra l’ampiezza dell’onda R e il peso corporeo. Non è stata trovata correlazione tra questi parametri (coefficiente di Spearman=0,14; P=0,883).
83 Grafico 7. Correlazione tra l’ampiezza dell’onda R e l’LVEDDn. È stata trovata una scarsa correlazione positiva tra questi parametri (coefficiente di Spearman= 0,4155; P<0,0001).
I cani di piccola taglia che presentavano all’esame ecocardiografico ingrandimento ventricolare sinistro erano 51/115 (44%): di questi 15/51 (29%) presentava un valore di R>2,5mv. I cani di grossa taglia che presentavano all’esame ecocardiografico ingrandimento ventricolare sinistro erano 58/198 (29%): di questi solo 6/58 (10%) presentava un valore di R>3mv. Per meglio analizzare il significato di questi risultati, è stata calcolata l’accuratezza diagnostica dell’ampiezza dell’onda R nella diagnosi di ingrandimento ventricolare sinistro per i valori di 2,5mV nei cani di piccola taglia e di 3mV nei cani di grossa taglia, come riportato in letteratura. In tabella 7 sono stati riportati i dati stimati di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo:
84
Cut-off Se % Sp % VPP % VPN%
2,5 (mV) 70
3 (mV) 57
Tabella 7.Stima della sensibilità e della specificità dei valori soglia del voltaggio dell’onda R nell’identificazione di ingrandimento ventricolare sinistro. Se= sensibilità; Sp= specificità; VPP=
valore predittivo positivo; VPN= valore predittivo negativo.
L’analisi della ROC curve ha evidenziando un accettabile valore di discriminazione tra pazienti con ingrandimento ventricolare sinistro e pazienti con ventricolo sinistro di dimensioni normali (AUC=0,731; P<0,0001; IC95%=0,6356-0,7919). È stato ottenuto come miglior cut-off discriminativo un valore dell’ampiezza dell’onda R>1,5mV (sensibilità 78%; specificità 58%). La sensibilità del 100%, ovvero la capacità di individuare tutti i veri positivi, è stata ottenuta con valori di R>0,5 mV mentre la specificità del 100%, ovvero la capacità di individuare tutti i veri negativi, è stata ottenuta con valori di R>4,9 mV.
85
DISCUSSIONE
Dal nostro studio è emerso che l’ampiezza dell’onda R nei cani cardiopatici con
ingrandimento ventricolare sinistro presenta un’ampiezza maggiore rispetto ai cani sani o ai cani cardiopatici senza ingrandimento ventricolare sinistro. Questo risultato concorda con i dati forniti dalla letteratura veterinaria, in cui lo studio dell’ampiezza dell’onda R viene ritenuto uno strumento di ausilio indiretto nella diagnosi dell’ingrandimento ventricolare sinistro (O’Grady 1992, Tilley 2003, Santilli 2009). Anche in Medicina umana un aumento del voltaggio dell’onda R nelle derivate D1, aVL, V5 e V6 è inserito tra i criteri elettrocardiografici di ipertrofia del ventricolo sinistro (Sorbo 2003).
Nei cani di razza sani l’ampiezza dell’onda R non è risultata statisticamente differente tra i cani normopeso,sovrappeso o sottopeso e non è stata riscontrata nessuna correlazione tra l’ampiezza dell’onda R e il peso corporeo. Questo ci porta ad ipotizzare che né il peso nè variazioni di peso corporeo rispetto agli standard influiscano significativamente sul voltaggio dell’onda R e sulle modificazioni elettrocardiografiche legate all’ingrandimento ventricolare sinistro. Nell’uomo, al contrario, l’obesità rappresenta un forte fattore di rischio per l’ingrandimento ventricolare sinistro, per lo più legata allo sviluppo
dell’ipertensione sistemica: in medicina umana, infatti, l’ingrandimento ventricolare sinistro, associato sempre a ipertrofia, è un evento molto frequente in tutte le condizioni che causano un incremento cronico della pressione all’interno del ventricolo: la causa più comune è rappresentata dall’ipertensione sistemica, seguita da stenosi o insufficienza aortica, cardiomiopatie e insufficienza mitralica (Lippincott, 2008). Secondo un articolo pubblicato dal Journal Hypertens nel 2014 nel quale sono stati analizzati 22 precedenti studi, comprendenti 5.486 soggetti obesi, la prevalenza dell’ipertrofia ventricolare
86 sinistra, definita da 12 criteri ecocardiografici e clinici, era del 56,0 %. I dati forniti da 15 studi (n = 4.999 individui obesi, 6.623 controlli non obesi), hanno mostrato che la
probabilità di avere l’ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) era molto più elevata nei casi di obesità rispetto alle controparti di soggetti non obesi. Un'analisi di regressione (n = 2214, 14 studi) ha inoltre mostrato una correlazione diretta tra il valore del BMI (indice di massa corporea) e la massa ventricolare sinistra(Cuspidi, 2014). In medicina veterinaria esistono lavori che documentano le modificazioni cardiache in corso di ipertensione sistemica nei gatti, mentre nel cane, se si escludono gli studi su modelli sperimentali, non ci sono studi sulla cardiomiopatia ipertensiva; inoltre nella pratica clinica queste alterazioni possono essere concomitanti con altre frequenti patologie cardiache come l’endocardiosi mitralica (Poggi, 2006).
Il valore mediano dell’ampiezza dell’onda R nei cani sani è risultato più alto nei cani di grossa taglia, rispetto ai cani di piccola taglia. Questo risultato è importante poiché,se da una parte concorda e giustifica l’utilizzo dei due diversi cut-off di ingrandimento, 3 mV e 2,5mV per i cani di piccola taglia (Smith, 2016),dall’altra contrasta con il fatto che dai nostri risultati, l’ampiezza dell’onda R non sia correlata al peso. Questo potrebbe essere spiegato prendendo in considerazione il fatto che l’onda R si genera in seguito alla depolarizzazione del miocardio dalla superficie endocardica alla superficie epicardica con un’onda che attraversa quindi tutto lo spessore della parete libera del ventricolo: la differenza significativa riscontrata quindi nel voltaggio dell’onda R tra i cani di piccola e grossa taglia dovrebbe essere riferito, più che al peso, alle diverse dimensioni cardiache. Questo è confermato dal fatto che dai nostri risultati non è stata evidenziata nessuna differenza significativa nel voltaggio dell’onda R tra i cani normopeso, sottopeso o sovrappeso.
87 Lo studio dell’onda R nelle diverse morfologie toraciche ha evidenziato un valore nei cani brachicefali significativamente inferiore rispetto ai cani con morfologia toracica
mesomorfa o dolicomorfa. Questo risultato ci fornisce un dato che nessuno studio aveva evidenziato prima. Solo un lavoro del 1968 sulla morfologia del complesso QRS nei cani sani e nei cani affetti da ingrandimento ventricolare sinistro venivano citati i cani
dolicomorfi tra le cause di risultati falsi positivi, e quindi aventi una ampiezza dell’onda R maggiore rispetto alle altre morfologie toraciche (Hamlin, 1968).
È stata riscontrata una differenza significativa tra la durata del complesso QRS nei cani con ingrandimento ventricolare sinistro rispetto ai cani sani o ai cani affetti da cardiopatia non associata a ingrandimento. La durata del QRS è maggiore nei cani con ingrandimento ventricolare sinistro in accordo con gli studi già effettuati in precedenza. In particolare un lavoro svolto nel 1992 fornisce diversi cut-off di ingrandimento in base alla taglia
dell’animale stabilendo valori di QRS>65 ms nei cani di taglia gigante, >60 ms nei cani di grossa taglia e >50 ms nei cani di piccola taglia (O’Grady, 1992). Anche in Medicina umana un aumento della durata del complesso QRS è considerato un criterio elettrocardiografico di ingrandimento ventricolare sinistro (Sorbo, 2003).
Non è emersa differenza significativa dell’asse elettrico medio (MEA) del QRS nei tre gruppi. A differenza di quanto riportato in letteratura (Santilli, 2012), nella nostra esperienza la deviazione a sinistra dell’asse, non appare legata all’ingrandimento ventricolare sinistro.
Il rapporto Asx/Ao nei cani cardiopatici con ingrandimento ventricolare sinistro è risultato avere un valore mediano statisticamente più alto rispetto ai cani sani e ai cani affetti da cardiopatia ma senza ingrandimento. Il valore ecocardiografico del diametro ventricolare
88 sinistro LVEDDn è risultato essere statisticamente più alto nei cani cardiopatici con
ingrandimento rispetto ai cani sani e i cani cardiopatici senza ingrandimento ventricolare sinistro. E’ stata riscontrata una correlazione positiva tra l’onda R e l’LVEDDn, questo significa che all’aumentare delle dimensioni del ventricolo sinistro tende ad aumentare l’ampiezza dell’onda R.
L’analisi dell’accuratezza diagnostica dell’ampiezza dell’onda R quale parametro di discriminazione di ingrandimento ventricolare sinistro ha evidenziato per entrambi i cut- off (2,5 mV per i cani di piccola taglia e 3 mV per i cani di grossa taglia) un’alta specificità (rispettivamente 90% e 98%) ma una bassa sensibilità (rispettivamente 10% e 24%). Questo significa che i soggetti che presentavano un aumento dell’onda R oltre i valori cut- off avevano un’alta probabilità di presentare ingrandimento ventricolare sinistro, anche se rimaneva comunque alta la probabilità di avere soggetti con ingrandimento ventricolare sinistro e onda R normale. Il migliore cut-off discriminativo ottenuto dal nostro studio è un valore dell’onda R>1,5mV (sensibilità 78%; specificità 58%). La sensibilità del 100%, ovvero la capacità di individuare tutti i veri positivi, è stata invece ottenuta con valori di R>0,5mV mentre la specificità del 100%, ovvero la capacità di individuare tutti i veri negativi, è stata ottenuta con valori di R>4,9 mV. Il cut-off discriminativo ottenuto di 1,5 mV, che è quello che coniuga i parametri di sensibilità e specificità, presenta valori troppo bassi per essere adottato nella pratica clinica. Quindi riteniamo più proficuo continuare ad utilizzare i cut-off di 2,5mV o 3 mV, proposti dalla letteratura, tenendo in considerazione i loro limiti.
In Medicina umana, nel corso degli anni, sono stati eseguiti numerosi studi per cercare di individuare criteri elettrocardiografici per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra,
89 basati sulle misure del voltaggio dell’onda R nelle diverse derivazioni e sulla
depolarizzazione ventricolare. L’indice più comunemente utilizzato è l’indice di Sokolov- Lyon (calcolato come la somma dell’onda S in derivataV1 o V2 e dell’onda R in derivata V5 o V6)(Gosse, 2012):
> 4mV nei soggetti<40 anni; >3,5 mV nei soggetti >40 anni.
L’American Heart Association ha elencato nel 2009 ben 35 criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra nell’uomo (Figura 37), ma l’esistenza di così tanti criteri tende a limitarne l’applicazione nella pratica quotidiana. Inoltre, la sensibilità di questi criteri è limitata, con una mediana compresa tra il 10,5% e il 21%, mentre la specificità arriva a valori compresi tra 89% e 99%. Infatti, l’ampiezza dei voltaggi del complesso QRS dipende anche da altri fattori, come età, sesso e costituzione corporea (Gosse, 2012).
Figura 37. Alcuni dei criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra nell’uomo (Commissione congiunta SIIA, 2008)
90 Per questo motivo anche in medicina umana, come in veterinaria, lo strumento gold standard utilizzato per la diagnosi di ipertrofia ventricolare è rappresentato
dall’ecocardiografia, anche se l’elettrocardiogramma rimane un ottimo strumento che consente ai clinici di individuare un danno d’organo precoce nei soggetti ipertesi.
A nostro parere, i limiti di questo studio sono prevalentemente legati alla scelta di un cut- off di peso per discriminare la taglia basata esclusivamente sul fatto che altri autori avevano utilizzato i 15 kg come cut-off di taglia nei loro lavori, la presenza di pochi
soggetti dolicomorfi rispetto al totale della popolazione, la presenza di molti cani meticci i cui dati non sono confrontabili con standard di razza e quindi non sono inclusi nell’analisi statistica del morfotipo toracico e negli stati di ingrassamento, e l’assegnazione a una categoria di stato di nutrizione basata sui range specifici di razza e non sul body condition score.
CONCLUSIONI
L’elettrocardiogramma, in particolare lo studio del complesso QRS e dell’onda R, è
risultato avere dal nostro studio un’alta specificità ma una bassa sensibilità nella diagnosi di ingrandimento ventricolare sinistro. Quindi l’elettrocardiografia rimane un ottimo ausilio alla diagnosi di ingrandimento ventricolare sinistro ma deve sempre essere associata all’indagine ecocardiografica.
Lo studio potrebbe essere migliorato utilizzando il body condition score quale parametro di valutazione per lo stato di nutrizione. Sarebbe utile, inoltre, suddividere la popolazione
91 in tre categorie di taglia, piccola media e grande taglia, riuscire a stabilire se ci sono differenze nel voltaggio dell’onda R e quindi potenzialmente individuare dei cut-off di ingrandimento migliori di quelli forniti dalla letteratura.
Sarebbe interessante, infine, ampliare lo studio concentrandoci sulla differenza
significativa riscontrata tra le varie morfologie toraciche e riuscire a stabilire un range di normalità dell’onda R nei cani brachimorfi, mesomorfi e dolicomorfi, per il quale non vi è in letteratura nessuno studio al riguardo.
92
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