L’esame radiografico del torace fornisce informazioni fondamentali sullo stato degli apparati cardiovascolare e respiratorio e sulla loro funzione. Si utilizzano generalmente due proiezioni radiografiche: la latero-laterale e la sagittale (ventro-dorsale o dorso- ventrale). Con queste proiezioni è possibile valutare gli atri e i ventricoli, i bronchi principali, i vasi polmonari ed i campi polmonari. In condizioni fisiologiche, in proiezione latero-laterale, il cuore del cane ha una morfologia grossolanamente ovoidale con apice rivolto ventralmente ed inclinato cranialmente di circa 45° rispetto allo sterno; si riconoscono tre bordi: dorsale o base cardiaca, craniale o bordo destro, caudale o bordo sinistro (Kealy, 2010; D’Agnolo, 2012; Thrall, 2013). In proiezione dorso-ventrale il cuore ha un aspetto ellittico con il margine destro più curvo e quello sinistro più rettilineo. Il suo asse longitudinale ha un angolo di circa 30° rispetto alla colonna vertebrale, l’apice è localizzato a sinistra della linea mediana, dove può prendere contatto con il diaframma.
Nell’ambito della specie canina esistono numerosissime razze, classificate in differenti morfotipi che possono influenzare in modo significativo l’esame radiologico di normalità. I cani dolicomorfi, con torace stretto e profondo, per esempio Dobermann o Levrieri, presentano in proiezione latero-laterale una silhouette cardiaca più verticale rispetto allo sterno e, in sagittale, più rotondeggiante. Nei cani brachimorfi, a torace largo, quali per
50 esempio Bulldog o Shih-tzu, la silhouette cardiaca appare in latero-laterale, più inclinata, mentre in proiezione sagittale più orizzontale e adagiata sul diaframma (Fig.22).
Questa grande variabilità esistente nelle varie razze canine rende difficile la valutazione obiettiva delle dimensioni cardiache, e quindi di una eventuale cardiomegalia. Per questo motivo sono stati proposti molteplici sistemi di misurazione:
Valutazione degli spazi intercostali occupati dalla silhouette cardiaca (2,5 nei cani di piccola taglia; 3,5 nei cani di grossa taglia)
Valutazione in latero-laterale del contatto sternale del margine craniale del cuore o il contatto diaframmatico del margine caudale
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Figura 22 Morfotipi di torace nelle razze canine: (A) Dolicomorfo;(B) Mesomorfo; (C) Brachimorfo (immagine tratta da Santilli, 2012)
52 Il metodo più oggettivo è la tecnica del Vertebral Heart Score (VHS), proposto da Buchanann e Bucheler nel 1995: questo metodo prevede di rapportare la lunghezza degli assi cardiaci, longitudinale e trasversale, alla colonna vertebrale, a partire dalla quarta vertebra toracica: il valore normale nel cane non deve superare i 9,5 ± 0,5. (Buchanan,1995)
L’uso di questo sistema, pur avendo il merito di fornire dati numerici, manifesta una larga sovrapposizione con misure patologiche ed è influenzato spesso dalla razza. Per cui l’esperienza dell’operatore e il confronto con lastre seriali dello stesso soggetto rimangono di fondamentale importanza per la corretta valutazione delle dimensioni cardiache. In tabella 4 vengono riportati i valori medi ottenuti in proiezione latero-laterale in differenti razze canine ottenute in vari studi:
Figura 23 Metodo VHS (Vertebral Heart Score) (immagine tratta da Santilli, 2012)
53 RAZZA VHS N=° SOGGETTI BIBLIOGRAFIA
Boxer 11,6±0,8 20 Lamb CR et. al.,2001
Labrador Retriever 10,8±0,6 25 Lamb CR et. al.,2001
Pastore tedesco 9,7±0,7 20 Lamb CR et. al.,2001
Dobermann 10±0,6 20 Lamb CR et. al.,2001
Cavalier king C. S. 10,6±0,5 20 Lamb CR et. al.,2001
Yorkshire Terrier 9,7±0,5 22 Lamb CR et. al.,2001
Whipped 11±0,5 44 Bavegems V et al,2005
Greyhound* 10,5±0,1 42 Marin LM et al., 2007
Rottweiler 9,8±0,1 38 Marin LM et al., 2007
Beagle 10,3±0,4 19 Kraetschmer S et al., 2008
Barboncino 10,1±0,5 30 Fonseca Pinto AC et al., 2004
*soggetti atleti
Tab.4 VHS Vertebral Heart Size: valori medi in proiezione LL in differenti razze canine (Santilli, 2012)
La possibilità di identificare nelle radiografie toraciche alcune strutture anatomiche specifiche, quali i vasi polmonari, la vena cava caudale, l’aorta o i margini delle diverse
54 camere cardiache, consente di ottenere informazioni eziologiche e funzionali nel paziente cardiopatico.
Il riconoscimento sulla silhouette cardiaca delle diverse strutture è stato schematizzato da Buchanan nel 1972 paragonando il cuore ad un orologio.
Figura 24 Proiezione delle camere cardiache su un quadrante di orologio (immagine tratta da Santilli,2012)
In proiezione latero-laterale il ventricolo sinistro è individuabile sul margine caudale della silhouette cardiaca, tra le ore 2 e le ore 5 dell’orologio; in proiezione sagittale è riconoscibile, nell’emitorace sinistro, nell’area di proiezione compresa tra le 2 e le 5. Il ventricolo destro, in proiezione latero-laterale, è delineato dal margine craniale della silhouette cardiaca tra le ore 5 e le ore 9; in proiezione DV è delineato dal margine destro della silhouette cardiaca in un’area compresa tra le ore 5 e le ore 9.
55 La parte riconoscibile dell’atrio destro in proiezione latero-laterale è il profilo craniale dell’auricola e si localizza tra le ore 9 e le ore 10; in proiezione sagittale, invece, si individua la parete atriale tra le ore 9 e le ore 11. L’atrio sinistro nelle proiezioni latero- laterali è riconoscibile in un’area compresa tra la biforcazione bronchiale (ore 12) e il solco caudale (ore 2); in proiezione sagittale è possibile osservare il profilo dell’auricola tra le ore 2 e 3, in quanto l’atrio è sovrapposto alla parete centrale della silhouette cardiaca (D’Agnolo, 2012).
In corso di ingrandimento ventricolare sinistro nella proiezione latero-laterale si osserva il bordo caudale del cuore che tende a diventare più perpendicolare rispetto allo sterno; l’incisura caudale si riduce e poi scompare, e diventa più difficile evidenziare l’origine dell’atrio sinistro. Lo spostamento dorsale della trachea è proporzionale all’entità dell’ingrandimento ventricolare. Si può osservare un arrotondamento dell’apice cardiaco, indice di aumento del diametro trasverso, causando un maggiore contatto con lo sterno e dando falsa impressione di ingrandimento dei settori destri.
In proiezione sagittale, il profilo ventricolare sinistro, localizzabile tra le ore 3 e le ore 5 della silhouette cardiaca, che nei cuori normali ha un andamento rettilineo, diventa progressivamente più curvo, l’apice si arrotonda e la distanza con la parete toracica si riduce.
La condizione più frequentemente riscontrata nella pratica clinica come causa di ingrandimento ventricolare sinistro nel cane è l’insufficienza mitralica, in cui è riscontrabile un analogo aumento dell’atrio sinistro ed è appunto in questa malattia che la diagnosi radiografica offre un ausilio fondamentale nelle valutazioni seriali del paziente.
56 Un ingrandimento ventricolare sinistro senza proporzionale aumento dell’atrio può essere indicativo invece, ad esempio, di insufficienza aortica.
Un ingrandimento atrio-ventricolare sinistro associato ad un quadro di iperafflusso polmonare può essere indicativo di shunt sinistro-destro come ad esempio in corso di dotto arterioso pervio, associato spesso ad un ingrandimento tra le ore 12 e le ore 3 determinato dalla dilatazione dell’aorta, dell’arteria polmonare e dell’auricola sinistra (segno delle 3 gobbe).
Figura 25 Dotto arterioso pervio in un cane di 7 mesi. (A) Proiezione LL dx;(B) DV. Evidente quadro di ipervascolarizzazione e un pattern interstiziale. In DV visibile il segno delle 3 gobbe tra le ore 12 e le ore
57 Nei sovraccarichi di pressione invece in cui predomina una ipertrofia concentrica, l’ingrandimento ventricolare sinistro può non essere così evidente anche in corso di gravi ispessimenti delle pareti ventricolari. Un aumento delle dimensioni del mediastino craniale che origina dall’area di proiezione dell’auricola destra è tipica della dilatazione post-stenotica in corso di stenosi sub-aortica(Santilli, 2012).
ELETTROCARDIOGRAFIA
Nella pratica clinica, l’elettrocardiografia consiste nella registrazione dei campi elettrici generati dal cuore. Le onde che caratterizzano il tracciato elettrocardiografico rappresentano le fasi della depolarizzazione e della ripolarizzazione del miocardio. Nonostante sia riconosciuto come l’esame di scelta per la diagnosi di aritmie cardiache talvolta lo studio del tracciato elettrocardiografico può risultare utile anche nella diagnosi dell’ingrandimento delle camere cardiache. Le modificazioni della morfologia delle onde elettrocardiografiche può fornire indicazioni indirette sull’ingrandimento cardiaco anche se non mancano i casi in cui tale condizione può presentare un quadro elettrocardiografico normale.
La depolarizzazione del miocardio di lavoro ventricolare è rappresentato dal complesso QRS e inizia dalla superficie sinistra del setto interventricolare per poi attivare contemporaneamente le pareti libere del ventricolo destro e del ventricolo sinistro. L’apice cardiaco, in cui la densità di fibre del Purkinjie rispetto alle regioni basali è maggiore, si attiva più rapidamente, contraendosi verso la base. Il miocardio ventricolare
58 viene attivato sequenzialmente mediante tre vettori principali. Il primo vettore, con direzione sinistra-destra, postero-anteriore e infero-superiore, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare. Il secondo vettore indica l’attivazione del ventricolo destro e presenta un andamento sinistra-destra postero-anteriore e infero- superiore. Il terzo vettore indica l’attivazione del ventricolo sinistro con direzione supero- inferiore antero-posteriore e destra-sinistra (Santilli, 2009).
Figura 26 Fronti di depolarizzazione atriale (A) e ventricolare (1,2,3) con relativa formazione dell'onda P e del complesso QRS nelle sei derivate degli arti con l'animale posto in posizione
59 Il vettore medio risultante genera una successione di onde elettrocardiografiche, che interrompono il segmento PQ e che vengono denominate complesso QRS. Fisiologicamente il complesso QRS presenta massima deflessione positiva delle derivate inferiori (DII, DIII e aVF) e massima deflessione negativa in aVR.
Le misure elettrocardiografiche relative al complesso QRS in un cane normale in decubito laterale destro sono riportate in tabella 5:
Complesso QRS
Ampiezza onda R >0,5 mV in DII, DIII e aVF
< 3 mV in CV5RL e V10 < 2,5 mV in CV5RL e V10 (piccola taglia) < 5 mV in CV6LL e CV6LU R/S > 0,5 in CV5RL >0,9 in CV6LL e C6LU Durata < 70 msec
Asse elettrico medio Da + 40° a + 100°
Deviazione assiale destra Da + 100° a -80° in senso orario
Deviazione assiale sinistra Da + 40° a -60° in senso antiorario
Tab. 5 Le misure elettrocardiografiche relative al complesso QRS in un cane normale in decubito laterale destro (Santilli, 2012)
60 In corso di ingrandimento ventricolare sinistro possiamo riscontrare:
Ampiezza dell’onda R > 3,0 mV (2,5 mV nei cani di piccola taglia) nelle derivazioni II, aVF( Smith, 2016)
Ampiezza dell’onda R > 1,5 mV in derivazione I (Smith, 2016)
Somma dell’ampiezza dell’onda R nelle derivate I e aVF superiore a 4,0 mV ( Smith, 2016)
La durata del complesso QRS può risultare >50 ms nei cani di piccola taglia(< 20 kg), >60 ms nei cani di grossa taglia(>20 kg), > 65 ms nelle taglie giganti (O’Grady, 1992)
Segmento S-T con morfologia arcuata, o “slurring” (0,2 mv o più)(O’Grady, 1992) L’asse elettrico medio può risultare deviato a sinistra (Tilley,2003)
ECOCARDIOGRAFIA
L’ecocardiografia è uno strumento diagnostico non invasivo che permette una valutazione sia anatomica che funzionale del cuore e delle strutture circostanti, attraverso l’utilizzo delle modalità bidimensionale (o 2-D), M-mode e Doppler. La modalità bidimensionale utilizza diversi piani di scansione ottenuti da diverse proiezioni transtoraciche. Per convenzione l’esame ecocardiografico inizia dalla scansione parasternale destra asse lungo (Boon, 1998;Kienle, 1998; Bussadori, 2012), che produce un’immagine a quattro camere con l’apice cardiaco alla sinistra dello schermo e la base a destra, che consente di
61 osservare morfologia e dimensioni delle camere cardiache e delle valvole atrio- ventricolari.
Figura 28 Scansione parasternale destra asse lungo (St2) (immagine tratta da Santilli, 2012)
62 Con rotazione antioraria del trasduttore è possibile ottenere una scansione più craniale alla precedente ed evidenziare in modo ottimale la sezione longitudinale del tratto di efflusso, dell’apparato valvolare aortico, dei seni di Valsavia e della giunzione senotubulare. Eseguendo una rotazione antioraria di 90° del trasduttore senza cambiare inclinazione si ottiene una scansione cardiaca in asse corto a livello del piano valvolare mitralico. A questo punto si può inclinare la sonda ventralmente e ottenere le scansioni ventricolari oppure inclinarla dorsalmente per visualizzare la base del cuore. Successivamente, si passa alla scansione parasternale sinistra apicale quattro camere, che si ottiene ponendo il trasduttore caudo-ventralmente all’itto cardiaco, allineando il fascio di ultrasuoni al piano sagittale mediano e quindi orientandolo in senso craniale: questa proiezione è utile per la misura dei volumi ventricolari sinistri e richiede l’ottimizzazione del ventricolo sinistro e del suo apice.
Figura 29 Scansione parasternale sinistra apicale quattro camere. (immagine tratta da Santilli, 2012)
63 In M-mode la scansione del ventricolo sinistro è utile per la misurazione dei diametri cavitari e degli spessori parietali. La scansione del ventricolo sinistro si ottiene ponendo il cursore attraverso il ventricolo sinistro tra i muscoli papillari e il bordo libero dei lembi mitralici, all’altezza delle corde tendinee. Il corretto allineamento del cursore prevede che questo attraversi il setto tra i muscoli papillari e raggiunga la parete posteriore, dividendo la cavità del ventricolo sinistro in due metà emisferiche uguali tra loro. I diametri cavitari diastolico e sistolico sono indicatori del carico di volumetrico e pressorio del ventricolo sinistro. Da questi, attraverso vari calcoli, si ricavano indici importanti quali la frazione di accorciamento, i volumi tele diastolici e tele diastolici, la frazione di eiezione, l’indice di volume tele diastolico ( EDVI) e l’indice di volume tele sistolico ( ESVI).
La frazione di accorciamento esprime la percentuale di riduzione del diametro ventricolare sinistro in sistole mentre la frazione di eiezione è un indicatore della risposta contrattile.
Lo studio dei parametri ecocardiografici, ottenuti in B-mode, M-mode e mediante Doppler, fornisce quindi gli strumenti per la valutazione della funzione globale del ventricolo sinistro. Il Doppler pulsato dei flussi trans mitralico e venoso polmonare, il Doppler tissutale miocardico e la misura al color M-mode della velocità di propagazione del flusso intraventricolare durante il riempimento rapido, consentono la stima dei parametri, l’analisi e il confronto dei quali permettono di stadiare il grado di disfunzione raggiunti. (Santilli, 2012)
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