Analisi dati MII-pH

Alla fine del periodo di registrazione le tracce della MII-pH sono state esaminate manualmente con lo scopo di ricavare risultati accurati e una classificazione degli episodi di reflusso, utilizzando finestre operative di cinque minuti. I periodi coincidenti con i pasti sono stati esclusi dalle analisi. I dati riguardanti l’impedenza e il pH sono stati usati per determinare il numero e il tipo degli episodi di riflusso così come l’AET (percentuale del tempo di reflusso) in ogni paziente. In particolare il tempo di esposizione all’acidità a livello della porzione distale dell’esofago è calcolato come il tempo complessivo di esposizione ad un valore di pH inferiore a 4 diviso il tempo totale del periodo di osservazione. Dunque, una percentuale di tempo di esposizione a valori di pH inferiore a 4 nell’arco delle 24 ore sotto il 4.2% è da considerarsi normale. Gli eventi di reflusso sono stati classificati prendendo in considerazione differenti parametri: fisici, chimici ed entità

La classificazione fisica degli episodi di reflusso è stata:

reflusso liquido: si intende una caduta retrograda dell’impedenza in ciascun canale di registrazione pari al 50% che inizia distalmente (a livello del LES) e che si propaga almeno verso i due successivi segmenti prossimali di misurazione dell’impedenza.

reflusso gassoso: si intende un rapido (3 k Ω/s) incremento dell’impedenza > 5000 Ω che si verifica simultaneamente in almeno due segmenti di misurazione dell’impedenza esofagea, in assenza di deglutizione;

reflusso misto: si intende un reflusso gassoso che si verifica immediatamente prima o durante un reflusso liquido.

I dati riguardanti il pH registrati simultaneamente sono stati utilizzati per classificare gli episodi di reflusso in acidi, debolmente acidi o debolmente alcalini, e messi in rapporto con i parametri fisici riportati precedentemente:

reflusso acido: episodio di reflusso, rilevato dall’impedenziometro, con un nadir del pH inferiore a 4;

reflusso debolmente alcalino: episodio di reflusso rilevato dall’impedenziometro, con un nadir del pH intorno a 7. I reflussi a estensione prossimale sono stati definiti da una caduta dell’impedenza a 15 centimetri dal LES.

Sono stati in seguito valutati per ogni paziente il numero totale di reflussi, il tempo di esposizione all’acidità esofagea e la correlazione tra sintomi e reflusso mediante il calcolo del SI e SAP. I sintomi sono stati considerati correlati al reflusso se sono comparsi entro un intervallo di tempo di due minuti dall’inizio dell’episodio di reflusso. Per l’analisi dei sintomi i reflussi debolmente acidi e debolmente alcalini sono stati classificati come episodi di reflusso non acido (nadir del pH > 4).

I pazienti sono stati categorizzati sulla base della diagnosi in: - NERD (presenza di AET>4.2% o numero totale di reflussi>54)

- Esofago ipersensibile (AET<4.2% e/o numero di reflussi <54 ma positiva associazione sintomatologica sintomo/reflusso; SI e SAP positivo)

- Pirosi funzionale (AET<4.2% e/o numero di reflussi <54 ed assenza di associazione sintomatologica sintomo/reflusso; SI e SAP

L’analisi dei tracciati è stata condotta mediante una dettagliata analisi manuale del tracciato con finestra di analisi di circa 5 minuti. Sono stati valutati i seguenti parametri: AET, numero totale di reflussi, numero di reflussi nella 1a PP dopo ogni pasto.

La MII-pH è stato considerato positivo se: AET>4.2% e numero totale di reflussi >54 e se AET>4.6% e numero di reflussi >21 nell'analisi delle 3-h PP.

7. RISULTATI

Sono stati arruolati 100 pazienti con sintomi da MRGE di cui 64 femmine e 36 maschi. Età media (±ds) era 47.7±18.3. Non si segnalano differenze nelle abitudini voluttuarie (consumo di alcool o caffè, abitudine al fumo).

Dopo l’esecuzione dell’esame endoscopico, 30 pazienti presentavano esofagite erosiva: 12 pazienti esofagite di grado A secondo la Classificazione di Los Angeles, 9 pazienti presentavano esofagite di grado B, 7 pazienti presentavano esofagite di grado C e 2 pazienti di grado D. Non sono stati evidenziati pazienti con esofago di Barrett.

Nessun paziente durante la manometria presentava anomalie della peristalsi. Si segnalala la presenza di valori di pressione massima e media dello sfintere esofageo inferiore ridotti in circa 23 pazienti (23%). Tutti i soggetti presentavano un’ampiezza media delle onde peristaltiche di valore superiore a 25 mmHg.

Dall’analisi dei tracciati di MII-pH in particolare nei 70 soggetti che sono risultati negativi all’ensocopia si segnala: 40 pazienti (28 femmine e 12 maschi), con età media di 49.5±19.6 anni, presentavano una diagnosi di NERD con esposizione all’acido in esofago patologica; 30 pazienti (21 femmine e 9

funzionale (FH) data da normali parametri di AET e numero di reflussi con associazione sintomo/reflusso completamente negativa.

Il gruppo di soggetti volontari sani (17 femmine e 8 maschi) presentavano un’età media di 25±8.6 anni non hanno registrato valori anomali di AET né numero di reflussi alterato o presenza di sintomi durante il giorno di registrazione.

nessuno dei soggetti HVs ha presentato valori anormali all'analisi della MII-pH 24-h o all'analisi delle 3-h PP. Nei 30 pazienti con FH 26 (87%) sono risultati negativi per entrambe le valutazioni, 4/30 (13%) avevano un PP positivo con negativa MII-pH 24-h. I pazienti con EE sono risultati positivi per entrambe le metodiche in 20/30 (67%) e negativi per entrambe in un solo caso (3%). Inoltre, nello stesso gruppo, 4/30 (13%) presentavano un PP positivo con MII-pH 24-h negativa, mentre 5/30 (17%) presentavano un'analisi negativa del PP ma un tracciato positivo di MII-pH 24-h. Complessivamente, l'analisi delle 3-h PP ha dimostrato un’accuratezza di 0.87 (IC95% 0.79-0.90), una sensibilità di 0.83 (0.77-0.90), una specificità di 0.93 (0.81- 0.97), un valore predittivo positivo di 0.94 (0.86-0.99) ed una valore predittivo negativo di 0.81 (0.75-0.90) nella diagnosi di MRGE.

TABELLE

Tabella 1: risultato del confronto fra l’analisi del reflusso PP con la diagnosi standard delle 24 ore.

pH-MII + PP + pH-MII + PP - pH-MII – PP + pH-MII – PP - EE (30) 67% (20) 17% (5) 13% (4) 3% (1) NERD (40) 85% (34) 15% (6) 0 0 FH (30) 0 0 13% (4) 87% (26) HVs (25) 0 0 0 100% (25)

Tabella 2: accuratezza diagnostica dell’analisi del reflusso PP.

SENSIBILITA’ 82.8%

SPECIFICITA’ 92.7%

VALORE PREDITTIVO POSITIVO 93.5%

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO 80.9%

8. DISCUSSIONE

Il reflusso gastroesofageo è un evento fisiologico che si verifica in misura limitata in soggetti normali. [52] Nei soggetti sani e nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), il reflusso di gas durante l’eruttazione e/o un reflusso di acido in esofago condividono un meccanismo di fondo comune, la presenza dei rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore (TLESR). [53-56]

Il reflusso gastroesofageo è stato valutato per anni mediante la misura del pH intra-esofageo. Tuttavia, le registrazioni di pH non misurano adeguatamente la presenza di reflussi non-acidi che si verificano soprattutto in maniera precoce dopo un pasto e prima dell’acidificazione del contenuto stesso dei pasti. [57-60]

L’avvento dello studio dell’impedenza elettrica intraluminale (MII), tecnica basata sulla rilevazione delle variazioni di impedenza elettrica tra due elettrodi durante il passaggio di un bolo, ha consentito il monitoraggio prolungato e la rilevazione di reflussi acidi non-acidi e/o di movimenti di aria all'interno del lume esofageo. [61-63]

La MRGE è caratterizzata, nella maggior parte dei pazienti, dalla presenza di una maggiore frequenza di episodi di reflusso acido. [52-54] La maggior parte degli episodi di reflusso sia in soggetti normali e pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo si verifica durante i TLESRs. [55] Nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo, i TLESRs sono sostanzialmente più numerosi. [56] Ad oggi , ci sono poche informazioni circa la composizione del refluito postprandiale nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. L’obiettivo di questo studio è stato proprio quello di evidenziare se i soggetti con MRGE hanno una maggiore prevalenza di reflussi nella prima ora e nelle prime 3 ore post prandiali. Questo dato aggiunge, di per se, informazioni utili a comprendere la fisiopatologia della MRGE e soprattutto permette di ottenere un dato utile per implementare il ruolo dei reflussi PP nella diagnosi di MRGE.

I dati ottenuti da questo studio hanno dimostrato, infatti, che l’analisi delle prime tre ore PP sono direttamente correlate con la diagnosi di MRGE. La discreta sensibilità e specificità di questo parametro permette di dare un importante valore alla presenza dei reflussi post-prandiali nella diagnosi e nella fisiopatologia della MRGE.

Un recente studio ha dimostrato che gli episodi di reflusso gastroesofageo si verificano frequentemente durante il periodo postprandiale anche in soggetti sani.[64] Il numero di episodi di reflusso gastroesofageo viene aumentato 4-7 volte dopo i pasti in pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).[65] Inoltre, il pH del refluito può essere più acido rispetto al pH intragastrico. [66] Questo paradosso contraddice il pensiero intuitivo che conduce all'idea che l'acido gastrico è mescolato con il cibo ingerito e non è disponibile per gli eventi di reflusso.[67]

Solo nel 2001, Fletcher et al. [66] hanno studiato questo fenomeno in 10 volontari sani con l'aiuto del monitoraggio del pH postprandiale. Gli autori hanno effettuato un pull-through per il monitoraggio del pH dallo stomaco all'esofago e hanno trovato una tasca sotto-cardiale senza buffer di acido con un pH medio di 1.6.

Il ruolo di questa tasca acida gastrica prossimale postprandiale (PPGAP) è ancora incerta. Due teorie sono state formulate durante la descrizione originale del PPGAP:

(i) il succo gastrico acido idrofilo galleggia sopra un pasto grasso idrofobo o (ii) contrazioni gastriche iniziali favoriscono la migrazione della PPGAP alla

Per concludere, questo lavoro di tesi dimostra che l'analisi delle prime 3-h PP da sola può essere utilizzata nella diagnosi di MRGE. Probabilmente il ruolo della tasca acida gastrica prossimale postprandiale potrebbe giocare un ruolo nella diagnosi della MRGE.

9. Conclusioni

Questo lavoro di tesi dimostra che l'analisi delle prime 3-h PP da sola può essere utilizzata nella diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE).

Inoltre aggiunge nformazioni utili a comprendere la fisiopatologia della MRGE e soprattutto permette di ottenere un dato utile per implementare il ruolo dei reflussi PP nella diagnosi di MRGE.

Complessivamente, l'analisi delle 3-h PP ha dimostrato un’accuratezza del 87% (IC95% 79-90%), una sensibilità di 83% (77-90%), una specificità di 93% (81-97%), un valore predittivo positivo di 94% (86-99%) ed una valore predittivo negativo di 81% (75-90%) nella diagnosi di MRGE. Questi dati risultano particolarmente

rilevanti nel caso in cui il paziente non riesca a completare l'esame delle 24 ore a causa di problemi tecnici o intolleranza.

I risultati di questa tesi potrebbero essere sfruttati per studi futuri con lo scopo di valutare l’efficacia del metodo per una diagnosi più rapida di MRGE utilizzando pasti provocatori ed una analisi che verrebbe ridotta alla sola fase ambulatoriale.

Ulteriori progetti di studio potrebbero valutare il ruolo, tutt'ora da approfondire dello stile di vita alimentare nella genesi dei sintomi della MRGE per studiare il potenziale “reflussogeno” di differenti alimenti.

10. BIBLIOGRAFIA

1. Locke GR III, Talley NJ, Fett SL, et al. Prevalenza e spettro clinico di reflusso