Il monitoraggio 24 ore del pH del esofageo (PH-metria)

Il monitoraggio ambulatoriale di 24 ore del pH è considerato il criterio standard per stabilire una diagnosi della MRGE, con una sensibilità del 96% e una specificità del 95%. Si quantifica il reflusso gastroesofageo e permette una correlazione tra i sintomi di reflusso e gli episodi di reflusso.

Spencer ha pubblicato la prima relazione sull'uso prolungato del monitoraggio intra-esofageo del pH per studiare la malattia da reflusso gastro-esofageo [27]. Johnson e DeMeester hanno stabiliti i primi valori normali per questa tecnica [28]. Il monitoraggio del pH intra-esofageo consente di studiare il ruolo del reflusso acido gastro-esofageo in pazienti con sintomi esofagei in assenza di lesioni endoscopicamente visibili (NERD). I pazienti con esofagite endoscopicamente confermati non hanno bisogno del monitoraggio del pH per stabilire la diagnosi della MRGE.

Nel corso degli anni molti esperti hanno accettato questa tecnica come il 'gold standard' per la diagnosi della MRGE.

IL monitoraggio del pH è fatto con un catetere inserito per via trans nasale con sensore di pH, che è collegato ad un datalogger portatile. Ogni volta che un reflusso acido avviene un abbassamento del pH viene registrato. Queste

ambulatoriale e nel suo ambiente. In alternativa, un sistema wireless può essere usato, per cui una capsula radiotrasmettitore con sensore di pH è attaccato alla parete esofagea. Il vantaggio di questa tecnica è che nessun disagio è causato dalla presenza del catetere naso-esofageo e può essere fatto una misurazione prolungata.

Il monitoraggio convenzionale del pH con catetere:

Figura 11. I cateteri del pH: a) il sensore di pH è posizionato nell'esofago distale 5 cm sopra il bordo prossimale dell’esofago. b) un secondo sensore di pH è collocato nello stomaco 10 cm sotto il LES per controllare l'acidità intragastrica.

I componenti principali dei sistemi di monitoraggio del pH con catetere sono il catetere flessibile con sensore di pH e il data logger.

I cateteri del pH utilizzano il sensore di pH di vetro o di antimonio e l'elettrodo di riferimento può essere posizionato sia all'esterno dell'esofago (riferimento esterno) o costruiti nel catetere esofageo (riferimento interno). Gli studi di laboratorio suggeriscono che i più costosi elettrodi di vetro sono superiori agli elettrodi di antimonio monocristalline, siccome rispondono molto più rapidamente alle variazioni di pH [29].

In preparazione per il monitoraggio del pH esofageo, i sensori sono tarati in soluzioni tampone con valori distinti del pH scelti dal fabbricante dell'apparecchiatura.

Il monitoraggio del pH esofageo è di solito una procedura ambulatoriale e ai pazienti viene chiesto di digiunare per almeno 4 ore prima di mettere la sonda del pH. Il catetere è tipicamente inserito per via transnasale e il sensore di pH è posizionato nell'esofago distale 5 cm sopra il bordo prossimale dello sfintere esofageo inferiore (LES) [30]. Questa posizione è stata raggiunta per consenso globale ed è considerata una profondità ottimale per monitorare l’esposizione acida del esofago distale. In altre

nello stomaco 10 cm sotto il LES per controllare l'acidità intragastrica. Una volta che il catetere è posizionato e attaccato al naso per limitare il suo movimento viene avviata la registrazione dei dati di pH.

Durante il periodo di monitoraggio i pazienti vengono istruiti a riprodurre il più possibile gli scenari giornalieri durante i quali presentano i sintomi. I pazienti sono dotati di diari ed è chiesto di registrare i tempi e il contenuto dei pasti ingeriti, i periodi di posizione eretta e distesa e il tempo della comparsa dei sintomi.

Dati di pH tipicamente ambulatoriali vengono registrati nell'arco di 24 ore. Il monitoraggio del pH gastrico viene utilizzato per monitorare i pazienti con sintomi di reflusso in terapia acido soppressiva.

L’interpretazione dei dati di pH:

Le domande principali che i dati di monitoraggio del pH esofageo possono rispondere sono:

(1) è l’esposizione acida del esofago distale dei pazienti, superiori a quella osservata nei individui normali?

-La quantificazione del reflusso gastro-esofageo

Il pH normale dell’esofago è considerato un pH fra 6.0 e 7.0.

La definizione più accettata di reflusso gastro-esofageo durante il monitoraggio del pH è un'improvvisa diminuzione del pH intra-esofageo al di sotto di pH 4.

I motivi per scegliere questo valore di cut-off sono basati sugli osservazioni che dimostrano che la pepsina, l’enzima proteolitica principale delle secrezioni gastriche, è inattiva sopra questo valore [31], e perché i pazienti MRGE sono più disposti a riferire pirosi a un pH intra-esofageo sotto il 4.0 [32].

Una volta che istituisce un valore di cut-off (cioè, pH 4.0) per individuare episodi di reflusso gastro-esofageo diversi parametri possono essere definiti per quantificare la quantità di reflusso:

-Il numero di episodi con un abbassamento del pH al di sotto di 4.0. -Il numero di episodi di certa durata (5 min) di pH inferiore a 4,0. -La durata del pH intra-esofageo inferiore a 4,0.

-La percentuale di tempo durante il quale il pH <4,0 che è il parametro più utilizzato per quantificare l'esposizione acida esofagea.

I cambiamenti nella posizione del corpo, l'attività e lo stato di coscienza (cioè, sveglia o in sonno) influenzano la pressione intragastrica, la pressione a riposo del LES, la clearance del bolo alimentare e la neutralizzazione acida della saliva, che portano a differenze nella quantità fisiologica del reflusso gastro-esofageo in varie posizioni del corpo.

Pertanto, l'esposizione acida esofagea è frequentemente riportato separatamente per vari posizioni del corpo (ereta o distesa).

Weusten et al hanno dimostrato che l'esposizione acida intra-esofageo differisce in base al livello al quale viene misurata [33].

I dati di pH intra-esofageo dei singoli pazienti vengono confrontati i e tempi di esposizione acida esofagea sono riportati come normali o anormali. (fig.12)

Figura 12. a) Normale esposizione acida esofagea prossimale e distale. b) anormale esposizione acida esofagea distale durante la posizione eretta. c) anormale esposizione acida esofagea distale durante la posizione eretta e

Un altro metodo di presentazione dei dati di esposizione al acido del esofageo è un punteggio cumulativo originariamente stabilito da Johnson e DeMeester (punteggio JD) [34].

Il punteggio di JD, è stato di recente sostituito dal punteggio DeMeester, che è ampiamente usato nella letteratura chirurgica e tiene conto e pesi dei sei diversi parametri:

(1) il tempo totale in percentuale con il pH <4,0,

(2) il percentuale del tempo con il pH <4,0 nel periodo ereto, (3) il percentuale del tempo con il pH <4,0 nel periodo disteso, (4) il numero totale di episodi di reflusso,

(5) il numero totale di episodi di reflusso più lungo di 5 min, (6) la durata del episodio di reflusso più lungo.

Il punteggio viene calcolato e segnalato automaticamente da pH programmi software insieme con tempi di esposizione individuali.

-La valutazione della relazione tra i sintomi e reflusso acido:

modi per valutare l'associazione tra sintomi ed episodi di reflusso.

Il modo più semplice per valutare questa associazione è da segnalare symptom index (SI). Come descritto da Wiener et al [35], il SI è la percentuale dei sintomi preceduti da un abbassamento del pH esofageo inferiore a 4,0 entro una finestra di tempo di 5 minuti diviso per il numero totale dei sintomi.

Il SI deve essere determinato separatamente per diversi sintomi e un'associazione sintomo positivo è dichiarato se il SI è ≥ 50% (vale a dire, almeno la metà dei sintomi riportati sono preceduti all'interno di una finestra di tempo di 5 minuti da un pH intra-esofageo inferiore a 4,0).

Weusten et al [36] hanno proposto un altro parametro sostenendo che questo parametro supera alcuni dei limiti del SI.

Il SAP (symptom association probability) che cerca di valutare se da un approccio statistico, il modello di reflusso e sintomi durante il periodo di monitoraggio può essersi verificato per caso. Programmi software commercialmente disponibili hanno la possibilità di segnalare i SAP in percentuale sulla base del metodo originale descritto da Weusten et al.

associati. Quindi solo un SAP> 95% (cioè, la probabilità di questa associazione sia verificato per caso è <5%) è considerato positivo.