Dal 1 Novembre 2010 al 1 Novembre 2011 all’ambulatorio nutrizio- nale del Dipartimento di Prevenzione di Pisa della Asl 5 sono affluite 115 persone di cui 90 hanno effettuato la prima visita in tale periodo con una media di 7,5 prime visite ogni mese. ( Fig.6-1)
Fig. 6-1 Prime visite nel periodo Novembre 2010-Ottobre 2011
I soggetti che, in questo periodo, si sono rivolti all’ambulatorio nutri- zionale sono stati per la maggior parte individui di sesso femminile (76%). La maggior affluenza di tale sesso non sembra trovare spiega- zione nei dati epidemiologici a disposizione relativi alla diffusione di
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tali patologie nella Asl 5 ( Passi 2007-2010) che evidenziano un inte- ressamento del 48,2% degli uomini contro il 34,8% delle donne ( tali dati sono in linea con quelli regionali emersi dal sistema di sorve- glianza Passi 2009 che stimavano un interessamento in Toscana del 49% degli uomini e del 30% delle donne) ed è probabilmente da ri- condursi ad altre motivazioni. Tra queste vi potrebbe essere la mag- gior sensibilità del sesso femminile al problema del sovrappeso e dell’obesità presumibilmente in relazione alle sue ripercussioni sull’aspetto estetico ( Fig.6-2)
Fig. 6-2 Affluenza dei pazienti all’ambulatorio per genere
La fascia di età che si è rivolta maggiormente all’ambulatorio è stata quella adulta compresa tra i 50-69 anni; tale fascia costituisce il 35,7 % delle utenze ed è seguita dalla fascia 35-49 ( 32,2 %). La maggior
43 presenza di queste classi di età rispetto alla classe di età inferiore 18- 34 è conforme con i dati dell’indagine Passi che mostrano un interes- samento crescente del sovrappeso e dell’obesità all’aumentare dell’età ( i dati relativi alla Asl 5 mostrano un interessamento del 59,9% delle persone tra i 59-69 anni e il 40,7% delle persone tra i 35-49 anni, in linea con i dati regionali che mostrano un interessamento un interes- samento in Toscana del 55% dei soggetti tra i 50-69 anni e del 39% tra i 35-49 anni ). Scarsamente presenti i ragazzi ( <18anni) e le per- sone anziane sopra i 69 anni. I primi probabilmente fanno riferimento maggiormente ad altre figure professionali, quali i pediatri, soprattutto nelle fasce di età più giovani. Più difficile da valutare la poca affluen- za dei soggetti sopra i 69 anni di età in cui la prevalenza delle condi- zioni di sovrappeso e obesità rimane elevata (56.6% negli ultrasettan- tenni contro i 57,6% tra i 60-69 anni dati istat 2009 relativi alla regio- ne Toscana). E’ tuttavia ipotizzabile che quest’ultimi siano distolti da altri problemi di salute concomitanti e/o da problematiche legate all’avanzare dell’età.( Fig.6-3)
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Fig. 6-3 Affluenza per fascia di età
Dei 115 soggetti che si sono rivolti all’ambulatorio nutrizionale la maggior parte era costituita da soggetti obesi ( 59 %). Meno rappre- sentati invece i soggetti sovrappeso ( 30 %). (Fig.6-4).
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Fig. 6-4 Percentuali di affluenza per stato nutrizionale. Adulti e bambini
Considerando solo la popolazione tra i 18 e i 69 anni la maggior pre- senza di soggetti obesi permane e in particolar modo riguarda i sog- getti con obesità di tipo 1 (36 %). Poiché i dati epidemiologici dell’indagine Passi stimano sia in Toscana che nella Asl 5 la presenza di una maggior percentuale di soggetti affetti da sovrappeso rispetto ai soggetti obesi ( In Toscana Passi 2009: 30,2% tra i 18 e i 69 anni in sovrappeso e il 9,5 % obeso. Nella Asl 5 Passi 2007-2010: 33,9% in sovrappeso e l’8,5% obesi) la minore affluenza dei primi rispetto ai secondi nel nostro ambulatorio è causata probabilmente da una minor consapevolezza del problema sovrappeso da parte di molti cittadini.
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Dall’indagine Passi 2009 infatti emergeva che, nella nostra Regione, 4 soggetti in sovrappeso su 10 non considerano il proprio peso inade- guato. La minor affluenza di pazienti con obesità grave ( 10%) e mo- derata ( 14%) rispetto ai pazienti con obesità di tipo I ( 36%) potrebbe spiegarsi con la prevalente affluenza dei pazienti con quadri clinici più complicati ad altre strutture deputate al trattamento specifico di tali condizioni patologiche ( Fig.6-5)
Fig. 6-5 Percentuali di affluenza per stato nutrizionale. Solo adulti.
Il 10 % di tutti i soggetti che si sono rivolti all’ambulatorio nel corso dell’anno era invece in una condizione di normopeso. (Fig. 6-4). Analizzando il gruppo di utenti che si sono rivolti all’ambulatorio nu- trizionale nel corso del periodo in oggetto, si osserva che la modalità
47 del passaparola rappresenta nel 46 % dei casi ( n.54 casi) la modalità con cui i soggetti vengono a conoscenza dell’ambulatorio. I medici di medicina generale sono nel 21 % dei casi ( 24 casi) alla base dell’invio dei soggetti, gli operatori Asl sono alla base di un 15 % (17 casi) degli accessi, le campagne di informazione sulla corretta alimen- tazione sono alla base di un 12 % ( 14 casi) e solo un 2% ( 2 casi) dei soggetti è venuto a conoscenza dell’ambulatorio tramite consultazione del sito aziendale. ( Fig.6-6). Il fatto che il passaparola rappresenti la modalità principale con cui gli utenti vengono indirizzati all’ambulatorio suggerisce la necessità di incrementare la conoscenza di quest’ultimo sia tramite la realizzazione di iniziative di informazio- ne sulla popolazione sia tramite la collaborazione da parte dei medici di medicina generale il cui ruolo risulta fondamentale ai fini dell’identificazione di situazioni cliniche a rischio per lo sviluppo del sovrappeso/obesità o delle patologie correlate.
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Fig. 6-6 Modalità di conoscenza dell’ambulatorio
Analizzando la provenienza dei pazienti si nota che la maggior parte proviene da tre comuni della Provincia di Pisa tra cui il comune di Pi- sa, che è il principale comune di provenienza ( 54,8 %), San Giuliano ( 21%) e il comune di Cascina (13%). La provenienza della maggior parte dei pazienti dalla città di Pisa è legata probabilmente sia alla maggior vicinanza e accessibilità all’ambulatorio da parte degli abi- tanti sia alla presenza di una popolazione più numerosa ( 88.217 abi- tanti contro i 44.201 di Cascina e 31.822 di San Giuliano. Dati Istat 2010 ). Lo stesso nel caso di San Giuliano e Cascina: la provenienza di un maggior numero di utenti rispetto agli altri comuni rappresentati è probabilmente da imputarsi ad una maggior numerosità di popola-
49 zione residente (Vecchiano conta infatti 12472 ab, Casciana terme 3676 abitanti, Palaia 4622 ab., Calci 6513 ab.).[61] Il Comune di Ca- sciana Terme così come il comune di Palaia sono al di fuori della zona Pisana del Dipartimento di Prevenzione di Pisa e ricadono nella zona Valdera dello stesso. La presenza di utenti provenienti da questa zona della Asl 5 è dovuta sia alla mancanza di un servizio analogo ( se ne prevede comunque l’attivazione nell’anno in corso ) sia, probabilmen- te, alla modalità del passaparola tra le persone che frequentano l’ambulatorio. E’ da sottolineare che nessun paziente durante l’anno di osservazione era di provenienza dagli altri comuni della zona Pisana quali: Vicopisano, Fauglia, Lorenzana e Orciano Pisano. La prove- nienza dei pazienti quasi esclusivamente dai comuni di Pisa, San Giu- liano e Cascina probabilmente oltre ad essere legata alla maggior po- polosità di questi ultimi è anche da relazionarsi alle difficoltà del Di- partimento di Prevenzione di raggiungere i comuni più limitrofi della Asl 5 con gli interventi di educazione e sensibilizzazione della popo- lazione. Il coinvolgimento dei medici di medicina generale risultereb- be a tal proposito un importante mezzo per raggiungere la popolazione a rischio che vi risiede .(Fig.6-7)
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Fig. 6-7 Comuni di provenienza
Passando a valutare l’aderenza al trattamento e il fenomeno dell’abbandono alla terapia, nel campione di pazienti in esame, si osserva un tasso complessivo di abbandono del percorso terapeutico a 3 mesi del 40%, I.C. 95% ( 30,6%-49,4%), a 6 mesi del 54%, I.C.95% ( 43,38%- 64,4%) e a 9 mesi del 60,2%, I.C. 95% (51,4% - 72,4%). Come visibile nel grafico ( Fig.6-8) la maggior parte dei pazienti ha abbandonato entro i primi tre mesi e tutti gli abbandoni si sono verificati entro il settimo mese ( 60,2 %). ( per l’analisi statistica vedere capitolo “Materiali e Metodi”.)
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Fig. 6-8 Tasso di abbandono alla terapia
Se si esamina più nel dettaglio gli abbandoni che si sono verificati nei primi 3 mesi di terapia e si valuta il numero di controlli effettuati si osserva che la maggior parte ha abbandonato dopo 1-2-3 controlli ( rispettivamente 7 persone ) e comunque prima dei 5 controlli. Minore il numero di coloro che hanno abbandonato dopo più di 6 controlli (Fig.6-9). 1.00 0,75 0.50 0.25 S u rv iv a l d is tr ib u ti o n f u n ct io n 15.0 0.0 0.00 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5
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Fig. 6-9 Numero di persone per numero di controlli
Questo dato suggerisce la necessità di intervenire dedicando maggior tempo alla valutazione e al rafforzamento della motivazione del pa- ziente durante il percorso terapeutico. L’abbandono nei primissimi in- contri ( 1-3) fa supporre infatti l’esistenza di una scarsa motivazione ad iniziare la dieta da parte dei pazienti che probabilmente si trovava- no ancora nella fase di contemplazione definita da Prochaska. L’abbandono agli incontri successivi potrebbe essere legata invece all’indebolimento della motivazione iniziale causato da svariati fattori fra cui l’esistenza di aspettative non realizzabili inerenti ai risultati della dieta ( spesso legate anche ad informazioni sbagliate sulla possi- bilità di dimagrire molto eliminando solo pochi alimenti sbagliati op- pure facendo poche rinunce e per periodi limitati) o situazioni ambien-
53 tali e familiari sfavorevoli (essere costretti per motivi di lavoro a man- giare spesso fuori casa, avere molte occasioni sociali etc).
Per quanto riguarda invece la perdita di peso dei soggetti del campio- ne, utilizzando il test t di Student per dati appaiati, è stata osservata una perdita di peso significativa del 7,38% ( t=14,66 ; p < 0.0001 ) nei primi 3 mesi di trattamento e del 10,45% ( t = 13,18 ; p < 0.0001) nei primi 6 mesi. Tra il terzo e il sesto mese la perdita di peso è risultata invece del 2,29% ( t= 5,54 ; p < 0.0001). Questo dato conferma che gran parte del risultato in termini di peso avviene nei primi 3 mesi di terapia.
Analizzando inoltre la percentuale di pazienti che ottiene una perdita di peso maggiore del 10% ( obbiettivo da raggiungere) essa è risultata già del 25% dopo i primi tre mesi e del 54,55% dopo i 6 mesi di trat- tamento. L’intervento quindi ha permesso in più della metà dei pa- zienti che hanno proseguito la terapia per 6 mesi di ottenere una perdi- ta di peso tale da avere un effetto benefico sulla salute. ( Fig.6-10 e Fig.6-11). Nei primi 3 mesi inoltre quasi la metà dei pazienti ( 46,43%) aveva ottenuto almeno una riduzione tra il 5-10% del proprio peso. Utilizzando il test del chi-quadro è stato possibile osservare che nel gruppo di pazienti che proseguono il percorso a 6 mesi e che ave- vano ottenuto una perdita di peso tra il 5-10% a 3 mesi quasi la metà ( 47,06%) ottiene il risultato del 10% a 6 mesi ( il 52,94% invece man- tiene il risultato ottenuto).
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Fig. 6-10 Perdita di peso: situazione a 3 mesi
55 Analizzando la relazione tra l’evento abbandono e la perdita di pe- so tra i 56 soggetti che si sono presentati ai controlli per almeno 3 mesi, sono stati 19 quelli che hanno abbandonato: il 47% con una scarsa riduzione di peso (n=9) a 3 mesi, il 32% con una riduzione moderata fra il 5 e il 10% (n=6) e il 21% con una riduzione >= al 10% (n=4); applicando il test del chi- quadrato queste proporzioni sono ri- sultate significativamente diverse tra loro ( p< 0,05). Solo 33 soggetti sono stati osservati per almeno 6 mesi per cui non sono state trovate differenze significative fra le proporzioni .
Da questo emerge che in quasi la metà degli abbandoni che si sono ve- rificati dopo i primi 3 mesi si era ottenuta al terzo mese una perdita di peso maggiore del 5%, perdita di peso tutto sommato soddisfacente considerato il breve periodo. Tale dato confermerebbe l’ipotesi che la difficoltà nel perdere peso con la dieta non abbia rappresentato, nella popolazione esaminata, l’ unico motivo alla base dell’abbandono del percorso terapeutico ma che, come sopra ipotizzato, siano rientrate in gioco altre motivazioni.
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