I
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONEIN IGIENE E MEDICINA
PREVENTIVA
Tesi di Specializzazione
:
L’ATTIVITÀ AMBULATORIALE DI DIETETICA
PREVENTIVA DEL DIPARTIMENTO DI
PREVENZIONE DELLA ASL 5 DI PISA: ANALISI
DELL’ATTIVITÀ RIVOLTA AL CONTROLLO
DELL’OBESITÀ
Relatore : Candidato:
Prof. Gaetano Pierpaolo Privitera Dott.ssa Elena Cavazza
III
Sommario
Scopo della presente tesi è stato quello di descrivere le prestazioni ambula-toriali erogate dal Dipartimento di Prevenzione della Asl 5 di Pisa in rispo-sta al bisogno di salute rappresentato dalla popolazione in sovrappeso/obesa. In particolare è stata valutata l’attività svolta dall’ambulatorio di dietetica preventiva del Dipartimento di Pisa, nel periodo di tempo dal 1° Novembre 2010 al 1° Novembre 2011. E’ stata inoltre descritta l’attività dell’ambulatorio dell’obesità infantile inserito nel progetto CROI e valutata facendo riferimento ai dati disponibili a Novembre 2011. L'analisi dei dati ha evidenziato, nell'arco di un anno di osservazione, una discreta affluenza di pazienti all'ambulatorio di dietetica preventiva del Dipartimento di Pre-venzione della Asl 5. Alcune fasce della popolazione, quali i soggetti di ses-so maschile e/o in ses-sovrappeses-so, ses-sono affluite però in minor misura rispetto a quanto atteso sulla base dei dati epidemiologici a disposizione. L 'intervento nutrizionale è risultato in grado di determinare una perdita di peso soddisfa-cente in più della metà dei pazienti in sei mesi di terapia ma si è accompa-gnato ad un tasso di abbandono non trascurabile soprattutto nei primi tre mesi. L'analisi dei dati a disposizione sull’attività dell’ambulatorio del pro-getto CROI ha evidenziato il coinvolgimento di 29 nuclei familiari in sei mesi di attività ambulatoriale. I bambini coinvolti avevano dai 4 ai 16 anni di età e di questi la maggior parte erano in sovrappeso (55%) e il 38 % obe-si. Essendo tale ambulatorio nutrizionale inserito in un progetto pilota la sua efficacia sarà valutata in seguito al periodo di sperimentazione di quattro anni.
V
Indice degli argomenti
Sommario ... III Elenco delle figure ... VII Elenco delle tabelle ... IX
1 OBESITÀ E SOVRAPPESO ... 1 1.1 Definizione ... 1 1.2 Epidemiologia ... 4 1.2.1 Contesto mondiale ... 4 1.2.2 In Italia ... 5 1.2.3 In Toscana ... 9
1.3 Complicanze e effetti sulla salute ... 11
1.4 Impatto economico ... 12
1.5 Terapia e Prevenzione dell’obesità: Il counselling nutrizionale .... 14
2 COSA È STATO FATTO AD OGGI PER RISPONDERE AL PROBLEMA. ... 21
2.1 In Italia: ... 21
2.2 In Toscana: ... 23
3 I SIAN E L’ATTIVITÀ DELLA U.O IAN DELLA ASL 5 IN AMBITO NUTRIZIONALE ... 27
4 SCOPO DELLA TESI ... 35
5 MATERIALI E METODI ... 37
6 L’AMBULATORIO DI DIETETICA PREVENTIVA DELL’OBESITÀ E DEL SOVRAPPESO DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE DELLA ZONA PISANA ... 39
6.1 Descrizione del servizio ... 39
6.2 Analisi dei dati di affluenza periodo novembre 2010-novembre 2011 ... 41
7 L’AMBULATORIO DI DIETETICA PREVENTIVA PER IL
SOVRAPPESO E L’OBESITÀ DEI BAMBINI E IL PROGETTO C.R.O.I 57
VI
7.1 Descrizione del Progetto ... 57
7.2 Analisi dei dati e riflessioni... 60
8 CONCLUSIONI ... 67
VII
Elenco delle figure
Fig. 1-1 Ruota del cambiamento ... 18
Fig. 6-1 Prime visite nel periodo Novembre 2010-Ottobre 2011 ... 41
Fig. 6-2 Affluenza dei pazienti all’ambulatorio per genere ... 42
Fig. 6-3 Affluenza per fascia di età ... 44
Fig. 6-4 Percentuali di affluenza per stato nutrizionale. Adulti e bambini .. 45
Fig. 6-5 Percentuali di affluenza per stato nutrizionale. Solo adulti. ... 46
Fig. 6-6 Modalità di conoscenza dell’ambulatorio ... 48
Fig. 6-7 Comuni di provenienza ... 50
Fig. 6-8 Tasso di abbandono alla terapia ... 51
Fig. 6-9 Numero di persone per numero di controlli ... 52
Fig. 6-10 Perdita di peso: situazione a 3 mesi ... 54
Fig. 6-11 Perdita di peso a 6 mesi ... 54
Fig. 7-1 Popolazione monitorata nella I° Fase del Progetto ... 61
Fig. 7-2 Stato nutrizionale rilevato nella I° Fase del Progetto ... 62
Fig. 7-3 Stato nutrizionale rilevato nella I° Fase del progetto: Maschi ... 63
Fig. 7-4 Stato nutrizionale rilevato nella I° Fase del progetto: Femmine .... 63
Fig. 7-5 Modalità di accesso del gruppo di bambini che si sono rivolti all’ambulatorio periodo maggio-novembre 2011 ... 65
IX
Elenco delle tabelle
Tab. 1-1 Classificazione del WHO (2004) in relazione al BMI ... 3 Tab. 1-2 Dati epidemiologi nazionali ... 9 Tab. 1-3 Dati epidemiologici Regione Toscana ... 11
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1
1
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1
OBESITÀ E SOVRAPPESO
1.1
Definizione
Il sovrappeso e l’obesità sono definiti dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità come un anomalo e eccessivo accumulo di grasso corpo-reo tale da comportare un rischio per la salute dell’individuo. [1,2].
L’obesità è causata da fattori biologici, psicologici e socio-ambientali ma, in ogni caso, l’eccesso ponderale è causato da uno squilibrio fra assunzione calorica e spesa energetica a favore della prima.
Il BMI è il parametro utilizzato per classificare il sovrappeso e l’obesità negli adulti ; esso si calcola dividendo il peso corporeo in chilogrammi per l’altezza al quadrato in metri. Il sovrappeso è definito quando il BMI è compreso tra 25 kg/m3 e 29,9 Kg/m3 e l’obesità quando il BMI è maggiore di 30 kg/m3 [1]. La classificazione si basa sull’associazione che vi è tra BMI e morbilità e mortalità. [2]. Impor-tante sottolineare che il BMI, pur essendo collegato con la quantità di grasso corporeo, non è una sua misura diretta e può aumentare anche
2
con l’aumento della massa muscolare ; ad esempio negli atleti il BMI può indicare erroneamente una situazione di sovrappeso anche se non vi è un eccesso di grasso corporeo.(Tab.1-1) Altri metodi utilizzati ai fini dell’inquadramento diagnostico del paziente obeso sono: la misu-razione delle pliche cutanee, che permette di misurare il grasso corpo-reo, la misurazione della circonferenza vita e il calcolo del rapporto vita-fianchi, utili per la valutazione del rischio sulla salute associato a tale condizione, e altre tecniche di utilizzo solo in casi particolari ( soggetti complicati o per ragioni di studio) quali l’ecografia, la TAC e la RM.[3]
Nei bambini e negli adolescenti la massa grassa non solo aumenta in valori assoluti con l’età ma il suo rapporto con peso e altezza cambia fisiologicamente nel tempo e in maniera diversa fra i due sessi, ren-dendo la diagnosi di sovrappeso e obesità più problematica. Di conse-guenza in queste fascia di età non esiste un unico valore soglia di BMI che definisce il sovrappeso o l’obesità, indipendentemente dall’età e dal sesso, come avviene per gli adulti. Nel bambino e nell’adolescente viene per tale motivo valutato il peso ideale, e quindi il BMI ideale, utilizzando le tabelle di crescita percentile per età e sesso, grafici che riuniscono i valori percentuali di peso e altezza dei bambini, distinti per età e sesso. I percentili del BMI nell’infanzia e nell’adolescenza disponibili in letteratura sono riferiti a popolazioni differenti perché tale parametro può influenzare i range di normalità; in Italia, per e-sempio, sono frequentemente utilizzate le tabelle di Cacciari e coll. e-laborate dalla Società Italiana di Diabetologia ed Endocrinologia Pe-diatrica ( SIEDP), [4] che tengono conto delle notevoli variazioni tra le diverse aree geografiche italiane, proponendo valori standard
diver-3 si. Altre tabelle molto utilizzate a livello internazionale sono i percen-tili proposti da Cole e coll [5] basati su dati di popolazioni di diversi paesi; tali valori sono stati adottati dall’IOTF (International Obesity Task Force). Altre tabelle di valutazione del sovrappeso sono state formulate inoltre dai CDC americani (Centers for Disease Control and Prevention) [6] e dall’ WHO che ha proposto gli standard di crescita per bambini dalla nascita a 5 anni di età nel 2006 e le curve di crescita per i bambini dai 5 a 19 anni nel 2007. [7]
BMI
STATO NUTRIZIONALE
18,50 - 24,9 NORMOPESO 25 - 29,99 SOVRAPPESO • 30-34,99 • 35-39,99 • >40 OBESITA’
• Obesità di I° grado • Obesità di II° grado • Obesità di III° grado
4
1.2
Epidemiologia
1.2.1 Contesto mondiale
Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità riferiti al 2008, 1,5 miliardi di adulti di età maggiore di 20 anni sono in sovrap-peso nel mondo e di questi oltre 300 milioni di donne e 200 milioni di uomini sono obesi [8]. Anche l’obesità infantile è in costante aumento avendo raggiunto nel 2010 livelli allarmanti con 43 milioni di bambini sotto i 5 anni di età nel mondo in sovrappeso.
La prevalenza dell’obesità nei Paesi industrializzati è iniziata ad au-mentare progressivamente dalla prima metà del 20° secolo. Tale diffu-sione ha riguardato inizialmente in misura maggiore i Paesi sviluppati, come gli Stati Uniti e l’Europa. Più recentemente, invece si è osserva-to un incremenosserva-to importante delle prevalenze anche nei Paesi in via di sviluppo. Nel 1997 l’OMS ha formalmente riconosciuto l’obesità co-me un problema sanitario mondiale definendola per la prima volta come una vera e propria epidemia.[9
].
Diversi studi sembrano indicare che nei Paesi a basso reddito vi sia un’associazione positiva tra ricchezza e obesità; questo trend si appiat-tirebbe in quelli a medio reddito per poi divenire un’associazione ne-gativa nei Paesi più ricchi, dove il rischio di obesità è maggiore nei gruppi socio-economici più bassi. All’interno di questi gruppi la pre-valenza di obesità tenderebbe ad essere più alta nel sesso femminile.
5 [10]. Disparità nella diffusione dell’obesità sono state evidenziate an-che rispetto al livello di istruzione, con prevalenze più alte nei soggetti con livello di istruzione più basso; questa relazione è, inoltre, partico-larmente evidente per le donne.
[
11]
La prevalenza dell’obesità a livello mondiale riferita ai due sessi non presenta un pattern uniforme risultando più alta nelle donne, anche se questo non si verifica in tutti i Paesi [11].
In riferimento all’obesità nei bambini e negli adolescenti in età scolare è stato osservato a partire dagli anni ‘80 un incremento della sua pre-valenza nei Paesi industrializzati ed anche, in maniera meno marcata, in alcuni a basso reddito. In generale, essa tende ad essere più alta nel sesso maschile [12].
1.2.2 In Italia
In Italia i dati sulla prevalenza dell’obesità infantile emersi dal sistema di monitoraggio del progetto OKkio alla SALUTE [13] hanno mo-strato che nel 2008 nel nostro Paese il 23,6% dei bambini di 8-9 anni era in sovrappeso e il 12,3% obeso. Le Regioni con le prevalenze più alte di obesità erano la Campania (21%), la Sicilia (17%), la Calabria e il Molise ( in entrambe, 16%). I risultati hanno evidenziato un in-cremento nord-sud nella diffusione dell’obesità con valori più elevati nei territori dell’Italia meridionale. La prevalenza dell’obesità è risul-tata più alta nei maschi (13,3%) rispetto alle femmine (11,3%). Essa aumentava al diminuire del livello di istruzione della madre: era del
6
7% nei bambini con madri laureate e del 15,8% nel caso di consegui-mento di licenza media o un titolo di studio inferiore. Risultava, inol-tre, più alta nei figli di madri che non svolgevano attività lavorativa. L’indagine del 2010 ha confermato i dati di prevalenza del 2008, con una percentuale di sovrappeso e obesità, rispettivamente, del 23% e 11%. [14]. ( Tab.1-2)
Altri dati sulla prevalenza dell’obesità infantile provengono dall’indagine multicentrica internazionale HBSC ( Health Behaviour in School-aged Children), condotta nel 2005-2006 su bambini di 11-15 anni. Essa ha mostrato una prevalenza del sovrappeso e dell’obesità del 3,6% a 11 anni, del 2,7% a 13 anni e del 2,7% a 15 anni. Secondo l’ indagine, l’obesità e il sovrappeso risultavano essere maggiormente diffusi nei maschi rispetto alle femmine (a 15 anni, la prevalenza di obesità era 3,5% nei maschi e il 2,0% nelle femmine). Anche nei giovani adolescenti tra gli 11 ed i 15 anni si evidenziava un aumento dei valori dal Nord (2,0%), al Centro (2,3%) e al Sud (3,9%). Questi dati in confronto con i dati di Okkio alla salute quindi dimo-strano una diffusione dell’obesità nella fascia 11-15 anni inferiore a quella nei bambini di 8-9 anni. [15]. I risultati dell’indagine HBSC 2010 a livello nazionale sono in linea con quanto già emerso nel 2006 dove l’Italia, rispetto ai 41 paesi partecipanti, si collocava al 5° posto per sovrappeso/obesità negli undicenni, e al 9° posto per i quindicenni. Secondo i dati relativi all’Indagine 2010 la prevalenza dei ragazzi in sovrappeso/obesi sarebbe negli undicenni del 29,3% nei maschi e del 19,5% nelle femmine e nei quindicenni del 25,6% nei maschi e al 12,3% nelle femmine. I maschi rimarrebbero maggiormente interessati
7 da sovrappeso o obesità, mentre i livelli di sovrappeso/obesità dimi-nuirebbero, in entrambi i sessi, al crescere dell’età. Per quanto riguar-da gli obesi, si assisterebbe a una diminuzione di circa 2 punti percen-tuali per i maschi, dagli 11 ai 15 anni (da 6,0% a 4,0%) e a una dimi-nuzione di 1 punto percentuale nelle femmine della stessa età (dal 2,4% all’1,4%). ( Tab.1-2)
Le regioni del Centro – Sud Italia continuano a presentare la maggiore percentuale di ragazzi e ragazze in sovrappeso e obesi. [16]
Altri dati sulla prevalenza dell’obesità infantile provengono dall'inda-gine annuale Multiscopo "Aspetti della vita quotidiana" condotta dall’Istat nel febbraio 2010. I dati fanno riferimento alle stime del so-prappeso e dell'obesità riguardanti i bambini e i ragazzi di 6-17 anni elaborate facendo riferimento ai percentili proposti da Cole, Bellizzi, Flegal, Dietz W. H.(2000) ed adottate dall'International Obesity Task Force (IOTF). L'analisi è stata condotta prendendo in considerazione le caratteristiche anagrafiche, sociali e territoriali degli individui di 6-17 anni e delle loro famiglie. Sono state raggiunte oltre 19000 fami-glie, per un totale di quasi 49 mila individui di cui circa 5500 di 6-17 anni. Dall’indagine è emerso che il 26,2 % dei bambini di 6-17 anni era obeso o in sovrappeso.( Tab.1-2) La percentuale è risultata mag-giore al sud ( 32,8 %) e isole (28,8%) rispetto alle Regioni del Nord Italia ( 21% nord-ovest e 23% nord est) e del centro (24,4%) confer-mando quanto già emerso dall’indagine di Okkio alla Salute.
Per quanto riguarda la prevalenza dell’obesità nella popolazione adul-ta i dati Isadul-tat 2010 [17] ( adul-tali dati provengono dall’interviste fatte a un campione di 19 mila famiglie italiane e sono quindi autoriferiti )
mo-8
strano un suo aumento dall’8,3% al 10,3% nel periodo 2001-2010 in entrambi i sessi. Nel 2010, l’obesità interessava l’11,1% dei maschi ed il 9,6 % delle femmine ( Tab.1-2). La percentuale di soggetti obesi era più alta nel Sud e nelle Isole (11,9% e 10,6% rispettivamente ) rispetto alle regioni del Nord e del Centro Italia (9,5% al Nord-ovest, 9,9 % al Nord-estjej10%jneljCentro).
La prevalenza di obesità negli adulti cresceva con l’età fino alla fascia 65-74 anni, in cui si avevano i valori più elevati (il 16,2%) per poi di-minuire nuovamente ( il 13,8% negli ultrasettantacinquenni). In Italia, nel 2010, nei soggetti con livello di istruzione basso ( licenza elementare) l’obesità era maggiormente diffusa, con una percentuale del 17,4% rispetto ai soggetti con livello di istruzione più alto (laurea e diploma superiore. Rispettivamente il 6,4 e il 6,5%).
I dati dell’ indagine Istat 2010 sono sostanzialmente in linea con la ri-levazione del sistema di sorveglianza Passi , indagine condotta nelle Asl attraverso un’intervista telefonica su un campione rappresentativo dei residenti di età compresa tra i 18 e i 69 anni. I dati, anche in questo caso, sono autoriferiti. Secondo la rilevazione, nel 2010 più di quattro adulti su dieci erano in eccesso ponderale ( di questi il 32% è in so-vrappeso e l’11% è obeso).L’obesità interesserebbe l’11% dei maschi e il 10% delle femmine. [18]
9
Dati nazionali 2010 Bambini 8
-9 anni Okkio 2010: 23% in sovrappeso e 11% affetti da obesità
Dati indagine multiscopo
ISTAT 2010 ( età 6-17 anni ) 26,2 % affetti da sovrap-peso/obesità ( 28,9% dei maschi e il 26,2% delle femmine) Bambini di 11 anni HBSC 2010: 29,3% dei maschi e
19,5% delle femmine in sovrappe-so/obesi
Ragazzi di 13 anni
HBSC 2010: 26,3% dei maschi e il
17,3% delle femmine in sovrappe-so/obesi
Ragazzi di 15 anni
HBSC 2010: 25,6% dei maschi e il
12,3% delle femmine in sovrappe-so/obesiti Adulti ISTAT 2010: 35,6% in sovrappeso e il 10,3% obesi Maschi: 44,3% in sovrappeso e 11,1% obesi Femmine: 27,6 in sovrappeso e 9,6% sono obese Passi 2010 ( 18-69 anni): 31,6% in sovrappeso e 10,6% obesi Maschi: 41% in sovrap-peso e 11% obesi
Femmine: 23%in sovrap-peso e il 10% obese
Tab. 1-2 Dati epidemiologi nazionali
1.2.3 In Toscana
Secondo i dati dell’indagine Passi 2009 si stima che in Toscana un
terzo delle persone di età tra i 18-69 anni sia in sovrappeso e una su dieci sia obesa e che ciò corrisponda ad un milione di cittadini in ec-cesso ponderale. Le condizioni di sovrappeso e obesità sembrano col-pire maggiormente gli uomini e le persone con un basso livello di i-struzione. [19]
10
Secondo i più recenti dati Istat 2010 l’obesità interesserebbe l’8,9 % della popolazione toscana contro il 34,5% del sovrappeso. In linea con quanto già emerso a livello nazionale la prevalenza di tali condizioni patologiche aumenterebbe al crescere dell’età raggiungendo i valori più elevati nella fascia tra i 60-69 anni.[17]
Per quanto riguarda i dati sui bambini toscani emersi dall’indagine
OKkio alla SALUTE ( l’ indagine è stata condotta su 1.811 bambini
tra 8 e 9 anni di 96 scuole toscane, in comuni di varia tipologia) con-clusa nel Giugno 2010, lo 0,8% risulterebbe sottopeso, il 70,7% nor-mopeso, il 21,2% sovrappeso e il 7,2% obeso. Complessivamente, quindi, il 28,4% dei bambini toscani tra gli 8 e i 9 anni presenterebbe un eccesso ponderale, quasi cioè un bambino su 3. [20]
Per quanto riguarda la popolazione tra gli 11 e i 15 anni, lo studio HBSC rileva che nel periodo 2009-2010 l’obesità interessava il 2,4% degli studenti undicenni, il 2% dei tredicenni e l’1,6% dei quindicenni, mentre i ragazzi in sovrappeso risultavano, rispettivamente, il 14,4%, il 12,5% e l’11,3%.[21] Ulteriori dati sui ragazzi di 14-19 anni pro-vengono dallo studio EDIT condotto dall’Agenzia regionale di Sanità (ARS) Toscana nel 2011, secondo i quali il 12,7% si troverebbe in una condizione di sovrappeso e il 2,7% affetto da obesità. Negli ado-lescenti, la prevalenza di sovrappeso e obesità risulterebbe maggiore nel genere maschile ( Tab.1-3).[22]
11
Dati regionali (Toscana)
Bambini 8-9 anni Okkio 2010 : 21,2 % in sovrappe-so e il 7,2% obesi Bambini di 11 anni HBSC 2010 : 2,4 % obesi e 14,4% in sovrappeso Ragazzi di 13 anni HBSC 2010: 2% obesi e 12,5% in sovrappeso Ragazzi di 15 anni HBSC 2010: 1,6 % obesi e 11,3% in sovrappeso EDIT 2011 (14-19 anni) : 12,7% in sovrappeso e il 2,7% obesi
Adulti Istat 2010: 34,5% in sovrappeso e
8,9% obesi
Passi ( 18-69 anni) 2009: 30,2% in sovrappeso e 9,5% obesi
Tab. 1-3 Dati epidemiologici Regione Toscana
1.3
Complicanze e effetti sulla salute
L’obesità e il sovrappeso sono fattori di rischio per l’insorgenza di una serie di patologie croniche quali le malattie cardiovascolari ( malattie delle arterie coronariche, ipertensione arteriosa, ictus e lo scompenso cardiaco ), il diabete, i disturbi del sonno e alcuni tipi di cancro ( can-cro dell’endometrio, delle ovaie, della cervice uterina, della mammel-la, della prostata, del rene e dell’apparato gastrointestinale ) e quindi si accompagnano ad un aumento delle cause di morte. [23-27]
12
Anche nei bambini l’obesità, come emerge da diversi studi, sembra aumentare il rischio di insorgenza di diverse patologie quali la malat-tia cardiovascolare, il Diabete, alcuni problemi ortopedici e disordini mentali. Molte complicanze associate all’obesità, un tempo ritenute ti-piche dell’adulto, oggi si osservano nei bambini con frequenza sempre maggiore come il DM tipo 2, la pressione elevata, l’ovaio policistico e le apnee notturne.[28-30]. La presenza di una condizione di obesità nell’adolescente sembrerebbe inoltre accompagnarsi ad un’ aumentato rischio di malattia cardiovascolare in età adulta anche quando il peso viene perso.[31]
1.4
Impatto economico
L’obesità, oltre a rappresentare un problema di salute per la popola-zione, è anche un problema in termini di carico economico sulla socie-tà causando un aumento dei costi sanitari richiesti per il trattamento delle patologie ad essa correlate ( costi diretti) e una perdita di produt-tività dovuta all’assenteismo dal lavoro ( costi indiretti). Studi condotti nella regione europea dell’OMS indicano che i costi diretti secondari per l’assistenza sanitaria dei pazienti obesi rappresentano il 2-4 % del-la spesa sanitaria nazionale [32,33]. Da una revisione sistematica di diversi studi condotti a livello europeo emerge che in Italia la spesa sanitaria legata alle condizioni di sovrappeso e obesità ( sia in termini di costi diretti che indiretti) rappresenta almeno lo 0,38% del PIL con-tro lo 0,09 % stimato per la Francia e lo 0,61% della Grecia.[34] In Italia l’analisi delle schede di dimissione ospedaliera ( SDO) relati-ve al periodo 2001-2009 ha rilevato che oltre ai circa 40000 ricorelati-veri
13 attribuiti, ogni anno, all’obesità e ai disturbi da iperalimentazione (ICD-9: 278) come diagnosi principale, si registrano altri 110 mila ri-coveri nei quali l’obesità viene indicata fra le diagnosi secondarie. Il 70% di questi ricoveri avviene in regime ordinario con una degenza media di circa 9 giorni e un numero complessivo di giornate di ricove-ro che supera il milione di unità, ogni anno ( Ufficio di Statistica, Cnesps-Iss) [35]. Questi risultati sottolineano l’importanza dell’ im-patto sul carico assistenziale di tali condizioni patologiche.
I costi sanitari diretti dell’Obesità nel nostro Paese sono stati stimati dal PSN 2003-2005 in circa 23 miliardi di euro l’anno. Sempre nel PSN 2003-5 si stimava che la maggior parte di tali costi ( più del 60%), fosse dovuta a ricoveri ospedalieri [36].
Una stima dell’impatto del costo sociale dell’obesità proviene anche da uno studio condotto dalla Scuola Superiore Sant’Anna in collabo-razione con la scuola Bocconi di Milano e basato su dati epidemiolo-gici ISTAT Health for All 2008 e sulla revisione di studi internaziona-li. Secondo tale studio, considerata una prevalenza dell’obesità pari al 9,9%, che corrisponde a 4.898.496 persone adulte, il costo sociale an-nuo stimato dell’obesità risulterebbe essere nel nostro Paese di 8,3 mi-liardi di Euro, pari a circa il 6,7% della spesa sanitaria pubblica. Ipo-tizzando una vita media attesa della persona obesa di 75 anni, è stima-bile in circa 100.000 Euro aggiuntivi il costo sociale totale di un di-ciottenne obeso rispetto ad un coetaneo normopeso.[37]
14
1.5
Terapia e Prevenzione dell’obesità: Il counselling
nutri-zionale
Gli strumenti terapeutici a disposizione per il trattamento dell’obesità sono la riduzione del peso tramite la dieta e l’esercizio fisico, la tera-pia farmacologica e la teratera-pia chirurgica. La teratera-pia chirurgica permet-te di otpermet-tenere un calo ponderale dal 20 al 40% nei primi 6-12 mesi [38] ma, visto il rischio di complicanze importanti associate all’intervento, è indicata per un numero ristretto di pazienti con obesi-tà di grado elevato (BMI > 40 ) o con BMI >35 e patologie concomi-tanti, quando i metodi meno invasivi siano risultati inefficaci [39]. La terapia farmacologica invece, pur essendo in grado di portare a una ri-duzione del peso corporeo dal 5 al 10 % nei primi sei mesi di utilizzo, se interrotta si accompagna ad un recupero del peso perso; il suo uti-lizzo prolungato inoltre non è privo di preoccupazioni poiché si ac-compagna spesso ad effetti collaterali. Secondo le linee guida italiane [40] i farmaci per la perdita di peso approvati dalla FDA (in Italia dal Ministero della Sanità) possono essere usati nell’ambito di un pro-gramma integrato, che includa la terapia dietetica e l’attività fisica in soggetti con BMI > 30 senza fattori di rischio o malattie correlate all’Obesità, e in soggetti con BMI > 27 e fattori di rischio o malattie correlate all’Obesità. I farmaci per la perdita di peso non dovrebbero essere mai usati senza una contemporanea modificazione dello stile di vita.
La terapia dietetica in associazione con l’incremento dell’attività fisica risulta quindi l’approccio di prima scelta nella terapia dell’obesità. Le
15 Linee guida italiane sul trattamento dell’obesità indicano la combina-zione della dieta ipocalorica, dell’incremento dell’attività fisica e della terapia comportamentale come l’approccio di maggiore successo per la perdita e il mantenimento del peso corporeo. La terapia comporta-mentale associata ad una dieta ipocalorica è infatti, come emerge da diversi studi, in grado di determinare una riduzione del peso del 10% in sei mesi nei pazienti che completano il trattamento e tale calo pon-derale si accompagna ad un miglioramento delle condizioni di salute in generale e delle complicanze mediche associate all’obesità [41]. Ri-spetto ai regimi dietetici tradizionali la terapia comportamentale e il counselling risultano strumenti in grado di aumentare l’aderenza del paziente al trattamento soprattutto quando tra le cause della ridotta compliance alla dieta rientra il legame tra cibo e emozioni. Tali meto-diche, utilizzate non solo nella terapia dell’obesità ma come approccio in tutte quelle situazioni in cui il soggetto si trova in un disagio psico-logico e non riesce a modificare da solo i propri comportamenti, ven-gono tra loro spesso confuse poiché presentano dei limiti sfumati. La terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è una psicoterapia sviluppa-ta negli anni ’60 ed oggi utilizzasviluppa-ta nella pratica clinica da molti psico-terapeuti. Essa ha lo scopo di modificare i pensieri distorti del pazien-te, le sue emozioni disfunzionali e i suoi comportamenti disadattavi, determinando, se non l’eliminazione, almeno la riduzione del disturbo e apportando così dei miglioramenti durevoli nel tempo. La terapia comportamentale, o cognitivo-comportamentale, è utilizzata in diverse condizioni psicopatologiche e, nel caso della terapia dell’obesità, è spesso utilizzata nella cura dei disturbi del comportamento alimentare quando cioè l’aspetto emotivo legato al cibo è francamente patologico.
16
Il counselling invece non è terapia ma una relazione d'aiuto, rivolta al-le persone che desiderano un momento di ascolto per comprendere meglio i loro problemi e per riuscire a cambiare le situazioni proble-matiche della loro vita.[42, 43]
Il counselling è definito dall’ Organizzazione mondiale della sanità [44] come un processo che attraverso il dialogo e l’interazione aiuta le persone a gestire problemi e a prendere decisioni; esso coinvolge un “cliente” e un counsellor. Il primo è un soggetto che sente il bisogno di essere aiutato, il secondo è una persona esperta, imparziale, non le-gata al cliente, addestrata all’ascolto, al supporto e alla guida. Obbiet-tivo del counselling è quindi quello di supportare il cliente nella ricer-ca di nuovi comportamenti attraverso un processo in cui lui ha potere decisionale.
La terapia comportamentale e il counselling pur rivelandosi utili stru-menti finalizzati ad aiutare i soggetti a dimagrire ( con la terapia com-portamentale l’ 80% ottiene perdita del 10% del peso in sei mesi ) [45,41] e ad aumentarne l’aderenza alla dieta, talora si accompagnano a recuperi del peso a distanza di tempo e ad abbandoni durante il trat-tamento ( drop-out). Il recupero del peso avviene per diverse motiva-zioni fra cui il mancato raggiungimento dell’obbiettivo e la mancanza di una reale motivazione al cambiamento delle proprie abitudini: mol-te persone si aspettano infatti una dieta restrittiva che porti ad una ra-pida perdita di peso per poi riprendere lo stile di vita precedente. La reale disponibilità al cambiamento del proprio stile di vita alimentare e delle proprie abitudini può essere indagata all’interno del colloquio con il paziente durante gli incontri. Prochaska e Clemente [46-49] hanno descritto a tal proposito come le persone si muovono nei
pro-17 cessi decisionali che portano a cambiamenti nella propria vita quoti-diana con il modello transteorico o ruota del cambiamento (questo modello comportamentale è quello proposto all’interno dei percorsi formativi in counselling organizzati dalla Regione Toscana).
Tale ruota del cambiamento, da loro descritta, prevede cinque fasi in cui passano gli individui nel loro tentativo di risolvere un problema comportamentale. La prima fase, che costituisce il punto di accesso al-la ruota del cambiamento, è lo stadio di “pre-contempal-lazione” in cui il soggetto non ha preso consapevolezza del problema e/o non ha voglia di cambiare comportamento. A tale fase segue la fase di “meditazio-ne” o “contemplazio“meditazio-ne” in cui si realizza l’idea di intraprendere un percorso per risolvere un problema ma non si è ancora pronti ad atti-varsi: è in tale fase che i soggetto decide se passare all’azione. Lo sta-dio successivo può quindi essere quello della “determinazione” in cui si decide di modificare il proprio comportamento e si pianifica la mo-dalità con cui attivarsi . Dalla fase di determinazione il soggetto può passare all’ “azione”, che costituisce la fase successiva, in cui da ini-zio al cambiamento attivandosi per risolvere il problema. La fase che segue quella dell’ “azione” è la fase del mantenimento in cui il lavoro è finalizzato alla prevenzione delle ricadute e al consolidamento dei risultati ottenuti. Da questa fase il soggetto può uscire permanente-mente dalla ruota oppure, come può avvenire in ognuno degli stadi, ci può essere una ricaduta che porta alla fase precedente o a volte ad un nuovo percorso di cambiamento.(Fig.1-1). Tale modello proposto da Prochaska permette, agli operatori sanitari, di modulare l’intervento sulla base dello stadio in cui si trova il paziente e, agli utenti, di vivere le ricadute non come fallimenti ma come opportunità per ulteriori
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cambiamenti comportamentali; la ricaduta è infatti vista nel modello come un fatto normale, come uno stadio del cambiamento che può condurre più vicino al raggiungimento dell’obbiettivo.
Fig. 1-1 Ruota del cambiamento
Il counselling e la terapia comportamentale sono quindi importanti strumenti nelle mani degli operatori sanitari che si occupano della te-rapia e della prevenzione dell’obesità e del sovrappeso . Nell’ambito della prevenzione di tale patologia infatti il counselling è sempre più utilizzato negli ambulatori di dietetica preventiva come strumento per modificare le abitudini alimentari e stili di vita scorretti che sono alla base spesso del sovrappeso e dell’obesità. Nel 2003, a tal proposito, la Regione Toscana avviò un progetto per la sperimentazione da parte dei Sian dell’attività di counselling nutrizionale individuandolo quale
19 metodo efficace e innovativo di educazione alimentare e di promozio-ne di corretti stili di vita. Al riguardo, a seguito dell’esito positivo del-la sperimentazione svoltasi in tre Asl scelte quali capofidel-la, ha inserito con il PSR 2005-2007 l’istituzione del servizio di counselling tra le azioni specifiche del progetto speciale “Alimentazione e salute”.
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COSA È STATO FATTO AD OGGI PER
RI-SPONDERE AL PROBLEMA.
2.1
In Italia:
Nel 2000 l’ Italia ha aderito allo studio multicentrico internazionale HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) con lo scopo di incrementare le conoscenze sulla salute dei giovani (11, 13 e 15 anni) in particolar modo riguardo alle abitudini alimentari, all’ immagine corporea, all’ attività fisica, ai comportamenti a rischio e agli ambienti di vita.
Nel settembre 2006 il Comitato europeo dell’OMS riunitosi a Copen-hagen ha definito la strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche sotto lo slogan “Guadagnare Salute”.
Il Ministero della Salute e le Regioni con il Piano nazionale della
prevenzione 2005-2007, previsto dall’intesa stato-regioni del 23
mar-zo 2005, hanno contribuito a definire la strategia europea dell’OMS. Il programma approvato con il DPCM del 4 maggio 2007 aveva lo sco-po di promuovere azioni globali volte a modificare gli stili di vita e i
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comportamenti generali rispetto al fumo, alcol, alimentazione e attivi-tà fisica. Tra le strategie che prevedevano il coinvolgimento di settori diversi della società e delle istituzioni e interventi specifici, vi era quello di rendere più accessibile una dieta salubre attraverso la stretta cooperazione di tutte le istituzioni e le organizzazioni delle società in-teressate.
Collegato alla strategia “ Guadagnare salute” e al Piano nazionale di prevenzione si trova il progetto di OKkio alla SALUTE finalizzato alla realizzazione di un sistema di indagini sulle abitudini alimentari e sull’attività fisica dei bambini delle scuole primarie (6-10 anni).
Il Piano sanitario nazionale 2006-2008, approvato con DPR del 7 aprile 2006, ha sottolineato la necessità di una periodica e continua sorveglianza dei fattori di rischio comportamentali e ha citato al ri-guardo come importante esperienza a cui fare riferimento, lo studio
Passi, effettuato nel 2005 da Cnesps e Regioni, su incarico del Centro
nazionale per il controllo e la prevenzione delle malattie ( Ccm) isti-tuito con la legge 26 maggio 2004 n.138. Tale studio consiste in un si-stema di sorveglianza dello stato di salute della popolazione adulta (18-69 anni) attraverso la rilevazione sistematica delle abitudini, degli stili di vita e dello stato di attuazione dei programmi di intervento tesi a modificare i comportamenti a rischio.
Il PSN 2011-2013 (Bozza) continua a proporre l’ impegno per il per-seguimento degli obiettivi che si focalizzano sull’alimentazione sana e sicura in tutte le fasi della vita: attuando campagne mirate al controllo ed alla diminuzione del sovrappeso e dell’obesità nelle giovani
gene-23 razioni tramite interventi che devono riguardare non solo la famiglia e la scuola ma anche i mass media e gli organismi di controllo; promuo-vendo il consumo di alimenti poveri di grassi animali, ricchi in vita-mine, minerali e fibra; migliorando l’informazione nutrizionale nei fast food e nella distribuzione automatica e combattendo la pubblicità ingannevole nel settore alimentare; elevando la correttezza e la com-pletezza dell‟informazione circa i contenuti e le proprietà degli ali-menti, in particolare nei settori della ristorazione e nella produzione di alimenti per l’infanzia.[50-52]
2.2
In Toscana:
PSR 2005 – 2007 (approvato con DCR 16 febbraio 2005, n. 22). Gli
obiettivi del Piano Sanitario Nazionale per l’anno 2003-2005 hanno assegnato un ruolo di primaria importanza alla lotta all’obesità e ai di-sturbi del comportamento alimentare, sia in termini di prevenzione che di terapia, individuando tra i progetti speciali di interesse regionale il progetto “Alimentazione e salute”. Tale progetto, riproposto nel suc-cessivo PSR, prevedeva come obbiettivi la Prevenzione e cura dell’obesità ( tramite la Sorveglianza epidemiologica, la promozione di corretti stili di vita, e la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici a livello regionale per gli obesi,), la Prevenzione e cura dei disturbi del comportamento alimentare (D.C.A.) e lo sviluppo della ri-cerca.in tema di alimentazione.[53]
Delibera n.657 del 17/09/2007 “Approvazione delle linee di indirizzo
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stili di vita,percorso assistenziale del soggetto obeso” con la quale la Regione Toscana ha fornito indicazioni alle aziende Usl in merito alla realizzazione di una rete integrata di servizi per la diagnosi e la terapia dell’obesità. A tal proposito venivano individuati due livelli di inter-vento: ospedaliero, per la cura dell’obesità grave, e uno territoriale rappresentato da centri ambulatoriali specialistici di riferimento. Essi collaborano con i vari servizi territoriali e con i servizi ospedalie-ri.[54]
PSR 2008 -2010 ( approvato con DCR 16 luglio 2008 n 53 ) Sulla
base di quanto realizzato con il precedente Piano Sanitario Regionale 2005-2007 tale Piano prosegue nel raggiungimento degli obbiettivi del progetto Alimentazione e Salute in particolare per quanto riguarda la realizzazione di progetti di promozione di stili di vita salutari e la promozione dell’attività fisica. [55]
Delibera della Giunta Regionale n.800 del 13/10/2008 “Guadagnare
Salute in Toscana:rendere facili le scelte salutari”- Linee di indirizzo e istituzione dell’Osservatorio sugli stili di vita”che ha definito le stra-tegie regionali per contrastare i principali fattori di rischio fra cui la scorretta alimentazione e l’attività fisica.[56]
Delibera della giunta regionale n.1127 del 28 dicembre 2010 con la
quale la Regione Toscana ha approvato le linee di indirizzo regionali per la ristorazione scolastica.[57]
Delibera n.1119 del 12 Dicembre 2011 “ Indirizzi per la pro-grammazione regionale in ambito nutrizionale 2012-2013” con la
25 quale è stato approvato il documento finalizzato allo sviluppo delle at-tività e delle prestazioni afferenti alle articolazioni organizzative che si occupano di Nutrizione dei Dipartimenti di Prevenzione. Esso ha individuato tre aziende USL in qualità di capofila di area vasta per la definizione e sperimentazione di un modello organizzativo finalizzato a fornire risposte ai bisogni emergenti in campo nutrizionale nell’ottica di ottimizzare le risorse e di integrazione con gli altri attori sanitari e extrasanitari. [58]
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I SIAN E L’ATTIVITÀ DELLA U.O IAN DELLA
ASL 5 IN AMBITO NUTRIZIONALE
I Servizi di igiene degli alimenti e della nutrizione ( S.I.A.N) rappre-sentano un’articolazione del Dipartimento di Prevenzione delle Asl. L’istituzione obbligatoria nei Dipartimenti di Prevenzione di tali ser-vizi avviene con il decreto legislativo del 30 Dicembre 1992 n.502. L’ organizzazione e i compiti generali dei Sian sono definiti nel D.M. 16 ottobre 1998 . Due sono le aree funzionali: Igiene degli alimenti e Igiene della nutrizione. L’area funzionale nutrizione, in quanto servi-zio destinato a svolgere attività di promoservi-zione di una sana alimenta-zione nella popolaalimenta-zione generale o in gruppi a rischio, costituisce la vera innovazione dei Sian. [59,60]Nello specifico tra i compiti dell’area funzionale della nutrizione dei Sian vi è :
- la sorveglianza nutrizionale, vale a dire la raccolta continua e si-stematica di dati sullo stato nutrizionale e sulle abitudini alimenta-ri e motoalimenta-rie della popolazione.
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- L’attività di promozione di sane abitudini alimentari. Essa si rea-lizza attraverso progetti educativi , materiali informativi , utilizzo del web e dei media , incontri con la popolazione , pubblicazioni divulgative e scientifiche.
- La valutazione dei menù offerti nella ristorazione collettiva (refe-zione scolastica, ristora(refe-zione presso strutture socio-assistenziali, ristorazione ospedaliera), per favorire un miglioramento della qua-lità nutrizionale del pasto.
- L’attività di dietetica preventiva rivolta principalmente a gruppi a rischio, come per esempio gli obesi. Quest’ultima attività rientra nel servizio svolto dagli ambulatori di dietetica preventiva il cui scopo è quello di modificare le abitudini alimentari scorrette e dif-fondere l’adozione di comportamenti alimentari sani promuovendo al contempo una corretta attività fisica. Il fine è quello di preveni-re condizioni patologiche derivanti da una inadeguata alimenta-zione e stile di vita, come la sindrome metabolica, il diabete e le patologie degenerative e cardiovascolari.
In Toscana l’istituzione dei Sian avviene in attuazione del decreto le-gislativo del 30 Dicembre 1992 n.502 .
La U.O. Igiene degli alimenti e della Nutrizione della Asl 5 è stata i-stituita nel marzo del 1996 ed è suddivisa in tre zone : Zona Pisana, Zona Valdera e Alta Val di Cecina, per un totale bacino di utenza di 29 comuni.
Numerose le attività e i progetti che la U.O. IAN ha svolto nel corso degli anni nel’ambito della prevenzione delle patologie legate alla nu-trizione quali il sovrappeso e l’obesità. Si riportano di seguito i
princi-29 pali progetti a cui ha preso parte la U.F. IAN della Zona Pisana negli ultimi dieci anni.
Per quanto riguarda i principali progetti svolti nell’ambito dell’
Edu-cazione nutrizionale e della Promozione alla salute :
- Progetto “Il gusto di stare insieme” nato nell’Ottobre del 2004,
condotto annualmente fino all’anno 2009-2010 inizialmente nelle scuole materne e dell’obbligo dei comuni di San Giuliano e Vec-chiano poi unicamente, nel corso degli anni successivi , nelle scuo-le di Vecchiano. Tascuo-le progetto, premiato a livello nazionascuo-le, ha previsto il coinvolgimento di tutti i soggetti frequentanti le scuole ( insegnanti, studenti, personale non docente, personale degli uffici scolastici, famiglie degli studenti) attraverso interventi di sensibi-lizzazione degli studenti ai temi dell’alimentazione, incontri di in-formazione rivolti agli insegnanti a alle famiglie e realizzazione di interventi di formazione del personale addetto alla ristorazione scolastica. Parallelamente al progetto sono state organizzate inizia-tive di comunicazione rivolte alla popolazione generale, dibattiti su temi alimentari, sportelli nutrizionali presso le scuole con esper-ti Asl.
- Progetto “La settimana dell’alimentazione” che ha raggiunto
nel 2011 la 7° edizione e ha visto la collaborazione tra l’Asl 5 e l’Amministrazione Comunale di Cascina. Tale progetto ha coin-volto gli studenti delle scuole di Cascina e le loro famiglie, gli an-ziani e la popolazione generale del Comune attraverso la realizza-zione di varie iniziative quali incontri tematici con esperti, attiva-zione di sportelli nutrizionali, presentaattiva-zione di esperienze e per-corsi educativi realizzati con differenti modalità.
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- Iniziativa di promozione della salute “In-forma” che si è svolta
nelle giornate del 15-16 e 17 Settembre 2011 nel Centro dei Bor-ghi a Navacchio con la collaborazione della Asl 5, dell’Unicoop Firenze, della SDS Pisana, delle associazioni AIC e AIDO,della Rete regionale HPH, della rete di farmacie Farmondo e con il pa-trocinio del Comune di Cascina. L’iniziativa, in aderenza alle linee guida della Regione Toscana e al programma ministeriale “Gua-dagnare salute. Rendere facili le scelte salutari”, ha previsto tre giornate di informazione e dibattito su tematiche inerenti alla salu-te tra cui il consumo di alcool, l’alimentazione per i celiaci, l’importanza delle donazioni di sangue, l’alimentazione e l’attività fisica in gravidanza, l’alimentazione corretta a scuola e in fami-glia. Durante le tre giornate sono stati offerti da parte di medici e operatori sanitari test gratuiti ai cittadini per la misurazione della pressione, per il calcolo del BMI, per la misurazione della quantità di monossido di carbonio nell’aria espirata e per la valutazione del grado di dipendenza nicotinica ( test di Fagerstrom).
- Progetto alimentazione salute e sport condotto in collaborazione
con CONI, CUS e Associazioni Sportive che nell’anno 2009-2010 ha permesso di rilevare il comportamento di 113 ragazzi dai 6 ai 14 anni nella zona pisana per quanto riguarda l’alimentazione e l’attività fisica.
- Progetto Stili di vita alimentazione e salute che nell’anno
2009-2010 ha realizzato interventi di promozione di corretti stili di vita ri-volti ai ragazzi e i loro genitori, ai docenti e agli animatori dell’associazionismo sportivo. Scopo del progetto è stato quello di sviluppare una corretta alimentazione ed attività fisica nelle famiglie
31 dei ragazzi che praticano sport e ridurne così il fenomeno dell’abbandono della pratica sportiva.
- Il Progetto Buone Pratiche “e vai con la frutta” promosso
d’intesa fra il Ministero della Salute e il MIUR, coordinato dalla Re-gione Toscana tramite il CREPS dell’Università di Siena e inserito nel Programma “Guadagnare Salute”. Tale progetto ha coinvolto le Re-gioni Campania, Marche, Puglia, Sicilia e Toscana con l’obiettivo di incrementare il consumo di frutta e verdura a scuola e nei luoghi di la-voro mediante l’attivazione di percorsi formativi differenziati e di e-venti di informazione e la facilitazione dell’accesso a frutta e verdura.
- Il Progetto “Pranzo sano fuori casa” inserito nel programma regio-nale “Guadagnare salute in Toscana” – rendere facili le scelte saluta-ri”. Tale progetto avente lo scopo di aumentare la possibilità per chi mangia fuori casa di consumare un pasto gustoso, bilanciato dal pun-to di vista nutrizionale e di qualità, si è articolapun-to in due fasi: una prima fase che ha previsto il coinvolgimento degli esercizi di ristora-zione ( bar, pizzerie, tavole calde, ecc.) attraverso l’adesione a linee guida per ampliare l’offerta di un pasto sano consumato fuori casa e una seconda fase che ha previsto il coinvolgimento dei consumatori verso la scelta di pasti salutari.
Per quanto riguarda i progetti inseriti nell’ambito della Sorveglianza
Nutrizionale si ricorda:
- Indagine epidemiologica sulla prevalenza del sovrappeso e dell’obesità nella popolazione scolare pisana condotta da Maggio a
Giugno 2002 che ha coinvolto 3038 alunni dai 6,5 ai 14 anni delle scuole elementari e medie inferiori della Provincia di Pisa.
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- Indagine epidemiologica condotta su 869 bambini della scuola primaria in collaborazione con il Dipartimento di Medicina In-terna dell’AOUP con lo scopo di valutare lo stato nutrizionale dei
bambini in associazione allo stile di vita e alla presenza di fattori di rischio familiari.
- Partecipazione nel 2000-2002 al progetto Pilota “Sorveglianza
Nu-trizionale ed educazione alimentare basate su dati locali per la prevenzione delle malattie cronico degenerative” coordinato dalla
Regione Toscana, dalla Università di Siena e dal CREPS
- Partecipazione nel corso dell’anno 2009-2010 al progetto europeo
HBSC tramite la somministrazione di questionari sulle abitudini
ali-mentari e stili di vita a 259 ragazzi appartenenti a 20 scuole nel terri-torio della zona pisana e della zona Valdera.
- Partecipazione al sistema di sorveglianza pluriennale ”OKkio alla
SALUTE. Promozione della salute e della crescita sana dei bambini
della scuola primaria.” coordinato dall’ISS.
La U.O. IAN esegue inoltre i periodici controlli dei menu delle mense e dei servizi di ristorazione del territorio di competenza della Asl 5 in ottemperanza alle linee guida INRAN e alle linee guida per la ristora-zione scolastica della Regione Toscana.
Altra importante attività svolta in ambito nutrizionale attualmente dal-la U.O IAN è queldal-la deldal-la dietetica preventiva che comprende:
Una attività di educazione nutrizionale rivolta alle donne in gravidan-za e svolta in collaborazione con la medicina distrettuale della Asl 5. Tale attività rientra nel “Percorso Nascita” della Asl.
33 Un’attività di educazione nutrizionale/motivazionale finalizzata a promuovere l’adozione di un corretto stile alimentare e di vita svolta nell’ambulatorio nutrizionale istituito nel 1999 presso il Dipartimento di Prevenzione e attivato nella zona Pisana.
In fase di sperimentazione è l’ambulatorio di dietetica preventiva ri-volto alla popolazione pediatrica della Alta Val di Cecina e inserito nel progetto del C.R.O.I.
Queste ultime due attività ( attività ambulatoriale di dietetica preven-tiva della zona pisana e progetto C.R.O.I) verranno descritte più nel dettaglio nella presente tesi.
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SCOPO DELLA TESI
Descrivere le prestazioni ambulatoriali erogate dal Dipartimento di Preven-zione della Asl 5 di Pisa in risposta al bisogno di salute rappresentato dalla popolazione in sovrappeso/obesa. In particolare viene valutata l’attività svolta dall’ambulatorio di dietetica preventiva del dipartimento di Pisa nel periodo di tempo dal 1° Novembre 2010 al 1° Novembre 2011. Viene inol-tre descritta l’attività dell’ambulatorio dell’obesità infantile inserito nel pro-getto C.R.O.I e valutata facendo riferimento ai dati in nostro possesso a No-vembre 2011.
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MATERIALI E METODI
L’attività ambulatoriale di dietetica preventiva del Dipartimento di Prevenzione della zona Pisana della Asl 5 è stata valutata raccogliendo i dati dalle cartelle cliniche dei pazienti afferenti all’ambulatorio nel periodo Novembre 2010-2011 che avevano effettuato almeno una visi-ta di controllo. Le informazioni sulla modalità di conoscenza dell’ambulatorio sono state ottenute tramite specifica domanda posta ai pazienti durante la visita in ambulatorio e a seguito di contatto tele-fonico per coloro che avevano terminato il percorso di terapia. Per quanto riguarda l’analisi statistica dei dati è stato utilizzato il software SAS System, versione 8.2. Il metodo product limit di Kaplan–Meyer è stato utilizzato per valutare il tasso di abbandono della terapia tra 1 e 12 mesi. I limiti di confidenza delle stime sono stati calcolati secondo il metodo di Greenwood. Le riduzioni di peso tra 0-3, 0-6 e 3-6 mesi sono state confrontate con il test t di Student per dati appaiati. L’elaborazione è stata eseguita dopo trasformazione arcoseno delle percentuali, allo scopo di normalizzare la distribuzione dei valori. Per il confronto fra proporzioni è stato usato il test chi-quadrato di
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son con la correzione di Yates per la continuità. Livelli di errore al-fa<0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
Per la definizione di obesità infantile sono state utilizzate le stesse ta-belle create per il Progetto C.R.O.I e costruite sui percentili dei CDC corretti con i percentili di Cacciari e coll.
L’attività dell’ambulatorio di dietetica preventiva del bambino inserita nel progetto C.R.O.I è stata esaminata utilizzando i dati forniteci dal responsabile del progetto, per quanto riguarda la prima fase di raccolta dati epidemiologica sulla popolazione obesa e in sovrappeso dei co-muni dell’Alta Val di Cecina, e per quanto riguarda l’attività ambula-toriale utilizzando i dati provenienti dalle cartelle cliniche dei pazienti afferenti all’ambulatorio nel periodo Maggio 2011-Novembre 2011.
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L’AMBULATORIO DI DIETETICA
PREVEN-TIVA DELL’OBESITÀ E DEL SOVRAPPESO
DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
DELLA ZONA PISANA
6.1
Descrizione del servizio
L’ambulatorio di dietetica preventiva ubicato nel Dipartimento di Pre-venzione della Asl 5 è rivolto prevalentemente alla popolazione risie-dente nella zona Pisana. I pazienti accedono all’ambulatorio dopo con-tatto con il SUP o con la segreteria ISPAN di zona, personalmente o tramite contatto telefonico, negli orari di apertura. Il SUP o la segrete-ria ISPAN mettono in contatto l’utente con il medico nutrizionista per fissare l’appuntamento presso l’ambulatorio nutrizionale.
La prestazione erogata non rientrando tra i LEA non richiede prescri-zione medica e prevede il pagamento di una tariffa regionale ; tale pa-gamento avviene tramite bollettino postale consegnato al paziente in occasione di ogni visita.
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Gli operatori dedicati all’attività ambulatoriale sono due medici nutri-zionisti che hanno seguito un corso regionale di formazione in coun-selling.
Tale attività si svolge il Lunedì e Mercoledì ( mattina e pomeriggio) e il Venerdì mattina con orari flessibili per venire incontro alle esigenze dei pazienti afferenti all’ambulatorio.
I pazienti vengono seguiti singolarmente nel percorso educativo nutri-zionale/motivazionale per un periodo di tempo di nove mesi che pre-vede una prima fase di dimagrimento, della durata di 5 mesi e una fase di mantenimento della durata di tre-quattro mesi. Tale periodo può ovviamente variare in base alla risposta e ai bisogni del singolo indi-viduo. Durante la prima visita avviene un primo colloquio conoscitivo col quale viene valutata la condizione di salute del paziente ( tramite raccolta anamnestica, misurazioni dirette di peso, altezza, BMI e even-tuale richiesta di esami ematochimici), le sue abitudini alimentari e l’eventuale pratica di attività fisica. Viene quindi valutata la possibilità di intervenire con la terapia nutrizionale per migliorare o correggere il problema. Sempre nel corso della prima visita viene illustrato il per-corso nutrizionale proposto e viene lasciato del materiale informativo , riassumente le regole dell’alimentazione da seguire. Viene inoltre for-nito un diario alimentare ovvero un diario in cui annotare quotidiana-mente la tipologia e la quantità degli alimenti assunti , l’ attività fisica giornaliera svolta e eventuali commenti su particolari difficoltà incon-trate nel rispettare le regole date. La valutazione del diario alimentare è il punto di partenza dei controlli successivi in cui il paziente illustre-rà le eventuali difficoltà incontrate e discuteillustre-rà con il medico per la lo-ro risoluzione.
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6.2 Analisi dei dati di affluenza periodo novembre
2010-novembre 2011
Dal 1 Novembre 2010 al 1 Novembre 2011 all’ambulatorio nutrizio-nale del Dipartimento di Prevenzione di Pisa della Asl 5 sono affluite 115 persone di cui 90 hanno effettuato la prima visita in tale periodo con una media di 7,5 prime visite ogni mese. ( Fig.6-1)
Fig. 6-1 Prime visite nel periodo Novembre 2010-Ottobre 2011
I soggetti che, in questo periodo, si sono rivolti all’ambulatorio nutri-zionale sono stati per la maggior parte individui di sesso femminile (76%). La maggior affluenza di tale sesso non sembra trovare spiega-zione nei dati epidemiologici a disposispiega-zione relativi alla diffusione di
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tali patologie nella Asl 5 ( Passi 2007-2010) che evidenziano un inte-ressamento del 48,2% degli uomini contro il 34,8% delle donne ( tali dati sono in linea con quelli regionali emersi dal sistema di sorve-glianza Passi 2009 che stimavano un interessamento in Toscana del 49% degli uomini e del 30% delle donne) ed è probabilmente da ri-condursi ad altre motivazioni. Tra queste vi potrebbe essere la mag-gior sensibilità del sesso femminile al problema del sovrappeso e dell’obesità presumibilmente in relazione alle sue ripercussioni sull’aspetto estetico ( Fig.6-2)
Fig. 6-2 Affluenza dei pazienti all’ambulatorio per genere
La fascia di età che si è rivolta maggiormente all’ambulatorio è stata quella adulta compresa tra i 50-69 anni; tale fascia costituisce il 35,7 % delle utenze ed è seguita dalla fascia 35-49 ( 32,2 %). La maggior
43 presenza di queste classi di età rispetto alla classe di età inferiore 18-34 è conforme con i dati dell’indagine Passi che mostrano un interes-samento crescente del sovrappeso e dell’obesità all’aumentare dell’età ( i dati relativi alla Asl 5 mostrano un interessamento del 59,9% delle persone tra i 59-69 anni e il 40,7% delle persone tra i 35-49 anni, in linea con i dati regionali che mostrano un interessamento un interes-samento in Toscana del 55% dei soggetti tra i 50-69 anni e del 39% tra i 35-49 anni ). Scarsamente presenti i ragazzi ( <18anni) e le per-sone anziane sopra i 69 anni. I primi probabilmente fanno riferimento maggiormente ad altre figure professionali, quali i pediatri, soprattutto nelle fasce di età più giovani. Più difficile da valutare la poca affluen-za dei soggetti sopra i 69 anni di età in cui la prevalenaffluen-za delle condi-zioni di sovrappeso e obesità rimane elevata (56.6% negli ultrasettan-tenni contro i 57,6% tra i 60-69 anni dati istat 2009 relativi alla regio-ne Toscana). E’ tuttavia ipotizzabile che quest’ultimi siano distolti da altri problemi di salute concomitanti e/o da problematiche legate all’avanzare dell’età.( Fig.6-3)
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Fig. 6-3 Affluenza per fascia di età
Dei 115 soggetti che si sono rivolti all’ambulatorio nutrizionale la maggior parte era costituita da soggetti obesi ( 59 %). Meno rappre-sentati invece i soggetti sovrappeso ( 30 %). (Fig.6-4).
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Fig. 6-4 Percentuali di affluenza per stato nutrizionale. Adulti e bambini
Considerando solo la popolazione tra i 18 e i 69 anni la maggior pre-senza di soggetti obesi permane e in particolar modo riguarda i sog-getti con obesità di tipo 1 (36 %). Poiché i dati epidemiologici dell’indagine Passi stimano sia in Toscana che nella Asl 5 la presenza di una maggior percentuale di soggetti affetti da sovrappeso rispetto ai soggetti obesi ( In Toscana Passi 2009: 30,2% tra i 18 e i 69 anni in sovrappeso e il 9,5 % obeso. Nella Asl 5 Passi 2007-2010: 33,9% in sovrappeso e l’8,5% obesi) la minore affluenza dei primi rispetto ai secondi nel nostro ambulatorio è causata probabilmente da una minor consapevolezza del problema sovrappeso da parte di molti cittadini.
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Dall’indagine Passi 2009 infatti emergeva che, nella nostra Regione, 4 soggetti in sovrappeso su 10 non considerano il proprio peso inade-guato. La minor affluenza di pazienti con obesità grave ( 10%) e mo-derata ( 14%) rispetto ai pazienti con obesità di tipo I ( 36%) potrebbe spiegarsi con la prevalente affluenza dei pazienti con quadri clinici più complicati ad altre strutture deputate al trattamento specifico di tali condizioni patologiche ( Fig.6-5)
Fig. 6-5 Percentuali di affluenza per stato nutrizionale. Solo adulti.
Il 10 % di tutti i soggetti che si sono rivolti all’ambulatorio nel corso dell’anno era invece in una condizione di normopeso. (Fig. 6-4). Analizzando il gruppo di utenti che si sono rivolti all’ambulatorio nu-trizionale nel corso del periodo in oggetto, si osserva che la modalità
47 del passaparola rappresenta nel 46 % dei casi ( n.54 casi) la modalità con cui i soggetti vengono a conoscenza dell’ambulatorio. I medici di medicina generale sono nel 21 % dei casi ( 24 casi) alla base dell’invio dei soggetti, gli operatori Asl sono alla base di un 15 % (17 casi) degli accessi, le campagne di informazione sulla corretta alimen-tazione sono alla base di un 12 % ( 14 casi) e solo un 2% ( 2 casi) dei soggetti è venuto a conoscenza dell’ambulatorio tramite consultazione del sito aziendale. ( Fig.6-6). Il fatto che il passaparola rappresenti la modalità principale con cui gli utenti vengono indirizzati all’ambulatorio suggerisce la necessità di incrementare la conoscenza di quest’ultimo sia tramite la realizzazione di iniziative di informazio-ne sulla popolazioinformazio-ne sia tramite la collaborazioinformazio-ne da parte dei medici di medicina generale il cui ruolo risulta fondamentale ai fini dell’identificazione di situazioni cliniche a rischio per lo sviluppo del sovrappeso/obesità o delle patologie correlate.
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Fig. 6-6 Modalità di conoscenza dell’ambulatorio
Analizzando la provenienza dei pazienti si nota che la maggior parte proviene da tre comuni della Provincia di Pisa tra cui il comune di Pi-sa, che è il principale comune di provenienza ( 54,8 %), San Giuliano ( 21%) e il comune di Cascina (13%). La provenienza della maggior parte dei pazienti dalla città di Pisa è legata probabilmente sia alla maggior vicinanza e accessibilità all’ambulatorio da parte degli tanti sia alla presenza di una popolazione più numerosa ( 88.217 abi-tanti contro i 44.201 di Cascina e 31.822 di San Giuliano. Dati Istat 2010 ). Lo stesso nel caso di San Giuliano e Cascina: la provenienza di un maggior numero di utenti rispetto agli altri comuni rappresentati è probabilmente da imputarsi ad una maggior numerosità di
popola-49 zione residente (Vecchiano conta infatti 12472 ab, Casciana terme 3676 abitanti, Palaia 4622 ab., Calci 6513 ab.).[61] Il Comune di Ca-sciana Terme così come il comune di Palaia sono al di fuori della zona Pisana del Dipartimento di Prevenzione di Pisa e ricadono nella zona Valdera dello stesso. La presenza di utenti provenienti da questa zona della Asl 5 è dovuta sia alla mancanza di un servizio analogo ( se ne prevede comunque l’attivazione nell’anno in corso ) sia, probabilmen-te, alla modalità del passaparola tra le persone che frequentano l’ambulatorio. E’ da sottolineare che nessun paziente durante l’anno di osservazione era di provenienza dagli altri comuni della zona Pisana quali: Vicopisano, Fauglia, Lorenzana e Orciano Pisano. La prove-nienza dei pazienti quasi esclusivamente dai comuni di Pisa, San Giu-liano e Cascina probabilmente oltre ad essere legata alla maggior po-polosità di questi ultimi è anche da relazionarsi alle difficoltà del Di-partimento di Prevenzione di raggiungere i comuni più limitrofi della Asl 5 con gli interventi di educazione e sensibilizzazione della popo-lazione. Il coinvolgimento dei medici di medicina generale risultereb-be a tal proposito un importante mezzo per raggiungere la popolazione a rischio che vi risiede .(Fig.6-7)
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Fig. 6-7 Comuni di provenienza
Passando a valutare l’aderenza al trattamento e il fenomeno dell’abbandono alla terapia, nel campione di pazienti in esame, si osserva un tasso complessivo di abbandono del percorso terapeutico a 3 mesi del 40%, I.C. 95% ( 30,6%-49,4%), a 6 mesi del 54%, I.C.95% ( 43,38%-64,4%) e a 9 mesi del 60,2%, I.C. 95% (51,4% - 72,4%). Come visibile nel grafico ( Fig.6-8) la maggior parte dei pazienti ha abbandonato entro i primi tre mesi e tutti gli abbandoni si sono verificati entro il settimo mese ( 60,2 %). ( per l’analisi statistica vedere capitolo “Materiali e Metodi”.)
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Fig. 6-8 Tasso di abbandono alla terapia
Se si esamina più nel dettaglio gli abbandoni che si sono verificati nei primi 3 mesi di terapia e si valuta il numero di controlli effettuati si osserva che la maggior parte ha abbandonato dopo 1-2-3 controlli ( rispettivamente 7 persone ) e comunque prima dei 5 controlli. Minore il numero di coloro che hanno abbandonato dopo più di 6 controlli (Fig.6-9). 1.00 0,75 0.50 0.25 S u rv iv a l d is tr ib u ti o n f u n ct io n 15.0 0.0 0.00 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5
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Fig. 6-9 Numero di persone per numero di controlli
Questo dato suggerisce la necessità di intervenire dedicando maggior tempo alla valutazione e al rafforzamento della motivazione del pa-ziente durante il percorso terapeutico. L’abbandono nei primissimi in-contri ( 1-3) fa supporre infatti l’esistenza di una scarsa motivazione ad iniziare la dieta da parte dei pazienti che probabilmente si trovava-no ancora nella fase di contemplazione definita da Prochaska. L’abbandono agli incontri successivi potrebbe essere legata invece all’indebolimento della motivazione iniziale causato da svariati fattori fra cui l’esistenza di aspettative non realizzabili inerenti ai risultati della dieta ( spesso legate anche ad informazioni sbagliate sulla possi-bilità di dimagrire molto eliminando solo pochi alimenti sbagliati op-pure facendo poche rinunce e per periodi limitati) o situazioni
ambien-53 tali e familiari sfavorevoli (essere costretti per motivi di lavoro a man-giare spesso fuori casa, avere molte occasioni sociali etc).
Per quanto riguarda invece la perdita di peso dei soggetti del campio-ne, utilizzando il test t di Student per dati appaiati, è stata osservata una perdita di peso significativa del 7,38% ( t=14,66 ; p < 0.0001 ) nei primi 3 mesi di trattamento e del 10,45% ( t = 13,18 ; p < 0.0001) nei primi 6 mesi. Tra il terzo e il sesto mese la perdita di peso è risultata invece del 2,29% ( t= 5,54 ; p < 0.0001). Questo dato conferma che gran parte del risultato in termini di peso avviene nei primi 3 mesi di terapia.
Analizzando inoltre la percentuale di pazienti che ottiene una perdita di peso maggiore del 10% ( obbiettivo da raggiungere) essa è risultata già del 25% dopo i primi tre mesi e del 54,55% dopo i 6 mesi di trat-tamento. L’intervento quindi ha permesso in più della metà dei pa-zienti che hanno proseguito la terapia per 6 mesi di ottenere una perdi-ta di peso perdi-tale da avere un effetto benefico sulla salute. ( Fig.6-10 e Fig.6-11). Nei primi 3 mesi inoltre quasi la metà dei pazienti ( 46,43%) aveva ottenuto almeno una riduzione tra il 5-10% del proprio peso. Utilizzando il test del chi-quadro è stato possibile osservare che nel gruppo di pazienti che proseguono il percorso a 6 mesi e che ave-vano ottenuto una perdita di peso tra il 5-10% a 3 mesi quasi la metà ( 47,06%) ottiene il risultato del 10% a 6 mesi ( il 52,94% invece man-tiene il risultato ottenuto).
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Fig. 6-10 Perdita di peso: situazione a 3 mesi
