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COSA È STATO FATTO AD OGGI PER RI-
SPONDERE AL PROBLEMA.
2.1
In Italia:
Nel 2000 l’ Italia ha aderito allo studio multicentrico internazionale HBSC (Health Behaviour in School-aged Children) con lo scopo di incrementare le conoscenze sulla salute dei giovani (11, 13 e 15 anni) in particolar modo riguardo alle abitudini alimentari, all’ immagine corporea, all’ attività fisica, ai comportamenti a rischio e agli ambienti di vita.
Nel settembre 2006 il Comitato europeo dell’OMS riunitosi a Copen- hagen ha definito la strategia europea per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche sotto lo slogan “Guadagnare Salute”.
Il Ministero della Salute e le Regioni con il Piano nazionale della
prevenzione 2005-2007, previsto dall’intesa stato-regioni del 23 mar-
zo 2005, hanno contribuito a definire la strategia europea dell’OMS. Il programma approvato con il DPCM del 4 maggio 2007 aveva lo sco- po di promuovere azioni globali volte a modificare gli stili di vita e i
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comportamenti generali rispetto al fumo, alcol, alimentazione e attivi- tà fisica. Tra le strategie che prevedevano il coinvolgimento di settori diversi della società e delle istituzioni e interventi specifici, vi era quello di rendere più accessibile una dieta salubre attraverso la stretta cooperazione di tutte le istituzioni e le organizzazioni delle società in- teressate.
Collegato alla strategia “ Guadagnare salute” e al Piano nazionale di prevenzione si trova il progetto di OKkio alla SALUTE finalizzato alla realizzazione di un sistema di indagini sulle abitudini alimentari e sull’attività fisica dei bambini delle scuole primarie (6-10 anni).
Il Piano sanitario nazionale 2006-2008, approvato con DPR del 7 aprile 2006, ha sottolineato la necessità di una periodica e continua sorveglianza dei fattori di rischio comportamentali e ha citato al ri- guardo come importante esperienza a cui fare riferimento, lo studio
Passi, effettuato nel 2005 da Cnesps e Regioni, su incarico del Centro
nazionale per il controllo e la prevenzione delle malattie ( Ccm) isti- tuito con la legge 26 maggio 2004 n.138. Tale studio consiste in un si- stema di sorveglianza dello stato di salute della popolazione adulta (18-69 anni) attraverso la rilevazione sistematica delle abitudini, degli stili di vita e dello stato di attuazione dei programmi di intervento tesi a modificare i comportamenti a rischio.
Il PSN 2011-2013 (Bozza) continua a proporre l’ impegno per il per- seguimento degli obiettivi che si focalizzano sull’alimentazione sana e sicura in tutte le fasi della vita: attuando campagne mirate al controllo ed alla diminuzione del sovrappeso e dell’obesità nelle giovani gene-
23 razioni tramite interventi che devono riguardare non solo la famiglia e la scuola ma anche i mass media e gli organismi di controllo; promuo- vendo il consumo di alimenti poveri di grassi animali, ricchi in vita- mine, minerali e fibra; migliorando l’informazione nutrizionale nei fast food e nella distribuzione automatica e combattendo la pubblicità ingannevole nel settore alimentare; elevando la correttezza e la com- pletezza dell‟informazione circa i contenuti e le proprietà degli ali- menti, in particolare nei settori della ristorazione e nella produzione di alimenti per l’infanzia.[50-52]
2.2
In Toscana:
PSR 2005 – 2007 (approvato con DCR 16 febbraio 2005, n. 22). Gli
obiettivi del Piano Sanitario Nazionale per l’anno 2003-2005 hanno assegnato un ruolo di primaria importanza alla lotta all’obesità e ai di- sturbi del comportamento alimentare, sia in termini di prevenzione che di terapia, individuando tra i progetti speciali di interesse regionale il progetto “Alimentazione e salute”. Tale progetto, riproposto nel suc- cessivo PSR, prevedeva come obbiettivi la Prevenzione e cura dell’obesità ( tramite la Sorveglianza epidemiologica, la promozione di corretti stili di vita, e la definizione di percorsi diagnostico- terapeutici a livello regionale per gli obesi,), la Prevenzione e cura dei disturbi del comportamento alimentare (D.C.A.) e lo sviluppo della ri- cerca.in tema di alimentazione.[53]
Delibera n.657 del 17/09/2007 “Approvazione delle linee di indirizzo
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stili di vita,percorso assistenziale del soggetto obeso” con la quale la Regione Toscana ha fornito indicazioni alle aziende Usl in merito alla realizzazione di una rete integrata di servizi per la diagnosi e la terapia dell’obesità. A tal proposito venivano individuati due livelli di inter- vento: ospedaliero, per la cura dell’obesità grave, e uno territoriale rappresentato da centri ambulatoriali specialistici di riferimento. Essi collaborano con i vari servizi territoriali e con i servizi ospedalie- ri.[54]
PSR 2008 -2010 ( approvato con DCR 16 luglio 2008 n 53 ) Sulla
base di quanto realizzato con il precedente Piano Sanitario Regionale 2005-2007 tale Piano prosegue nel raggiungimento degli obbiettivi del progetto Alimentazione e Salute in particolare per quanto riguarda la realizzazione di progetti di promozione di stili di vita salutari e la promozione dell’attività fisica. [55]
Delibera della Giunta Regionale n.800 del 13/10/2008 “Guadagnare
Salute in Toscana:rendere facili le scelte salutari”- Linee di indirizzo e istituzione dell’Osservatorio sugli stili di vita”che ha definito le stra- tegie regionali per contrastare i principali fattori di rischio fra cui la scorretta alimentazione e l’attività fisica.[56]
Delibera della giunta regionale n.1127 del 28 dicembre 2010 con la
quale la Regione Toscana ha approvato le linee di indirizzo regionali per la ristorazione scolastica.[57]
Delibera n.1119 del 12 Dicembre 2011 “ Indirizzi per la pro- grammazione regionale in ambito nutrizionale 2012-2013” con la
25 quale è stato approvato il documento finalizzato allo sviluppo delle at- tività e delle prestazioni afferenti alle articolazioni organizzative che si occupano di Nutrizione dei Dipartimenti di Prevenzione. Esso ha individuato tre aziende USL in qualità di capofila di area vasta per la definizione e sperimentazione di un modello organizzativo finalizzato a fornire risposte ai bisogni emergenti in campo nutrizionale nell’ottica di ottimizzare le risorse e di integrazione con gli altri attori sanitari e extrasanitari. [58]
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I SIAN E L’ATTIVITÀ DELLA U.O IAN DELLA
ASL 5 IN AMBITO NUTRIZIONALE
I Servizi di igiene degli alimenti e della nutrizione ( S.I.A.N) rappre- sentano un’articolazione del Dipartimento di Prevenzione delle Asl. L’istituzione obbligatoria nei Dipartimenti di Prevenzione di tali ser- vizi avviene con il decreto legislativo del 30 Dicembre 1992 n.502. L’ organizzazione e i compiti generali dei Sian sono definiti nel D.M. 16 ottobre 1998 . Due sono le aree funzionali: Igiene degli alimenti e Igiene della nutrizione. L’area funzionale nutrizione, in quanto servi- zio destinato a svolgere attività di promozione di una sana alimenta- zione nella popolazione generale o in gruppi a rischio, costituisce la vera innovazione dei Sian. [59,60]Nello specifico tra i compiti dell’area funzionale della nutrizione dei Sian vi è :
- la sorveglianza nutrizionale, vale a dire la raccolta continua e si- stematica di dati sullo stato nutrizionale e sulle abitudini alimenta- ri e motorie della popolazione.
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- L’attività di promozione di sane abitudini alimentari. Essa si rea- lizza attraverso progetti educativi , materiali informativi , utilizzo del web e dei media , incontri con la popolazione , pubblicazioni divulgative e scientifiche.
- La valutazione dei menù offerti nella ristorazione collettiva (refe- zione scolastica, ristorazione presso strutture socio-assistenziali, ristorazione ospedaliera), per favorire un miglioramento della qua- lità nutrizionale del pasto.
- L’attività di dietetica preventiva rivolta principalmente a gruppi a rischio, come per esempio gli obesi. Quest’ultima attività rientra nel servizio svolto dagli ambulatori di dietetica preventiva il cui scopo è quello di modificare le abitudini alimentari scorrette e dif- fondere l’adozione di comportamenti alimentari sani promuovendo al contempo una corretta attività fisica. Il fine è quello di preveni- re condizioni patologiche derivanti da una inadeguata alimenta- zione e stile di vita, come la sindrome metabolica, il diabete e le patologie degenerative e cardiovascolari.
In Toscana l’istituzione dei Sian avviene in attuazione del decreto le- gislativo del 30 Dicembre 1992 n.502 .
La U.O. Igiene degli alimenti e della Nutrizione della Asl 5 è stata i- stituita nel marzo del 1996 ed è suddivisa in tre zone : Zona Pisana, Zona Valdera e Alta Val di Cecina, per un totale bacino di utenza di 29 comuni.
Numerose le attività e i progetti che la U.O. IAN ha svolto nel corso degli anni nel’ambito della prevenzione delle patologie legate alla nu- trizione quali il sovrappeso e l’obesità. Si riportano di seguito i princi-
29 pali progetti a cui ha preso parte la U.F. IAN della Zona Pisana negli ultimi dieci anni.
Per quanto riguarda i principali progetti svolti nell’ambito dell’ Edu-
cazione nutrizionale e della Promozione alla salute :
- Progetto “Il gusto di stare insieme” nato nell’Ottobre del 2004,
condotto annualmente fino all’anno 2009-2010 inizialmente nelle scuole materne e dell’obbligo dei comuni di San Giuliano e Vec- chiano poi unicamente, nel corso degli anni successivi , nelle scuo- le di Vecchiano. Tale progetto, premiato a livello nazionale, ha previsto il coinvolgimento di tutti i soggetti frequentanti le scuole ( insegnanti, studenti, personale non docente, personale degli uffici scolastici, famiglie degli studenti) attraverso interventi di sensibi- lizzazione degli studenti ai temi dell’alimentazione, incontri di in- formazione rivolti agli insegnanti a alle famiglie e realizzazione di interventi di formazione del personale addetto alla ristorazione scolastica. Parallelamente al progetto sono state organizzate inizia- tive di comunicazione rivolte alla popolazione generale, dibattiti su temi alimentari, sportelli nutrizionali presso le scuole con esper- ti Asl.
- Progetto “La settimana dell’alimentazione” che ha raggiunto
nel 2011 la 7° edizione e ha visto la collaborazione tra l’Asl 5 e l’Amministrazione Comunale di Cascina. Tale progetto ha coin- volto gli studenti delle scuole di Cascina e le loro famiglie, gli an- ziani e la popolazione generale del Comune attraverso la realizza- zione di varie iniziative quali incontri tematici con esperti, attiva- zione di sportelli nutrizionali, presentazione di esperienze e per- corsi educativi realizzati con differenti modalità.
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- Iniziativa di promozione della salute “In-forma” che si è svolta
nelle giornate del 15-16 e 17 Settembre 2011 nel Centro dei Bor- ghi a Navacchio con la collaborazione della Asl 5, dell’Unicoop Firenze, della SDS Pisana, delle associazioni AIC e AIDO,della Rete regionale HPH, della rete di farmacie Farmondo e con il pa- trocinio del Comune di Cascina. L’iniziativa, in aderenza alle linee guida della Regione Toscana e al programma ministeriale “Gua- dagnare salute. Rendere facili le scelte salutari”, ha previsto tre giornate di informazione e dibattito su tematiche inerenti alla salu- te tra cui il consumo di alcool, l’alimentazione per i celiaci, l’importanza delle donazioni di sangue, l’alimentazione e l’attività fisica in gravidanza, l’alimentazione corretta a scuola e in fami- glia. Durante le tre giornate sono stati offerti da parte di medici e operatori sanitari test gratuiti ai cittadini per la misurazione della pressione, per il calcolo del BMI, per la misurazione della quantità di monossido di carbonio nell’aria espirata e per la valutazione del grado di dipendenza nicotinica ( test di Fagerstrom).
- Progetto alimentazione salute e sport condotto in collaborazione
con CONI, CUS e Associazioni Sportive che nell’anno 2009-2010 ha permesso di rilevare il comportamento di 113 ragazzi dai 6 ai 14 anni nella zona pisana per quanto riguarda l’alimentazione e l’attività fisica.
- Progetto Stili di vita alimentazione e salute che nell’anno 2009-
2010 ha realizzato interventi di promozione di corretti stili di vita ri- volti ai ragazzi e i loro genitori, ai docenti e agli animatori dell’associazionismo sportivo. Scopo del progetto è stato quello di sviluppare una corretta alimentazione ed attività fisica nelle famiglie
31 dei ragazzi che praticano sport e ridurne così il fenomeno dell’abbandono della pratica sportiva.
- Il Progetto Buone Pratiche “e vai con la frutta” promosso
d’intesa fra il Ministero della Salute e il MIUR, coordinato dalla Re- gione Toscana tramite il CREPS dell’Università di Siena e inserito nel Programma “Guadagnare Salute”. Tale progetto ha coinvolto le Re- gioni Campania, Marche, Puglia, Sicilia e Toscana con l’obiettivo di incrementare il consumo di frutta e verdura a scuola e nei luoghi di la- voro mediante l’attivazione di percorsi formativi differenziati e di e- venti di informazione e la facilitazione dell’accesso a frutta e verdura.
- Il Progetto “Pranzo sano fuori casa” inserito nel programma regio- nale “Guadagnare salute in Toscana” – rendere facili le scelte saluta- ri”. Tale progetto avente lo scopo di aumentare la possibilità per chi mangia fuori casa di consumare un pasto gustoso, bilanciato dal pun- to di vista nutrizionale e di qualità, si è articolato in due fasi: una prima fase che ha previsto il coinvolgimento degli esercizi di ristora- zione ( bar, pizzerie, tavole calde, ecc.) attraverso l’adesione a linee guida per ampliare l’offerta di un pasto sano consumato fuori casa e una seconda fase che ha previsto il coinvolgimento dei consumatori verso la scelta di pasti salutari.
Per quanto riguarda i progetti inseriti nell’ambito della Sorveglianza
Nutrizionale si ricorda:
- Indagine epidemiologica sulla prevalenza del sovrappeso e dell’obesità nella popolazione scolare pisana condotta da Maggio a
Giugno 2002 che ha coinvolto 3038 alunni dai 6,5 ai 14 anni delle scuole elementari e medie inferiori della Provincia di Pisa.
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- Indagine epidemiologica condotta su 869 bambini della scuola primaria in collaborazione con il Dipartimento di Medicina In- terna dell’AOUP con lo scopo di valutare lo stato nutrizionale dei
bambini in associazione allo stile di vita e alla presenza di fattori di rischio familiari.
- Partecipazione nel 2000-2002 al progetto Pilota “Sorveglianza Nu-
trizionale ed educazione alimentare basate su dati locali per la prevenzione delle malattie cronico degenerative” coordinato dalla
Regione Toscana, dalla Università di Siena e dal CREPS
- Partecipazione nel corso dell’anno 2009-2010 al progetto europeo
HBSC tramite la somministrazione di questionari sulle abitudini ali-
mentari e stili di vita a 259 ragazzi appartenenti a 20 scuole nel terri- torio della zona pisana e della zona Valdera.
- Partecipazione al sistema di sorveglianza pluriennale ”OKkio alla
SALUTE. Promozione della salute e della crescita sana dei bambini
della scuola primaria.” coordinato dall’ISS.
La U.O. IAN esegue inoltre i periodici controlli dei menu delle mense e dei servizi di ristorazione del territorio di competenza della Asl 5 in ottemperanza alle linee guida INRAN e alle linee guida per la ristora- zione scolastica della Regione Toscana.
Altra importante attività svolta in ambito nutrizionale attualmente dal- la U.O IAN è quella della dietetica preventiva che comprende:
Una attività di educazione nutrizionale rivolta alle donne in gravidan- za e svolta in collaborazione con la medicina distrettuale della Asl 5. Tale attività rientra nel “Percorso Nascita” della Asl.
33 Un’attività di educazione nutrizionale/motivazionale finalizzata a promuovere l’adozione di un corretto stile alimentare e di vita svolta nell’ambulatorio nutrizionale istituito nel 1999 presso il Dipartimento di Prevenzione e attivato nella zona Pisana.
In fase di sperimentazione è l’ambulatorio di dietetica preventiva ri- volto alla popolazione pediatrica della Alta Val di Cecina e inserito nel progetto del C.R.O.I.
Queste ultime due attività ( attività ambulatoriale di dietetica preven- tiva della zona pisana e progetto C.R.O.I) verranno descritte più nel dettaglio nella presente tesi.
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SCOPO DELLA TESI
Descrivere le prestazioni ambulatoriali erogate dal Dipartimento di Preven- zione della Asl 5 di Pisa in risposta al bisogno di salute rappresentato dalla popolazione in sovrappeso/obesa. In particolare viene valutata l’attività svolta dall’ambulatorio di dietetica preventiva del dipartimento di Pisa nel periodo di tempo dal 1° Novembre 2010 al 1° Novembre 2011. Viene inol- tre descritta l’attività dell’ambulatorio dell’obesità infantile inserito nel pro- getto C.R.O.I e valutata facendo riferimento ai dati in nostro possesso a No- vembre 2011.
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MATERIALI E METODI
L’attività ambulatoriale di dietetica preventiva del Dipartimento di Prevenzione della zona Pisana della Asl 5 è stata valutata raccogliendo i dati dalle cartelle cliniche dei pazienti afferenti all’ambulatorio nel periodo Novembre 2010-2011 che avevano effettuato almeno una visi- ta di controllo. Le informazioni sulla modalità di conoscenza dell’ambulatorio sono state ottenute tramite specifica domanda posta ai pazienti durante la visita in ambulatorio e a seguito di contatto tele- fonico per coloro che avevano terminato il percorso di terapia. Per quanto riguarda l’analisi statistica dei dati è stato utilizzato il software SAS System, versione 8.2. Il metodo product limit di Kaplan–Meyer è stato utilizzato per valutare il tasso di abbandono della terapia tra 1 e 12 mesi. I limiti di confidenza delle stime sono stati calcolati secondo il metodo di Greenwood. Le riduzioni di peso tra 0-3, 0-6 e 3-6 mesi sono state confrontate con il test t di Student per dati appaiati. L’elaborazione è stata eseguita dopo trasformazione arcoseno delle percentuali, allo scopo di normalizzare la distribuzione dei valori. Per il confronto fra proporzioni è stato usato il test chi-quadrato di Pear-
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son con la correzione di Yates per la continuità. Livelli di errore al- fa<0,05 sono stati considerati statisticamente significativi.
Per la definizione di obesità infantile sono state utilizzate le stesse ta- belle create per il Progetto C.R.O.I e costruite sui percentili dei CDC corretti con i percentili di Cacciari e coll.
L’attività dell’ambulatorio di dietetica preventiva del bambino inserita nel progetto C.R.O.I è stata esaminata utilizzando i dati forniteci dal responsabile del progetto, per quanto riguarda la prima fase di raccolta dati epidemiologica sulla popolazione obesa e in sovrappeso dei co- muni dell’Alta Val di Cecina, e per quanto riguarda l’attività ambula- toriale utilizzando i dati provenienti dalle cartelle cliniche dei pazienti afferenti all’ambulatorio nel periodo Maggio 2011-Novembre 2011.
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