Analisi dei profili individuali del campione

Nel caso del campione di questa ricerca, risulta molto importante focalizzarsi anche sullo studio del singolo soggetto, in particolare mettendo in relazione la storia di

62 sviluppo, clinica e relazionale del bambino con quanto emerge dall’intervento di lettura condivisa. Infatti, i bambini non hanno mostrato le stesse modalità di coinvolgimento iniziale nelle attività, nella gestione e negli effetti di potenziamento del training, per cui risulta importante rapportare l’intervento di potenziamento ai pattern clinici-relazionali di ogni bambino, per comprenderne i parallelismi o le divergenze. Segue pertanto un approfondimento dei profili individuali.

- Caso C.: alla valutazione psicologica emergono difficoltà nell’ambito emotivo- comportamentale. In particolare, durante le prime fasi dell’intervento, la bambina presenta una marcata instabilità attentiva, che è stata evidenziata anche all’osservazione psicologica tramite la Child Behavior Checklist (CBCL, Achenbach and Rescorla 2000) e il questionario Parenting Stress Index (PSI, Abidin 1995). C. tende a passare da un’attività all’altra e mostra ridotti tempi di attenzione sostenuta durante le attività da svolgere, dimostrando una facile distraibilità. Inoltre, il livello cognitivo della bambina è collocabile all’interno dell’area del funzionamento limite e ciò ostacola lo svolgimento delle attività cognitive presenti nel libro di lettura condivisa. Le difficoltà relazionali riguardano invece l’asse II della Classificazione Diagnostica 0-3R (DC:0-3R, Zero to Three 2005) e in questo caso specifico fanno riferimento alla presenza di tratti di un Disturbo della relazione genitore-bambino, con specifica di relazione “angosciata”: significa che uno dei genitori, o entrambi, può provare uno stato di angoscia all’interno della relazione, per cui i pattern relazionali possono essere più che temporaneamente problematici e il conflitto può estendersi a varie aree di funzionamento. La relazione può comunque sbloccarsi verso pattern più adattivi e ciò è facilitato anche dalla assenza di rilevanti life events precoci negativi. È possibile osservare la premura e la preoccupazione dei genitori verso la figlia e la

63 particolare motivazione a farla partecipare al programma di intervento, cosa che C. sembra positivamente assorbire, mostrando a sua volta entusiasmo e curiosità verso l’attività di lettura condivisa. C. tende a coinvolgersi nella storia e appare triste alla fine delle attività. Altra difficoltà specifica di C. è la capacità di regolazione nell’ambito interattivo e comportamentale: la bambina, come riferito anche dalle insegnanti, ha mostrato comportamenti impulsivi o imprevedibili, spesso non riesce a mantenersi sufficientemente regolata per interagire con l’altro, mostra talvolta di iper- reagire agli stimoli e a volte non tiene in considerazione le richieste altrui per soddisfare i propri bisogni. In questo caso si può notare come nel corso dell’intervento vi sia un progressivo miglioramento della capacità di rispettare l’alternanza dei turni di gioco con il compagno di squadra, con cui si instaura una collaborazione sempre più proficua, ed è osservabile anche una maggiore capacità di tollerare la frustrazione. Anche per quanto riguarda le capacità attentive, si può notare dall’inizio alla fine intervento un lieve potenziamento nell’attenzione, ricavabile anche dall’osservazione della riduzione del numero di errori nell’attività “Animali nascosti” (da 1 a T0 a 0 a T1).

- Caso L: il bambino presenta un Disturbo di regolazione emotiva accompagnato da un Disturbo da deficit attentivo con impulsività-iperattività e comportamenti oppositivi-provocatori. In particolare, al quadro clinico concorrono numerosi life events precoci negativi molto rilevanti: è stato esposto a droghe in età prenatale, e a causa dell’abuso di sostanze che avviene in famiglia, è inserito ancora molto piccolo in un istituto, dove ha la possibilità di vedere la madre una volta a settimana; successivamente, dai due anni di età ha vissuto con gli zii e solo recentemente è rientrato nel suo nucleo familiare d’origine (composto dai genitori e da due fratelli

64 maggiorenni): la famiglia sta quindi cercando di costruire un nuovo equilibrio interno. Tenendo conto di tutti questi fattori ambientali e life events, che rientrano nell’asse IV, si può meglio spiegare l’esordio del disturbo e le difficoltà nell’ambito relazionale. L. presenta tratti di un Disturbo della relazione genitore-bambino, con la specifica di relazione “perturbata”: alcuni aspetti della relazione non hanno, cioè, un funzionamento ottimale, e il bambino e il genitore possono sperimentare momenti di angoscia che comunque sono transitori, in quanto la relazione rimane caratterizzata da flessibilità adattativa. Il livello cognitivo di L., valutato con la Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III, Wechsler 2002), risulta adeguato all’età cronologica (QIT= 113), con una caduta nelle competenze attentive e una concentrazione collocabile nell’area limite (VP= 79). L. durante le attività di lettura condivisa inizialmente mostra criticità più pronunciate nell’area attentiva, con una difficoltà a mantenere un’attenzione sostenuta sul compito e la volontà di passare ad altre attività. Le difficoltà nell’attenzione si esprimono pertanto su un piano maggiormente regolativo-comportamentale, e non vanno ad intaccare in larga misura la prestazione alle attività: il profilo cognitivo di L. sostiene la performance e gli permette di raggiungere buoni risultati in molte attività cognitive presenti nel libro e di ottenere anche numerosi miglioramenti nelle abilità di working memory (“Attraversare il fiume”, “Elenco all’indietro”), inibizione (“Copiami-scambio”, “Di’ l’opposto”, “Sfida di cinguettii”), shifting (“Incrocio”). Contrariamente, probabilmente le difficoltà di attenzione sono ciò che lo porta talvolta a verbalizzare una sensazione di “noia” nelle attività ripetitive del training, oppure a mostrare una pronunciata competitività e una scarsa tolleranza alla frustrazione in caso di fallimento, sostenuta anche dal tono dell’umore vivace ma spesso instabile. Questi elementi

65 possono concorrere alla disregolazione che si osserva (seppur rare volte) durante i giochi effettuati nell’intervento. L. mostra comunque un atteggiamento generalmente curioso e collaborativo con la compagna di squadra, dimostrando apertura verso la novità e nessuna difficoltà alla separazione dai genitori. Nel complesso, alla fine del training, i punti di criticità di L., ovvero attenzione e regolazione, risultano potenziati in giusta misura, dimostrando gli effetti positivi dell’intervento.

- Caso M: il bambino presenta un Disturbo dell’adattamento, in cui si ritrovano difficoltà di regolazione nell’ambito emotivo-comportamentale. Al quadro clinico concorrono fattori ambientali e life events importanti (asse IV), che aiutano a inquadrare le difficoltà del bambino. In particolare, M. vive sin da piccolo la costante assenza del padre a causa dei suoi frequenti viaggi nel paese d’origine; inoltre, i genitori hanno divergenze tra loro rispetto alle modalità educative per il figlio e questa situazione è stata probabilmente negativamente assorbita dal bambino. L’evento più importante che è in grado di spiegare il funzionamento di M. è però forse la separazione dei genitori, in concomitanza della quale il bambino inizia a formare uno stretto legame con la madre e a mostrare difficoltà di separazione da lei all’ingresso della scuola. Questa criticità viene mostrata da M. ancora oggi, che mostra una grande resistenza a separarsi dalla madre quando gli si propone di fare dei “giochi” durante i momenti di valutazione cognitiva o durante l’intervento stesso. M. mostra una forte vulnerabilità allo stress che lo porta ad avere una rilevante ansia da prestazione durante le valutazioni psicologiche, anche se esse vengono presentate come attività ludiche: appare preoccupato e molto ansioso nello svolgere le prove, oppure rifiutante e talvolta mostra episodi di disregolazione con crisi di rabbia o pianto, anche se in realtà le prestazioni raggiunte sono poi tutt’altro che negative. Lo sviluppo cognitivo di M. è

66 infatti decisamente nella norma e si nota che i punteggi iniziali alle prove valutative, già buoni, vanno incontro ad un potenziamento osservabile al termine del training, soprattutto per inibizione e working memory. M. mostra difficoltà perlopiù nel campo del mantenimento di attenzione e regolazione di fronte agli stimoli esterni (asse V), criticità meglio esplicabili anche osservando i precoci eventi di vita e tenendo conto della sua vulnerabilità allo stress. Le difficoltà di separazione dalla madre e di adattarsi ai contesti nuovi sono connesse alla presenza di tratti di un Disturbo della relazione genitore-bambino (asse II), con la specifica di relazione “turbata”: gli aspetti problematici della situazione ostacolano cioè le capacità adattative e il pattern disfunzionale della relazione non si può descrivere come transitorio, seppure non sia ancora stabilizzato. Sono evidenziabili nei confronti della madre comportamenti contraddittori da parte del bambino, per cui talvolta vi è la ricerca di rassicurazione, conforto e affetto, altre volte allontanamento e aggressioni verbali: tutto questo può riuscire a spiegare anche le difficoltà di M. nel lasciarsi incuriosire da un contesto nuovo come quello di questo training e nell’affidarsi ad un adulto (l’operatore dell’intervento) che non conosce. La madre stessa riporta nel questionario PSI (Abidin 1995) che il bambino richiede molte energie per essere supportato al meglio. Si evidenzia comunque, al termine del training, una minore resistenza allo svolgimento delle prove e un generale miglioramento, come descritto precedentemente, in tutte le funzioni esecutive oggetto di studio.

- Caso B: la bambina presenta un Disturbo misto della condotta e della sfera emozionale e un Disturbo della relazione genitore-bambina. Giunge in consultazione per problematiche alimentari ed emotivo-comportamentali. Alla scuola materna iniziano i primi episodi di disregolazione, riferiti anche dalle insegnanti come crisi di

67 rabbia o comportamenti oppositivo-provocatori difficili da gestire. Al questionario PSI (Abidin 1995) le difficoltà di B. che vengono evidenziate sono distraibilità, irritabilità e iperattività. Il tono dell’umore è anch’esso tendenzialmente ansioso o irritabile; il comportamento appare talvolta bizzarro o con tic mostrati prevalentemente in momenti di tensione, come durante la valutazione. Il funzionamento emotivo è indubbiamente vulnerabile allo stress e in generale risulta influenzato dal clima familiare. Infatti, sono presenti fattori ambientali di stress (asse IV) che possono aver contribuito alle difficoltà di B., soprattutto a livello della relazione e dell’autoregolazione: oltre a numerosi traslochi della famiglia, è rilevante perlopiù sottolineare la presenza di una patologia depressiva nella madre, sottoposta a terapia psicofarmacologica. La madre, in particolare, dichiara un alto livello di stress e affaticamento dato dalla gestione della bambina, e uno scarso sostegno esterno. La relazione tra B. e la madre è caratterizzata da comunicazioni negative, interazioni brusche, un clima di tensione e conflittualità e in particolare viene specificata alla valutazione psicologica un’evidenza sostanziale di atteggiamento arrabbiato/ostile della madre stessa. Tutto ciò configura un vero e proprio Disturbo della relazione madre-bambina (asse II), con specifica di relazione “disturbata”: si intende con ciò la presenza di interazioni per la maggior parte conflittuali tra i partner, con una alta probabilità che lo sviluppo del bambino e della relazione genitore-bambino siano influenzati in modo negativo. Il padre si presenta invece come la figura di mediatore tra B. e la madre, dimostrando preoccupazione e sensibilità, ma utilizzando modalità compiacenti e poco contenitive nei confronti della bambina: tra B. e il papà si ritrovano tratti di un Disturbo della relazione (asse II), con la specifica di relazione “angosciata” (come per C., nella descrizione precedente). Le difficoltà qui presentate in ambito

68 relazionale possono spiegare in parte l’atteggiamento rinunciatario di B. o di rifiuto nei confronti delle attività di valutazione o del training, una moderata ansia prestazionale e soprattutto un frequente timore del fallimento, accompagnato quasi da una sfiducia nelle proprie capacità. I punteggi ottenuti alle prove sono, al contrario, molto buoni: a sostegno di ciò vi è il dato sullo sviluppo cognitivo, che è globalmente nella norma (QIT= 106) in tutti i parametri alla valutazione con la WPPSI-III (Wechsler 2002). La velocità di processamento è anch’essa nella norma (VP= 97), ma risente dell’ansia prestazionale e di una lieve difficoltà di concentrazione. B. supera bene le prove valutative, mostrando però reazioni arrendevoli di fronte a compiti complessi e un evitamento della frustrazione, atteggiamenti probabilmente riconducibili alle difficoltà di regolazione che si intrecciano con quelle relazionali, nell’ambito della dinamica familiare esposta precedentemente. In questo caso le difficoltà di regolazione non comportano problematiche di apertura e curiosità verso le novità, anzi B. dimostra un facile adattamento al contesto del training, facendo spesso domande coerenti con la storia narrata e dimostrando un coinvolgimento positivo. Nel complesso B. presenta buone prestazioni iniziali alle funzioni esecutive, che al termine del training vengono confermate ed in alcuni casi (inibizione) leggermente potenziate.

- Caso D: il bambino presenta un ritardo del linguaggio e un Disturbo della relazione genitore-bambino, con difficoltà di regolazione emotiva. D. nasce prematuro alla 31^ settimana, da parto cesareo. Sono presenti alcuni life events importanti, come l’ospedalizzazione del bambino, che infatti resta tre giorni nell’incubatrice per la persistenza del dotto di Botallo, per cui sarà poi operato all’età di due anni. L’evento più critico risulta essere la morte del padre, avvenuta improvvisamente sul posto di

69 lavoro proprio mentre la madre di D. era incinta. Questo accadimento ha sicuramente turbato in modo consistente gli equilibri familiari, sia della madre che del bambino, oltre che aver influenzato negativamente il decorso della gravidanza. D. nei contesti di valutazione e durante il training mostra, soprattutto inizialmente, un atteggiamento mutacico, timido ed inibito e, seppure il tono dell’umore sia sereno, riferisce spesso di sentirsi stanco e affaticato, di avere sonno oppure di voler tornare dalla madre, soprattutto quando il compito è difficile. Durante lo svolgimento delle attività il bambino mostra spesso degli atteggiamenti rinunciatari, quasi una scarsa motivazione al compito e necessita di essere costantemente supportato emotivamente per non perdere la sua attenzione. Si osserva comunque che, nel corso del training, l’aspetto di inibizione e di chiusura viene un po’ meno, mostrandosi gradualmente più incuriosito e aperto verso la storia e le attività del libro. Le difficoltà del bambino riguardano prevalentemente la relazione, l’attenzione e il linguaggio. D. mostra infatti un ritardo del linguaggio (asse III) ed effettua una terapia logopedica per questa difficoltà: nella produzione linguistica compone frasi brevi e con numerose distorsioni fonologiche, mentre la comunicazione non verbale è in linea con l’età cronologica. Il funzionamento intellettivo, inoltre, alla WPPSI-III (Wechsler 2002) risulta essere ai limiti inferiori della norma (QIT= 73), con un profilo omogeneo e prestazioni migliori nell’area della velocità di processamento (VP= 85): quest’ultimo dato indica probabilmente minori difficoltà nel campo attentivo e maggiori sul piano cognitivo. D. infatti, contrariamente a tutti gli altri bambini del gruppo, non mostra una distraibilità preponderante e riesce a mantenere il focus sul compito, pur verbalizzando la stanchezza. Le difficoltà di regolazione sono qualitativamente diverse e, da un certo punto di vista, meno evidenti in D., in quanto egli non manifesta comportamenti esplosivi o un’irrequietezza motoria

70 che possano metterle in risalto, a causa del suo atteggiamento perlopiù inibito e calmo. Emergono criticità anche nel campo della relazione, riferite anche dalle insegnanti, con la presenza di un vero e proprio Disturbo della relazione genitore-bambino, con la specifica di relazione “disturbata”: le interazioni tra i partner sono perlopiù conflittuali e influenzano negativamente lo sviluppo del bambino e la sua relazione con il caregiver. La madre si caratterizza come ipercoinvolta e iperprotettiva verso il figlio e questa dinamica può probabilmente aver contribuito e contribuire a mantenere in D. un atteggiamento inibito, cauto e timido osservabile anche nell’avvicinamento al contesto di novità fornito dal training. D. non mostra difficoltà particolari alla separazione dalla madre, ma si avvicina al contesto valutativo e al training con estrema cautela e timidezza, dimostrando comunque un’apertura e una curiosità crescenti nel corso del tempo. D. presenta alla valutazione finale un potenziamento importante soprattutto nell’abilità di working memory visuo-spaziale e in generale un maggior coinvolgimento e interesse alla storia narrata e alle attività del training.

4.3 Discussione

Lo studio descritto dà evidenza dell’efficacia delle attività di potenziamento delle funzioni esecutive che sono incorporate negli strumenti di lettura condivisa, quale è il Quincey Quokka’s Quest (Howard and Chadwick 2015), specificamente in soggetti con difficoltà di regolazione in età prescolare. Sebbene l’esiguità del campione non abbia permesso analisi statistiche di tipo inferenziale, la valutazione delle funzioni esecutive prima e dopo l’intervento ha permesso di rilevarne i cambiamenti. Innanzitutto, per tutti i bambini si osservano potenziamenti in almeno due funzioni

71 esecutive oggetto di studio. Risultati buoni si hanno, in particolare, nella prova di Stroop Giorno/Notte: i bambini che partono con prestazioni più basse raggiungono alla fine dell’intervento punteggi molto più alti e tre bambini su cinque ottengono un punteggio di accuratezza pari a 0 (denotando una migliore prestazione); inoltre, per coloro che già nella prima valutazione avevano dimostrato buone prestazioni a questo task, si può osservare una netta riduzione dei tempi necessari per svolgere il compito, indicando anche per essi un affinamento delle capacità inibitorie. I risultati sull’inibizione ottenuti in questa ricerca sono molto promettenti e incoraggiano l’utilizzo di strumenti di questo tipo per cercare di potenziare tale funzione. In letteratura, si ritrovano risultati contrastanti riguardo al potenziamento dell’inibizione mediante training sulle funzioni esecutive: in alcuni casi non si riscontrano miglioramenti (Thorell et al. 2009; Enge et al. 2014; Howard et al. 2017), mentre in altri casi risulta possibile potenziare questa abilità (Röthlisberger et al 2011; Traverso et al. 2015). In particolare, nello studio di Howard e collaboratori (2017) non risultano, tramite questo training, effetti positivi sull’inibizione, al di là dei normali cambiamenti tipici dello sviluppo e degli effetti della pratica (Howard et al. 2017). Una spiegazione che è stata avanzata riguarda la difficoltà nel costruire task inibitori sufficientemente adatti, con un livello di complessità crescente e di sfida nei confronti delle capacità del bambino. Nello studio di Howard e colleghi (2017) invece, si evidenziano miglioramenti per quanto riguarda l’abilità di flessibilità cognitiva e di working memory, specialmente nelle prime settimane di intervento. Si sottolinea cioè che le funzioni esecutive non maturano con una crescita lineare lungo tutto il periodo, ma maggiormente nella prima fase: questo dato non si ritrova nella corrente ricerca, in cui i bambini con difficoltà di regolazione non dimostrano di ottenere miglioramenti più

72 importanti inizialmente, ma costantemente durante tutto il corso dell’intervento, oppure talvolta con oscillazioni. Per le prove di memoria di lavoro si osservano potenziamenti rilevanti, sia nel task Tieni a mente che in Mr. Nocciolina. Per quanto riguarda la flessibilità cognitiva, si rilevano buoni risultati, anche se non al pari di ciò che si osserva per inibizione e working memory, per le quali vi è maggiore omogeneità. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che viene utilizzata una sola prova per misurare questa funzione, invece di due task come per le altre funzioni esecutive. Per quanto riguarda la flessibilità cognitiva, nella prova Colore/Forma si nota che i maggiori potenziamenti si hanno nei bambini più piccoli: ciò a probabile dimostrazione del fatto che questa funzione esecutiva vede il suo pieno sviluppo in un’età più tardiva rispetto alla working memory, e quindi le migliori prestazioni nella valutazione iniziale che hanno ottenuto i bambini più grandi potrebbero essere spiegate come età-dipendenti.

Per quanto riguarda le attività presenti nel Quincey Quokka’s Quest, è possibile fare alcune considerazioni. Innanzitutto, si osserva talvolta una differenza nelle prestazioni ad attività che, seppur in modo diverso, indagano la stessa funzione esecutiva. Ad esempio, riguardo all’inibizione, risulta più facilmente osservabile un miglioramento nell’andamento della velocità di esecuzione alle attività “Di’ l’opposto” e “Sfida di cinguettii”, piuttosto che in “Copiami-scambio”. Probabilmente ciò si spiega a partire dal fatto che le suddette prime due prove non prevedono per il bambino un coinvolgimento a livello motorio, consentendo così una minore dispersione delle energie ed una maggiore concentrazione sull’esercizio. Inoltre, è utile notare che nel valutare la capacità di inibizione è importante tenere conto non solo del numero di errori commessi, ma anche della velocità di esecuzione dei compiti inibitori. Per quanto riguarda le prove di working memory, si osservano migliori prestazioni

73 all’attività “Attraversare il fiume” piuttosto che in “Elenco all’indietro”, e ciò è spiegabile tenendo in considerazione la presenza di un supporto visivo nella prima di queste due prove; nell’altro caso invece gli elementi devono essere richiamati a mente senza osservare la figura, e lo span risulta quindi inferiore. Infine, per le attività di flessibilità cognitiva, si nota come gli errori commessi nel denominare le figure secondo un criterio sono pochi o assenti sia nell’attività “Incrocio” sia in “Fallo diversamente”, ma ciò che è indicativo di un potenziamento di questa abilità è l’acquisizione della capacità di shifting (cambiare criterio di denominazione) nella prima attività e la riduzione dei tempi di esecuzione dell’esercizio nella seconda delle attività sopracitate.