La presente ricerca si inserisce nell’ambito degli interventi a sostegno delle funzioni esecutive. In particolare, il training è diretto a bambini di età prescolare e prevede lo svolgimento di attività di lettura condivisa in contesto di piccolo gruppo. Il testo di riferimento utilizzato è il Quincey Quokka’s Quest (Howard and Chadwick 2015): si tratta di un libro illustrato per bambini, la cui storia contiene all’interno otto attività che allenano le funzioni esecutive. Si chiede al bambino di aiutare il protagonista (il quokka Quincey, un animaletto australiano) a superare una serie di ostacoli: in questo modo è possibile far svolgere al soggetto delle attività, sotto forma di gioco, che impegnano in modo ecologico le sue funzioni esecutive. In particolare, i processi sondati sono inibizione, shifting e working memory, con tre tipi di “prove” diverse per ciascuna abilità.
L’obiettivo della ricerca è quello di offrire un intervento di potenziamento delle funzioni esecutive ai bambini con difficoltà di regolazione, che presentano una particolare criticità in questi processi. È stato utilizzato il Quincey Quokka’s Quest, perchè già sperimentato in precedenti studi rivolti a bambini di età prescolare (Howard et al. 2017).
4.1 Metodologia
39 Lo studio coinvolge 5 bambini (3 M e 2 F), di età compresa tra i 4 e i 6 anni. Si tratta di soggetti in età prescolare (età media: 65 mesi) con difficoltà di regolazione, afferenti al servizio di Cerco Asilo appartenente all’IRCCS Stella Maris di Calambrone (Pisa). L’identificazione delle difficoltà di regolazione e la diagnosi è stata effettuata tramite la Classificazione Diagnostica 0-3R (DC: 0-3R, Zero to Three 2005), un sistema di classificazione multiassiale, ovvero che analizza il funzionamento del bambino su cinque assi:
-Asse I: Disturbi clinici. Si fa riferimento in questa sezione alla diagnosi primaria, cioè quella che meglio riflette le caratteristiche cliniche più rilevanti del disturbo. Per la diagnosi è necessario il DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000) o l’ICD-10 (World Health Organization 1992).
-Asse II: Classificazione della relazione. In questo caso vi è la possibilità di codificare disturbi o disfunzioni nella relazione del bambino con il caregiver. Se non vi è una diagnosi primaria in asse I e il disturbo principale è nella relazione, è possibile fare la diagnosi in asse II. La relazione è fondamentale da studiare anche perché è nelle ripetute interazioni tra il caregiver emotivamente disponibile e il bambino che si inizia a costruire la capacità di regolazione e un autocontrollo sganciato dalle emozioni.
-Asse III: Disturbi e condizioni mediche e dello sviluppo. Esso viene utilizzato per annotare qualsiasi diagnosi relativa alla salute fisica (incluse quelle mediche e neurologiche) e/o allo sviluppo formulate utilizzando altri sistemi di diagnosi e classificazione (DSM-IV-TR o ICD-10). La funzione clinica di questo asse è quella di completare la formulazione della diagnosi.
40 -Asse IV: Agenti psicosociali di stress. Questo asse fornisce una cornice per identificare i fattori di stress che possono influenzare la comparsa, il decorso, il trattamento e la prevenzione dei sintomi e dei disturbi. Si tratta di agenti ambientali o psicosociali di stress, che possono essere acuti o cronici, diretti o indiretti. L’impatto di questi accadimenti dipende dalla loro gravità, dal livello di sviluppo del bambino e dalla capacità del caregiver di supportare il figlio.
-Asse V: Funzionamento emotivo e sociale. Questo asse riflette il funzionamento emotivo e sociale del bambino nel contesto dell’interazione con il caregiver primario ed in relazione ai pattern di sviluppo attesi nei primi anni di vita. Le capacità emotive e sociali sono presenti sin dalla nascita e sono poi sviluppate per raggiungere livelli più elevati di funzionamento. Le capacità analizzate sono: attenzione e regolazione; formazione di relazioni o impegno reciproco; comunicazione intenzionale a due vie; gesti complessi e problem-solving; uso di simboli per esprimere pensieri e sentimenti; connessione logica di simboli e pensiero astratto.
Più della diagnosi vera e propria, risulta fondamentale nell’età prescolare andare a osservare il funzionamento individuale all’interno dei cinque assi. In particolare, ci si sofferma sull’asse II (relazione) e asse V (scala di valutazione delle capacità di funzionamento emotivo e sociale), molto indicativi per la comprensione dei profili individuali.
Di seguito si riporta una tabella con alcune informazioni relative ai bambini che hanno partecipato alla ricerca. Due bambini non sono nati a termine e due bambini sono bilingue (russa e araba).
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Soggetto M/F Età in mesi Diagnosi Asse deficit
C. F 56 Disturbo specifico dell’articolazione e dell’eloquio II, III, V L. M 72 Disturbo di regolazione emotiva; ADHD I, II, IV, V M. M 71 Disturbo dell’adattamento I, II, IV, V B. F 64 Disturbo misto della condotta e della sfera emozionale I, II, III, IV D. M 62 Ritardo del linguaggio
I, II, III, IV, V
Tabella 1. Descrizione del campione della ricerca
Di seguito si riportano le diagnosi e gli assi di criticità per ogni bambino dello studio.
- Caso C: presenta difficoltà emotivo-comportamentali (asse V) e un disturbo specifico dell’articolazione e dell’eloquio (asse III). Il funzionamento cognitivo è collocabile all’interno dell’area limite; sono presenti inoltre tratti di un Disturbo della relazione genitore-bambino (asse II).
- Caso L.: si ritrova un disturbo della regolazione emotiva (asse V) con un disturbo da deficit attentivo e impulsività-iperattività con comportamenti oppositivi-provocatori (asse I). Le capacità cognitive sono nella norma, ma al quadro clinico concorrono fattori ambientali e soprattutto precoci life events negativi (asse IV). Sono presenti tratti di un Disturbo della relazione genitore-bambino (asse II).
- Caso M.: si identificano episodi di disregolazione emotivo-comportamentale (asse V) e tratti ansiosi, inquadrabili in un Disturbo dell’adattamento (asse I), a cui
42 concorrono fattori ambientali e life events importanti (asse IV). Sono presenti tratti di un Disturbo della relazione genitore-bambino (asse II). Le capacità cognitive risultano nella norma.
- Caso B.: si evidenzia un Disturbo misto della condotta e della sfera emozionale (asse I) e un disturbo della relazione genitore-bambino (asse II). Lo sviluppo cognitivo è nella norma. Sono presenti problematiche di linguaggio (asse III) e fattori ambientali di stress (asse IV).
- Caso D.: presenta un ritardo del linguaggio (asse I e III), difficoltà di regolazione emotiva (asse V), Disturbo della relazione genitore-bambino (asse II) e life events importanti (asse IV).
4.1.2 Intervento
Il progetto di potenziamento si articola in un totale di otto incontri in cui viene svolta l’attività di lettura condivisa, con la cadenza di una volta a settimana, per un totale di otto settimane di intervento. Ogni incontro prevede la lettura del libro illustrato e lo svolgimento di attività in esso contenute, per una durata di non più di 15-20 minuti. Le attività di lettura condivisa sono state svolte in piccolo gruppo (due bambini). Per agevolare la coesione e la collaborazione nella partecipazione alle attività, i gruppi, una volta formati, rimangono gli stessi fino alla fine dell’intervento. L’operatore legge il libro, che comprende parti in rima dedicate al protagonista della storia, oltre a istruzioni e linee guida intuitive per risolvere le sfide presenti in ogni attività. I giochi del libro di volta in volta proposti al bambino non sono in sequenza, ma sono variati ed alternati in modo casuale, con lo scopo di allenare diverse funzioni esecutive. È importante anche prestare attenzione alle attività predilette dal bambino e saper essere
43 flessibili nel cambiare o aggiustare quelle prestabilite dall’operatore. Ogni attività dura in media 2-4 minuti, a seconda della natura del compito e della velocità del soggetto nel completarlo. Inoltre, esse si presentano come compiti di difficoltà crescente, o per il numero di item da ricordare o per la velocità richiesta, con l’obiettivo di sollecitare ed estendere le funzioni esecutive del bambino. Per regolare il livello di difficoltà, la prima volta che il soggetto svolge una certa attività si aumenta il grado di difficoltà fino al punto in cui l'attività diventa troppo difficile da completare per il bambino e viene fissata la soglia massima raggiunta rilevando il livello di difficoltà appena prima di quel punto. Ad ogni lettura successiva, i livelli di difficoltà superano leggermente le ultime soglie raggiunte dal bambino, e questi nuovi punteggi sono quindi annotati, in modo da lavorare sempre nella zona di sviluppo prossimale.
Le specifiche attività previste dal Quincey Quokka’s Quest sono descritte di seguito.
-Attraversare il fiume – span avanti: si tratta di un esercizio di span, che allena la memoria di lavoro. Per calcolare lo span viene richiesta la memorizzazione di una lista di oggetti, numeri o parole: questi sono indicati al bambino, il quale dovrà ripeterli nell'ordine di lettura. Il numero di elementi ripetuti nell'ordine corretto senza scambi di posizione ed errori rappresenta lo span. In Quincey Quokka’s Quest, si chiede al bambino di aiutare il protagonista ad attraversare il fiume: l’operatore indica e contemporaneamente nomina alcuni elementi del tragitto che Quincey sta per percorrere; il bambino, mantenendo in memoria gli elementi, deve ripetere il percorso indicato. La difficoltà dell’attività viene incrementata con l'aumentare del numero di elementi da ricordare, aumentando così il carico cognitivo. Durante il compito la memoria visuo-spaziale (l’immagine) aiuta nell’esercizio di span, in quanto risulta possibile associare alla componente verbale le informazioni visive e le localizzazioni
44 spaziali degli elementi indicati. Quindi il bambino ha a disposizione diversi canali per mantenere in memoria gli elementi: il codice verbale, il codice visivo e il codice spaziale.
-Attraversare il fiume – span indietro: in questo caso si tratta di un esercizio di span retrogrado, in quanto si richiede al bambino di ripetere il percorso indicato nella precedente attività, ma indicando gli elementi nell’ordine inverso (dall’ultimo elemento nominato al primo).
-Elenco all’indietro – span avanti: è un esercizio di span, non supportato dalla memoria visuo-spaziale. L’operatore nomina e indica alcuni oggetti o animali intrappolati nella tela del ragno, poi chiude il libro: si richiede al bambino di ricordare e ripetere gli elementi nello stesso ordine in cui li ha sentiti. Il livello di difficoltà è regolato aumentando progressivamente il numero di item.
-Elenco all’indietro – span indietro: questa attività compare come esercizio per incrementare la difficoltà del task precedente. Una volta superato lo span di 3 in avanti, si chiede di ripetere gli elementi nominati ma nell’ordine inverso, partendo da 2 item e incrementando il numero in caso di esito positivo.
45 -Copiami – scambio: si tratta di un esercizio di tipo motorio, in cui è richiesto di imitare posizione ed espressione di alcuni personaggi che Quincey incontra nel suo viaggio. L'immagine mostra rane e lucertole insieme, disposte in modo allineato (su due linee): la regola del gioco chiede di imitare solo uno dei due tipi di animali. L’operatore “scorre” i personaggi presenti indicandoli uno ad uno e il bambino deve imitare solo il personaggio scelto, rimanendo immobile quando è indicato l’altro animale. La difficoltà dell’esercizio consiste nel riuscire a inibire un comportamento dominante, ovvero copiare indistintamente tutti gli animali, per mettere in atto un’azione adeguata all’obiettivo, cioè imitarne solo uno. In ogni incontro, l’operatore monitora il numero di errori commessi dai bambini.
46 -Di’ l’opposto: in questa prova, Quincey incontra una serie di serpenti e rane disposti in modo alternato su due file. L’operatore chiede di dire “rana” quando viene indicato un serpente, e invece di dire “serpente” quando viene indicata una rana. In alternativa, seguendo le stesse regole, può esserne imitato il verso. Il bambino deve riuscire a inibire la risposta dominante, ovvero dichiarare il nome/verso corretto dell’animale indicato. La difficoltà viene incrementata aumentando la velocità con cui vengono indicati gli animali lungo la linea: diminuendo i tempi di reazione, c’è la tendenza a dare più risposte di tipo impulsivo, senza mediazione cognitiva.
-Sfida di cinguettii: in questo caso si fa vedere un’immagine che mostra degli uccellini sui rami disposti su due file, e su ciascun ramo può esserne raffigurato uno solo oppure due. Si chiede al bambino di esclamare “Cip” una sola volta oppure due, rispettivamente quando l’operatore indica il ramo dove vi sono due uccellini oppure dove ce n’è uno solo. La difficoltà viene incrementata tramite l’introduzione della doppia inibizione: seguendo la fila superiore o inferiore, l’operatore farà “Cip” due volte quando sull’albero ci sono due uccellini, un solo “Cip” qualora sull’albero sia presente un solo uccellino; ai bambini viene richiesto di seguire la regola precedente,
47 inibendo lo stimolo visivo e adesso anche quello sonoro, ovvero sopprimendo la naturale tendenza ad imitare l’adulto.
-Incrocio: l’esercizio presenta un’immagine con una serie di pesci disposti in modo circolare ed intrecciati al centro. Ai bambini si richiede di descrivere i pesci indicati, secondo un criterio. I criteri sono tre: dimensione (grande o piccolo), colore (viola o arancione), fantasia (strisce o pallini). Il criterio deve cambiare quando superano la metà (il punto in cui le file di pesci si intrecciano). La flessibilità cognitiva sta proprio nella capacità di cambiare in modo rapido il criterio di descrizione, mantenendo in memoria la regola del compito e modificando la risposta quando necessario.
-Fallo diversamente: in questa attività Quincey deve raggiungere una meta. Si chiede al bambino di aiutarlo e indicare un percorso su delle rocce seguendo un criterio: colore
48 (blu, rosso, giallo) o forma (triangoli, cerchi, quadrati), per poi cambiare criterio dopo il fiume (ad esempio se ha percorso le rocce della stessa forma, seguirà quelle di uguale colore). La flessibilità viene rilevata quando deve ricordare di fare uno switch del criterio da seguire durante l’esecuzione del compito.
-Animali nascosti: in questa attività si chiede al bambino di aiutare Quincey a trovare i quattro animali nascosti nel paesaggio illustrato. Il bambino inizia scegliendo un animale, l’esaminatore gira pagina e gli chiede di trovarne uno che non abbia già scelto, e così via per quattro volte. Si richiede quindi al bambino la capacità di prestare attenzione sul focus del task, di aggiornare le informazioni in memoria e di effettuare un controllo dell’interferenza (per non ripetere l’animale già detto).
49 4.1.3 Misure
Per rilevare il potenziamento delle funzioni esecutive ipotizzato nella ricerca, è stato predisposto un momento di valutazione precedente ed uno successivo all’intervento, con l’obiettivo di quantificare la prestazione dei soggetti nei vari task del funzionamento esecutivo. La valutazione iniziale viene effettuata una settimana prima dell’intervento, mentre quella finale una settimana dopo il termine del training. Le prove sono svolte individualmente da ciascun bambino, con un tempo richiesto di circa 30 minuti. Sono stati scelti test italiani dotati di buona validità e attendibilità e progettati per la rilevazione delle funzioni esecutive nei bambini più piccoli, dove a un punteggio superiore corrisponde sempre una migliore performance. Le funzioni esecutive rilevate dalla valutazione sono la working memory visuo-verbale e visuo- spaziale, la flessibilità cognitiva e l’inibizione.
Pippo dice: è la versione modificata del “Simon says test” (Marshall and Drew 2014), che valuta l’inibizione motoria. È composta da due parti: inizialmente vi è un compito attivo in cui l’esaminatore legge alcune frasi e il bambino deve eseguire solo le azioni che esordiscono con “Pippo dice”, in seguito vi è un compito di inibizione in cui il bambino deve mantenere la regola precedente (eseguire solo gli ordini che iniziano con “Pippo dice”), ma l’istruttore davanti a lui mette in atto tutte le azioni (incluse quelle che non iniziano nel suddetto modo). Compito del bambino è mantenere la regola e inibire la naturale tendenza ad imitare i movimenti dell’adulto.
Stroop giorno/notte: è un test appartenente alla batteria FE-PS 2-6 (Usai et al. 2017). Si tratta di un compito inibitorio verbale in cui si richiede al bambino di inibire la tendenza a produrre la risposta dominante di fronte ad un bersaglio (la
50 sua etichetta lessicale) a favore di una risposta non dominante. In particolare, nella fase stroop il compito richiede di dire “notte” alla presentazione della carta che raffigura un sole, e di dire “giorno” se la carta raffigura una luna. Gli indicatori misurati sono tempo (durata dell’esecuzione) e accuratezza (numero di errori commessi).
Tieni a mente: è anch’esso un test facente parte della batteria FE-PS 2-6 (Usai et al. 2017) che rileva l’abilità di working memory visuo-verbale. L’istruttore siede accanto al bambino ed insieme essi nominano le figure rappresentate in ogni foglio (4) e la rispettiva categoria semantica (vestiti, animali, mezzi di trasporto, elementi del cielo). Quindi, il bambino deve ricordare l’immagine che viene presentata per ultima di una categoria semantica indicata dall’istruttore: nelle prime tre serie vi è una sola categoria semantica, mentre nelle ultime tre serie le categorie (e quindi anche le figure) da ricordare sono due. Il punteggio di accuratezza tiene conto degli errori e delle risposte esatte che il bambino dà nel corso della prova, considerando nel punteggio anche l’uso o meno del suggerimento visivo (l’immagine).
Forma e colore: è una prova della batteria FE-PS 2-6 (Usai et al. 2017) che studia la flessibilità cognitiva (shifting). Vi sono carte che raffigurano un coniglio rosso e altre una barca blu. Nella prima parte del compito si richiede al bambino di riordinare le carte secondo il colore, mentre nella seconda fase si chiede di classificarle in base alla forma. Nella terza parte del task la richiesta è quella di ordinare le carte con un bordo nero secondo il criterio del colore, mentre quelle senza il bordo secondo la forma. Le carte vanno inserite in apposite scatole raffiguranti un coniglio blu e una barca rossa. Si richiede quindi di valutare due
51 aspetti dello stesso stimolo e di avere l’abilità di cambiare le regole del gioco, evitando la perseverazione.
Mr. Nocciolina: è un test che misura la working memory visuo-spaziale (Morra 1994). L’istruttore mostra per alcuni secondi al bambino la figura di una nocciolina con alcune macchie di colore sul corpo, poi la copre e chiede al bambino di ricordare e indicare su una figura controllo dove ha visto i punti colorati. Il numero di macchie è lo stesso per tre volte, poi aumenta se il bambino risponde correttamente per almeno un elemento. Il numero più alto di “macchie” che il bambino è in grado di indicare correttamente rappresenta il suo span di working memory visuo-spaziale.
Oltre a questi test diretti al bambino, si è resa necessaria la compilazione del questionario BRIEF-P da parte dei genitori dei partecipanti allo studio in oggetto. Il Behavior Rating Inventory of Executive Function - Preschool Version (BRIEF-P, Gioia et al. 2014) è un questionario italiano incentrato sui comportamenti dei bambini nella vita quotidiana. Può essere completato da genitori o insegnanti, rileva la frequenza di comportamenti messi in atto dal bambino e permette di ottenere informazioni sulle funzioni esecutive in vari contesti, essendo così molto utile in clinica e per la diagnosi, in quanto consente di osservare se i comportamenti indagati siano clinicamente rilevanti oppure no. Il BRIEF-P misura infatti comportamenti osservabili nei in contesti di vita quotidiana (casa e a scuola) e si presume che tali manifestazioni comportamentali siano il riflesso delle sottostanti abilità cognitive (Camerota et al. 2016). Inoltre, è stata richiesta al genitore anche la compilazione di un questionario socioeconomico, che rileva alcune notizie sul bambino, come informazioni mediche sulla nascita (nascita pretermine), lo sviluppo del linguaggio,
52 eventuali atipie di sviluppo; sono raccolte anche altre notizie sulla famiglia, come nazionalità, occupazione e scolarità.
4.1.4 Analisi dati
Le prestazioni singole ai test effettuati prima e dopo l’intervento sono state analizzate con statistiche descrittive e correlate con le prestazioni singole raggiunte durante il training di potenziamento. Durante tutta la durata dell’intervento (8 settimane) le prestazioni dei bambini a ciascuna attività presente nel libro di lettura sono state annotate e riportate sotto forma di punteggio in alcune tabelle, che rappresentano le griglie di potenziamento, importante riferimento per monitorare l’andamento del training e per lo studio dei risultati.
4.2 Risultati
Durante il percorso di lettura condivisa, i bambini hanno partecipato attivamente ai giochi proposti. Il contesto di piccolo gruppo si è rilevato particolarmente utile a far emergere una cooperazione e una maggiore coesione in vista dell’allenamento delle funzioni esecutive, oggetto dello studio.
Nel dettaglio sono riportati i risultati di ciascun bambino agli otto task per le funzioni esecutive presenti all’interno del libro, mostrando le differenze tra i punteggi relativi al primo incontro (T0) e all’ultimo incontro (T1), avvenuto otto settimane dopo.
53 -Attraversare il fiume – span avanti: oltre al training, differenze nell’acquisizione di strategie di memorizzazione possono contribuire alle disparità tra i bambini nei risultati finali. Si registra un miglioramento, seppur lieve quasi in ogni caso, dei livelli di memoria di lavoro fra T0 e T1.
T0 T1 C. 2 3 L. 4 6 D. 3 3 B. 2 3 M. 3 3
-Attraversare il fiume – span indietro: il compito risulta più complesso e di difficile