intermedi. Il caso delle prestazioni diagnostiche nella Ausl di Viterbo
3. Analisi delle possibilità applicative nell’Ausl Viterbo
3.1. Applicazione degli strumenti di valoriz-zazione delle prestazioni diagnostiche
La fase di chiusura dei centri intermedi è di seguito descritta attraverso l’analisi delle differenti modalità di attribuzione dei costi di erogazione dei servizi intermedi, in partico-lare quelli diagnostici, a una unità operativa di medicina, con l’obiettivo di evidenziarne il diverso impatto economico.
Come già accennato, la valutazione dei costi di un processo sanitario, necessita la considerazione di tutte le operazioni che han-no contribuito all’erogazione dei servizi, tra loro coordinate in modo sistematico (Del Be-ne, 1994). Va ricordato che l’obiettivo finale dell’azienda sanitaria, la tutela della salute, non fa riferimento alla singola prestazione effettuata in reparto o in una unità operati-va, ma all’insieme di attività di prevenzio-ne, diagnosi, prognosi e follow-up (Galfetti, 1992). Gli obiettivi perseguiti dalla singola struttura rappresentano, infatti, una condi-zione necessaria per raggiungere l’obiettivo finale aziendale.
Tale approccio potrebbe risultare utile in un’ottica di razionalizzazione del proces-so sanitario. L’attività diagnostica, come noto, svolge un ruolo di rilevante interesse nell’ambito dell’identificazione del rischio, diagnosi precoce, scelta di trattamenti più personalizzati, efficaci e spesso meno
inva-sivi, definizione più accurata di prognosi e gestione maggiormente efficace della ma-lattia cronica (Cappelletti, 2007). Non può essere considerata, pertanto, come una varia-bile indipendente, ma strettamente collegata all’assistenza sanitaria. Con l’aumento della domanda di salute, quindi, le prestazioni so-no erogate in maggiore quantità (Pradella, 2004).
In tal senso, i servizi diagnosti diventano, in contabilità analitica, un centro intermedio.
La loro attività, infatti, può essere analizzata sotto due punti di vista:
1) considerando quanto ha consumato e prodotto, in un’ottica di determinazione de-gli aggregati economici significativi per re-sponsabilizzare l’unità operativa stessa (cen-tro di costo finale);
2) intendendola come supporto all’attivi-tà dei reparti, in un’ottica di determinazione dei costi complessivi di produzione aziendali (centro di costo intermedio).
Il caso esposto si riferisce alla Ausl Viter-bo della Regione Lazio. Il suo ambito terri-toriale coincide con 60 comuni distribuiti in 3.612 kmq di superficie. L’assistenza alla popolazione, pari a più di 315.000 abitanti, è garantita attraverso l’attività svolta nei cin-que distretti, nei dipartimenti aziendali e in uno interaziendale (Medicina trasfusionale), nei presidi del Polo ospedaliero centrale e nei tre presidi ospedalieri di frontiera.
La necessità di perseguire l’economicità e l’efficacia clinica dei processi di integra-zione professionale e di eteroreferenziali-tà sta spingendo l’Azienda verso la logica delle reti funzionali integrate e, quindi, dei profili di assistenza che assumono i bisogni complessi del paziente per definire i percorsi della migliore pratica clinica. L’Ausl di Vi-terbo intende ispirarsi, infatti, a un modello di organizzazione per processi che si fonda sull’integrazione e sulla complementarietà funzionale fra strutture, spostando l’attenzio-ne dalla singola prestaziol’attenzio-ne all’intero per-corso assistenziale (Asl Viterbo, 2008).
Naturalmente il riassetto organizzativo del servizio assistenziale non è sufficiente di per sé a garantire un’efficace funzione delle attività aziendali, servono anche buone capa-cità gestionali e strumentali di governo delle
MECOSAN | 73 (2010) 61 risorse utilizzate e delle attività svolte (Aa.
Vv., 2002).
Tale esigenza si è resa maggiormente cri-tica in questi ultimi anni in quanto, a livel-lo regionale, le risorse risultano sempre più scarse rispetto ai costi pregressi e attuali. Il governo della dinamica dei costi è, infatti, oggetto di particolare attenzione nel Piano di rientro per la Regione Lazio del 2007.
Il sistema di controllo di gestione dell’Azienda si basa quindi sull’elaborazio-ne di report in grado di fornire un quadro sintetico delle performance aziendali e delle singole strutture, oltre che produrre indica-tori di governo clinico, dei processi ed eco-nomico, In particolare, per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, l’Azienda intende pro-muovere una maggiore responsabilizzazione sui costi da parte dei responsabili di struttura e dipartimentali attraverso l’individuazione di budget economici.
Si precisa che lo studio riportato nella ta-bella 1 si riferisce all’attività svolta nel 2007 da una struttura di diagnostica per immagini della Ausl di Viterbo.
Sebbene l’Unità operativa di Diagnostica per immagini non sia collocata nel presidio ospedaliero principale, sono molteplici le strutture che si avvalgono del suo contributo, sia nello stesso ospedale, che in quelli limi-trofi.
Nel complesso, il valore prodotto e con-sumato direttamente dalla U.O. può essere sintetizzato nella tabella 2.
Si chiarisce che:
– i ricavi diretti sono ottenuti considerando i valori indicati nel nomenclatore tariffario in vigore e, laddove non disponibile, gli importi concordati con la Contabilità analitica;
– il costo del personale si riferisce al pagato del periodo in esame e include: stipendi, as-segni fissi, oneri sociali a carico dell’Azien-da, indennità variabili, premi, incentivazioni, straordinario, costi di consulenza e per l’ac-quisto prestazioni (Alpa);
– il valore dei beni sanitari e non sanitari considera il costo dei beni che sono stati sca-ricati, ovvero trasferiti dal magazzino farma-ceutico ed economale a quello del reparto.5
La differenza tra ricavi diretti e costi diret-ti della U.O. Medicina è pari a 1.733.266,52 euro. Naturalmente, nel calcolo non sono
stati considerati i costi relativi al servizio for-nito dalla Diagnostica per immagini. Questi ultimi verranno di volta in volta aggiunti in base a quanto ottenuto applicando i seguenti metodi di valorizzazione:
A. Prezzi di trasferimento diversi dal co-sto effettivo di produzione: tariffe delle pre-stazioni ambulatoriali;
B1. Imputazione dei costi effettivi di pro-duzione in base al numero di prestazioni ri-chieste;
B2. Imputazione dei costi effettivi di pro-duzione in base alle tariffe delle prestazioni ambulatoriali;
B3. Imputazione dei costi effettivi di pro-duzione in base ai pesi utilizzati nel modello Rer;
B4. Imputazione dei costi effettivi in base ai pesi definiti da Sirm e Snr.
Prezzi di trasferimento diversi dal costo ef-fettivo di produzione (A)
Il supporto fornito dalla U.O. Diagnostica per immagini alla cura dei pazienti è calcola-to, in questo caso, attraverso la valorizzazio-ne dell’attività in base al tariffario regionale delle prestazioni di specialistica ambulato-riale attualmente in vigore secondo la del.
G.R. 1059 del 25 marzo 1998 e successive integrazioni e modificazioni. La tariffa, co-me previsto dalla normativa nazionale, è de-terminata dai costi standard di produzione e quote standard di costi generali che presup-pongono condizioni di qualità, appropriatez-za ed efficacia dell’assistenappropriatez-za. Tale valore intende rappresentare la congrua remunera-zione dei fattori di produremunera-zione delle presta-zioni erogate.
Nel caso analizzato, il servizio diagnosti-co fornito alla U.O. di Medicina ha un valore di 56.307,72 euro (tabella 1).
Aggiungendo tale importo ai consumi di prestazioni per interni della Medicina, si ottiene un margine operativo lordo pari a 1.676.958,80 euro.
Dal 2000 ad oggi la politica dei prezzi di trasferimento adottata dalla Ausl di Viterbo è proprio quella di valorizzare le prestazio-ni intermedie applicando le tariffe previste dall’ultimo nomenclatore tariffario dell’atti-vità ambulatoriale (Asl di Viterbo, 2004).
62 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA
MATERIALI
PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO
Non essendo stati concordati altri criteri di valorizzazione delle prestazioni per interni della diagnostica nell’Azienda, non è possi-bile applicare ulteriori parametri alternativi al costo di produzione.
Costo effettivo di produzione
Di seguito si è scelto di prendere in con-siderazione la sola configurazione a costi diretti, in quanto non si disponeva di infor-mazioni puntuali e sistematiche in merito al costo di produzione totale per unità operativa (sistema a costo pieno).
Come già evidenziato in precedenza (ta-bella 2), l’U.O. Diagnostica per immagi-ni ha richiesto un consumo di risorse pari a 1.373.310,66 euro (costo del personale e per beni sanitari e non sanitari). Per calcolare il costo effettivo di produzione da ripartire ai reparti, è necessario individuare quanti di questi consumi sono stati generati dall’ero-gazione di prestazioni per interni.
Per semplicità, si è supposto che il consu-mo di risorse dipenda esclusivamente dal vo-lume di attività erogata, indipendentemente dalla tipologia. La percentuale di prestazioni per interni rispetto al volume di attività totale è pari a 40,6%, pertanto, i costi per
l’eroga-zione di prestazioni per interni corrispondo-no a 557.564,13 euro.
Imputazione dei costi effettivi di produzio-ne di diagnostica ai repar ti in base al nu-mero di prestazioni (B1)
Una volta quantificato il valore delle ri-sorse necessarie per erogare prestazioni ai pazienti interni, si può procedere alla riparti-zione di tali costi tra i reparti che hanno usu-fruito dei servizi diagnostici.
Il primo criterio utilizzato è il numero di prestazioni richieste. È opportuno chia-rire sin da ora, però, che tale metodo non esprime il legame tra input e output, e quin-di non rispecchia la relazione causa-effetto necessaria per una ripartizione dei costi, in quanto presuppone che ogni esecuzione di prestazione generi lo stesso ammontare di consumi, indipendentemente dalle risorse richieste (Anthony, Young, 2002). Il suo utilizzo sembra rispondere pertanto a mere procedure amministrative di ottenimento dei costi totali, poco utili a fornire informa-zioni di carattere gestionale.
Pur non essendo adatto per la ripartizione dei costi di diagnostica tra i reparti, per esi-genze di completezza dell’analisi si è proce-duto nel suo utilizzo.
U.O. diagnostica per immagini
Personale totale 20 unità
di cui dirigente sanitario medico 4 unità
comparto sanitario tecnico 11 unità
altro 5 unità
n. prestazioni erogate alla medicina 1.179
totale n. prestazioni interne erogate 14.056
valore prestazioni erogate alla medicina E 56.307,72
Totale valore prestazioni interne erogate E 409.373,30
U.O. medicina generale
Ricavi diretti - costi diretti € 1.733.266,52
1. Nel calcolo sono considerati anche i consumi di prestazioni per interni richieste dalla Medicina ad altre Uu.Oo., come Analisi cliniche, Anestesia, Ortopedia e medicina Nucleare
2. Le valorizzazioni sono state effettuate in base alla tariffa del Nomenclatore regionale delle prestazioni am-bulatoriali
Tabella 1
Il caso analizzato: sintesi informazioni Uu.Oo.
Diagnostica per immagini e Medicina
MECOSAN | 73 (2010) 63 L’8,4% delle prestazioni interne della
U.O. Diagnostica per immagini (tabella 1) sono state richieste dalla U.O. Medicina (1.179 su 14.056). I costi da attribuire sono, pertanto, pari a 46.835,39 euro.
Considerando anche tali consumi, il margine operativo lordo diviene pari a 1.686.431,13 euro.
Imputazione dei costi effettivi di produzio-ne di diagnostica ai repar ti in base alle ta-riffe delle prestazioni ambulatoriali (B2)
Tale criterio prevede che le prestazioni diagnostiche per interni vengano valorizza-te in base al costo effettivo di produzione.
La quota da attribuire tra le unità operative è calcolata in proporzione al valore ricono-sciuto dal tariffario regionale delle presta-zioni richieste. L’utilizzo di tale criterio, piuttosto che la tariffa, fa supporre che i costi effettivi non coincidano con gli standard re-gionali. Il metodo prevede che la maggiore o minore efficienza di gestione della diagno-stica sia proporzionale all’ammontare della tariffa. Una diagnostica in grado di erogare prestazioni impiegando risorse per un valo-re inferiovalo-re alla tariffa, garantirà una minovalo-re attribuzione dei consumi alle unità operative richiedenti. Tale risparmio sarà maggiore per le Uu.Oo. a cui sono state erogate prestazioni aventi una tariffa elevata.
Il confronto dei risultati ottenuti tra il cri-terio B2 e la tariffa permette, pertanto, di soddisfare molteplici esigenze conoscitive. Il Responsabile della U.O. Medicina, ad esem-pio, potrà disporre di informazioni utili per valutare la possibilità di giustificare i costi con gli obiettivi attesi di salute del paziente (e quindi la significatività strategica dei co-sti), o l’utilizzo di altre prestazioni con costi minori ed efficacia clinica equivalente.
Si precisa che l’analisi dei risultati ottenu-ti dalla logica «B2» rispetto al criterio «A»
va svolta tenendo presente che uno riguarda i soli costi diretti, mentre l’altro include anche quelli indiretti.
L’importo totale dell’attività diagnostica rivolta a tutti i pazienti ricoverati in base al-la tariffa, è pari a 409.373,30 euro. Il valo-re delle sole pvalo-restazioni richieste dalla U.O.
Medicina è 56.307,72 euro, corrispondente al 13,7% del totale.
Il 13,7% dei costi effettivi di erogazione delle prestazioni diagnostiche per interni (557.564,13 euro) rappresenta l’ammontare dei consumi da attribuire con questo criterio.
Il margine operativo lordo della U.O. Me-dicina, comprensivo anche dei costi appena calcolati (pari a 76.386,29 euro), è pari a 1.656.880,23 euro.
Imputazione dei costi effettivi di produzio-ne di diagnostica ai repar ti in base ai pesi utilizzati nel modello della Regione Emilia Romagna - Rer (B3)
I pesi degli esami individuati in questo modello sono ponderati in base al contributo fornito all’esecuzione di un esame da strut-tura, apparecchiature e personale (Bibboli-no et al., 2001). Permetto(Bibboli-no, quindi, di evi-denziare la modalità di utilizzo delle risorse radiologiche, in quanto esprimono il costo complessivamente sostenuto per l’erogazio-ne dei servizi secondo le procedure esecuti-ve mediamente utilizzate. Tale metodo na-sce, infatti, per individuare indici relativi di complessità di produzione delle prestazioni, impiegati nel trasferimento dei costi diagno-stici ai centri di prestazioni finali (costo del paziente, del caso trattato, o di un giorno di degenza). Consente di effettuare valutazioni sull’efficienza produttiva, purché vengano considerati anche altri aspetti come la qualità delle prestazioni, il case-mix del servizio, la professionalità degli operatori e la tipologia di attrezzature) (Virgilio et al., 1994).
L’attività indicata dal nomenclatore della Regione Lazio, usato dalla Ausl Viterbo, è stata ricondotta a quella fornita in una lista di prestazioni dal modello Rer (tabella 3).
L’attività svolta dalla U.O. Diagnostica per immagini per i pazienti della U.O. Medi-cina è tradotta nel modello Rer in un numero totale di prestazioni pesate, o, in altre parole, nella somma delle prestazioni omogenee,
pa-Ricavi prestazioni per esterni 1.089.396,42 RICAVI DIRETTI
Ricavi prestazioni per interni 409.373,30
Personale 1.202.340,63 COSTI DIRETTI
Beni sanitari e non sanitari 170.970,03
MARGINE OPERATIVO LORDO 125.459,06
Tabella 2
Sintesi economica dell’attività della U.O.
Diagnostica per immagini
64 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA
MATERIALI
PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO
Codice Descrizione prestazione Quantità Peso Peso totale
88.01.6 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME COMPLETO, SENZA E CON CONTRASTO
55 480 26.400
87.41.1 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE, SENZA E CON CONTRASTO TC del torace [polmoni, aorta toracica, trachea, esofago, sterno, coste, mediastino]
66 240 15.840
87.03 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO TC del cranio [sella turcica, orbite] TC dell'encefalo
104 80 8.320
87.44.1 RADIOGRAFIA DEL TORACE DI ROUTINE, NAS Radiografia standard del torace [Teleradiografia, Telecuore] (2 proiezioni)
595 12 7.140
87.41 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL TORACE TC del torace [polmoni, aorta toracica, trachea, esofago, sterno, coste, mediastino]
27 160 4.320
87.03.1 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CAPO, SENZA E CON CONTRASTO TC del cranio [sella turcica, orbite] TC
dell'encefalo
27 120 3.240
88.01.5 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELL' ADDOME COMPLETO
6 320 1.920
88.74.1 ECOGRAFIA DELL'ADDOME SUPERIORE Incluso: Fegato e vie biliari, pancreas, milza, reni e surreni, retroperitoneo Escluso:
Ecografia dell'addome completo (88.76.1)
42 40 1.680
88.76.1 ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO GASTROENTEROLOGIA - CHIRURGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA
42 40 1.680
88.90.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL RACHIDE E DELLO SPECO VERTEBRALE Spazio intersomatico o metamero aggiuntivo in corso di TC del rachide [cervicale, toracico, lombosacrale], spinale
6 240 1.440
… … … … …
Totale prestazioni erogate alla U.O. Medicina e relativo peso 1.179 80.460
Totale prestazioni per interni erogate e relativo peso 14.056 403.985
LEGENDA:
«Descrizione prestazione» = denominazione prestazione corrispondente al codice regionale.
«Quantità» = numero prestazioni erogate a cui è stato attribuito quel codice.
«Peso» = punteggio assegnato dal modello Rer alla singola prestazione.
«Peso tot» = peso x quantità.
«Totale prestazioni» (quantità) = somma dei valori riportati nella colonna quantità.
«Totale prestazioni» (peso tot) = somma dei valori riportati nella colonna peso tot.
CRITERI PER L’ATTRIBUZIONE DI UN MAGGIOR PESO:
— Peso esami Tac eseguiti direttamente con m.d.c.: peso base indicato dal modello + 30%;
— Peso esami Tac eseguiti prima senza e poi con m.d.c.: peso base + 50% del peso;
— Peso esami richiesti in urgenza: peso base + 50% (quest’ultima indicazione, a causa della mancanza del dato, non è stata osservata).
Tabella 3
Modello Rer: attribuzione dei pesi alle prestazioni per interni erogate dalla U.O. Diagnostica per immagini
MECOSAN | 73 (2010) 65 ri a 80.460. Tale valore rappresenta il 19,9%
dell’attività diagnostica per interni totale. In base al modello Rer, quindi, l’esecuzione delle prestazioni richieste dall’U.O. Medi-cina implica un consumo di risorse pari al 19,9% delle risorse totali impiegate nell’at-tività di diagnostica per interni. Il margine operativo lordo della U.O. Medicina, dopo aver sottratto tali consumi (pari a 110.955,26 euro), è pari a 1.622.311,26 euro.
Imputazione dei costi effettivi di produzio-ne di diagnostica ai repar ti in base ai pesi definiti da associazioni di categoria (B4)
Il modello di seguito applicato all’attività diagnostica è stato sviluppato da un gruppo di lavoro misto composto da esperti Sirm (Società italiana di radiologia medica) e Snr (Sindacato nazionale area radiologica) con lo scopo di rendere omogenee, e quindi con-frontabili, prestazioni erogate da differenti realtà sanitarie. I pesi sono determinati in base all’impegno professionale del medico radiologo, inteso come tempo necessario per il processo d’accoglienza e trattamento del paziente, refertazione e comunicazione dei risultati (Miele, 2004). I punteggi, per-tanto, sono definiti considerando le 34 ore lavorative previste contrattualmente per la dirigenza e applicando dei fattori corretti-vi che considerano anche il tempo speso in funzioni direttive delegate e in attività di ti-po clinico-organizzativo. I valori associati a ogni prestazione sono definiti «volume di attività pesato torace equivalente»: le presta-zioni sono rapportate all’esame Rx del torace che rappresenta l’esame di riferimento (Aa.
Vv., 2004).
Il calcolo dei pesi di seguito sviluppato è semplificato per facilitarne l’applicazione. I volumi di attività, infatti, sono ponderati in base alla considerazione delle sole presta-zioni e non all’utilizzo congiunto con il dato relativo al numero dei pazienti, come racco-mandato dal gruppo di lavoro che ha proposto il metodo.6 Si chiarisce che tale ipotesi non compromette in alcun modo la funzionalità del modello rispetto allo scopo prefissato in questa parte del lavoro: attribuire le spese di diagnostica alla U.O. Medicina (tabella 4).
Il volume di attività ponderato lordo com-plessivo, 21.713, è calcolato associando a ciascuna prestazione il relativo peso, e
mol-tiplicando la somma totale ottenuta, 20.105, per il coefficiente correttivo di 1,08.
Il volume di attività ponderato relativo al-le soal-le prestazioni erogate alla U.O. Medici-na ha un peso pari a 2.409.
Dividendo tale valore per il volume di at-tività ponderato totale e moltiplicando per 100, si ottiene la percentuale di impegno del medico radiologo dedicata all’esecuzione delle prestazioni richieste dalla U.O. Medi-cina: 11,1%.
Il valore totale delle prestazioni per interni di diagnostica da attribuire alla U.O. Medi-cina è quindi pari all’11,1% dei costi totali:
61.889,62 euro. Ne consegue che il margine operativo lordo diventa pari a 1.671.376,90 euro.
3.2. Confronto tra criteri di valorizzazione del ser vizio diagnostico utilizzati
I costi radiologici attribuiti alla medicina variano in base agli strumenti utilizzati (ta-bella 5).
Il criterio che valorizza maggiormente il contributo della diagnostica all’attività del-la U.O. Medicina è quello con indicazione
«B3», che prevede l’imputazione dei costi effettivi di produzione in base ai pesi utiliz-zati nel modello Rer. Il valore imputato è in-fatti pari a 110.955,26 euro.
Non esiste una configurazione di costo o un modello di ripartizione dei consumi per-fetto per tutte le esigenze conoscitive e di giudizio (Anselmi et al., 1997). Si può notare come:
A. Nella definizione dei prezzi di trasferi-mento in base alle tariffe, la valorizzazione dell’attività per interni di diagnostica dipen-de dal numero e dal prezzo dipen-delle prestazioni richieste. A parità di volume di attività, il co-sto radiologico da attribuire alla U.O. Medi-cina è maggiore se la tipologia di prestazioni richieste da quest’ultima ha una tariffa regio-nale elevata.
In particolare, rispetto al caso analizzato, le prime dieci tipologie di prestazioni con il prezzo maggiore, erogate dalla U.O. Dia-gnostica per immagini, sono: la risonanza magnetica nucleare (non richiesta dalla U.O.
Medicina) e le tomografie computerizzate senza e con contrasto.
66 MANAGEMENT ED ECONOMIA SANITARIA
MATERIALI
PER LA RICERCA E L’APPROFONDIMENTO
Macro classe N. prestazioni Peso prestazioni Tot. punti
1 Rx torace standard 595 1,0 595
2 Esami di Rx tradiz. (escluso torace) 124 0,9 111,6
3 Esami contrastografici baritati 27 5,1 137,7
4 Esami contrastografici iodati 4 6,1 24,4
5 Mammografie (escluso screening) 102 3,3 336,6
6 Esami ecografici 160 3,5 560
7 TC senza mdc 166 2,8 464,8
16 Moc 1 0,9 0,9
Totale 1.179 Volume attività ponderato
al netto dei coefficienti
correttivi: 2.231
Volume attività ponderato al lordo dei coefficienti correttivi relativo alle prestazioni erogate
alla U.O. Medicina: 2.409
Volume attività ponderato al lordo dei coefficienti correttivi relativo alle prestazioni per interni: 21.713
LEGENDA:
«Macro classe» = gruppo di prestazioni individuato nel modello.
«N. prestazioni» = numero di prestazioni erogate afferenti alla macro classe.
«Peso prestazioni» = punteggio assegnato dal modello a ciascuna prestazione appartenente alla macro classe.
«Tot. punti» = N. prestazioni x Peso prestazioni.
«Totale» (N. prestazioni) = somma dei valori riportati nella colonna N. prestazioni.
«Volume attività ponderato al netto dei coefficienti correttivi» = somma dei valori riportati nella colonna tot.
«Volume attività ponderato al netto dei coefficienti correttivi» = somma dei valori riportati nella colonna tot.