Dopo la suddivisione nei due gruppi sopra descritti, li abbiamo messi a confronto con gli adeguati test statistici ponendo l'attenzione su otto aspetti clinici e anamnestici. Abbiamo infatti analizzato la distribuzione di sesso ed età tra i due gruppi, le loro modalità di accesso al pronto soccorso e dove è avvenuto il successivo ricovero ospedaliero, la tipologia di frattura subita e le comorbidità legate al trauma sia in termini di incidenza che di quantità nel singolo paziente. Abbiamo infine confrontato la durata del ricovero dei due gruppi e l'ISS (Injury Severity Score), calcolato retrospettivamente basandoci sulle comorbidità documentate.
Essendo la fissazione esterna indicata come trattamento in urgenza di pazienti politraumatizzati con importanti comorbilità e condizioni generali compromesse, ci aspetteremo che i due gruppi di pazienti differiscano in base a questa considerazione; quindi soprattutto negli aspetti indicativi di una gravità maggiore del trauma (tipo di frattura, lesioni associate e ISS). Può essere indicativo anche il reparto in cui i pazienti sono stati primariamente trasferiti dopo il loro accesso al Pronto Soccorso e la successiva durata del ricovero. Sesso, età e modalità di accesso al pronto soccorso sono invece caratteristiche che non ci attendiamo differire tanto tra i due gruppi.
Per quanto riguarda la distribuzione di sesso si è osservato un rapporto di 87% di maschi contro un 23% di femmine nel Gruppo A, e di 72,5% su 27,5% nel Gruppo B; rapporti che rispecchiano abbastanza quella che è la distribuzione all'interno di tutta la nostra casistica che ricordiamo essere di 77,8% di maschi su 22,2% di femmine. Il Test del Chi-Quadrato effettuato sulla distribuzione dei due sessi ha come risultato p=0.311 (p>0.05); non vi è dunque una differenza statisticamente rilevante tra i due gruppi. (Tabella 4)
Gruppo A Gruppo B Tot. Pazienti M 20 29 49 Pazienti F 3 11 14 Tot. 23 40 63 Tabella 4. Tabella di contingenza della distribuzione dei sessi nei due gruppi. L'età media dei pazienti del Gruppo A è di 56,8 anni, dei pazienti del Gruppo B è di 45,3. Eseguendo un test t di Student si ottiene un valore p=0,784 (p>0,05) che depone per una differenza non significativa delle età medie tra i due gruppi. I pazienti del gruppo A sono giunti al pronto soccorso in ambulanza nel 74% e in elicottero nel 13% dei casi; nel gruppo B queste percentuali sono del 70% e 12,5% rispettivamente. Rispecchiando chiaramente quelle che sono le frequenze osservate nel globale di tutti i pazienti della statistica (71,4% e 12,7%). Da sottolineare che la modalità dell'autopresentazione in pronto soccorso è stata osservata solo 2 volte, e solo nel Gruppo B, in pazienti con nessuna comorbidità. Effettuando un test del Chi-Quadrato si ottiene un valore p=0,623 (p>0,05). Anche per questo aspetto dunque i due gruppi non differiscono in maniera statisticamente rilevante. (Tabella 5)
Gruppo A Gruppo B Tot
Ambulanza 17 28 45 Elicottero 3 5 8 Autopresentazione 0 2 2 Tot 20 35 55 Tabella 5. Tabella di contingenza della distribuzione per modalità di accesso.
Tra i pazienti del gruppo A, quelli che sono stati centralizzati rappresentano il 14%, mentre nel gruppo B questa percentuale arriva al 41%. Sono quasi sovrapponibili invece le percentuali di pazienti del Gruppo A e del Gruppo B che sono stati ricoverati direttamente in Ortopedia Universitaria 1 (28% e 32% rispettivamente). Notevole differenza vi è invece tra i pazienti dei due gruppi che hanno necessitato di un trattamento urgente in Rianimazione o Chirurgia d'urgenza, 57% dei pazienti del Gruppo A e 26% dei pazienti del Gruppo B. Questo rispecchia il razionale della fissazione esterna di essere utilizzata come metodica ponte, almeno nella maggior parte dei casi, per superare momenti di particolare instabilità clinica del paziente e portarlo in condizioni più favorevoli all'intervento di fissazione interna, definitiva. È stato eseguito il Test z di confronto tra proporzioni nel gruppo di pazienti ricoverati inizialmente in Anestesia e Rianimazione o di Chirurgia d'Urgenza, si è ottenuto un valore p=0,047. Vi è quindi una differenza statisticamente rilevante (p<0,05) tra i due gruppi considerando questo aspetto. Gli altri due confronti sono esitati con valori di p non statisticamente rilevanti (p=0,072 e p=0,996, entrambi >0,05). (Tabella 6)
Gruppo A Gruppo B p-value
Pz. centralizzati 3 (14,29%) 14 (41,48%) .072 Pz. in Orto. Univ. 6 (28,57%) 11 (32,45%) .996 Pz. in altri reparti 12 (57,14%) 9 (26,47%) .047 Tabella 6. Confronto tra proporzioni. Test z.
La tipologia di frattura subita dai pazienti più frequentemente in tutta la casistica, quella acetabolare (52,4%) è, come atteso, meno rappresentata nel Gruppo A (34,8%) e più diffusa nel gruppo B (62,5%), in quanto meno grave da un punto di vista clinico in urgenza, come riporta la letteratura. Al contrario, le fratture di tipo Tile B, in particolare Tile B1, presenti nella casistica globale in un 22,2% dei pazienti, si concentrano in maniera evidente nei pazienti del Gruppo A (43,5% di essi) mentre sono molto meno frequenti nei pazienti del Gruppo B
(10%). Le fratture Tile C non raggiungono differenze percentuali evidenti, probabilmente anche per la loro ridotta frequenza totale. Effettuando un confronto tra proporzioni con Test z dove possibile, o altrimenti con Test esatto di Fisher, si ottengono i valori p riportati in tabella 7. I test statistici quindi ci confermano la maggiore correlazione tra i due tipi di trattamento, fissazione esterna e fissazione interna, e le fratture acetabolari e di Tile B1. In particolare, nel confronto tra le frequenze delle fratture acetabolari nei due gruppi si ottiene un valore p=0,063 (p>0,05), statisticamente quindi non rilevante; nel confronto tra le frequenze delle fratture Tile B1 invece si ottiene un valore p=0.006 (p<0,05), statisticamente significativo. (Tabella 7)
Frattura Gruppo A Gruppo B p-value test statistico Acetabolare 8 (34,5%) 25 (62,5%) .063 Test z Tile A1 0 (0%) 1 (2,5%) 1.0 Esatto di Fisher Tile B1 10 (43,5%) 4 (10%) .006 Test z Tile B2 0 (0%) 4 (10%) .287 Esatto di Fisher Tile C1 3 (13,1%) 5 (12,5%) 1.0 Esatto di Fisher Tile C2 1 (4,3%) 0 (0%) .365 Esatto di Fisher Tile C3 1 (4,3%) 1 (2,5%) 1.0 Esatto di Fisher
Tabella 7. Confronto fra le proporzioni della tipologia di frattura nei due gruppi con Test z e Test esatto di Fisher. I pazienti con comorbidità nel Gruppo A sono la stragrande maggioranza con il 91,3% e questo testimonia che si tratta di pazienti più impegnati da un punto di vista globale, oltre che per la frattura del bacino in sé. Nel gruppo B i pazienti con lesioni associate sono il 70%, una percentuale molto più bassa. Questa si spiega però più per il fatto che nel 25% di questi pazienti non si è avuta la disponibilità della documentazione necessaria per valutare questo aspetto; è infatti inverosimile che questi pazienti siano tutti privi di lesioni associate.
Il numero e la gravità di suddette lesioni associate sono però sensibilmente differenti tra i due gruppi. Nel Gruppo A infatti ogni paziente presentante lesioni associate ne ha in media 3,26, mentre nel Gruppo B questa media è di 1,93. La gravità invece è rispecchiata dal valore ISS che nei pazienti del Gruppo A ha un valore medio di 21,85, e di 15,9 nei pazienti del Gruppo B. Di conseguenza, come da aspettativa, anche il tempo di ricovero si è osservato essere maggiore nei pazienti del Gruppo A rispetto ai pazienti del Gruppo B; infatti il periodo di ricovero medio nel primo caso è di 17,3 giorni contro i 12,5 giorni dell'altro gruppo. Effettuando il Test t di Student per questi tre parametri si ottengono i valori di p riportati nella seguente tabella. (Tabella 8) Parametro Gruppo A (n, media +/- DS) Gruppo B (n, media +/- DS) t p-value Lesioni associate 23, 3.26 +/- 1.74 40, 1.93 +/- 1.08 3,75 < .001 ISS 23, 21.85 +/- 7.88 40, 15.9 +/- 6.1 3,35 .001 Durata del ricovero 14, 17.32 +/- 16.43 22, 12.45 +/- 9.85 1,16 0,27 Tabella 8. Test t di Student.
Dall'analisi statistica si deducono quindi differenze statisticamente rilevanti tra i due gruppi di pazienti. Nel Test t di Student applicato all'incidenza delle lesioni associate tra i pazienti dei due gruppi presi in analisi il valore p ottenuto è minore di 0.001, quindi statisticamente altamente rilevante (p<<0,05); il valore p ottenuto per i valori dell'ISS dei pazienti vale 0.001, confermando la differenza statisticamente rilevante tra i due gruppi. Nel confronto della durata del ricovero dei due gruppi si ottiene p=0,27 (p>0,05); non si può dunque affermare che vi è una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi sotto questo aspetto.
I risultati ottenuti dalla analisi statistica dei nostri dati ci confermano alcune delle osservazioni preliminari mostrando una differenza statisticamente rilevante tra i due gruppi nella quantità delle lesioni associate e nella loro gravità espressa dall'ISS. Inoltre si osserva una associazione statisticamente rilevante delle fratture di tipo Tile B e il trattamento con fissazione esterna. Non vi sono invece differenze di età e sesso tra i due gruppi di pazienti e anche la modalità di accesso non presenta differenze statisticamente rilevanti.
13. CONCLUSIONI
Le fratture di bacino, malgrado una bassa incidenza, rappresentano una delle lesioni più complesse nell’ambito della traumatologia, essendo associate ad importanti percentuali di mortalità e di morbilità; il trattamento stesso risulta spesso complesso e il recupero funzionale richiede frequentemente lunghi periodi di riabilitazione. Inoltre, in accordo con la letteratura più recente, bisogna considerare anche che le fratture della pelvi e dell’acetabolo sono lesioni eterogenee e, seppur in aumento, sono rare, e questo ne influenza negativamente la curva di apprendimento, rendendone, anche per questo motivo, particolarmente difficile la gestione.
L’eziologia è in gran parte dei casi correlata ad incidenti ad alta energia, quali sinistri stradali e cadute da grandi altezze, i quali si presentano con un picco di incidenza tra la seconda e la quinta decade; incidenza che in un periodo di accelerazione dei ritmi di lavoro e degli spostamenti tende ad aumentare. Nel caso specifico della nostra U.O. questa incidenza è aumentata negli ultimi anni anche a causa della attivazione dell'elisoccorso.
Il Damage Control Orthopaedics in urgenza può rivelarsi fondamentale per la sopravvivenza del paziente. I dettami clinico-organizzativi che per tale pratica sono imprescindibili, derivata inizialmente dalla gestione in campo bellico, necessitano di una applicazione rigorosa, con gestione e organizzazione capillare a livello regionale. In questo l'Azienda Ospedaliera di Cisanello occupa un ruolo di centrale importanza nella regione, in quanto centro di riferimento per un gran numero di nosocomi vicini. La velocità di trasferimento, diagnosi e trattamento sono dunque cruciali.
Dal nostro studio retrospettivo risulta che la tecnica operatoria della fissazione esterna nell'ambito di un DCO su pazienti con frattura di bacino ha un ruolo fondamentale; sia che essa venga utilizzata temporaneamente, sia che si decida di mantenere la fissazione esterna in maniera permanente. I pazienti statisticamente più affetti da lesioni associate e in condizioni più compromesse sono stati sottoposti a questo tipo di approccio, a testimonianza del suo utilizzo
nel caso di pazienti politraumatizzati con numerosi altri problemi, oltre a quelli ortopedici. La frattura di bacino è infatti indice di un trauma ad alta energia in cui le specialità coinvolte nel trattamento del paziente che lo ha subito possono essere molteplici.
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