55 L’ analisi statistica è stata condotta con lo scopo di investigare le differenze tra le abilità uditive prima e dopo l’impianto e lo stato di salute generale del pz. La distribuzione delle variabili numeriche è stata eseguita com Shapiro-Wilk W test . La comparazione dei dati pre e post impianto è stata condotta utilizzando Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test per distribuzione non parametrica di variabili continue e il McNemar's chi-quadro test per variabili categoriche. La differenza tra i dati appaiati è stata considerata statisticamente significativa con un p<0.05. Usando il modello di regressione quantile abbiamo esaminato la relazione tra il punteggio ottenuto nel test delle abilità uditive in open-set e alcune caratteristiche dei pz (covarianti) come l’ età di protesizzazione, PTA pre operatorio con le protesi e il tipo di progression diell’ ipoacusia così come il punteggio APHAB e SF-36 per il 50th percentile.
L’analisi statistica è stata compiuta con il softwer statistic Stata 12.1 (Stata Corp, College Station, Texas USA).
56 4.3 Risultati
La soglia media preoperatoria nell’ orecchio impiantato (pure tone audiometry-PTA tra 0.5-1-2-KHz) era 111.08 dB con un range da 93 dB-125dB. Il PTA medio in campo libero pre operatorio con la protesi era 54.6dB con un range di 31.6dB-125dB.
Il punteggio medio nella prova delle abilità uditive era 15.7% con un range di 0%-50%. Prima di eseguire l’impianto il 7% dei pz era capace di parlare a telefono.
Prima dell’impianto il punteggio medio al questionario APHAB era : Nel silenzio (EC scale): 54.2 (IQR: 41.7-74.7)
Rumore di fondo: (scala BN): 64,3 (IQR: 49,8-87); Riverbero ( scala RV): 70,7 (IQR: 54,2-82,7) Eventi avversi (scala AV ): 8,3 (IQR: 1-26,8).
Dopo l’impianto il PTA medio in campo libero con l’impianto acceso era 34,7dB con un range di 25-51.6 dB. Per quanto riguarda le capacità percettive verbali, il punteggio medio di riconoscimento in open set era 60% con un range 0%-100%. Due dei 30 pz avevano un punteggio di 0%. Il miglioramento nella percezione verbale era statisticamente significativo (p=0.000)
Dopo l’impianto il 60% dei pz era capace di avere una conversazione telefonica. La differenza tra il numero di pz capaci di avere una converssazione telefonica prima e dopo IC è statisticamente significativo (p=0.000)
57 Table 1:
domande Prima CI dopoCI
Si No Si No
Avere una conversazione
telefonica
7% (2pz)
1 pz poteva avere convers
con persone sconosciute
93% (28 pz) 60% (18 pz)
5 pz avevano convers.
Con persone sconosciute*
40% (12 pz) Capire la televisione senza leggere I sottotitoli** 3% 94% 30% 67% Ascoltare musica*** 54% 33% 77% 23%
Con IC la voce sembra
essere**** Nessun cambiamento 3% Più naturale 77% Metallica 11% Shrilly 8%
* 5% mancano I dati post-op **3% mancano dati pre e post-op ***13% mancano dati pre-op **** 1% mancano dati
Il punteggio medio al questionario APHAB dopo l’impianto mostra quanto frequentemente i pz incontrino difficoltà e sono 37,5 (IQR: 16.5-46.2) per la scala che misura la facilità di comunicazione, 47.8 (IQR: 33.7-56.2) per il rumore di fondo, 54,2 (IQR: 37,7-66,3) per la scala del riverbero e 31,7 (IQR: 8,3-49,8) per la scala degli effetti avversi.
Per ogniuna di queste voci è stato identificato un miglioramento statisticamente significativo.(p=0.05).
Il confronto del punteggio delle otto scale del questionario SF-36 confrontato con i soggetti normali rileva un significativo miglioramento dopo IC se comparati con i valori pre IC , in
58 particolare per lo stato di salute generale riscontriamo un punteggio medio di 57,9 (IQR: 50,9-61,7) pre IC contro 60,3 (IQR: 54,6-61,7) post IC (p=0,003), per quanto riguarda l’attività sociale: score medio di 46,3 (IQR: 35,4-57,2) pre IC contro 49,0 (IQR: 40,9- 57,1) post IC (p=0.05), infine per la stato di salute mentale abbiamo rilevato un punteggio medio pre IC di 45,9 (IQR: 39,1-55,0)contro 52,7 (IQR: 45,9-55,0) post IC (p=0,004). ( Dati riassunti in tabella 2).
59 Tabella 2:
Prima IC Dopo IC p**
Median IQR* Median IQR*
Physical Functioning (PF) 57,2 55,1-57,2 57,2 55,1- 57,2 0,516 Role-Physical), (RP) 56,2 49,2-56,2 56,2 49,2- 56,2 0,415 Body Pain (BP) 62,8 47,3-62,8 62,8 51,6- 62,8 0,271 General Health (GH) 57,9 50,9-61,7 60,3 54,6- 61,7 0,003 Vitality (VT) 53,8 46,7-60,9 56,2 51,4- 63,3 0,107 Social Functioning (SF) 46,3 35,4-57,2 49,0 40,9- 57,1 0,026 Role-Emotional (RE) 55,3 44,8-55,3 55,3 55,3- 55,3 0,138 Mental Health (MH) 45,9 39,1-55,0 52,7 45,9- 55,0 0,004
Nel decorso post operatorio abbiamo notato una associazione statisticamente significativa tra il riconoscimento di parole bisillabiche e il punteggio nella Ease of Communication scale of the APHAB questionnaire (p=0,030).
Per le alter scale del questionario APHAB e per gli 8 domini del questionario SF-36 non abbiamo trovato alcuna associazione significativa conil riconoscimento di parole bisillabiche.
60 Dall’ analisi univariata non si riscontrano evidenze significative tra il riconoscimento di parole in open-set e l’ età di protesizzazione, il PTA pre operatorio senza protesi e con le protesi (p>0.05) . Invece abbiamo riscontrato una associazione significativa tra il riconoscimento di parole in open-set post IC e il tipo di progression dell’ ipoacusia (p<0.05)
4.4 Discussione
In questo lavoro presentiamo I risultati di un gruppo di 30 soggetti adulti prelinguali sottoposti a CI.
L’impianto cocleare nei pz prelinguali adulti rappresenta ancora una vera e propria sfida in quanto richiede un difficile percorso decisionale sia per il medico che per il pz dovuti alla possibilità di ottenere scarsi o nessun risultato nella percezione del parlato e di non utilizzare più l’impianto. Fino a poco tempo fà i pz adulti prelinguali erano considerati come cattivi canditati alla procedura di IC, invece più recentemente un sempre maggior numero di articoli attesta l’efficacia dell’IC in questi pz anche se con risultati molto variabili. [Kaplan et al., 2003, Santarelli et al., 2008, Klop et al., 2007, Chee et al., 2004].
In una recente revisione della letteratura sull’efficacia e sulla relazione costo-beneficio dell’IC nei bambini e negli adulti abbiamo riportato che l’IC è efficace e ha una buon rapport costo-beneficio anche nei pz adulti prelinguali [ Berrettini et al., 2011, Turchetti et al., 2011].
Santarelli e collaboratori nel 2008 [Santarelli et al., 2008] e Klop e coll. nel 2007 [Klop et al., 2007] hanno riportato benefici post-IC nel riconoscimento di parole sia in open che closed set. Più
61
recentemente Arisi e collaboratori hanno confermato risultati soddisfacenti in un gruppo di 45 adolescenti prelinguali . [Arisi et al., 2010]. Waltzman e coll nel 2002 in un o studio su 35 pz prelinguali di età compresa trs gli 8 e 17 anni hanno dimostrato un miglioramento nella percezione verbale fino al 25% dopo IC [Waltzman et al., 2002] e similmente Shpak e coll nel 2009 hano registrato in un campione di 35 adulti di età compresa tra 8 e 18,5 un miglioramento del 33,6% nelle prove di abilità uditiva. [ Shpak et al., 2009]
Nel campione qui riportato, i risultati in termini di percezione verbale sono alquanto soddisfacenti. Dopo IC abbiamo registrato un miglioramento statisticamente significativo nel riconoscimento di parole e frasi in open –set: prima dell’ IC la media di riconoscimeto in open-set era 15,7% e dopo IC ha raggiunto il 63,3%. Inoltre prima dell’IC il 7% dei pz era capace di avere conversazioni telefoniche mentre dopo l’IC il 60% dei pz era capace di sostenere un a conversazione telefonica anche se con performance molto differenti.
La maggior parte degli studi fino ad ora pubblicati che riportano i risultati nei pz prelinguali sono focalizzati sui risultati nei test delle abilità uditive, non indagando l’aspetto della soddisfazione e del beneficio soggettivo che il pz attribuisce all’intervento. Per questo abbiamo valutato anche aspetti psicologici e sociali di questi pz. Studi che hanno investigato la qualità di vita nei pz adulti prelingiali hanno dimodstrato che anche in presenza di scarsi risultati audiologici era presente una forte soddisfazione nei confronti della procedura svolta. Questo ci indica come i risultati nei test debbano essere presi in considerazione in maniera separate dall’impatto sulla qualità della vita, senza pensare che in caso di non ottimi risultati il pz sia a rischio di un rifiuto dell’apparecchio. A questo riguardo possiamo citare ad esempio i lavori di Zwolan e Schramm[Zwolan et al., 1996, Schramm et al., 2002]. Allo stesso modo Peasgood dimostra come in pz con scarsi risultati in termini di percezione linguistica sia presente un alto punteggio nei test sulla qualità della
62
vita[Peasgood et al., 2003]. Nello studio di Klop e collaborator si mette in evidenza come i fattori che migliorano la qualità della vita dei pz impiantati siano la migliore percezione dei rumori ambientali che permette un miglior orientamento spaziale e di conseguenza una maggiore autosufficienza. [Klop et al., 2007, Chee et al., 2004].
Nel nostro studio con il questionario UPQ abbiamo registrato un miglioramento nell’esecuzione di semplici attività quotidiane come parlare a telefono o la capacità di ascoltare la televisione e la musica. Dopo l’impianto il 60% dei pz (18) era capace di sostenere conversazioni telefoniche e il 28% (5) era capace di farlo anche con persone sconosciute. Il 30% dei pz era capace di seguire la televisione senza bisogno di leggere i sottotitoli, mentre solo il 3% lo era prima dell’IC. Il 77% dei pz riferisce un netto miglioramento nella percezione della musica e della voce che appare più naturale (Tabella 1).
Per quanto riguarda il questionaro APHAB abbiamo riscontrato un miglioramento significativo della percezione uditiva in qigniuna della quattro situazioni investigate. Il punteggio più alto lo abbiamo ottenuto nel silenzio e con il rumore di fondo : beneficio medio 24,8 (IQR: 0-49,5,
p=0,003) e 16,2 (IQR: 3,7-40,5, p=0,000).
Per quanto riguarda SF 36, i nostri pz hanno riportato punteggi molto elevati dopo IC. Il valore ottenuto nei test era molto simile al punteggio ottenuto da volontari normoudenti, in alcuni aspetti persino migliore. In particolare hanno ottenuto lo stesso punteggio dei pz normoudenti nei campi sulla salute fisica e mentale. I nostri pz non mostrano limitazioni o dolore dovuto alla loro condizione in ambito lavorativo o domestico. L’ indice di salute generale e di benessere psicologico era migliore nei nostri pz che nei soggetti sani, mentre hanno conseguito un punteggio minore nei campi riguardanti l’attività fisica e sociale (punteggio medio: 70 (IQR: 60-85) contro 75 (IQR: 65-85) e 81,3 (IQR: 62,5-100) contro 87,5 (IQR: 75-100).
63
Se confrontiamo invece il nostro campione con un campione di soggetti italiani portatori di protesi, i nostri pz hanno punteggi superiori in tutti i campi indagati dal questionario apparte per lo stato emotivo nel quale conseguono lo stesso punteggio(figura 1).
64 Figure 1:
Note: PF (Physical Functioning), RP (Role-Physical), BP (Body Pain), GH (General Health), VT (Vitality), SF (Social Functioning), RE (Role-Emotional), MH (Mental Health)
Questi risultati devono comunque essere presi con molta cautela, infatti il campione è piccolo e in alcuni ambiti del questionario abbiamo avuto risporte molto differenti tra loro. In accordo con i dati della letteratura esposti in precedenza, anche pz con risultati scadenti nelle prove in open-set riportano dei punteggi soddisfacenti al questionario.
0 20 40 60 80 100 PF RP BP GH VT SF RE MH
Sample of prelingually deafened patients (pre-intervention) Sample of prelingually deafened patients (post-intervention) Normative samples of Italian healthy patients
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E’ noto che i risultati dell’IC nei pz adulti prelinguali è molto variabile e questo è dovuto all’ enorme numero di variabili che entrano in gioco nel determinare il risultato finale. I fattori pre- operatori che sembrano contribuire significativamente alle performance post-operatorie sono:
età di insorgenza dell’ipoacusia, e tà in cui sono state messe le protesi, i risultati dei test delle abilità uditive con protesi, i resudui uditivi, modalità di comunicazione utilizzata e metodo di riabilitazione, livello di scolarizzazione e gli aspetti psicologici [Won et al., 2011, Kaplan et al., 2003, Santarelli et al., 2008, Teoh et al., 2004 part I e II]. Won Sun Yang et al (2011) hanno riportato una correlazione positiva tra i residui uditivi pre-IC e i risultati post intervento in un gruppo di 32 soggetti. Hanno riscontrato inoltre il risultato fnale fosse legato al punteggio nei test delle abilità uditive e alla motivazione a sottoporsi all’ intervento.
Riguardo ai fattori prognostici, in questo gruppo di pazienti è necessario sottolineare come siano presenti alcuni aspetti peculiari , non hanno mai sperimentato un udito normale, e quindi anche il sistema neurale manca di un aorganizzazione spaziale e funzionale per la processazione uditiva.La letteratura ci illustra come la colonizzazione della corteccia uditiva primaria da parte di connessioni appartenenti ad altre modalità sensoriali sia il fattore limitante le performance post-IC, mentre non entrano in gioco la degenerazione del nervo acustico, dei nuclei o delle vie sub- cortucali [Teoh et al., 2004 part II, Santarelli et al., 2008].
Questo è il motivo per cio la riabilitazione con metodo oralistico è quella che di puù può ridurre questa modificazione di connessioni al livello della corteccia uditiva primaria e quindiinfluenzare positivamente il risultato finale. L’ utilizzo di questo metodo di riabilitazione diventa quindi una componente fondamentale per la scelta dei pz prelinguali candidabili a IC.
66
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APPENDICE
71 Questionario dell’Università di Pisa
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