ANALISI STATISTICA

La distribuzione di ogni variabile è stata ispezionata graficamente tramite grafici di frequenza (istogrammi) e grafici Q-Q (quantile-quantile). I risultati sono presentati come media e deviazione standard per le variabili continue con distribuzione normale, come mediana e range interquartile per le variabili continue non distribuite normalmente e come percentuale per le variabili binarie. Alle variabili non-normalmente distribuite è stata applicata trasformazione logaritmica o quadratica. Dapprima sono state create tabelle in cui i pazienti sono stati suddivisi in tertili di durata di ricovero e, per ogni tertile, sono state riportate le loro caratteristiche cliniche. La presenza di associazioni significative tra ogni parametro e la durata della degenza è stata analizzata tramite modelli di regressione lineare. Nel caso di associazioni significative, tali modelli sono stati poi corretti per le variabili che, dalle tabelle, emergevano come significativamente associate alla durata della degenza stessa.

Al fine di valutare se le modifiche dei parametri della crasi ematica potessero fornire informazioni anche sulla risposta positiva o negativa al trattamento, è stata analizzata l’associazione tra il cambiamento di tali parametri nel corso del ricovero con la durata della degenza. Per evitare l’effetto di regressione verso la media (comune nel caso di misure della stesa variabile ripetute nel tempo), sono stati calcolati e salvati i residui delle associazioni tra valore basale di ogni parametro (ottenuto dagli esami del pronto soccorso) e valore intermedio di ricovero. Tali residui sono calcolabili per ogni paziente incluso nel database e, come mostrato in figura 6, possono essere interpretati come il cambiamento del parametro di interesse in eccesso o in difetto rispetto a quello che sarebbe atteso sulla base della media della popolazione generale e dei valori precedenti.

Fig.6. Rappresentazione schematica dei residui ottenuti da modelli di regressione lineare.

Utilizzando modelli di regressione lineare, i residui per ogni variabile di interesse (variabile indipendente) sono stati messi in relazione con i giorni di ricovero (variabile indipendente), correggendo l’analisi per il valore basale (riscontrato in pronto soccorso) della variabile stessa. Questo metodo consente di relazionare la durata della degenza con l’entità del cambiamento del parametro di interesse, indipendentemente dal valore basale.

Infine, la durata della degenza è stata divisa tra coloro che sono rimasti ricoverati per > di 7 giorni e coloro che sono rimasti ricoverati per ≤ 7 giorni, assumendo una degenza di 7 giorni come il limite per un ricovero in un reparto di Medicina d’Urgenza. Per i parametri della crasi ematica con associazione significativa con la durata della degenza sono quindi state costruite curve ROC per l’analisi della sensibilità e specificità rispetto ad altri parametri più comunemente utilizzati per la valutazione della severità del quadro clinico in corso di SC acuto.

5. RISULTATI

Le caratteristiche antropometriche e degli esami ematochimici della popolazione oggetto di studio sono evidenziate nella tabella 9, che riporta sia i risultati per l’intera popolazione, sia quelli stratificati per tertili di durata di degenza con relative possibili differenze.

Tabella 9. Caratteristiche della popolazione ed associazioni dei vari parametri con la durata del ricovero.

Variabili _popolazione Intera Tertili Giorni di Ricovero Valore P

1 2 3 Età (anni) 82 (8) 81(9) 84 (9) 82 (8) NS Sess o Maschi 39% 59% 27% 52% NS Femmine 44% 41% 73% 48% Peso (Kg) 68,8 (13,5) 65 (10) 65 (11) 73 (16) NS FC (bmp) 88 (23) 83 (17) 88 (21) 94 (30) NS PAS (mmHg) 137 (26) 140 (28) 139 (30) 132 (18) NS PAD (mmHg) 77 (14) 78 (13) 80 (17) 74 (10) NS Temperatura corporea (°C) 36,3 (0,5) 36,3 (0,5) 36,3 (0,7) 36,4 (0,4) NS Frazione di eiezione (%)§ 41,7 (13,1) 39 (13) 45 (14) 41 (11,3) NS Creatininemia (mg/dl) 1,51 (0,83) 1,3 (0,6) 1,60 (0,86) 1,70 (0,98) 0,029 eGFR 54 (27) 61 (26) 50 (27) 50 (28) 0,054 Sodiemia (mEq/L) 140 (12) 141 (18) 140 (7) 137 (7) NS Potassemia (mEq/L) 4,33 (0,71) 4,19 (0,65) 4,27 (0,66) 4,58 (0,78) NS Glicemia (mg/dl) 146 (69) 153 (69) 141 (42) 143 (92) NS Proteina C-reattiva (mg/dl)* [0,70-4,34] 1,74 [0,52-4,87] 1,52 [0,59-4,33] 1,78 [1,48-3,39] 2,07 NS Procalcitonina (ng/ml)* 0,13 [0,05-0,26] 0,05 [0,04-0,17] 0,13 [0,05-0,18] 0,19 [0,09-0,42] NS BNP (pg/ml)* 982 [444-1014] 857 [357-1730] 1097 [395-1797] 1019 [726-1363] NS Troponina (ng/L) 56 (37) 46 (26) 52 (30) 72 (50) 0,021 PAS = Pressione arteriosa sistolica; PAD = Pressione arteriosa diastolica; FC = Frequenza cardiaca. I valori P riportati in tabella si riferiscono alle associazioni tra ogni variabile e la durata del ricovero analizzate con modelli di regressione lineare. § = Valore di frazione di eiezione recuperato dall’ecocardiogramma più prossimo al momento del ricovero. *= variabili alle quali è stata applicata trasformazione logaritmica perché non normalmente distribuite.

Informazioni relative alla dilatazione ed al collasso inspiratorio della vena cava inferiore erano disponibili solamente in 11 e 19 pazienti, rispettivamente, e non

sono quindi state riportate. Non vi erano significative associazioni dei vari parametri disponibili al momento dell’accesso in pronto soccorso con i giorni di ricovero, ad eccezione di un’associazione significativa con la troponina (r = 0,279; p = 0,021), con la creatininemia (r = 0,240; p = 0,029) e la stima del filtrato glomerulare (r = -0,219; p = 0,054). Per altri parametri associati alla severità dello scompenso o ad una prognosi negativa (quali il BNP, la FE, il valore della pressione arteriosa sistolica) non esistevano associazioni significative. La tabella 10 riporta la prevalenza delle principali comorbidità analizzate e delle diverse classi NYHA per tertili di giorni di ricovero.

Tabella 10. Principali comorbidità e stato funzionale NYHA della popolazione studiata e loro associazione con la durata del ricovero.

Variabili Intera

popolazione

Tertili Giorni di Ricovero

Valore P

I II III

Ipertensione arteriosa (%) 72 69 69 80 NS

Fibrillazione atriale (%) 48 53 46 56 NS

BPCO (%) 25 16 38 24 NS

Insufficienza renale cronica (%) 8 0 15 14 0,021

Diabete mellito (%) 30 24 35 24 NS Classe NYHA (%)¥ NS • I 0 0 0 0 • II 2 0 4 0 • III 36 34 42 32 • IV 62 66 54 68

BPCO = Broncopneumopatia cronica ostruttiva. I valori P riportati in tabella si riferiscono alle associazioni tra ogni variabile e la durata del ricovero analizzate con modelli di regressione logistica. ¥ = La percentuale si riferisce al valore complessivo per ogni tertile di giorni di ricovero.

Come atteso sulla base dei risultati ematochimici, un’associazione è stata trovata solo con la diagnosi di insufficienza renale cronica. I pazienti con tale diagnosi, infatti, erano più rappresentati tra coloro con durata del ricovero più lunga (p =0,021). Dalla tabella è inoltre possibile notare come la maggior parte dei pazienti presentasse una classe funzionale NYHA avanzata al momento del ricovero.

La tabella 11 mostra i parametri di interesse ottenuti dall’emogasanalisi all’ingresso in pronto soccorso e la loro associazione con i giorni di ricovero.

Tabella 11. Principali parametri emogasanalitici della popolazione studiata al momento dell’accesso in pronto soccorso e loro associazione con la durata del ricovero.

Variabili Intera

popolazione

Tertili Giorni di Ricovero

Valore P I II III FiO2 Ingresso (%) 22 (2) 22 (1,73) 22 (2,47) 21 (0.95) NS pH Ingresso 7,32 (0,22) 7,39 (0,19) 7,34 (0,22) 7,23 (0,21) <0,001 pCO2 Ingresso (mmHg) 38 (11) 38 (11) 42 (42) 34 (8) NS pO2 Ingresso (mmHg) 70 (24) 74 (9) 62 (19) 74 (30) NS Lac Ingresso (mEq/l) 1,7 (1,5) 1,73 (1,88) 1,70 (1,47) 1,59 (0,96) NS HCO3 Ingresso (Mmol/l) 25 (5) 25,37 (3,98) 26,31 (5,15) 23,28 (5,28) NS I valori P riportati in tabella si riferiscono alle associazioni tra ogni variabile e la durata del ricovero analizzate con modelli di regressione lineare.

Solamente il valore del pH risultava significativamente associato con la durata del ricovero, ossia i pazienti con pH inferiore (maggior acidosi) presentavano un ricovero ospedaliero più lungo (r = -0,379; p < 0,001). Mentre l’associazione dei giorni di ricovero con i valori di pCO2 (p = 0,292) ed i livelli di lattato (p = 0,956) risultavano molto deboli, un’associazione tendente alla significatività era presente con i livelli di bicarbonatemia (r = -0,190; p = 0,084).

Infine, la tabella 12 riporta i valori dell’esame emocromocitometrico ed i rapporti tra i diversi elementi cellulari della conta leucocitaria. I risultati sono presentati sia nell’intera popolazione, sia per tertili di giorni di ricovero. La tabella riporta inoltre la relazione di ogni elemento cellulato dell’esame emocromocitometrico con la durata del ricovero.

Tabella 12. Principali parametri della crasi ematica al momento dell’accesso in pronto soccorso e loro associazione con la durata del ricovero.

Variabili Intera

popolazione

Tertili Giorni di Ricovero Valore

P I II III Globuli rossi/µl 4250435 (689772) 4592500 (238939) 4523333 (540231) 3868000 (771748) 0,015 Hb (g/dl) 11,5 (2,3) 12,1 (2,2) 11,7 (2,3) 10,7 (2,1) NS MCV (fl) 86 (8) 90 (4) 86 (7) 83 (10) NS Leucociti/µl 10401 (4845) 10219 (6044) 10987 (4986) 9996 (2951 NS Neutrofili/µl 7667 (4089) 6868 (4446) 8655 (4932) 7423 (2220) NS Neutrofili % 75,3 (11,9) 67,2 (14,2) 78,6 (9,8) 79,5 (7,4) 0,051 Linfociti//µl 1426 (1174) 1653 (1467) 1495 (1224) 1113 (637) NS Linfociti % 14,9 (8,9) 21,2 (11,8) 12,9 (6,7) 11,4 (4,5) 0,034 Monociti/µl 780 (295) 672 (199) 839 (341) 770 (296) NS Monociti % 7,3 (2,1) 7,1 (1,5) 7,3 (2,5) 7,3 (2,2) NS Eosinofili/µl* 67 [20-180] 110 [30-320] 59 [20-182] 60 [14-125] NS Eosinofili % 1,23 [0,2-1,4] 1,20 [0,20-2,20] 0,60 [0,10-1,30] 0,65 [0,10-1,10] NS Piastrine/µl 232413 (95255) 204333 (93753) 225840 (75237) 272522 (106106) NS NLR* 5,61 [3,52-9,43] [2,70-6,27] 4,03 [3,43-9,43] 5,61 [4,62-10,07] 8,38 0,033 PLR 216,62 (139,29) 142,12 (76,49) 210,26 (120,52) 298,08 (165,59) 0,010 Hb = Emoglobina; MCV = Volume corpuscolare medio. I valori P riportati in tabella si riferiscono alle associazioni tra ogni variabile e la durata del ricovero analizzate con modelli di regressione lineare. * = variabili alle quali è stata applicata trasformazione logaritmica perché non normalmente distribuite.

Dei vari elementi corpuscolati disponibili tramite un emocromo, il numero dei giorni di ricovero era significativamente associato solamente con la conta totale dei globuli rossi (r = -0,502; p = 0,015), con il numero percentuale dei neutrofili (r = 0,283; p = 0,051) e con il numero percentuale dei linfociti (r = -0,310; p =

0,034). Dei vari rapporti tra gli elementi cellulati dell’emocromo, un ricovero di maggior durata si associava con un più elevato NLR (r = 0,265; p = 0,033) e PLR (r = 0,319; p = 0,010) riscontrati al pronto soccorso. Associazioni al limite con la significatività erano presenti anche tra il numero di giorni di ricovero ed i valori di emoglobina (r = -0,221; p= 0,057), così come con la conta piastrinica (r =

0,199; p = 0,086). Mentre i valori percentuali di neutrofili e linfociti presentavano associazioni significative con la durata del ricovero, altrettanto non risultava quando veniva considerata la loro conta assoluta.

Non esisteva una correlazione del NLR con i valori di PCR (r = 0,155; p = 0,381) né con i valori della procalcitonina (r = 0,374; p = 0,104), suggerendo che l’associazione con la durata del ricovero non fosse dovuta né alla capacità del NLR di identificare soggetti a più alta esposizione infiammatoria, né coloro che avevano infezioni in corso. Invece, il NLR risultava tanto maggiore quanto maggiori erano i valori dei lattato (r = 0,286; p = 0,040). In maniera simile, il PLR non risultava associato ai valori di PCR (r = 0,122; p = 0,492) e di procalcitonina (r = 0,302; p = 0,195), né ai valori dei lattati (r = 0,202; p = 0,125). Invece, un’associazione significativa era presente tra PLR e troponina all’ingresso (r = 0,278; p = 0,046). Il numero totale di globuli rossi non era associato con nessun altro parametro laboratoristico. Inoltre, nessuno dei parametri della crasi ematica analizzati presentava associazioni con altri indici comunemente utilizzati per identificare la severità dello SC, quali per esempio la FE o il BNP.

Sono quindi state costruite curve ROC per valutare la sensibilità e specificità dei parametri di pronto soccorso analizzati che risultavano in grado di predire una durata di ricovero > 7 giorni.

Fig. 7. Curve ROC di sensibilità e specificità rispetto alla durata maggiore dei 7 giorni di ricovero per i parametri con associazioni significative con la durata della degenza.

Tabella 13. Statistica delle curve ROC.

Area sottostante la curva Variabili del

risultato del test Area Errore stda asintoticaSig. b

Intervallo di confidenza al 95%

asintotico Limite

inferiore superiore Limite

pH 0,270 0,069 0,002 0,136 0,405

Creatinina 0,543 0,077 0,571 0,391 0,695

PLR 0,778 0,063 0,000 0,655 0,902

NLR 0,708 0,068 0,006 0,574 0,842

Le variabili del risultato del test: pH, Creatinina hanno almeno un caso pari merito tra il gruppo di appartenenza positivo dello stato e quello negativo. Le statistiche potrebbero essere distorte. a. In base all'assunzione non parametrica

b. Ipotesi nulla: area reale = 0.5

Come dimostra la figura 7 e come riportato dalle AUC della tabella 13, solamente NLR ed il PLR presentavano valori di sensibilità e specificità

ricovero maggiore o minore dei 7 giorni. Non vi erano differenze significative nelle AUC di NLR e PLR, suggerendo una capacità predittiva sovrapponibile. Per le variabili che presentavano valori di pronto soccorso significativamente associate alla durata della degenza in modelli di regressione lineare, è stato quindi valutato se un loro cambiamento potesse anch’esso predire la durata del ricovero, e quindi se la variabile di interesse fosse potenzialmente sensibile anche alla risposta positiva o negativa alla terapia. I residui ottenuti dalle regressioni lineari tra valore di pronto soccorso e quello intermedio di ricovero per la creatinina, troponina, pH, NLR, PLR e conta assoluta dei globuli rossi è stato relazionato ai giorni di ricovero. La durata della degenza presentava associazioni al limite della significatività con cambiamento della conta dei globuli rossi (r = - 0,374; p = 0,095), il PLR (r = 0,225; p = 0,090) e con la troponina (r = 0,382; p = 0,054). Significative erano invece le associazioni con i cambiamenti del NRL (riduzione del rapporto = minor durata del ricovero: r = 0,315; p = 0,017), creatinina (riduzione della creatinina = minor durata del ricovero: r = 0,295; p = 0,010) e pH (aumento del pH = minor durata del ricovero: r = -0,336; p = 0,024).

6. DISCUSSIONE

L’analisi dei dati ha fatto emergere importanti spunti di riflessione e di discussione. L’importanza clinica dei risultati ottenuti risiede nella capacità del NLR e del PLR di predire la durata di degenza, > o < ai 7 giorni, già al momento dell’accesso dei pazienti in pronto soccorso. Questo può costituire un vantaggio sotto diversi aspetti della gestione del paziente con SC acuto. Potrebbe consentire una migliore comunicazione con il paziente e con i suoi familiari entro poche ore dal ricovero, permettendo in tal modo di dare risposte precoci circa l’aspettativa di durata della degenza. Le risorse a disposizione potrebbero essere ottimizzate, consentendo di ricoverare il paziente nel reparto con maggiori capacità gestionali per lo specifico quadro clinico di presentazione della patologia fin dal primo accesso in ospedale.

Nella prima parte dell’analisi statistica è stata analizzata l’associazione tra vari parametri disponibili al momento dell’accesso in pronto soccorso con i giorni di ricovero. La troponina, la creatininemia e la stima del filtrato glomerulare erano significativamente associate alla durata del ricovero, così come una diagnosi di insufficienza renale cronica. Questo risulta in linea con quanto riportato in letteratura, ossia che l’aumento dei livelli di creatinina sierica si associ ad una prognosi più sfavorevole nel paziente con SC cronico90,91. A differenza della creatinina, invece, altri indici comunemente associati alla prognosi dello SC, quali il BNP o la FE basale, non risultavano associati alla durata del ricovero. Questo probabilmente si deve al fatto che, seppur il BNP e la FE possano rappresentare importanti indici di gravità dello scompenso, essi non pongono particolari problemi dal punto di vista terapeutico. Pazienti con BNP particolarmente elevato o con FE particolarmente ridotta potrebbero avere comunque una rapida risoluzione dei sintomi e segni legati allo scompenso in seguito a terapia con alte dosi di diuretico. Al contrario, una riduzione della funzione renale pone importanti problemi relativi alla risposta diuretica. Spesso,

più elevate di diuretici per ottenere un’adeguata risposta terapeutica. Ciò pone importanti problemi relativi al bilancio tra rischi e benefici della terapia diuretica stessa, che si può associare ad un possibile peggioramento della funzione renale, soprattutto ad alte dosi, e richiedere quindi un approccio terapeutico meno aggressivo con conseguente prolungamento dei tempi di recupero. Questo potrebbe spiegare anche la mancata influenza di comorbidità quali la BPCO, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale sulla durata del ricovero. L’importanza della funzione renale nel predire la durata di ricovero potrebbe spiegare anche i dati emogasanalitici. Infatti, pazienti con pH inferiore all’ingresso in pronto soccorso potrebbero essere coloro con peggior funzione renale e quindi presentare un ricovero ospedaliero più lungo. Infatti, un’associazione tendente alla significatività era presente anche per i livelli di bicarbonatemia, che risulta generalmente alterata in corso di insufficienza renale. Dei vari parametri disponibili della crasi ematica, il numero dei giorni di ricovero è risultato significativamente associato con la conta totale dei globuli rossi, con il numero percentuale dei neutrofili e dei linfociti, oltre che con i rapporti NLR e PLR. I valori di emoglobina e la conta piastrinica presentavano, invece, associazioni al limite della significatività. Nonostante questo, dall’analisi delle curve ROC è emerso come solamente il NLR ed il PLR avessero sensibilità e specificità sufficiente nel predire una durata di ricovero superiore o inferiore ai 7 giorni. I motivi per i quali elevati rapporti NLR e PLR risultino predittori della durata del ricovero rimangono poco noti, sebbene questa tesi fornisca possibili spunti di riflessione per interpretare la fisiopatologia alla base di questo riscontro. L’aumento del NLR era associato all’aumento dei lattati al momento dell’accesso in pronto soccorso. Questo è importante, in quanto il valore dei lattati circolanti fornisce informazioni sullo stato di perfusione degli organi periferici e della severità della compromissione emodinamica del paziente dovuta a deficit di pompa cardiaca164. Questo si associa ad un’iperattivazione del sistema nervoso simpatico, allo scopo di mantenere un’adeguata perfusione a livello degli organi

vitali. La vasocostrizione periferica e splancnica conseguente all’iperattivazione simpatica favorisce la mobilizzazione dei neutrofili e l’incremento del NLR. Sebbene un altro parametro frequentemente utilizzato nel definire il livello di attivazione adrenergica, quale la frequenza cardiaca, non fosse associato alla durata del ricovero, va ricordato che la maggior parte dei pazienti reclutati in questo studio assumevano terapia con beta-bloccanti che potrebbe interferire con il riscontro di tale associazione. Al contrario, il NLR non era associato con gli indici infiammatori quali PCR e procalcitonina. Questa mancata associazione è importante in quanto consente di escludere uno dei possibili fattori che potrebbero giustificare l’associazione tra NLR aumentato e durata del ricovero maggiore, ossia la presenza di infezioni che sono comuni nel paziente con diagnosi di scompenso e ne potrebbero aver causato la riacutizzazione. La mancata associazione con i parametri dell’infiammazione, quindi, aumenta la specificità del NLR nei confronti della severità del quadro di SC.

L’associazione di PLR con i valori di troponina, invece suggerisce che questo parametro potrebbe consentire l’identificazione di quei pazienti con maggior rischio di complicazioni trombotiche e quindi a maggior rischio di cardiopatia ischemica.

Uno studio del 2015 ha confrontato NLR e PLR, dimostrando come entrambi questi rapporti fossero più elevati nei pazienti con SC, ma dimostrando anche una valenza migliore del NLR nel stabilire la prognosi e predire la mortalità dei pazienti con SC durante il follow up154. Sebbene non fossero disponibili dati sulla mortalità, il nostro studio mostra dati simili relativi alla durata del ricovero. Importante è anche l’osservazione che solo i valori percentuali e non assoluti dei neutrofili e linfociti risultassero associati con la durata del ricovero. Ciò suggerisce che i valori della crasi ematica vanno sempre considerati nel contesto del paziente e non in termini assoluti, in quanto le capacità rigenerative midollari e periferiche di ogni individuo potrebbero essere differenti, e necessitano di

standardizzazione interna. Gli stessi NLR e PLR potrebbero essere considerati metodi utilizzati per una standardizzazione dei risultati, in cui ogni individuo viene normalizzato per le proprie capacità di generare elementi della crasi ematica. In effetti, uno studio ha mostrato come NRL risulti un predittore più accurato di mortalità nel paziente con SC acuto rispetto alla conta assoluta dei neutrofili e dei linfociti155_{. Questo potrebbe essere importante soprattutto nelle}

persone anziane, dove la risposta degli elementi ematici periferici a stress acuti è ridotta a causa della ridotta riserva proliferativa degli stessi e della presenza di maggiori livelli circolanti di citochine pro-infiammatorie a possibile effetto citostatico165. Il fatto che la popolazione inclusa nel nostro studio fosse particolarmente anziana, quindi, potrebbe fornire un’ulteriore spiegazione dei risultati ottenuti.

Associazioni significative sono inoltre state riscontrate tra i cambiamenti del NLR e del PLR durante la degenza e la durata del ricovero. Ciò suggerisce che questi due parametri potrebbero predire la risposta positiva o negativa alla terapia, che inevitabilmente si riflette sulla durata della degenza. Inoltre, questo dato rinforza il valore di questi marcatori come specifici della durata del ricovero nel paziente con SC acuto.

Lo studio condotto ha importanti punti di forza. Ha a disposizione dati di follow up non solo inerenti alla durata del ricovero ma anche relativi ai parametri della crasi ematica analizzati. Questo ha consentito di mostrare, per la prima volta, come non solo la misura cross-sectional degli elementi della crasi ematica ma anche il loro cambiamento del tempo possano predire la durata del ricovero. Inoltre, l’elevata quantità di informazioni presenti ha consentito di definire l’importanza prognostica del rapporto NLR e PLR nei confronti della durata del ricovero rispetto ad altri parametri comunemente utilizzati nella pratica clinica per definire la severità dello scompenso, quali il BNP o la FE. La disponibilità di numerosi dati ha anche consentito di formulare ipotesi circa i meccanismi fisiopatologici che potrebbero spiegare la relazione tra il rapporto NLR e PLR

con la durata del ricovero. Infine, aver reclutato pazienti non selezionati a partire dal loro accesso in pronto soccorso garantisce che i risultati ottenuti possano facilmente essere estrapolati alla popolazione generale, ed essere immediatamente utilizzati in setting di urgenza-emergenza.

Nonostante queste qualità, lo studio ha anche delle limitazioni. Il numero di pazienti incluso è ridotto. La mancanza di potere statistico dovuto al numero relativamente basso di pazienti presenti nel database può aver precluso l’osservazione di alcune associazioni significative. Inoltre, i pazienti inclusi nel database erano relativamente anziani, quindi i risultati ottenuti dovrebbero essere confermati in popolazioni che includano anche pazienti più giovani con SC acuto. Lo studio svolto è di tipo retrospettivo, non consentendo il controllo di tutte le variabili che potenzialmente avrebbero potuto condizionare la durata della degenza, ma costretto a considerare solo le variabili disponibili all’interno nelle cartelle cliniche.

7. CONCLUSIONI

I ricoveri per SC sono molto frequenti e responsabili dell'utilizzo di importanti risorse economiche e umane all'interno delle strutture ospedaliere come l'AOUP. L’identificazione di parametri che consentano di ottimizzare la gestione del paziente con SC acuto e le risorse a disposizione all’interno dell’azienda, può rappresentare un grosso vantaggio sia per la cura del paziente, sia economico. I dati di questa tesi suggeriscono che con l’utilizzo del NLR e del PLR ottenuti