Lo studio delle immagini ecografiche ha mostrato alterazioni in 27 pazienti mentre i restanti 60 presentavano ecografia polmonare nella norma.
Le alterazioni individuate sono state:
irregolarità pleurica in 18/87 pazienti (20,1%) linee B in 5/87 pazienti (5%)
versamento in 7/87 pazienti (8%) atelettasia in 1/87 pazienti (1,1%)
In tutti i pazienti esaminati è stata riscontrata la presenza di sliding pleurico.
Lo studio delle immagini radiologiche e dei referti disponibili ha mostrato alterazioni in 32 pazienti mentre i restanti 55 presentavano assenza di alterazioni. Le alterazioni riscontrate erano:
strie fibrotiche disventilatorie in 9/87 pazienti (10,3%) accentuazione della trama interstiziale in 7/87 pazienti (8%) ispessimento/irregolarità pleuriche in 10/87 pazienti (11,5%) versamento in 1/87 pazienti (1,1%)
segni di enfisema in 3 pazienti% (3,5%) lesioni nodulari in 3 (5,7%)
aree di consolidamento parenchimale in 1 paziente (1,1%) pneumotorace in 0 pazienti.
L’ecografia consente di identificare, quindi, la presenza di irregolarità pleuriche e di versamento pleurico in una percentuale maggiore di pazienti rispetto alla radiografia standard del torace, consentendo di individuarli
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rispettivamente nel 20,1% (11,5% alla radiografia) e nell’8% dei pazienti (1,1% alla radiografia). Su 87 pazienti, 12 sono risultati avere l’ecografia polmonare negativa, mentre risultavano avere alterazioni alla radiografia del torace di cui:
3 pazienti avevano lesioni nodulari 5 pazienti avevano segni di enfisema 4 pazienti avevano alterazioni aspecifiche
I risultati del confronto tra i parametri clinici e i risultati ecografici e radiografici è rappresentato in Tabella 6.
Parametri clinici Alterazioni Ecografia
Alterazioni Rx torace
Tabagismo alla valutazione N.S. N.S.
Tabagismo (passato e corrente) N.S. N.S.
Polmoniti/broncopolmoniti N.S. N.S.
Bronchiti N.S. Obliterazione seno
costo-frenico p=0,016 BPCO Irregolarità pleurica p=0,025 Segni di enfisema p=0,037 Asma N.S. N.S. Pleurite N.S. Accentuazione interstiziale p=0,027
Tabella 6 - Correlazione dati clinici e strumentali
Analizzando i risultati di tale confronto è possibile osservare come né il tabagismo, né la storia clinica positiva per infezioni polmonari né per asma bronchiale si associano ad alterazioni sia ecografiche che della radiografia del
Pag. 50 Stria fibrotica Ispessimento o irregolarità pleurica Oblit. seno costo-frenico Versamento Segni di enfisema Nodulo Retrazione emitorace Irregolarità pleurica p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= 0,045 p= n.s. p= 0,049 Atelettasia p= n.s. p= 0,05 p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= 0,05 Pneumotorace p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. Linee B p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. Versamento p= n.s. p= n.s. p= n.s. p< 0,001 p= n.s. p= n.s. p= n.s. Ipomobilità base polmonare p= n.s. p= n.s. p= 0,02 p= n.s. p= n.s. p= 0,007 p= n.s.
Tabella 7 - Confronto Ecografia e Rx torace
Alterazioni ECO
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torace. La BPCO, invece, è associata ad alterazioni riscontrabili sia all’esame ecografico che alla radiografia del torace. L’Rx del torace risulta essere alterata in modo statisticamente significativo anche con la presenza di bronchiti e pleuriti ma dato che la popolazione che presentava queste malattie alla storia clinica è molto scarsa e quindi di difficile interpretazione.
L’analisi della correlazione tra i dati ottenuti con l’ecografia e la radiografia hanno consentito di riscontrare una correlazione statisticamente significativa fra la presenza di alterazioni alla radiografia standard del torace e la presenza di alterazioni all’esame ecografico polmonare (p<0,001). Dati più dettagliati sono riscontrabili in Tabella 7.
Analizzando le correlazioni effettuate tra le varie alterazione rilevate alla radiografia del torace e all’ecografia polmonare, si può constatare che vi è una correlazione statisticamente significativa tra:
irregolarità pleurica all’eco e segni di enfisema all’Rx (p= 0,045) e retrazione dell’emitorace (p=0,049)
atelettasia all’eco e ispessimento/irregolarità pleurica all’Rx (p=0.05) e retrazione dell’emitorace all’Rx (p=0,05)
versamento all’eco e versamento all’Rx (p<0,001)
ipomobilità della base polmonare all’eco e obliterazione del seno costo- frenico all’Rx (p= 0.02) e alterazioni nodulari (p=0.007)
In nessuno dei casi, né la radiografia del torace né l’ecografia polmonare, eseguite sui pazienti arruolati nello studio, hanno segnalato alterazioni che motivassero un ritardo dell’intervento chirurgico per poter eseguire accertamenti diagnostici o che determinassero un cambiamento della strategia anestesiologica.
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Discussione
:
Quello che il nostro studio si è proposto di valutare è se l’ecografia polmonare potesse fornire le stesse informazioni della radiografia del torace, effettuata durante il percorso preoperatorio.
La radiografia del torace viene effettuata in “preospedalizzazione” in soggetti che rispondono a criteri specifici, inclusi nelle linee guida a cui il centro ha aderito. Il ruolo in preospedalizzazione della radiografia è stata messa in dubbio da molti autori (11), non solo per quanto riguarda la sua utilità ai fini diagnostico-terapeutici in previsione dell’intervento, ma anche per l’esposizione radiologica del paziente e per i costi elevati che richiede questa indagine. Per questo motivo abbiamo pensato, data la scarsa, se non assente, letteratura riguardo all’uso dell’ecografia polmonare in preospedalizzazione, di effettuare l’ecografia polmonare ai pazienti che sono stati sottoposti a radiografia del torace, per poi confrontare le informazioni e capire se l’ecografia potesse essere un potenziale sostituto della radiografia stessa nel percorso preoperatorio.
I dati ottenuti dallo studio da noi effettuato consentono di prospettare un ruolo dell’ecografia nelle fasi di preospedalizzazione come sostituto o a complemento dell’esame radiologico standard del torace in quanto gran parte delle alterazioni riscontrabili all’indagine ultrasonografica presentano una controparte ai reperti radiografici. I dati del nostro studio sono innovativi in quanto a nostra conoscenza, questo è il primo tentativo di dimostrare la fattibilità e l’efficacia dell’ecografia toracica in preospedalizzazione, in sostituzione della radiografia.
L’ecografia sembra in grado di individuare in un maggior numero di casi la presenza di irregolarità pleuriche e di versamento pleurico, rispetto alla
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radiografia del torace. L’ecografia sembra, invece meno sensibile nell’identificare lesioni nodulari del parenchima polmonare.
La maggiore sensibilità dell’ecografia polmonare rispetto alla Rx del torace per l’individuazione del versamento pleurico trova corrispondenze in letteratura in quanto la radiografia sembrerebbe essere in grado di identificare solo versamenti di entità pari o superiore a 250 cc (40).
Anche la difficoltà a rilevare lesioni nodulari polmonari è ben documentata in letteratura, qualora si tratti di lesioni nodulari poste in profondità nel parenchima polmonare, in un territorio non esplorabile dagli ultrasuoni: tuttavia i dati correnti ritrovano nell’ecografia polmonare un importante ruolo nella valutazione delle lesioni subpleuriche e periferiche, nelle quali l’ecografia polmonare viene proposta come guida nell’aspirazione percutanea del nodulo polmonare periferico (53) e durante la toracoscopia per la miglior localizzazione della lesione (54). Comunque, ai fini diagnostici è riportato in letteratura come l’ecografia non sia l’esame gold standard per il rilevamento di lesioni nodulari, e che comunque, nei casi riscontrati nel nostro studio, si tratta di pazienti oncologi che sono stati indirizzati in un percorso di stadiazione in cui la lesione è stata approfondita e indagata.
Per quanto riguarda i segni di enfisema rilevati all’Rx e non all’ecografia, possiamo considerare il fatto che l’ecografia non riesca a rivelare l’espansione del torace e nemmeno a quantificare il livello di areazione del polmone.
In merito alla rilevazione di alterazioni aspecifiche all’Rx che non hanno trovato un corrispettivo ecografico, possiamo dire che queste alterazioni, risultando non rilevanti dal punto di vista clinico e soprattutto anestesiologico, l’assenza del loro riscontro ecografico non ha modificato comunque il percorso preoperatorio del paziente.
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Dato queste considerazioni, è possibile apprezzare che l’ecografia abbia una maggior sensibilità rispetto alla radiografia del torace nel rilevare alterazioni pleuro-parenchimali, rilevanti da un punto di vista preoperatorio e anestesiologico.
I risultati mostrano inoltre una correlazione statisticamente significativa fra alterazioni alla radiografia toracica e anamnesi positiva dei pazienti da noi riscontrati per bronchiti e pleuriti; poiché il numero di questi pazienti è esiguo, questo dato è di difficile interpretazione, ed anche la letteratura medica è scarna di informazioni a riguardo.
Ulteriore correlazione emersa dai risultati è quella fra anamnesi positiva nella storia del paziente per BPCO e presenza di irregolarità pleurica riscontrata all’ecografia e segni di enfisema all’Rx torace.
Dall’analisi dei risultati ottenuti risulta una correlazione statisticamente significativa tra atelettasia all’ecografia polmonare e irregolarità/ispessimento pleurico e retrazione dell’emitorace all’Rx: c’è da considerare però che questi dati riguardano un solo paziente.
Una correlazione significativa è stata rilevata anche tra ipomobilità della base polmonare riscontrata all’ecografia e obliterazione del seno costo-frenico riscontrata all’Rx torace; informazioni che si deduce essere compatibili.
Dai dati ottenuti, risultano correlati anche l’ipomobilità della base polmonare all’ecografia e la presenza di lesioni nodulari all’Rx torace: questi dati sono stati ricavati da un solo paziente.
L’ecografia consente di porre diagnosi differenziale nelle alterazioni che alla Rx del torace sono descritte genericamente con il termine “opacizzazione” e la cui caratterizzazione all’Rx torace può non essere facile. Un’opacizzazione radiografica potrebbe essere dovuto ad emotorace, versamento pleurico, atelettasia o consolidamento. Per cui radiologicamente non sempre può essere chiara la natura e la causa di tale alterazione, non consentendo pertanto
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l’elaborazione di una corretta strategia terapeutica. Come riportato in letteratura, l’ecografia polmonare permette di differenziare un versamento da un consolidamento o da fibrosi a differenza dell’Rx torace in cui queste alterazioni si palesano come una generica opacizzazione (55, 64); anche Koeze et al. riportano come l’ecografia polmonare potrebbe consentire la diagnosi differenziale delle lesioni e si possa porre, quindi, come una valida e sicura alternativa all’esame radiologico (56).
Inoltre, la letteratura riporta anche come in alcuni casi l’Rx torace si sia dimostrato inconcludente, con la conseguente necessità di ulteriori indagini che avrebbero potuto fare ritardare il trattamento o esporre il paziente a dannose e superflue radiazioni. In un caso viene descritto come l’ecografia polmonare possa dimostrarsi utile nel diagnosticare una polmonite lobare, qualora la radiografia toracica non consenta di riscontrare alterazioni, evidenziando come questa indagine da eseguire direttamente al letto del paziente, possa aggiungere informazioni cliniche (57). Uno studio su 179 pazienti ha mostrato la maggior sensibilità e accuratezza dell’ecografia polmonare per la diagnosi di polmonite comunitaria rispetto all’Rx torace (58). Nella nostra esperienza non sono stati riscontrati casi di quadri compatibili con malattia infettiva acuta polmonare e quindi non abbiamo potuto confermare questi dati.
In pazienti con ARDS, l’ecografia polmonare è stata identificata come una metodica con alta sensibilità, specificità e riproducibilità e il suo utilizzo è stato proposto come una attraente alternativa all’Rx ma anche alla tomografia computerizzata polmonare. L’ecografia in questo caso è risultata avere una maggior accuratezza diagnostica rispetto all’auscultazione toracica e all’Rx torace, per quanto riguarda la diagnosi di versamento pleurico, consolidamento e sindrome alveolo-interstiziale. Inoltre l’ecografia, a differenza dell’auscultazione e della radiografia, offre la possibilità di quantificare il danno polmonare.(42). I nostri dati confermano la maggior sensibilità dell’ecografia polmonare nell’individuazione del versamento pleurico rispetto
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all’Rx torace ed una buona correlazione con la radiografia nell’individuazione di aree di atelettasia.
La letteratura riporta anche l’utilità dell’ecografia polmonare nell’identificazione dell’Extra-Vascular Lung Water (EVLW), secondaria all’elevate pressioni nel circolo polmonare in presenza di scompenso cardiaco, attraverso la visualizzazione di linee B e come vi sia correlazione lineare fra la presenza di linee B all’ecografia polmonare e EVLW rilevato all’Rx torace (59). La diagnosi di edema polmonare idrostatico è solitamente basata sui segni clinici associati a reperti radiografici convenzionali. L’interpretazione di questi segni radiologici di edema polmonare cardiogeno è però spesso discutibile e soggettiva. Per questo motivo, alcuni autori sostengono come sia comunque necessaria l’integrazione con l’Rx torace per aiutare nella formulazione della corretta diagnosi (60). Anche nella nostra esperienza il riscontro di linee B è stato solo occasionale ed il loro esiguo numero e la loro localizzazione non consentono di porre con certezza il sospetto di malattie cardiovascolari.
Sebbene la nostra casistica non comprenda pazienti di età pediatrica, la letteratura descrive casi in cui l’ecografia polmonare è stata applicata con risultati promettenti anche in questo sottogruppo di pazienti. Infatti, uno studio ha dimostrato come l’ecografia in età pediatrica sia in grado di differenziare liquidi drenabili da ispessimenti pleurici, di caratterizzare masse mediastiniche e di guidare procedure di aspirazione e di drenaggio e di consentire una rapida diagnosi della causa di un’opacizzazione polmonare (61).
Considerando che uno dei nostri scopi è quello di comprendere se l’ecografia possa rappresentare una valida e esauriente indagine di primo livello durante la preospedalizzazione del paziente, con la conseguente riduzione del numero di radiografie toraciche richieste, la letteratura riporta come un tentativo analogo sia stato eseguito nell’Unità di Terapia Intensiva (UTI) presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi dove Peris et al. hanno condotto uno studio su 376 pazienti che aveva lo scopo di valutare l’efficacia
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dell’ecografia polmonare nella valutazione del versamento pleurico in UTI. I pazienti sono stati suddivisi in un gruppo di controllo e in un gruppo di studio, in base all’introduzione dell’ecografia polmonare. Ciò che ne è risultato è una significativa riduzione del numero totale di Rx torace e di esami di tomografia computerizzata (TC) richiesti per il gruppo di studio rispetto al gruppo di controllo. È stato concluso, dunque, che introducendo l’ecografia polmonare come esame di routine nella pratica di Terapia Intesiva, si ridurrebbero il numero di radiografie del torace e TC eseguite (62).
La nostra esperienza, che rappresenta il primo tentativo di applicazione dell’ecografia polmonare come indagine di screening nel periodo preoperatorio, conferma come questa metodica possa rivelarsi un indagine semplice, rapida, ripetibile, non invasiva e che non espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Le informazioni ottenute sono in gran parte sovrapponibili a quelle ottenute dalla radiografia toracica, anzi in alcuni casi, l’indagine ecografica si è dimostrata più sensibile dimostrando alterazioni pleuro-parenchimali non evidenziate dalla radiografia. Inoltre, a differenza della radiografia convenzionale, che è un esame statico, l’ecografia permette uno studio di tipo funzionale e dinamico dell’unità pleuro-polmonare, attraverso la valutazione della presenza dello sliding pleurico in concomitanza con gli atti respiratori e la valutazione dell’espansione della base polmonare attraverso l’impegno della stessa nel seno costo-frenico.
In tutti i nostri casi né la radiografia convenzionale né l’ecografia hanno rilevato delle alterazioni significative nel gruppo di pazienti esaminato tali da dover rimandare l’intervento per richiedere ulteriori approfondimenti diagnostici né che abbiano richiesto di modificare la tecnica anestesiologica, dimostrandosi quindi sovrapponibili nello stimare il rischio anestesiologico.
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In questo contesto, l’esame ecografico potrebbe essere quindi preferibile in quanto:
1. Non richiede lo spostamento del paziente presso un’unità operativa di Radiodiagnostica, ma è possibile effettuare l’ecografia durante la stessa visita anestesiologica
2. Consente la riduzione dei tempi della valutazione preoperatoria 3. Riduce il rischio di esposizione a radiazioni
4. Fornisce informazioni dinamiche, non ottenibili con la radiografia toracica;
5. Non necessita di personale tecnico;
6. È un esame meno dispendioso da un punto di vista economico.
Il limite principale dell’ecografia è quello di essere dipendente dall’abilità dell’operatore ma in molti lavori viene sottolineato come la metodica di esecuzione di questo tipo di indagine sia rapida da imparare e che richieda un training di breve durata.
In conclusione il nostro lavoro ha confermato anche su una vasta popolazione di pazienti inseriti nel percorso di preospedalizzazione, la validità dell’ecografia toracica come mezzo di valutazione preoperatoria, consentendo di ottenere risultati praticamente sovrapponibili, ed in alcuni casi superiori, a quelli della radiografia tradizionale, rivelandosi quindi più sensibile. In questo contesto si potrebbe ipotizzare la possibilità di eseguire l’esame ecografico in tutti i pazienti in preospedalizzazione, ricorrendo alla valutazione radiologica solo in quei pazienti in cui questo esame di screening dia risultati dubbi o quadri patologici che necessitino di un ulteriore approfondimento con esami di secondo livello, come la radiografia del torace, appunto, o di tomografia
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computerizzata. Sono necessari sicuramente ulteriori studi di tipo multicentrico e su un gruppo più numeroso di pazienti per confermare i nostri dati.
Il nostro proposito è, quindi, quello di ampliare la casistica di pazienti per avvalorare i nostri risultati.
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