Nella pratica clinica quotidiana, l’ecografia polmonare può essere utilizzata inoltre come guida nelle procedure interventistiche come nella toracentesi, inserimento di tubi toracici di drenaggio, esecuzione di biopsie pleuriche e del parenchima periferico e nella toracoscopia (44).
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Toracentesi e drenaggi toracici
Nell’esecuzione di toracentesi o nell’inserimento di drenaggi toracici, l’esecuzione di ecografia toracica consente di identificare il sito migliore per la procedura, ammesso che vi sia un quantitativo sufficiente di liquido pleurico (almeno 10 mm è considerato sicuro) e l’assenza di parenchima interposto. Le caratteristiche dinamiche dell’ecografia, consentono di eseguire la procedura sotto costante guida ecografica (45). L’esame ecografico consente inoltre di guidare aspirazione dei versamenti pleurici anche in pazienti con ventilazione meccanica (46). L’utilizzo di ecografia polmonare come guida per la toracentesi riduce nettamente il rischio di pneumotorace come dimostrato in una recente review (47).
Per quanto riguarda il posizionamento di drenaggi toracici l’utilizzo di guida ecografica è considerato indispensabile dalle linee guida internazionali; il rischio di lesioni agli organi vitali toracici e del diaframma sono praticamente assenti utilizzando la guida ecografica e l’efficacia è molto alta anche in caso di drenaggi di calibro elevato. In caso di effusioni infettive, notoriamente difficili da gestire anche perché multiloculate, l’approccio ecografico è fondamentale, consentendo di posizionare il drenaggio nella loculazione più voluminosa (44).
Biopsie pleuriche e parenchimali polmonari transcutanee
Sono tre i bersagli nel torace che possono essere correttamente raggiunti con guida ecografica, come lesioni della parete toracica, lesioni pleuriche di qualsiasi natura e lesioni alla periferia polmonare. L’approccio è semplice, preciso, con monitoraggio in tempo reale e senza rischi sostanziali. L’accoppiamento dell’ago e della sonda consente una vista costante della lesione e dell’ago mentre raggiunge il bersaglio che viene ben definito in
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termini di dimensioni, ecogenicità, contorno e vascolarizzazione (48). Sono disponibili inoltre degli adattatori che consentono di inserire l’ago con un angolo di entrata predefinito, diretto contro un bersaglio lungo un percorso definito lungo lo schermo. Questo approccio non richiede particolare esperienza ma è limitato dal fatto che talvolta non è possibile raggiungere il bersaglio data la rigidità dell’intero apparato (44). L’approccio a mano libera è più difficile ma, una volta appreso, consente piccoli aggiustamenti dell’angolatura dell’ago che consentono di completare la procedura con successo nella maggior parte dei casi (49).
Toracoscopia
La toracoscopia è una pratica che sta acquisendo sempre più importanza nella pneumologia ed le indicazioni alla sua esecuzione sono in costante aumento (50). L’approccio tradizionale richiede un pneumotorace preparatorio indotto con un ago immediatamente prima o il giorno antecedente la manovra. L’ecografia toracica può sostituire questa pratica consentendo l’esaminazione più produttiva e sicura. L’esame ecografico inoltre può fornire delle informazioni preliminari utili in corso di endoscopia come il coinvolgimento del diaframma, la presenza di masse o aderenze, le condizioni del parenchima polmonare sottostante e l’ecogenicità e le eventuali sepimentazioni del materiale presente (51). Inoltre, l’esame ecografico consente, dopo la manovra, di seguire la riespansione del polmone e controllare, in corso di effusioni infettive, il decorso della loculazione residua ed eventualmente controllare eventuali malposizionamenti del drenaggio.
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Limiti
Come tutte le metodiche ecografiche, uno dei limiti dell’ecografia toracica è quello di essere operatore dipendente e quindi i risultati possono variare in base all’esperienza dell’operatore. Comunque, il limite principale all’esecuzione di un ecografia polmonare è la presenza di enfisema sottocutaneo che per definizione impedisce la penetrazione in profondità del fascio ultrasonoro; altri fattori del soggetto, come obesità, presenza di ematomi della parete toracica o ipertrofia della muscolatura possono creare difficoltà all’esecuzione dell’esame ma di solito non impediscono lo studio del polmone (44).
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Scopo della tesi
Nella pratica medico-chirurgica, è importante che il paziente arrivi all’intervento chirurgico nel miglior stato di salute possibile, ovviamente tenendo conto delle caratteristiche e comorbidità del paziente stesso. La “preospedalizzazione” ha quindi come scopo principale quello di esporre il paziente al minor rischio chirurgico possibile, e mette in atto le procedure e richiede tutte le indagini necessarie per raggiungere questo obiettivo, tra cui l’Rx torace. Per quanto riguarda l’Rx torace, in molti hanno messo in discussione il suo ruolo e la sua utilità ai fini diagnostico-terapeutici. In più si deve tener conto che, oltre ai dubbi sollevati riguardo al suo utilizzo, effettuare l’Rx torace a tutti i pazienti che rispondono alle indicazioni previste dalle linee guide adottate, espone i pazienti stessi ad un rischio d’esposizione radiologico, per non sottovalutare l’importante impegno di risorse economiche.
L’ecografia polmonare è una pratica che negli ultimi anni ha cominciato a prendere spazio nella pratica medico-chirurgica. La preparazione sull’ultrasonografia toracica ha avuto nel corso degli anni un notevole sviluppo e con il tempo la letteratura medico-scientifica è arrivata a comprenderne le potenzialità e a dimostrarne i numerosi campi di applicazione, anche nelle fasi di urgenza.
Per quanto riguarda il ruolo dell’ecografia polmonare nella preospedalizzazione, c’è da dire che tutt’oggi essa non ha radici impiantate nel percorso preoperatorio. Però è da tener in considerazione che l’ecografia polmonare presenta indubbi vantaggi degni di nota:
è un esame non invasivo, rapido, semplice,
è facilmente eseguibile dopo un training di breve durata può essere effettuato durante la visita anestesiologica
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non espone il paziente a radiazioni non ha necessità di personale tecnico è poco costoso.
Per questi motivi si è pensato che l’ecografia potesse essere una valida alternativa all’rx torace:
non invasività
la mancata esposizione radiologica da parte del paziente;
la riduzione dei tempi e la maggior velocità di completamento della preospedalizzazione;
la possibilità di avere un esame “dinamico” e ottenere informazioni sulla funzionalità respiratoria;il minor investimento economico.
Lo scopo primario di questa tesi è quello di valutare la fattibilità della valutazione ecografica nel corso della visita anestesiologica; lo scopo secondario è quello di valutare se l’ecografia toracica possa essere un valido sostituto della radiografia nella preospedalizzazione.
È stata valutata la presenza di alterazioni rilevabili nei pazienti sottoposti a preospedalizzazione per mezzo di esame ecografico a livello della pleura e/o del polmone e confrontato i risultati ottenuti con i rilievi della radiografia del torace; in particolare sono stati analizzati la presenza di irregolarità pleuriche, versamento a livello del cavo pleurico, presenza di pneumotorace, aree di atelettasia e/o consolidamento e mobilità delle basi polmonari.
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Materiali e metodi
Pazienti
Tra gennaio 2014 e febbraio 2015 è stata eseguita l’ecografia polmonare nei pazienti sottoposti a valutazione perioperatoria nel reparto di preospedalizzazione dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (polo di preospedalizzazione). I pazienti erano tutti candidati ad interventi in elezione di chirurgia generale.
L’esame ecografico è stato eseguito su 92 pazienti, ma, per l’impossibilità di reperire il referto della radiografia del torace, sono stati esclusi 5 pazienti.
Per cui, sono stati arruolati 87 pazienti (27 di sesso femminile e 60 di sesso maschile – M:F=2,22) di età compresa tra 26 e 93 anni (media 68,38 ± 14,18).
Metodi
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a:
1. Valutazione clinica con raccolta di dati anamnestici fisiologici e patologici remoti focalizzata sulle malattie cardiovascolari e pneumologiche; in particolare è stato valutato:
a. il tabagismo,
b. storia di broncopneumopatie croniche ostruttive, c. asma,
d. pregresse infezioni delle vie respiratorie, polmonari (polmoniti, broncopolmoniti) e pleuriche,
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f. storia di malattie cardiologiche (infarto miocardico, scompenso cardiaco, aritmie)
g. presenza sindrome delle apnee notturne h. precedenti interventi chirurgici toracici.
2. Radiografia toracica in 2 proiezioni in ortostatismo (eccetto un paziente, il quale ha eseguito un esame di tomografia computerizzata), valutata da medico specialista radiologo. Nei pazienti che hanno eseguito la radiografia nella fase di preospedalizzazione i dati sono stati ricavati per mezzo del sistema di archiviazione RIS-PACS in dotazione all’Azienda Ospedaliero- Universitaria Pisana, mentre per i pazienti che avevano eseguito una Rx a domicilio è stato acquisito il referto portato in visione durante la visita anestesiologica. Sono state considerate le seguenti alterazioni:
Presenza di strie fibrotiche disventilatorie Accentuazione della trama interstiziale Ispessimento o irregolarità pleuriche Obliterazione del seno costo-frenico Versamento polmonare
Segni di enfisema Pneumotorace
3. Esame ultrasonografico per mezzo di apparecchio in dotazione all’UO Polo di Preospedalizzazione (Vivid S6 – General Electric – USA) con sonda lineare a 8 MHz e con una profondità di campo massima di 6 cm. Le impostazioni sono state mantenute costanti durante tutte le scansioni, con lo scopo di ridurre al minimo gli errori. Per massimizzare la riproducibilità e ripetitività dei risultati è stata utilizzata per le
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acquisizioni una tecnica standard basata su protocollo formulato in base alla corrente letteratura medico-scientifica (24,25,29,32,36,44).
I pazienti sono stati sottoposti ad un’unica acquisizione, in cui si è valutato la presenza o meno di alterazioni pleuro-parenchimali.
Le acquisizioni sono state eseguite sempre con il paziente in posizione seduta (Figura 22), con arti superiori sollevati e mani posate sulla testa, rivolgendo il dorso verso l’operatore per l’analisi del seno costo-frenico, bilateralmente. Una volta individuato il seno costo-frenico si è chiesto al paziente di svolgere un’inspirazione profonda, in modo da poter apprezzare nel miglior modo possibile, la mobilità della base polmonare e eventuali alterazioni.
In seguito si è fatto posizionare il paziente in posizione supina (Figura 23) per poter esplorare così i quadranti anteriori, bilateralmente.
Le scansioni sono state eseguite lungo 4 spazi intercostali per emitorace come descritto e proposto da Volpicelli et al. (52).
L’esame ecografico ha richiesto una durata media di 4 minuti ± 1 minuto. Una volta eseguito l’esame ecografico, le informazioni ricavate sono state inserite in una scheda da noi composta (Figura 24), in modo che risultasse semplice poi il confronto con l’Rx del torace dello stesso paziente ed i dati sono stati inclusi in un database elettronico.
Figura 22 - posizione dell'acquisizione immagini
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