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Corso di Laurea Specialistica in
Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare dell’Area Critica
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Università degli studi di Pisa Facoltà di Medicina e Chirurgia cor
Candidato Relatori
Claudia Pescarissi Chiar.mo Prof. Francesco Giunta
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Sommario
Il percorso preoperatorio e la preospedalizzazione... 4
La preospedalizzazione... 5
Indagini preoperatorie... 9
Il ruolo della radiografia del torace in preospedalizzazione ... 10
L’ecografia toracica ... 20
Introduzione ... 20
Posizione del paziente ... 21
Procedura ... 22 Semeiotica ecografica ... 22 La linea pleurica ... 22 Lung point ... 25 Il polmone normale ... 26 La sindrome interstiziale ... 28 La sindrome alveolare ... 30 I broncogrammi ... 31 Il versamento pleurico ... 32 Protocollo diagnostico ... 33 Implicazioni cliniche ... 36
L’ecografia toracica nelle manovre interventistiche ... 36
Toracentesi e drenaggi toracici ... 37
Biopsie pleuriche e parenchimali polmonari transcutanee ... 37
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Limiti ... 39
Scopo della tesi ... 40
Materiali e metodi ... 42 Pazienti ... 42 Metodi ... 42 Dati ecografici ... 46 Test statistici ... 46 Risultati ... 47 Analisi strumentale ... 48 Discussione ... 52 Bibliografia ... 60 Ringraziamenti ... 69
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Il percorso preoperatorio e la
preospedalizzazione
La medicina perioperatoria rappresenta il fulcro della valutazione del paziente dal periodo che precede a quello che segue l’intervento chirurgico, e comprende tutte le fasi del percorso del paziente sin dalla fase di preospedalizzazione fino a quella di dimissione.
Il percorso perioperatorio rappresenta una tappa fondamentale del paziente che deve essere sottoposto ad un qualsiasi intervento chirurgico, in quanto deve tenere globalmente conto delle esigenze cliniche ed assistenziali del paziente e delle strutture destinate a prenderlo in carico.
Nel corso degli anni sono state proposte diverse modalità di gestione del paziente ma a tutt’oggi, sebbene le linee guida generali siano rispettate in tutti gli ospedali, esiste una diversa organizzazione nelle diverse aziende ospedaliere.
In generale il percorso perioperatorio si articola in tre fasi: una fase preoperatoria, una fase intraoperatoria e uno post-operatoria. La fase preoperatoria è proprio quella in cui viene data indicazione all’intervento chirurgico e quella in cui vengono messe in atto tutte le pratiche, indagini e strategie terapeutiche che fanno in modo che il paziente arrivi all’intervento nella miglior condizione possibile. Gli obiettivi generali di questa fase del percorso chirurgico sono quelli di:
1. aumentare la percentuale di pazienti con anamnesi ed esame fisico preoperatorio completi prima di chirurgia elettiva
2. eliminare test diagnostici senza indicazione clinica
3. aumentare la percentuale di pazienti che ricevono un trattamento appropriato delle loro comorbidità prima della procedura
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4. ridurre il rischio che una valutazione preoperatoria incompleta porti a ritardo o cancellazione dell'intervento.
5. miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria, incrementandone, oltre all’efficienza, l’efficacia, l’appropriatezza e l’equità.
Il percorso preoperatorio inizia con la visita chirurgica, con l’indicazione all’intervento e con l’inserimento del paziente in lista di attesa e assegnazione della classe di priorità all’intervento chirurgico. In questa fase, il chirurgo se lo ritiene necessario, richiede tutti gli esami e indagini in modo da completare l’inquadramento diagnostico e formulare la corretta proposta terapeutica. Il paziente sarà poi indirizzato verso il percorso di “preospedalizzazione”.
La preospedalizzazione
La cosiddetta preospedalizzazione comprende tutti gli esami ed accertamenti diagnostici che sono necessari per il corretto inquadramento del paziente e per consentire una completa valutazione anestesiologica. Lo scopo della valutazione preoperatoria è quella di identificare le condizioni che possono influire sulla mortalità e morbidità intra e postoperatoria. Comprendono una batteria di test standard che deve essere applicata a tutti i pazienti (es. test di laboratorio, esame urine, radiografia del torace, elettrocardiogramma) (1).
Gli esami di preospedalizzazione prescritti, in genere secondo un protocollo ben definito, vengono in genere eseguiti in un unico accesso del paziente alla struttura ospedaliera. Dove possibile viene anche raccomandato di eseguire la valutazione anestesiologica nella stessa data. Il paziente viene inoltre sottoposto ad una valutazione infermieristica, in cui verrà identificato
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precocemente il livello di necessità assistenziale, consentendo di attivare tempestivamente tutti gli ausili necessari per la corretta gestione del ricovero e della dimissione del paziente. Talvolta, se gli esami necessari per il percorso preoperatorio vengono eseguiti in altra sede, il paziente si sottopone solo alla visita anestesiologica. In questa fase possono essere, inoltre, richiesti ulteriori esami di completamento da eseguire a ridosso dell’intervento.
La valutazione del paziente durante la preospedalizzazione varia in base alle varie criticità chirurgiche ed anestesiologiche, oltre al tipo di intervento proposto. In generale devono essere valutate:
1. Il tipo di anestesia prevista a. Locale
b. Locoregionale c. Generale
2. Il rischio chirurgico generale a. Basso
b. Medio c. Alto
3. La definizione del rischio trombotico e la necessità di profilassi antitrombotica
La valutazione del rischio chirurgico deve tenere inoltre in considerazione la complessità dell’intervento chirurgico e per fare ciò è stato proposto un metodo di scoring dei gradi di chirurgia (2) vedi Tabella 1.
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Tabella 1 - Classificazione dei gradi della chirurgia
Tra i compiti dell’anestesista vi è, oltre la valutazione del grading del rischio chirurgico, la valutazione dello stato di salute del paziente. Un esempio di questa valutazione è quella dell’American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA PS) (3). Vedi Tabella 2Tabella 2 - Livelli di stato di salute in base ASA-PS.
Tabella 2 - Livelli di stato di salute in base ASA-PS
Grado Esempio
I (chirurgia minore) Escissione di lesione cutanea, drenaggio di ascesso II (intermedia) Riparazione di ernia inguinale, escissione di varici venose delle gambe, tonsillectomia, artroscopia del ginocchio
III (maggiore) Isteroannessiectomia addominale, resezione
protatica endoscopia, discectomia lombare, tiroidectomia
IV (maggiore +) Protesi articolare totale, interventi a polmone e colon
Neurochirurgia /
Chirurgia cardiovascolare /
ASA-PS Definizione
I Paziente in buona salute
II Patologia sistemica di media entità
III Patologia sistemica di severa entità stabilizzata
IV Patologia sistemica di severa entità che rappresenta rischio di vita per il paziente
V Paziente moribondo con aspettativa di vita< 24 h senza l’intervento chirurgico
VI Paziente dichiarato cerebralmente deceduto i quali organi possono essere espiantati per donazione
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La valutazione preoperatoria è imprescindibile per tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico ed in cui sia prevista una prestazione anestesiologica e deve essere effettuata in ambulatorio di preospedalizzazione. Gli unici casi in cui si può omettere la preospedalizzazione è in caso di pazienti apparentemente sani, candidati ad interventi in anestesia locale o sedazione come procedure odontoiatriche, dermatologiche, endoscopiche.
La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini strumentali o visite specialistiche supplementari prima di procedure diagnostiche-terapeutiche richiedenti l’intervento di un medico anestesista deve essere presa dal medico anestesista stesso, valutando caso per caso, in base alle indicazioni cliniche, all’età del paziente, ai fattori di rischio ed al tipo di procedura chirurgica.
In generale, i pazienti che si recano alla visita anestesiologica devono consegnare al medico anestesista:
eventuali precedenti accertamenti effettuati
il questionario anamnestico compilato da loro o con l’aiuto del proprio medico, firmato e che riporti i farmaci assunti abitualmente
per pazienti che hanno subito un intervento chirurgico o visita anestesiologica nei 6 mesi precedenti sono validi gli accertamenti a suo tempo effettuati, purché sia disponibile la documentazione, sempre che non siano intervenute modificazioni cliniche di rilievo. L'anestesista che effettua la visita anestesiologica si riserva di richiedere ulteriori accertamenti diagnostici ed ematochimici, nel caso in cui lo ritenga necessario.
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Indagini preoperatorie
Per uniformare e semplificare i contenuti della valutazione clinica operata dall’anestesista, la richiesta degli esami per paziente tiene conto della classificazione della chirurgia secondo gradi di complessità, come detto sopra (vedi tabella 1). In pazienti con patologie internistiche di rilievo verranno aggiunti agli schemi previsti, secondo giudizio clinico dell’anestesista, gli esami diagnostico-strumentali che consentano di individuare il grado di funzionalità dell'organo compromesso.
In assenza di cambiamento dei sintomi e segni clinici e in assenza di nuovi segni e sintomi clinicamente significativi dalla data di esecuzione dell’esame, si stabiliscono i seguenti intervalli temporali di validità (4):
ECG 6 mesi
Visita cardiologica 6 mesi
Esami ematochimici in assenza di segni clinici significativi e specifici, si ritiene congruo un intervallo di 6 mesi da valutare comunque caso per caso con la tipologia di intervento da eseguire e con la storia clinica del paziente.
Radiografia del Torace In assenza di segni clinici significativi e specifici, si ritiene congruo un intervallo di validità dell’esame di 6 mesi.
Per quanto riguarda l’ECG, esso è raccomandato, indipendentemente dall'età, nei pazienti con storia di diabete, ipertensione, dolore toracico, scompenso cardiaco, fumo, vasculopatie periferiche, incapacità ad eseguire le normali attività, obesità ed in presenza di segni di compromissione cardiovascolare al momento della visita chirurgica.
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Le critiche maggiori che vengono mosse agli esami preoperatori riguardano il fatto che spesso questi esami non cambiano l’approccio perioperatorio, che possono portare ad esami di secondo livello e ritardare in modo non necessario la procedura chirurgica, con un incremento dei costi (1). Come anche molti reperti rilevati accidentalmente nei pazienti asintomatici non sembrano influire significativamente né sulla decisione di operare, né sulla scelta della tecnica anestesiologica, né essere di particolare utilità come termine di paragone per eventuali controlli post-operatori (5). Una recente review conclude che non ci sono evidenze scientifiche per supportare accertamenti preoperatori di routine (6).
Il ruolo della radiografia del torace in preospedalizzazione
Storicamente, la pratica di richiedere radiografie del torace (Rx torace) routinariamente per tutti i ricoveri ospedalieri e prima di interventi chirurgici è iniziata durante la II guerra mondiale per identificare i pazienti asintomatici con tubercolosi polmonare (7). Con il declino della prevalenza dell’infezione da bacillo di Koch e lo sviluppo di migliori test di screening (Quantiferon TB Gold), i programmi di screening di massa radiologici sono stati lentamente abbandonati. Inoltre, in popolazioni in cui la tubercolosi non è endemica, la Rx torace non ha mostrato di essere efficace per identificare TBC asintomatica né neoplasie (8). Attualmente esistono diverse linee guida suggerite da varie società scientifiche di anestesia, ognuna con consigli diversi in merito all’opportunità di eseguire radiogrammi del torace e per di più, nonostante le raccomandazioni, le politiche di screening rimangono diverse da ospedale ad ospedale (alcuni le consigliano solo in base a criteri di età del paziente) (9).
Secondo alcune stime, la radiografia del torace rappresenta l’indagine radiografica più richiesta negli Stati Uniti d’America, ed il suo costo ammonta
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a circa il 45% del totale delle prestazioni radiologiche per un totale di circa 1,5 miliardi di Dollari (7,10). Anche in altre nazioni economicamente avanzate, sebbene in assenza di dati certi, le proporzioni valide per gli USA sembrano essere appropriate (11).
Molti studi recenti, stanno cercando di identificare se l’esecuzione di una radiografia del torace sia in grado di ridurre il rischio preoperatorio, in quale percentuale di casi e in quale gruppo di pazienti. Una recente review canadese (11), pur identificando pochi studi di buona qualità nella letteratura medico-scientifica, ha identificato che l’utilità diagnostica aumenta con l’età. Le maggiori alterazioni identificate sono malattie cardiache croniche (cardiomegalia) e broncopneumopatie croniche ostruttive. La richiesta di accertamenti ulteriori è variabile dal 4 al 47% dei casi e comunque la proporzione di pazienti in cui è stato necessario un cambiamento della gestione preoperatoria è bassa (10%). Le complicanze postoperatorie polmonari sono simili nei pazienti che hanno eseguito radiografia del torace in preospedalizzazione (12,8%) rispetto a coloro che non lo hanno eseguito (16%). Gli autori concludono che non è possibile identificare una correlazione tra lo screening preoperatorio Rx e la riduzione di mortalità/morbidità nel postoperatorio. Secondo lo stesso studio, la rx del torace non dovrebbe essere eseguita nei pazienti con meno di 70 anni, ma anche negli ultrasettantenni non c’è evidenza per consigliare o no radiografie del torace di routine (11).
Una revisione sistematica della letteratura del 2007 (6) ha valutato l’appropriatezza delle indagini eseguite per la preospedalizzazione ed ha concluso che l’esecuzione della radiografia del torace nella preospedalizzazione non è supportata da evidenze scientifiche, non modifica in modo sostanziale l’approccio clinico al paziente e che le informazioni non aggiungono niente ai dati che si possono ricavare valutando l’età e la classe ASA del paziente.
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Attualmente le linee guida nei diversi paesi consigliano diversi approcci riguardo all’Rx torace nella preospedalizzazione:
Le linee guida canadesi (12) ne consigliano l’esecuzione solo in pazienti con patologia cardiaca o polmonare nota o sospetta o in pazienti con storia di neoplasia ( vedi Figura 1- Linee guida di raccomandazione Rx torace in Canada).
LINEE GUIDA DEL CANADA
Malattia cardiaca nota o sospetta Malattia polmonare nota o sospetta Storia di neoplasia
Figura 1- Linee guida di raccomandazione Rx torace in Canada
Le linee guida dell’American society of Anesthesiology (ASA) (13) consigliano di valutare, prima di prescrivere una Rx del torace nel periodo preoperatorio, le caratteristiche cliniche del paziente, cioè se è paziente fumatore, se ha avuto infezioni recenti del tratto respiratorio superiore, se ha anamnesi positiva per broncopneumopatie croniche ostruttive e malattie cardiache ( vedi Figura 2- Linee guida di raccomandazione Rx torace secondo ASA) . Tuttavia la task force, seppur riconoscendo che in questo gruppo di pazienti le anomalie all’Rx torace sono più frequenti, non crede che l’età, fumo, BPCO o malattie cardiache stabili possano essere un’indicazione inequivocabile alla radiografia del torace. L’anestesista dovrebbe bilanciare il rapporto rischio/beneficio di queste valutazioni e considerare anche l’invasività dell’intervento, intervallo da precedenti procedure, asma, BPCO o alterazioni restrittive (dovute ad esempio alla scoliosi).
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LINEE GUIDA DELL’AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (ASA) Fumatori
Infezioni recenti del tratto respiratorio Broncopneumopatie croniche ostruttive Malattie cardiache
Figura 2- Linee guida di raccomandazione Rx torace secondo ASA
L’American College of Radiology (14) sostiene che le radiografie del torace routinarie non sono raccomandate eccetto per le seguenti categorie (vedi Figura 3- Linee guida secondo l'American College of Radiology):
presenza di sospetto clinico di malattie cardiopolmonari acute all’esame clinico o sulla base dell’anamnesi
storia di malattia cardiovascolare stabile in pazienti con età maggiore di 65 anni che non hanno eseguito radiografie del torace nei sei mesi precedenti
LINEE GUIDA DELL’AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY Sospetto clinico di malattie cardiopolmonari Storia di malattia cardiovascolare
Età superiore 65 anni
Figura 3- Linee guida secondo l'American College of Radiology
Le linee guida del Regno Unito - National institute for Health and Care Excellence (2) consigliano l’esecuzione di Rx torace in base all’età dei pazienti,
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del tipo di intervento chirurgico e della classe ASA (vedi sopra). In generale l’esecuzione di Rx torace è da considerare in pazienti di età oltre 40 anni con ASA 2 per gli interventi di chirurgia minore o in tutti i pazienti con ASA 2 e raccomandato per i maggiori di 60 anni con ASA 2 o maggiori per gli interventi di chirurgia intermedia, mentre è raccomandato in tutti i pazienti con oltre 40 anni e ASA maggiore di 2 per gli interventi di chirurgia maggiore e neurochirurgia nonché in tutti gli interventi di chirurgia cardiovascolare (vedi Figura 4- Linee guida del Regno Unito) .
LINEE GUIDA DEL REGNO UNITO- NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AD CARE EXCELLENCE
Età superiore ai 40 anni ASA 2
Chirurgia minore ASA 2
Età superiore ai 60 anni ASA ≥ 2
Chirurgia intermedia Età superiore a 40 anni ASA > 2
Chirurgia maggiore e neurochirurgia e chirurgia cardiovascolare
Figura 4- Linee guida del Regno Unito
L’ “Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland” (15) e la commissione Europea insieme al Royal College of Anesthesiology (16) affermano che la radiografia del torace non è indicata routinariamente; eccezioni sono rappresentate da chirurgia cardiopolmonare, ammissione nelle
Consigliato Raccomandato
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unità di Terapia Intensiva, sospette neoplasie o malattia TBC. L’anestesista può richiedere Rx torace in pazienti con dispnea, con patologia cardiaca nota o nei pazienti molto anziani (vedi Figura 5- Linee guida secondoAssociation of Anaesthetists of Great Britain and Ireland e Royal college of Anesthesiology.
LINEE GUIDA DI “ASSOCIATION OF ANAESTHETISTS OF GREAT BRITAIN AND IRELAND” E “ROYAL COLLEGE OF ANESTHESIOLOGY”
Chirurgia cardiopolmonare
Ammissione in Unità di Terapia Intensiva Sospette neoplasie
Sospetta TBC Dispnea
Malattia cardiaca nota Pazienti molto anziani
Figura 5- Linee guida secondoAssociation of Anaesthetists of Great Britain and Ireland e Royal college of Anesthesiology
Anche l’ “Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)” (17) consiglia di eseguire Rx torace in pazienti che provengono da aree in cui la TBC è endemica o in soggetti debilitati in cui la funzionalità cardiaca o respiratoria non è facilmente valutabile a causa del loro stato di salute ( vedi Figura 6- Linee guida secondo "Agence nationale d'accreditation et evalutation en Santé").
Consigliato Raccomandato
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LINEE GUIDA “AGENCE NATIONALE D’ACCREDITATION ET EVALUATION EN SANTÈ ” (ANAES)
Pazienti da aree endemiche per TBC
Soggetti debilitati in cui la funzione cardiopolmonare non è facilmente valutabile
Figura 6- Linee guida secondo "Agence nationale d'accreditation et evalutation en Santé"
La società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIIARTI) congiuntamente alla Società Italiana di Radiologia Medica (SIRM) ha stilato nel 2004 delle raccomandazioni Italiane (18) in cui si afferma che la radiografia del torace:
non è raccomandata nella preospedalizzazione di pazienti che devono fare procedure non chirurgiche o in caso di chirurgia elettiva (livello B).
la radiografia del torace deve essere prescritta in fase di preanestesia sulla base della storia clinica o di specifici segni clinici e sintomi (livello B).
se la storia clinica non è cambiata la radiografia del torace non deve essere ripetuta se già eseguita nei 6 mesi precedenti (livello C).
La radiografia del torace è invece raccomandata in pazienti con le seguenti condizioni cliniche (livello B e C)( vedi Figura 7- Linee guida secondo SIIARTI e SIRM):
fumatori (un pacchetto al giorno per 20 anni) o ex fumatori da meno di dieci anni
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Malattie cardiovascolari acute o croniche Malattie polmonari acute o croniche Neoplasie maligne
Immunodepressione
Provenienza da aree endemiche per malattie infettive
Severa disabilità e/o difficoltà nel raccogliere la storia clinica Chirurgia maggiore
La radiografia non è invece raccomandata in pazienti che hanno meno di 45 anni e che non ricadono nelle categorie sopra citate.
LINEE GUIDA “SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA” (SIAARTI) E “SOCIETÀ ITALIANA DI RADIOLOGIA MEDICA” (SIRM)
Età superiore 45 anni
Fumatori (un pacchetto al dì per 20 anni) o ex fumatori da meno di 10 anni
ASA > 3
Malattie cardiovascolari acute o croniche Malattie polmonari acute o croniche Neoplasie maligne
Immunodepressione
Provenienza da aree endemiche per malattie infettive
Severa disabilità e/o difficoltà nel raccogliere la storia clinica Chirurgia maggiore
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In Regione Toscana (4) attualmente le linee guida ricalcano per lo più le raccomandazioni stilate dalla SIIARTI e raccomandano l’esecuzione di una radiografia del torace in caso di (vedi
Fumatori (1 pacchetto/die)
Malattie cardiovascolari acute e croniche Patologie neoplastiche maligne
Radioterapia toracica recente Immunodepressione
Provenienza da aree endemiche per malattie infettive Interventi di chirurgia maggiore
La radiografia del torace, invece, non è raccomandata in caso di:
pazienti con età inferiore a 45 anni che non rientrano nelle categorie sopraccitate.
LINEE GUIDA “REGIONE TOSCANA” Età superiore ai 45 anni Fumatori (un pacchetto al dì)
Malattie cardiovascolari acute o croniche Neoplasie maligne
Radioterapia toracica recente Immunodepressione
Provenienza da aree endemiche per malattie infettive Chirurgia maggiore
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In generale, lo schema che in Regione Toscana (4), viene proposta per la gestione del paziente nel perioperatorio è visualizzabile in Figura 9.
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L’ecografia toracica
Introduzione
L’ecografia toracica è stata per molto tempo considerata di poca rilevanza diagnostica, ritenendo l’ostacolo aereo offerto dai polmoni “insormontabile”. Solo recentemente si è capito che l’ecografia polmonare e l’analisi della linea pleurica rappresentano una risorsa importante nello studio del torace (19). Soprattutto aver capito che il movimento sincrono della linea pleurica con gli atti respiratori, identificando con accuratezza in questo modo il contatto del polmone con la parete toracica (20), ha dato il via all’interesse nei confronti dell’ecografia toracica e alla comprensione della sua potenzialità. Essa offre la possibilità di diagnosticare con rapidità lo pneumotorace ma anche addensamenti (polmoniti, infarti polmonari, contusioni), interstiziopatie, edema polmonare (21–24) e versamento pleurico. Da qui è nata la necessità di descrivere una vera e propria semeiotica ecografica del polmone, un insieme di segni rilevati con l’uso degli ultrasuoni, utili per porre ipotesi diagnostiche di patologia polmonare. Caratteristica dell’ecografia polmonare è il fatto di essere un’ecografia di artefatti, non una ecografia d’organo, come può essere quella epatica ad esempio.
L’ecografia toracica è una metodica che presenta diversi vantaggi: La tecnica e i segni ultrasonografici sono semplici da apprendere (25); Rappresenta un pratico complemento all’esame obiettivo generale e
facilità una rapida diagnosi anche in condizioni critiche;
È utile come strumento “al letto del paziente” per valutare rapidamente il trattamento farmacologico, monitorare la sua efficacia e guidare eventuali procedure interventistiche diagnostiche e terapeutiche.
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Diversi autori hanno sottolineato il fatto che l’ecografia toracica è eseguibile con qualunque tipo di sonda (26): lineare, convex e cardiologica. È comunque importante tenere ben presente quali siano le differenze tra i vari tipi di sonda:
La sonda lineare utilizza frequenze molto alte e ha una finestra sonografica ristretta; da questo ne deriva una minor esplorabilità in profondità rendendo meno sensibile l’identificazione di processi polmonitici o liquido interstiziale. A vantaggio dell’alta frequenza degli ultrasuoni risiede, tuttavia, un’aumentata risoluzione e specificità della linea pleurica e delle sue eventuali alterazioni.
La sonda cardiologica ha, invece, la capacità di studiare più in profondità il parenchima polmonare, a discapito però di una finestra sonografica molto ridotta e una peggiore visualizzazione della pleura.
La sonda convex è una soluzione intermedia fra le due precedenti, sia in termini di esplorazione del parenchima polmonare, che di finestra acustica.
Posizione del paziente
L’ecografia toracica può essere eseguita in qualsiasi posizione del paziente (27): supina, semisupina o seduta. L’unico limite è rappresentato dalla valutazione del seno costo frenico per la ricerca di un eventuale versamento pleurico, che andrebbe effettuato con paziente seduto o in ortostasi, in moda da avere la possibilità di una esplorazione posteriore del torace. Per motivi pratici, in alcuni questo non è attuabile. In questi casi, la valutazione di un eventuale versamento pleurico può essere comunque fatta a paziente supino, ma si dovrà considerare che l’esito della stessa potrebbe essere inaffidabile, soprattutto da un punto di vista quantitativo.
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Procedura
Qualsiasi sonda si utilizzi, essa dovrà essere posizionata orizzontalmente, all’interno di uno spazio intercostale. Per quanto riguarda il numero di spazi intercostali da esplorare, esso varia in base al protocollo scelto e soprattutto a quanto approfondito vogliamo che sia l’esame ecografico: la valutazione può comprendere da 4 (FALLS Protocol, per la rianimazione del paziente in stato di shock (28)) a 28 spazi intercostali, più l’esplorazione posteriore del seno costo-frenico.
Semeiotica ecografica
I segni ecografici riscontrabili nell’ambito dell’esame strumentale del torace sono vari e lo studio delle loro caratteristiche morfologiche, dinamiche e artefattuali può consentire l’identificazione di varie affezioni a livello polmonare (29,30).
La linea pleurica
La linea pleurica rappresenta un repere primario in ecografia polmonare; essa rappresenta il piano pleurico, ovvero l’apposizione della pleura parietale e viscerale e si situa profondamente alle ombre costali. Essa appare come una linea ecogena (Figura 10) . In genere, questa linea non viene risolta in ecografia nelle sue componenti parietale e viscerale, dato che lo spazio pleurico interposto è praticamente virtuale e misura solo da 0,3 a 0,4 mm. Alle frequenze solitamente utilizzate in ecografia polmonare appare come una linea regolare di spessore inferiore ai 2 mm (31). In alcuni casi, tra questa sottile banda riflettente e la parete, compare uno strato ipoecogeno che rappresenta il grasso subpleurico ed è talora visibile la fascia endotoracica addossata ai piani muscolo-costali (29).
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Ciò che è necessario valutare all’esame della linea pleurica è l’aspetto di essa: normalmente, essa si presenta come una linea regolare iperecogena. In alcuni casi, può presentarsi irregolare (Figura 11) come ad esempio nel caso di fibrosi polmonare e ispessimento pleurico.
La linea pleurica fisiologicamente scorre con un movimento che in ecografia appare singolo e che è correlato con l’escursione del polmone durante gli atti respiratori; tale
movimento viene chiamato comunemente “gliding sign” o “sliding sign”. Tale segno è indicativo della dinamica polmonare e scompare in caso di pneumotorace e/o atelettasia (32); al contrario, rimane
Figura 10 - Linea pleurica – da (29)
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evidente in caso di enfisema o di bolle parenchimali (29). Lo “sliding sign” non presenta lo stesso aspetto a livello di tutti i campi polmonari, essendo meno evidente a livello degli apici polmonari, fisiologicamente meno mobili (29).
Lo stesso significato dello “sliding” pleurico è da attribuire al cosiddetto “lung pulse” che è rappresentato dal ritmico e millimetrico movimento della pleura indotto dalle sistoli cardiache (33). La presenza di “lung pulse” esclude lo pneumotorace, mentre la presenza del solo lung pulse, in mancanza di “sliding” è espressione di contatto parietale del polmone ma di assente ventilazione come avviene nei casi di atelettasia maggiore.
Sebbene lo “sliding” sia generalmente ben visibile ad occhio nudo, in caso di dubbio è possibile osservarlo nelle immagini ottenute mediante “M-mode”. In questo caso, posizionando la linea campionante perpendicolarmente alla pleura, otterremo il cosiddetto “segno della battigia” (“seashore sign” Figura 13), indice di scorrimento dei foglietti pleurici. Sempre in “M-mode” l’eventuale assenza di movimento della linea pleurica darà il cosiddetto “segno della stratosfera” (“stratosphere sign” Figura 12).
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Lung point
Il lung point (Figura 14) rappresenta il punto della linea pleurica in cui il regolare pattern del sliding viene improvvisamente sostituito da una linea pleurica immobile. Anche uno solo di essi, rappresenta un segno patognomonico per pneumotorace (34). Tuttavia, l’assenza di lung point non esclude il pneumotorace, anzi è un rilievo frequente nel pneumotorace massivo, caratterizzato da totale collasso polmonare (29).
Figura 13- Seashore sign in M-mode (da 29)
Figura 12 - Stratosphere sign in M-mode (da 29)
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Figura 14- Lung Point (da 29)
Lung point che si collocano, col paziente supino, anteriormente alla linea ascellare media, indicano raccolte aeree relativamente piccole, mentre lung point mediali alle linee mammillari indicano pneumotoraci minimi, spesso invisibili alla radiologia tradizionale con il paziente in posizione supina (pneumotorace occulto).
Il polmone normale
Il polmone normale è identificabile come un campo artefattuale al di sotto della linea pleurica. Appare con una ecogenicità caratteristica, dinamica, interrotta da riverberi trasversali detti linee A, che riproducono in profondità la linea pleurica, in quanto sono il risultato del rimbalzo dell’ultrasuono sulla linea pleurica stessa. Infatti per riconoscerle è possibile prendere in riferimento la distanza intercorrente fra la linea pleurica e il piano della sonda esplorante e andare a valutare se queste linee si ripetono rispettando questa distanza. Normalmente il tessuto non è evidente e quindi non si apprezzano setti, bronchi
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né vasi. Talvolta, sul tipico background polmonare compaiono rinforzi ecogeni verticali, fissi, che mascherano le linee A. Questi reperti non presentano un origine certa e non vanno confusi con altri artefatti verticali (detti linee B, vedi in seguito) e sono stati definiti linee Z (30). Nel polmone normale, sporadicamente, compaiono anche artefatti verticali di origine pleurica, proiettati in profondità, mobili che mascherano le linee A (Figura 15). Tali artefatti, inizialmente definiti “coda di cometa” attualmente vengono chiamati linee B. Tali linee, a meno che non siano meno di 8 bilateralmente, sono espressione di patologia interstiziale (29).
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La sindrome interstiziale
In questa sindrome si possono osservare numerose linee B nei campi polmonari (Figura 16 e 6); nella sua espressione più lieve le linee B sono diradate, spesso distanziate tra di loro di 7 mm o multipli di questa distanza. Quando l’impegno è maggiore
le linee B tendono invece a confluire, mascherando completamente le linee A e a generare una forte ecogenicità dei campi esplorati (29). Verosimilmente l’origine delle linee B diradate è da ricondurre all’ispessimento di setti interlobulari subleurici, impedenti e riverberanti che sono di solito distanziati di circa 7 mm e che, in caso di confluenza, esse derivino dalle strutture alveolari assimilabili a microbolle aeree risonanti in un contesto prevalentemente fluido rap presentato
dall’interstizio espanso (35). A conferma di tale ipotesi vi sono le correlazioni tra reperti ecografici e TC (64) che, nelle circostanze in cui appaiano multiple linee B, come nell’edema polmonare o fibrosi interstiziale, rispettivamente indicano l’espansione dei setti interlobulari subpleurici ed i reperti tomografici di “ground glass”.
Figura 16 - Singola linea B non diagnostica (da 29)
Figura 17 - Multiple linee B in soggetto con edema polmonare (da 29)
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La sindrome interstiziale deve essere distinta inoltre dagli artefatti che derivano dall’enfisema sottucutaneo; tali artefatti da riverbero si manifestano come multipli e difformi alterazioni che si situano esternamente alla linea pleurica mascherandola insieme al piano costale. Tali artefatti sono definiti linee E.
Se le linee B sono diffuse sui campi polmonari esse indicano, con un accuratezza superiore al 90 % l’edema polmonare cardiogeno, rendendole assimilabili alle linee B di Kerley alla radiografia del torace, e sono presenti probabilmente sin dalle fasi preradiografiche. Analogamente le linee B sono identificabili anche in tutte quelle situazioni in cui vi è incremento dell’acqua extravasale polmonare, es. in edemi lesionali o sindrome da distress respiratorio nell’adulto (ARDS), e pertanto se accompagnate da un giusto sospetto clinico permettono una differenziazione delle dispnee (36,37).
Le linee B diffuse sono visibili anche nei casi di fibrosi polmonare, soprattutto se accompagnate da evidenti irregolarità della linea pleurica (38); invece, se localizzate, possono indicare un incremento locale dell’acqua extravascolare interstiziale come nelle polmoniti interstiziali, nelle fasi precoci dei focolai polmonitici e nei focolai contusivi del polmone (29).
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La sindrome alveolare
L’addensamento polmonare provoca, all’interno dell’alveolo l’accumulo di materiale liquido con raccolta di essudato, trasudato, sangue, fibrina o altro materiale che sostituisce la normale presenza di aria. Tale accumulo di materiale, detto anche epatizzazione, può essere visibile ecograficamente se raggiunge la superficie pleurica e si manifesta come un’area strutturata di polmone (Figura 18). L’ecostruttura di tale area è simile a quella del fegato, con contorni variabili ma spesso irregolari, e con una periferia fortemente impedente a causa di multipli riverberi (linee B) o di un rinforzo di parete posteriore similmente a quanto avviene per le cisti (21 ,39). L’aspetto
dell’addensamento può essere rigonfio, normale o retrattile e la sua estensione può essere lobare, segmentaria o random.
Tipicamente la linea pleurica dell’area addensata appare interrotta (alveologramma superficiale) ed all’interno della regione addensata è possibile dimostrare ecograficamente, contrariamente al normale, bronchi aerati e occlusi e vasi. I piccoli addensamenti possono essere distinti dai minimi
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versamenti pleurici notando la fissità della regione addensata rispetto alla variabilità volumetrica e morfologica del versamento in rapporto all’attività respiratoria. Questi reperti sono suggestivi di focolai pneumonitici, di foci di embolizzazioni, di contusioni organizzati e di atelettasie, che tipicamente appaiono retrattili (29).
I broncogrammi
I broncogrammi, al pari dei vasi, appaiono in ecografia nelle regioni polmonari addensate (Figura 19). Vengono distinti in broncogrammi aerei e fluidi. I primi si evidenziano come foci o strie ecogene e riverberanti, i secondi come strutture tubulari a contenuto ipo o anecogeno,
distinguibili dai vasi con l’aiuto del color-doppler. Nel primo caso rappresentano bronchi aerati all’interno dell’area addensata, nel secondo bronchi con contenuto fluido, quindi con assente aerazione della regione addensata. Un broncogramma fluido deve pertanto indirizzare alla ricerca di un momento ostruttivo bronchiale che talora si mostra nei bronchi maggiori lobari o verso l’ilo polmonare. Il broncogramma può apparire dinamico, se mobile con gli atti del respiro, oppure statico, con i bronchi fissi nella loro posizione e spesso affastellati. La staticità del broncogramma è indice, assieme all’assenza del sliding sign,, alla presenza del lung pulse ed alla epatizzazione polmonare, di atelettasia (29).
Figura 19 - sindrome alveolare con epatizzazione polmonare, broncogrammi aerei e fludi (da 29)
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Il versamento pleurico
Per versamento pleurico in genere si intende la presenza di liquido libero in cavità pleurica, che cambia localizzazione in base alla gravità e alla posizione del paziente. Con paziente in posizione ortostatica o seduta, esso si presenterà, come area anecogena al di sopra della cupola diaframmatica, tra questa e il parenchima polmonare (Figura 20). In condizioni normali, è possibile osservare il cosiddetto “segno della tendina”, cioè l’alternante impegno del seno costo-frenico da parte del polmone con gli atti respiratori. Quest’ultimo, in presenza di versamento pleurico, è limitato in modo proporzionale all’entità del versamento stesso. Inoltre, maggiore è l’entità del versamento, maggiore sarà la compressione del parenchima polmonare sottostante con conseguente presenza di atelettasia polmonare, in cui il polmone avrà un aspetto parenchimatoso. L’ecografia toracica permette anche di avere informazioni riguardo alle caratteristiche del versamento: se il versamento è libero, loculato o saccato. Si definisce come loculato un versamento che si presenta fisso e limitato ad un’area ristretta della parete toracica; generalmente trattasi di esiti post-infiammatori pleurali o di natura fibrinosa (25). Altre informazioni che si possono ottenere dallo studio
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ecografico riguarda anche la natura del versamento: se sieroso, fibrinoso, corpuscolato.
Diversi Autori hanno cercato di standardizzare la quantificazione del versamento pleurico, fornendo protocolli utile a tale fine, in modo da poter porre il limite di indicazione all’eventuale toracentesi. Ad oggi, tuttavia, non si è ancora giunti ad un metodo di consenso comune o comunque che sia affidabile a tutti gli effetti. Tra le metodiche proposte vi è il calcolo volumetrico basato sul campionamento dei tre lati dell’ipotetico parallelepipedo costituito dal versamento alla base polmonare; il conteggio del numero degli spazi intercostali occupati in altezza dallo stesso (40); il grado di coinvolgimento dei lobi polmonari (25) (vedi Tabella 3). Nonostante queste, l’indicazione o meno alla toracentesi è tutt’ora affidata alla discrezione dell’operatore, considerando che spesso il quadro clinico del paziente non correla con l’entità del versamento.
Grado Descrizione Punto di riferimento Spazio intercostale
1 – minimo Limitato al seno
costofrenico
Cupola diaframmatica parzialmente evidente
Limitato al seno costofrenico
2 - lieve Parziale coinvolgimento lobo inferiore Cupola diaframmatica completamente evidente 1° spazio intercostale 3 – da lieve a medio Lobo inferiore parzialmente collassato
Lobo inferiore parzialmente atelettasico. Ilo polmonare non visibile
2 – 3° spazio intercostale
4 – medio Lobo inferiore
completamente collassato
Atelettasia lobo inferiore. Ilo polmonare visibile
3-4° spazio intercostale
5 – grande Lobo superiore
parzialmente coinvolto
Atelettasia lobo inferiore, lobo superiore parzialmente atelettasico
4° spazio intercostale o più
6 – massivo Polmone completamente collassato
Atelettasia di tutto il polmone. Ilo completamente visibile
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Protocollo diagnostico
Una volta eseguito l’esame ecografico del torace è possibile combinare i dati ottenuti fino ad ottenere un “profilo” polmonare che consenta di schematizzare i risultati ottenuti. Uno dei più utilizzati è quello proposto da Lichtenstein et al. nel 2008 (41). In questo lavoro vengono proposti 8 tipi diversi di profilo polmonare:
1. Profilo A: presenza predominante di linee A associate con lung sliding (possibili linee B focali)
2. Profilo A’: come profilo A ma senza lung sliding e senza lung point
3. Profilo B: predominanza di linee B bilaterali associate con lung sliding (possibili linee A focali)
4. Profilo B’: come profilo B ma senza lung sliding
5. Profilo A/B: presenza di profilo A da un lato del torace e profilo B dall’altro lato
6. Profilo C: presenza di segni di addensamento alveolare
7. Profilo PLAPS: sindrome pleurica e/o alveolare anteriore e/o posteriore
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9. In base a tali profili, nello stesso articolo è stato proposto un algoritmo diagnostico, il bedside lung ultrasound in emergency o BLUE protocol (41) –Figura 21.
In base a tale protocollo la prima cosa che deve essere indagata è la presenza di lung sliding anteriore, in quanto la sua presenza da sola esclude la presenza di pneumotorace. Se vengono identificate linee B allora siamo di fronte ad un profilo B che suggerisce la presenza di edema polmonare. I profili B’, A/B e C suggeriscono la presenza di polmonite, mentre il profilo A deve far cercare segni suggestivi per una trombosi venosa; se presente deve essere considerata la presenza di embolia polmonare. Se assente la trombosi significa che siamo di fronte ad un profilo PLAPS; in tale caso la presenza di profilo A e PLAPS suggerisce la presenza di una polmonite, mentre la sua assenza (profilo normale) è sospetta per la presenza di asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva. L’algoritmo, utilizzando solo l’esame ultrasonografico, consente una diagnosi accurata nel 90.5% dei casi; l’utilizzo insieme alla
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conoscenza del paziente e del quadro clinico consente anche valutazioni migliori (41), così come anche la valutazione ecocardiografica.
Implicazioni cliniche
L’utilizzo dell’ecografia polmonare consente di risparmiare il tempo in emergenza e riduce la necessità di ridurre l’utilizzo della tomografia computerizzata (TC) e quindi ne consegue un ridotto ritardo diagnostico, costi (metodica disponibile in urgenza solo in territori economicamente avanzati), radiazioni ed inoltre non richiede che il paziente assuma la posizione supina. L’utilizzo dell’ecografia polmonare è stata dimostrata essere sovrapponibile alla TC polmonare nella maggior parte delle condizioni cliniche (42), può essere ripetuta a piacimento e dà anche informazioni aggiuntive (43).
L’ecografia polmonare consente di ottenere pattern standardizzati e riproducibili, consentendo una elevata concordanza interoperatore (42). L’ecografia polmonare, sebbene possa sembrare complicata ad un primo approccio, una volta che il processo è stato compreso, consente un utilizzo facile e routinario (41).
L’ecografia toracica nelle manovre interventistiche
Nella pratica clinica quotidiana, l’ecografia polmonare può essere utilizzata inoltre come guida nelle procedure interventistiche come nella toracentesi, inserimento di tubi toracici di drenaggio, esecuzione di biopsie pleuriche e del parenchima periferico e nella toracoscopia (44).
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Toracentesi e drenaggi toracici
Nell’esecuzione di toracentesi o nell’inserimento di drenaggi toracici, l’esecuzione di ecografia toracica consente di identificare il sito migliore per la procedura, ammesso che vi sia un quantitativo sufficiente di liquido pleurico (almeno 10 mm è considerato sicuro) e l’assenza di parenchima interposto. Le caratteristiche dinamiche dell’ecografia, consentono di eseguire la procedura sotto costante guida ecografica (45). L’esame ecografico consente inoltre di guidare aspirazione dei versamenti pleurici anche in pazienti con ventilazione meccanica (46). L’utilizzo di ecografia polmonare come guida per la toracentesi riduce nettamente il rischio di pneumotorace come dimostrato in una recente review (47).
Per quanto riguarda il posizionamento di drenaggi toracici l’utilizzo di guida ecografica è considerato indispensabile dalle linee guida internazionali; il rischio di lesioni agli organi vitali toracici e del diaframma sono praticamente assenti utilizzando la guida ecografica e l’efficacia è molto alta anche in caso di drenaggi di calibro elevato. In caso di effusioni infettive, notoriamente difficili da gestire anche perché multiloculate, l’approccio ecografico è fondamentale, consentendo di posizionare il drenaggio nella loculazione più voluminosa (44).
Biopsie pleuriche e parenchimali polmonari transcutanee
Sono tre i bersagli nel torace che possono essere correttamente raggiunti con guida ecografica, come lesioni della parete toracica, lesioni pleuriche di qualsiasi natura e lesioni alla periferia polmonare. L’approccio è semplice, preciso, con monitoraggio in tempo reale e senza rischi sostanziali. L’accoppiamento dell’ago e della sonda consente una vista costante della lesione e dell’ago mentre raggiunge il bersaglio che viene ben definito in
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termini di dimensioni, ecogenicità, contorno e vascolarizzazione (48). Sono disponibili inoltre degli adattatori che consentono di inserire l’ago con un angolo di entrata predefinito, diretto contro un bersaglio lungo un percorso definito lungo lo schermo. Questo approccio non richiede particolare esperienza ma è limitato dal fatto che talvolta non è possibile raggiungere il bersaglio data la rigidità dell’intero apparato (44). L’approccio a mano libera è più difficile ma, una volta appreso, consente piccoli aggiustamenti dell’angolatura dell’ago che consentono di completare la procedura con successo nella maggior parte dei casi (49).
Toracoscopia
La toracoscopia è una pratica che sta acquisendo sempre più importanza nella pneumologia ed le indicazioni alla sua esecuzione sono in costante aumento (50). L’approccio tradizionale richiede un pneumotorace preparatorio indotto con un ago immediatamente prima o il giorno antecedente la manovra. L’ecografia toracica può sostituire questa pratica consentendo l’esaminazione più produttiva e sicura. L’esame ecografico inoltre può fornire delle informazioni preliminari utili in corso di endoscopia come il coinvolgimento del diaframma, la presenza di masse o aderenze, le condizioni del parenchima polmonare sottostante e l’ecogenicità e le eventuali sepimentazioni del materiale presente (51). Inoltre, l’esame ecografico consente, dopo la manovra, di seguire la riespansione del polmone e controllare, in corso di effusioni infettive, il decorso della loculazione residua ed eventualmente controllare eventuali malposizionamenti del drenaggio.
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Limiti
Come tutte le metodiche ecografiche, uno dei limiti dell’ecografia toracica è quello di essere operatore dipendente e quindi i risultati possono variare in base all’esperienza dell’operatore. Comunque, il limite principale all’esecuzione di un ecografia polmonare è la presenza di enfisema sottocutaneo che per definizione impedisce la penetrazione in profondità del fascio ultrasonoro; altri fattori del soggetto, come obesità, presenza di ematomi della parete toracica o ipertrofia della muscolatura possono creare difficoltà all’esecuzione dell’esame ma di solito non impediscono lo studio del polmone (44).
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Scopo della tesi
Nella pratica medico-chirurgica, è importante che il paziente arrivi all’intervento chirurgico nel miglior stato di salute possibile, ovviamente tenendo conto delle caratteristiche e comorbidità del paziente stesso. La “preospedalizzazione” ha quindi come scopo principale quello di esporre il paziente al minor rischio chirurgico possibile, e mette in atto le procedure e richiede tutte le indagini necessarie per raggiungere questo obiettivo, tra cui l’Rx torace. Per quanto riguarda l’Rx torace, in molti hanno messo in discussione il suo ruolo e la sua utilità ai fini diagnostico-terapeutici. In più si deve tener conto che, oltre ai dubbi sollevati riguardo al suo utilizzo, effettuare l’Rx torace a tutti i pazienti che rispondono alle indicazioni previste dalle linee guide adottate, espone i pazienti stessi ad un rischio d’esposizione radiologico, per non sottovalutare l’importante impegno di risorse economiche.
L’ecografia polmonare è una pratica che negli ultimi anni ha cominciato a prendere spazio nella pratica medico-chirurgica. La preparazione sull’ultrasonografia toracica ha avuto nel corso degli anni un notevole sviluppo e con il tempo la letteratura medico-scientifica è arrivata a comprenderne le potenzialità e a dimostrarne i numerosi campi di applicazione, anche nelle fasi di urgenza.
Per quanto riguarda il ruolo dell’ecografia polmonare nella preospedalizzazione, c’è da dire che tutt’oggi essa non ha radici impiantate nel percorso preoperatorio. Però è da tener in considerazione che l’ecografia polmonare presenta indubbi vantaggi degni di nota:
è un esame non invasivo, rapido, semplice,
è facilmente eseguibile dopo un training di breve durata può essere effettuato durante la visita anestesiologica
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non espone il paziente a radiazioni non ha necessità di personale tecnico è poco costoso.
Per questi motivi si è pensato che l’ecografia potesse essere una valida alternativa all’rx torace:
non invasività
la mancata esposizione radiologica da parte del paziente;
la riduzione dei tempi e la maggior velocità di completamento della preospedalizzazione;
la possibilità di avere un esame “dinamico” e ottenere informazioni sulla funzionalità respiratoria;il minor investimento economico.
Lo scopo primario di questa tesi è quello di valutare la fattibilità della valutazione ecografica nel corso della visita anestesiologica; lo scopo secondario è quello di valutare se l’ecografia toracica possa essere un valido sostituto della radiografia nella preospedalizzazione.
È stata valutata la presenza di alterazioni rilevabili nei pazienti sottoposti a preospedalizzazione per mezzo di esame ecografico a livello della pleura e/o del polmone e confrontato i risultati ottenuti con i rilievi della radiografia del torace; in particolare sono stati analizzati la presenza di irregolarità pleuriche, versamento a livello del cavo pleurico, presenza di pneumotorace, aree di atelettasia e/o consolidamento e mobilità delle basi polmonari.
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Materiali e metodi
Pazienti
Tra gennaio 2014 e febbraio 2015 è stata eseguita l’ecografia polmonare nei pazienti sottoposti a valutazione perioperatoria nel reparto di preospedalizzazione dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (polo di preospedalizzazione). I pazienti erano tutti candidati ad interventi in elezione di chirurgia generale.
L’esame ecografico è stato eseguito su 92 pazienti, ma, per l’impossibilità di reperire il referto della radiografia del torace, sono stati esclusi 5 pazienti.
Per cui, sono stati arruolati 87 pazienti (27 di sesso femminile e 60 di sesso maschile – M:F=2,22) di età compresa tra 26 e 93 anni (media 68,38 ± 14,18).
Metodi
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a:
1. Valutazione clinica con raccolta di dati anamnestici fisiologici e patologici remoti focalizzata sulle malattie cardiovascolari e pneumologiche; in particolare è stato valutato:
a. il tabagismo,
b. storia di broncopneumopatie croniche ostruttive, c. asma,
d. pregresse infezioni delle vie respiratorie, polmonari (polmoniti, broncopolmoniti) e pleuriche,
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f. storia di malattie cardiologiche (infarto miocardico, scompenso cardiaco, aritmie)
g. presenza sindrome delle apnee notturne h. precedenti interventi chirurgici toracici.
2. Radiografia toracica in 2 proiezioni in ortostatismo (eccetto un paziente, il quale ha eseguito un esame di tomografia computerizzata), valutata da medico specialista radiologo. Nei pazienti che hanno eseguito la radiografia nella fase di preospedalizzazione i dati sono stati ricavati per mezzo del sistema di archiviazione RIS-PACS in dotazione all’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, mentre per i pazienti che avevano eseguito una Rx a domicilio è stato acquisito il referto portato in visione durante la visita anestesiologica. Sono state considerate le seguenti alterazioni:
Presenza di strie fibrotiche disventilatorie Accentuazione della trama interstiziale Ispessimento o irregolarità pleuriche Obliterazione del seno costo-frenico Versamento polmonare
Segni di enfisema Pneumotorace
3. Esame ultrasonografico per mezzo di apparecchio in dotazione all’UO Polo di Preospedalizzazione (Vivid S6 – General Electric – USA) con sonda lineare a 8 MHz e con una profondità di campo massima di 6 cm. Le impostazioni sono state mantenute costanti durante tutte le scansioni, con lo scopo di ridurre al minimo gli errori. Per massimizzare la riproducibilità e ripetitività dei risultati è stata utilizzata per le
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acquisizioni una tecnica standard basata su protocollo formulato in base alla corrente letteratura medico-scientifica (24,25,29,32,36,44).
I pazienti sono stati sottoposti ad un’unica acquisizione, in cui si è valutato la presenza o meno di alterazioni pleuro-parenchimali.
Le acquisizioni sono state eseguite sempre con il paziente in posizione seduta (Figura 22), con arti superiori sollevati e mani posate sulla testa, rivolgendo il dorso verso l’operatore per l’analisi del seno costo-frenico, bilateralmente. Una volta individuato il seno costo-frenico si è chiesto al paziente di svolgere un’inspirazione profonda, in modo da poter apprezzare nel miglior modo possibile, la mobilità della base polmonare e eventuali alterazioni.
In seguito si è fatto posizionare il paziente in posizione supina (Figura 23) per poter esplorare così i quadranti anteriori, bilateralmente.
Le scansioni sono state eseguite lungo 4 spazi intercostali per emitorace come descritto e proposto da Volpicelli et al. (52).
L’esame ecografico ha richiesto una durata media di 4 minuti ± 1 minuto. Una volta eseguito l’esame ecografico, le informazioni ricavate sono state inserite in una scheda da noi composta (Figura 24), in modo che risultasse semplice poi il confronto con l’Rx del torace dello stesso paziente ed i dati sono stati inclusi in un database elettronico.
Figura 22 - posizione dell'acquisizione immagini
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Dati ecografici
I parametri indagati all’esame ecografico polmonare sono stati la presenza di irregolarità pleurica, la presenza di sliding pleurico, presenza di linee B, la presenza di aree di consolidamento/atelettasia, la presenza di versamento pleurico e la mobilità della base polmonare.
Test statistici
L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test del chi quadro ed il calcolo dei coefficienti k di Kendall per le variabili dicotomiche. L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il software SPSS statistics versione 21 (IBM software – USA).
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Risultati
I dati epidemiologici e dell’abitudine al fumo dei pazienti sono riportati in Tabella 4. Analizzando i dati acquisiti in merito alla storia patologica remota dei pazienti in 63 casi non era possibile riscontrare malattie remote degne di nota mentre in 24 casi era presente una o più comorbidità: in 19 casi si riscontrava una singola malattia anamnesticamente presente, in 3 casi due malattie e la presenza di 3 o 4 malattie era presente in entrambi i casi in 1 paziente. I dati sono identificabili in Tabella 5.
Caratteristiche Valori
Sesso Maschi Femmine
60 27
Età (media ± D.S; min – max) 68,4 ± 14,18 (26 - 93) Tabagismo Corrente Ex fumatore Non fumatore 26 (29,9 %) 26 (29,9 %) 35 (40,2 %)
Tabella 4- Dati epidemiologici e fisiologici
Dati patologici remoti Valori
Broncopolmonite/Polmonite 10 Asma 8 Bronchiti 3 BPCO 5 Pleurite 2 Pneumectomia/lobectomia 2 OSAS 1 Anamnesi TBC 1
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Tabella 5 - Dati anamnesi patologica remota
Analisi strumentale
Lo studio delle immagini ecografiche ha mostrato alterazioni in 27 pazienti mentre i restanti 60 presentavano ecografia polmonare nella norma.
Le alterazioni individuate sono state:
irregolarità pleurica in 18/87 pazienti (20,1%) linee B in 5/87 pazienti (5%)
versamento in 7/87 pazienti (8%) atelettasia in 1/87 pazienti (1,1%)
In tutti i pazienti esaminati è stata riscontrata la presenza di sliding pleurico.
Lo studio delle immagini radiologiche e dei referti disponibili ha mostrato alterazioni in 32 pazienti mentre i restanti 55 presentavano assenza di alterazioni. Le alterazioni riscontrate erano:
strie fibrotiche disventilatorie in 9/87 pazienti (10,3%) accentuazione della trama interstiziale in 7/87 pazienti (8%) ispessimento/irregolarità pleuriche in 10/87 pazienti (11,5%) versamento in 1/87 pazienti (1,1%)
segni di enfisema in 3 pazienti% (3,5%) lesioni nodulari in 3 (5,7%)
aree di consolidamento parenchimale in 1 paziente (1,1%) pneumotorace in 0 pazienti.
L’ecografia consente di identificare, quindi, la presenza di irregolarità pleuriche e di versamento pleurico in una percentuale maggiore di pazienti rispetto alla radiografia standard del torace, consentendo di individuarli
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rispettivamente nel 20,1% (11,5% alla radiografia) e nell’8% dei pazienti (1,1% alla radiografia). Su 87 pazienti, 12 sono risultati avere l’ecografia polmonare negativa, mentre risultavano avere alterazioni alla radiografia del torace di cui:
3 pazienti avevano lesioni nodulari 5 pazienti avevano segni di enfisema 4 pazienti avevano alterazioni aspecifiche
I risultati del confronto tra i parametri clinici e i risultati ecografici e radiografici è rappresentato in Tabella 6.
Parametri clinici Alterazioni Ecografia
Alterazioni Rx torace
Tabagismo alla valutazione N.S. N.S.
Tabagismo (passato e corrente) N.S. N.S.
Polmoniti/broncopolmoniti N.S. N.S.
Bronchiti N.S. Obliterazione seno
costo-frenico p=0,016 BPCO Irregolarità pleurica p=0,025 Segni di enfisema p=0,037 Asma N.S. N.S. Pleurite N.S. Accentuazione interstiziale p=0,027
Tabella 6 - Correlazione dati clinici e strumentali
Analizzando i risultati di tale confronto è possibile osservare come né il tabagismo, né la storia clinica positiva per infezioni polmonari né per asma bronchiale si associano ad alterazioni sia ecografiche che della radiografia del
Pag. 50 Stria fibrotica Ispessimento o irregolarità pleurica Oblit. seno costo-frenico Versamento Segni di enfisema Nodulo Retrazione emitorace Irregolarità pleurica p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= 0,045 p= n.s. p= 0,049 Atelettasia p= n.s. p= 0,05 p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= 0,05 Pneumotorace p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. Linee B p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. Versamento p= n.s. p= n.s. p= n.s. p< 0,001 p= n.s. p= n.s. p= n.s. Ipomobilità base polmonare p= n.s. p= n.s. p= 0,02 p= n.s. p= n.s. p= 0,007 p= n.s.
Tabella 7 - Confronto Ecografia e Rx torace
Alterazioni ECO
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torace. La BPCO, invece, è associata ad alterazioni riscontrabili sia all’esame ecografico che alla radiografia del torace. L’Rx del torace risulta essere alterata in modo statisticamente significativo anche con la presenza di bronchiti e pleuriti ma dato che la popolazione che presentava queste malattie alla storia clinica è molto scarsa e quindi di difficile interpretazione.
L’analisi della correlazione tra i dati ottenuti con l’ecografia e la radiografia hanno consentito di riscontrare una correlazione statisticamente significativa fra la presenza di alterazioni alla radiografia standard del torace e la presenza di alterazioni all’esame ecografico polmonare (p<0,001). Dati più dettagliati sono riscontrabili in Tabella 7.
Analizzando le correlazioni effettuate tra le varie alterazione rilevate alla radiografia del torace e all’ecografia polmonare, si può constatare che vi è una correlazione statisticamente significativa tra:
irregolarità pleurica all’eco e segni di enfisema all’Rx (p= 0,045) e retrazione dell’emitorace (p=0,049)
atelettasia all’eco e ispessimento/irregolarità pleurica all’Rx (p=0.05) e retrazione dell’emitorace all’Rx (p=0,05)
versamento all’eco e versamento all’Rx (p<0,001)
ipomobilità della base polmonare all’eco e obliterazione del seno costo-frenico all’Rx (p= 0.02) e alterazioni nodulari (p=0.007)
In nessuno dei casi, né la radiografia del torace né l’ecografia polmonare, eseguite sui pazienti arruolati nello studio, hanno segnalato alterazioni che motivassero un ritardo dell’intervento chirurgico per poter eseguire accertamenti diagnostici o che determinassero un cambiamento della strategia anestesiologica.
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Discussione
:
Quello che il nostro studio si è proposto di valutare è se l’ecografia polmonare potesse fornire le stesse informazioni della radiografia del torace, effettuata durante il percorso preoperatorio.
La radiografia del torace viene effettuata in “preospedalizzazione” in soggetti che rispondono a criteri specifici, inclusi nelle linee guida a cui il centro ha aderito. Il ruolo in preospedalizzazione della radiografia è stata messa in dubbio da molti autori (11), non solo per quanto riguarda la sua utilità ai fini diagnostico-terapeutici in previsione dell’intervento, ma anche per l’esposizione radiologica del paziente e per i costi elevati che richiede questa indagine. Per questo motivo abbiamo pensato, data la scarsa, se non assente, letteratura riguardo all’uso dell’ecografia polmonare in preospedalizzazione, di effettuare l’ecografia polmonare ai pazienti che sono stati sottoposti a radiografia del torace, per poi confrontare le informazioni e capire se l’ecografia potesse essere un potenziale sostituto della radiografia stessa nel percorso preoperatorio.
I dati ottenuti dallo studio da noi effettuato consentono di prospettare un ruolo dell’ecografia nelle fasi di preospedalizzazione come sostituto o a complemento dell’esame radiologico standard del torace in quanto gran parte delle alterazioni riscontrabili all’indagine ultrasonografica presentano una controparte ai reperti radiografici. I dati del nostro studio sono innovativi in quanto a nostra conoscenza, questo è il primo tentativo di dimostrare la fattibilità e l’efficacia dell’ecografia toracica in preospedalizzazione, in sostituzione della radiografia.
L’ecografia sembra in grado di individuare in un maggior numero di casi la presenza di irregolarità pleuriche e di versamento pleurico, rispetto alla
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radiografia del torace. L’ecografia sembra, invece meno sensibile nell’identificare lesioni nodulari del parenchima polmonare.
La maggiore sensibilità dell’ecografia polmonare rispetto alla Rx del torace per l’individuazione del versamento pleurico trova corrispondenze in letteratura in quanto la radiografia sembrerebbe essere in grado di identificare solo versamenti di entità pari o superiore a 250 cc (40).
Anche la difficoltà a rilevare lesioni nodulari polmonari è ben documentata in letteratura, qualora si tratti di lesioni nodulari poste in profondità nel parenchima polmonare, in un territorio non esplorabile dagli ultrasuoni: tuttavia i dati correnti ritrovano nell’ecografia polmonare un importante ruolo nella valutazione delle lesioni subpleuriche e periferiche, nelle quali l’ecografia polmonare viene proposta come guida nell’aspirazione percutanea del nodulo polmonare periferico (53) e durante la toracoscopia per la miglior localizzazione della lesione (54). Comunque, ai fini diagnostici è riportato in letteratura come l’ecografia non sia l’esame gold standard per il rilevamento di lesioni nodulari, e che comunque, nei casi riscontrati nel nostro studio, si tratta di pazienti oncologi che sono stati indirizzati in un percorso di stadiazione in cui la lesione è stata approfondita e indagata.
Per quanto riguarda i segni di enfisema rilevati all’Rx e non all’ecografia, possiamo considerare il fatto che l’ecografia non riesca a rivelare l’espansione del torace e nemmeno a quantificare il livello di areazione del polmone.
In merito alla rilevazione di alterazioni aspecifiche all’Rx che non hanno trovato un corrispettivo ecografico, possiamo dire che queste alterazioni, risultando non rilevanti dal punto di vista clinico e soprattutto anestesiologico, l’assenza del loro riscontro ecografico non ha modificato comunque il percorso preoperatorio del paziente.
