Flow-chart diagnostiche andrologiche
n. 13, gennaio-febbraio 2012
Azoospermia
Volume testicolare N /
Volume eiac. pH alterato
Volume eiac. N pH N
FSH LH, T N
LH e T / N FSH N /
CFTR Suggestive di ostruzione/assenza congenita o acquisita
Ricerca spermatozoi nelle urine
FNAC, cariotipo, cromosoma Y
FNAC, Ricerca mutaz. AR
Eiaculazione retrograda
SPZ+
ECO-TRUS FNAC SPZ–
Cariotipo, cromosoma Y Testicolopatia
primitiva
Approfondimento in base all’alterazione Approfondimento
ormonale IPOT/IPOF Imaging
IPOT/IPOF
Alterato Normale
IPO-IPO centrale organico (microadenomi, sella vuota ecc.) IPO-IPO
centrale funzionale
Approfondimento (KAL, DAX 1,
LH, GnRh-R ecc.) Volume
testicolare N FSH N
T N LH N
Volume testicolare
FSH / N LH / N
T / N
s cariotipo, gene INSL3, LGR8)
s
s s s
– +
CFTR, regolatore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica; ECD, ecocolor-Doppler; ECO-TRUS, ecografia transrettale; FNAC, fine needle aspiration citology ; IPO-IPO, ipogonadismo ipogonadotropinico; N, normale; SPZ, spermatozoi.
Ministero della Salute
102
Ministero della Salute
Oligozoospermie gravi (1-5 mil/ml)
Esami batteriologici negativi oppure conferma < 5 mil/ml dopo terapia antibiotica
Conferma < 5 mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione
fattori esogeni
Volume testicolare N FSH N
ECO: Anomalie epididimo/deferenti
TRUS FNAC
Suggestive di ostruzione/assenza congenita o acquisita
Alterata spermatogenesi:
ipospermatogenesi arresto maturativo LS: vol, pH
ECD: Varicocele ECO: Normale
FNAC N
CFTR Cariotipo, cromosoma Y
FISH per aneuploidie spermatiche Frammentazione DNA spermatozoi s
cariotipo, gene INSL3, LGR8) s
s s s
Alterati
Appendice A Flow-chart diagnostiche andrologiche
Oligozoospermie gravi (1-5 mil/ml)
Esami batteriologici negativi oppure conferma < 5 mil/ml dopo terapia antibiotica
Conferma < 5 mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione
fattori esogeni
Volume testicolare N / FSH
LH, T N
FNAC Cariotipo Cromosoma Y FISH per aneuploidie spermatiche Frammentazione DNA spermatozoi
LH e T / N FSH N
Ricerca mutazioni AR s
cariotipo, gene INSL3, LGR8) s
s s s
AR, recettore androgenico.
104
Ministero della Salute
Oligozoospermie gravi (1-5 mil/ml) s
CARIOTIPO s
s s
6OLUME s
TESTICOLARE
&3( ,(
4
!PPROFONDIMENTO IN ALLALTERAZIONE
!PPROFONDIMENTO ORMONALE )0/4)0/&
)MAGING )0/4)0/&
!LTERATO .ORMALE
)0/ )0/
CENTRALE ORGANICO
MICROADENOMI SELLA )0/ )0/
CENTRALE FUNZIONALE
!PPROFONDIMENTO
+!,
,(
– +
Oligozoospermie gravi (5-20 mil/ml)
Esami batteriologici negativi oppure conferma < 5 mil/ml dopo terapia antibiotica
Conferma < 5 mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione
fattori esogeni
Cariotipo FNAC
s cariotipo, gene INSL3, LGR8) s
s s s
Volume testicolare N Ormoni N
6OL
4253
Suggestive di ostruzione/assenza CONGENITA
#&42 Alterati
%#/
Epididimo/deferenti N
Volume testicolare N /
&3(,(
)MAGING Approfondimento ormonale
Volume testicolare N /
&3(,( N /
%#$
%#/
Alterata spermatogenesi No ostruzione/assenza
CONGENITA
Appendice A Flow-chart diagnostiche andrologiche
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Ministero della Salute
Astenozoospermia
Esami batteriologici negativi oppure conferma astenozoospermia
dopo terapia antibiotica
Conferma astenozoospermia dopo 3-6 mesi rimozione
fattori esogeni
Es. LS + Ab Caratteristiche reologiche
(volume, pH, viscosità, agglutinazioni)
Anamnesi Esame obiettivo
Infertilità immulogica
Eco testicolare + ECD (varicocele, orchite ecc.)
Normale
Ev. approfondimento genetico (dineine ecc.) MAGI
Eco testicolare + ECD TRUS
Varicocele, orchite, prostatite HPV ?
MAGI, male accessory gland infections.
Crioconservazione del seme
Laboratorio seminologia
Trasferimento in Banca del Seme
Registrazione e archivio Valutazione microscopica
e processazione
Condizionamento Sigillatura paillettes
Crioconservazione
Aspirazione Codifica (codice e data)
Paillettes Anamnesi
Consenso
Raccolta campione (cognome e nome)
Appendice A Flow-chart diagnostiche andrologiche
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Ministero della Salute
Che cos’è la crioconservazione
La crioconservazione del seme è una metodologia che permette di preservare la fertilità maschile man-tenendo in vita le cellule nemaspermiche per un tempo indefinito in azoto liquido (−196 °C). Il maggiore problema biologico del congelamento è rappresentato dalle alterazioni dei meccanismi di controllo del metabolismo cellulare, infatti le cellule esposte a basse temperature subiscono danni irre-versibili che ne provocano la morte. Per ovviare a tali danni si utilizzano idonee metodologie che espon-gono gradualmente gli spermatozoi a temperature sempre più basse, impiegando specifiche sostanze che hanno lo scopo di preservare lo spermatozoo dallo shock termico.
Quando effettuare la crioconservazione
In caso di patologie neoplastiche testicolari il “periodo finestra” utile per una corretta crioconservazione è quello fra l’intervento chirurgico di orchiectomia e l’inizio della chemio- o radioterapia.
In caso di altre patologie tumorali, il deposito del seme deve essere eseguito sempre prima di iniziare qualunque terapia che possa interferire con la produzione di spermatozoi e con l’integrità del patrimonio genetico. Le terapie antineoplastiche, infatti, con meccanismi diversi determinano frammentazione del DNA, con conseguenti alterazioni cromosomiche e geniche responsabili di aborti e malformazioni fetali.
Analisi virologiche
Poiché l’azoto liquido può agire come veicolo di trasmissione virale, si ritiene opportuno non procedere alla crioconservazione di liquido seminale in assenza di marker infettivologici. È necessario, quindi, ef-fettuare i seguenti esami infettivologici:
• virus dell’epatite B: HBsAg, anti-Hbs, anti-Hbc;
• virus dell’epatite C: anti-HCV, HCV-RNA (solo in caso di anti-HCV positivi);
• HIV: anti-HIV;
• citomegalovirus: anti IgG, anti IgM.
Tali esami dovranno essere eseguiti non oltre tre mesi prima e dovranno essere negativi, condizione ne-cessaria per effettuare la crioconservazione, a meno che la Banca del Seme abbia percorsi e contenitori di stoccaggio dedicati ai singoli virus.
Periodo di astinenza
Per effettuare la crioconservazione è opportuno osservare un periodo di astinenza sessuale di 3-5 giorni, fermo restando che in caso di urgenza di inizio della terapia non viene tenuto conto di tale limitazione.
Raccolta del campione
Per motivi medico-legali la raccolta del liquido seminale deve avvenire presso il Centro di crioconserva-zione. Il paziente deve raccogliere il campione seminale per masturbazione in un contenitore sterile. Il Centro deve fornire il contenitore sterile contrassegnato con nome e cognome del paziente o con un codice identificativo.
Appendice A Flow-chart diagnostiche andrologiche
Accertamento di identità
Per motivi medico-legali è indispensabile che il paziente si presenti munito di documento di identità va-lido. Se il paziente è minorenne, oltre al proprio documento è necessario il documento di identità di al-meno un genitore o di chi esercita la potestà genitoriale.
Consenso informato
È indispensabile che il paziente compili e sottoscriva il consenso informato, che regolerà il rapporto tra il paziente e la Banca del Seme. Se il paziente è un minore, è necessario che il consenso informato sia sottoscritto anche da chi esercita la potestà genitoriale.