La spesa per la sanità negli Stati Uniti è molto alta, più del 15% del PIL: il 60% deriva da spesa privata, per tre quarti garantita da soggetti terzi (assicurazioni e fondi di investimento) e per un quarto direttamente dai cittadini. Il restante 40% è pubblico e grava per due terzi sul bilancio federale e per un terzo su stati e contee.
Esistono due sistemi, creati dal governo federale americano, per garantire ad un numero più elevato possibile di abitanti l'accesso alle cure mediche:
- Medicaid: programma di benessere sociale che offre cure ai soggetti meno abbienti
- Medicare: l'organizzazione che offre cure prevalentemente a soggetti anziani (ultra sessantacinquenni).
Insieme, Medicare e Medicaid nel 2007 rappresentavano il 21% delle coperture assistenziali americane. Sia Medicaid e Medicare sono stati creati quando il presidente Lyndon B. Johnson ha firmato emendamenti alla legge sulla sicurezza sociale del 30 luglio 1965.
Entrambi i programmi sono diventati nel tempo sempre più costosi. L’organo che vigila sui progetti sopramenzionati é l’"Health and
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Maintenance Organizations" (HMO). Gli individui pagano una cifra fissa annuale e poi una tassa proporzionale alla cura per ogni visita a cui si sottopongono. Il sistema è basato sull'etica professionale. Il medico di famiglia decide se una visita specialistica è necessaria o meno.
Medicaid
Medicaid è un programma di servizi sanitari per individui e famiglie con reddito lavorativo limitato o comunque con risorse economiche scarse. Viene gestito a livello nazionale ma ogni stato:
Stabilisce i propri standard di ammissibilità,
Determina il tipo, la quantità, la durata e la portata dei servizi,
Imposta la frequenza di pagamento per i servizi, e
Gestisce il proprio programma di Medicaid.
Anche se gli Stati decidono in maniera indipendente l’offerta dei loro piani Medicaid, ci sono alcuni requisiti federali obbligatori che devono essere soddisfatti al fine di ricevere fondi federali. Tali requisiti comprendono:
Servizi ospedalieri di degenza
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Assistenza prenatale
Vaccinazioni pediatriche
Prestazioni mediche ambulatoriali
Assistenza medica e infermieristica a domicilio
Assistenza medica in zone rurali
Esami di laboratorio e prestazioni radiografiche
Servizi di infermieristica pediatrica e ostetrica
Prestazioni presso Centri Federali qualificati
Screening precoce pediatrico
Ciascuno stato membro può inoltre fornire servizi opzionali e continuare a ricevere fondi federali corrispondenti. Il più comune dei 34 servizi di Medicaid opzionali approvati sono:
Servizi diagnostici non Rx
Strutture di assistenza intermedia per i pazienti con ritardo mentale
(DCI / MR)
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Prescrizioni farmaci e dispositivi protesici
Servizi di ottometria per prescrizioni di occhiali da vista
Servizi sanitari per il trasporto del malato
Servizi di riabilitazione fisica
Ogni Stato definisce le proprie linee guida di ammissibilità Medicaid. Il programma è creato per persone con redditi bassi, ma l'ammissibilità dipende anche dal rispetto di altri requisiti in base a età, eventuale gravidanza, invalidità e cittadinanza.
I servizi Medicaid devono essere garantiti a persone che rientrano in determinati categorie di necessità ad esempio per coloro che ricevono indennità federali di qualsiasi genere. Tra coloro che possono inoltre beneficiare di Medicaid troviamo:
Gli individui che soddisfano i requisiti per l'Aiuto alle famiglie con figli a carico (AFDC)
I bambini sotto i 6 anni il cui reddito familiare è pari o inferiore al 133% del livello di povertà federale (FPL)
Le donne in gravidanza con un reddito familiare al di sotto di 133%
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I beneficiari di adozione o affidamento assistenza cure ai sensi del
titolo IV della legge sulla sicurezza sociale
Categorie protette speciali come individui che perdono assistenza in
denaro a causa di redditi da lavoro o da maggiori prestazioni di sicurezza sociale
Alcuni beneficiari Medicare
Gli stati membri possono anche decidere di fornire la copertura di
Medicaid ad altri gruppi simili che condividono alcune caratteristiche con quelle di cui sopra, ma sono più in senso lato.
Medicaid non fornisce assistenza medica per tutte le persone
povere. Infatti, si stima che circa il 60% dei poveri d'America non
sono coperti dal programma.
Medicaid invia i pagamenti per assistenza sanitaria direttamente agli enti eroganti, mediante accordi prestabiliti di tassa-per-servizio o attraverso accordi di pagamento anticipato. Ad ogni Stato è rimborsata una quota delle loro spese di Medicaid dal governo federale. Questa percentuale assistenza medica federale (FMAP) viene determinata ogni anno e dipende dalla media dello Stato per ogni livello di reddito pro capite.
Possono essere imposte franchigie o richiesta una partecipazione del cittadino al pagamento di una parte delle prestazioni, in alcuni casi e per
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alcuni servizi. Tuttavia, i seguenti beneficiari di Medicaid devono essere esclusi da ogni tipo di pagamento:
Le donne in gravidanza,
I bambini sotto i 18 anni, e
Alcuni tipi di pazienti istituzionalizzati.
Tutti i beneficiari di Medicaid devono essere esenti da contributi per il pagamento di servizi di emergenza
Medicare
Medicare è un programma federale di assicurazione sanitaria che effettua rimborsi per ospedalizzazioni e cure mediche di soggetti anziani o con determinati tipi di disabilità.
Il programma si compone di due parti principali per l’ospedalizzazione (parte A) e l'assicurazione medica ( Parte B) e due parti aggiuntive che regolamentano le modalità di prescrizione e rimborsabilità dei farmaci (parti C e D).
Medicare parte A , o Hospital Insurance (HI) garantisce un contributo per
il rimborso di costi legati a ospedalizzazione del paziente, che comprende i pasti, assistenza e costi legati all’occupazione del posto letto. Contribuisce anche al pagamento dell'assistenza domiciliare, compresa
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la terapia fisica, occupazionale e del linguaggio, cura in struttura assistenziale specializzata, così come rimborso per spese legate alla prescrizione provvisoria di attrezzature mediche o ausili (ad esempio sedie a rotelle). Non è previsto alcun premio assicurativo per questa parte in considerazione del fatto che generalmente le imposte sui salari sono utilizzate per coprire questi costi .
Medicare parte B anche chiamato Assicurazione medica complementare
Aiuta a pagare visite mediche, visite ambulatoriali ospedaliere e altri servizi per anziani e disabili. Ad esempio, parte B comprende:
Attrezzature mediche durevoli (bastoni, deambulatori, sedie a
rotelle, scooter, ecc)
Servizi medico e infermieristico
Indagini Rx, di laboratorio e di diagnostica
Certe vaccinazioni
Trasfusioni di sangue
Dialisi
Procedure ospedaliere ambulatoriali
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Farmaci immunosoppressori trapianto di organo
Chemioterapia
Alcuni trattamenti ormonali
Dispositivi protesici e occhiali da vista.
La parte B richiede un premio mensile ($ 96,40 al mese nel 2009). L’iscrizione a questa parte è su base volontaria.
I piani Medicare Advantage (conosciuto anche come Medicare parte C) consentono agli utenti di progettare un piano personalizzato che può essere maggiormente allineato con le loro esigenze mediche. Questi necessita il coinvolgimento di assicurazioni private
Nel 2006 è stata introdotta anche la sezione nota come Medicare Part
D .Questa è gestita da compagnie di assicurazione private, ognuna delle
quali offre un piano con i costi e le liste differenti di farmaci che sono coperti. La partecipazione nella parte D richiede il pagamento di un premio e di una franchigia.
Ulteriori servizi non coperti da Medicare sono garantiti da un insieme di polizze definite con il nome di Medigap. Sono a disposizione 12 piani autorizzati dal Centers for Medicare e Medicaid Services dopo accordi con le varie compagnie assicurative.
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Per poter beneficiare di Medicare è necessario avere almeno 65 anni (o meno di 65 ma disabili, o di qualunque età con insufficienza renale permanente che richiede la dialisi o il trapianto). Inoltre, l'ammissibilità per Medicare richiede che un individuo sia un cittadino statunitense o residente legale permanente per 5 anni continui e può beneficiare di prestazioni di sicurezza sociale, con almeno dieci anni di contributi.
Le imposte sui salari raccolti attraverso FICA (Federal Insurance Contributi Act) e il lavoro autonomo Contributi Act sono una componente primaria di finanziamento Medicare. L'imposta è del 2,9% dei salari, di solito la metà a carico del lavoratore e per metà a carico del datore di lavoro. Soldi sono accantonati in un fondo fiduciario che il governo usa per rimborsare i medici, ospedali e compagnie di assicurazione private.
FONTI:
- http://www.medicalnewstoday.com/info/medicare-medicaid - http://www.cms.gov/
65
7 Figure
Figura 1: numero di morti/anno per patologia negli Stati Uniti d’America (dati 2009) (modificata da Go AS et al. 2013)
*Chronic Lower Respiratory Disease
66
Figura 2: Distribuzione dei sottotipi eziopatogenetici di ictus ischemico in relazione alle fasce di età con netto incremento del tasso di eventi cardioembolici con l’aumentare dell’età : 1840 pazienti – numero e (%)(da Arboix A. et al 2012).
Figura 3: Storia naturale della fibrillazione atriale (FA). Fattori di rischio eterogenei (a sinistra) contribuiscono all’instaurarsi dell’aritmia che nel tempo passa spesso da parossistica a persistente e poi a permanente (in alto e a destra). Il contributo dato dalle alterazioni di flusso ematico intracavitario in corso di FA, dalla fibrosi miocardica atriale e dalle anomalie della coagulazione (triade di Wirchow- frecce in grassetto in basso a destra) determinano il possibile tromboembolismo cerebrale con conseguente ictus ischemico (riga più in basso) (da Lubitz SA et al. 2010).
67
Figura 4: rischio di ictus ischemico percentuale suddiviso i punteggi di CHADS2 score. In verde: basso rischio tromboembolico - in giallo rischio moderato- in rosso: alto rischio. NRAF: National Registry in Atrial Fibrillation (tabella modificata da Gage BF et al. 2001).
Figura 5: rischio di ictus ischemico percentuale suddiviso i punteggi di CHA2DS2-VASc score. In verde: basso rischio tromboembolico - in giallo rischio moderato- in rosso: alto rischio. (tabella modificata da Lip JH et al. 2010).
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Figura 6: diagnosis related groups (DRG) utilizzati per la classificazione dei pazienti.
Tipo di chirurgia Diagnosis Related Groups*
Sistema nervoso 001, 002, 007, 529, 530, 531, 532, 533, 543 Apparato respiratorio 075, 076, 077
Aparato gastrointestinale 146, 147, 149, 150, 151, 152, 153, 155, 157, 159, 161, 164, 165, 170, 171
Sistema epatobiliare e pancreas 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 493
Apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo 210, 211, 213, 216, 217, 218, 223, 225, 226, 228, 230, 232, 233, 471, 473, 476, 477, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 519, 537, 544, 545, 546 Apparato urinario 302, 303, 304, 306, 308, 310, 312, 315, 573 Apparato riproduttivo femminile 353, 354, 357, 358, 363, 365
Miscellanea 037, 040, 049, 053, 061, 103, 168, 262, 263, 264, 265, 267, 269, 270, 285, 286, 287, 292, 293, 334, 338, 339, 344, 345, 392, 394, 401, 402, 406, 407, 408, 424, 439, 440, 441, 442, 461, 468, 480, 481, 482, 484, 485, 486, 488, 495, 504, 506, 507, 512, 513, 539, 541, 542, 578, 579 Cuore ** 104, 105, 106, 108, 110, 547, 548, 549, 550 Chirurgia vascolare ** 113, 114, 119, 120, 553, 554
* La presente classificazione fa riferimento alla versione numero 24 dei codici DRG, dove ai suddetti interventi chirurgici veniva associata una lunghezza media di degenza di 3 giorni almeno.
** Questi codici DRG rappresentano una sottoclassificazione degli interventi facenti parte del “sistema cardiocircolatorio”.
69
Figura 7: caratteristiche della popolazione analizzata, stratificata secondo
presenza o assenza di ictus ischemico nel corso del follow-up.
Caratteristica Ictus ischemico (N = 18,378) No ictus ischemico (N = 1,194,248)
Eta’ (media e DS) 71.8 (13.5) 61.3 (16.9) Donne 9,985 (54.3) 642,507 (53.8) Razza: Caucasica 11,761 (66.2) 768,524 (67.3) Nera 1,512 (8.5) 71,571 (6.3) Ispanica 3,078 (17.3) 209,926 (18.4) Asiatica 1,129 (6.4) 71,268 (6.2) Altro 282 (1.6) 21,394 (1.9) Modalita’ di pagamento Medicare 13,235 (72.0) 548,326 (45.9) Medicaid 1,443 (7.9) 107,100 (9.0) Assicurazione privata 3,023 (16.5) 431,451 (36.1) Pagamento autonomo 222 (1.2) 30,892 (2.6) Altro 454 (2.5) 76,351 (6.4) Ipertensione 13,724 (74.7) 631,731 (52.9) Diabete 7,059 (38.4) 283,267 (23.7) Malattia coronarica 5,996 (32.6) 201,944 (16.9) Scompenso cardiaco 3,487 (19.0) 93,715 (7.9) IRC 3,980 (21.7) 112,691 (9.4) BPCO 2,682 (14.6) 109,765 (9.2)
Malattia periferica arteriosa 2,507 (13.6) 72,507 (6.1)
Precedente diagnosi di FA 3,903 (21.2) 100,982 (8.5)
Fibrillazione atriale di nuova insorgenza 671 (3.7) 24,157 (2.0)
Tipo di chirurgia:
Sistema nervoso 616 (3.4) 36,279 (3.0)
Apparato respiratorio 705 (3.8) 42,410 (3.6) Apparato digerente 1,072 (5.8) 110,432 (9.3) Pancreas, fegato o vie biliari 968 (5.3) 81,708 (6.8) Apparato muscoloscheletrico o tessuto
connettivo 7,069 (38.5) 491,452 (41.2) Tratto genitourinario 1,026 (5.6) 55,426 (4.6) Chirurgia ginecologica 355 (1.9) 63,740 (5.3) Miscellanea 2,761 (15.0) 187,742 (15.7) Chirurgia cardiotoracica 2,008 (10.9) 86,301 (7.2) Chirurgia vascolare 1,798 (9.8) 38,758 (3.3)
Abbreviazioni: DS, deviazione standard, IRC insufficienza renale cronica, BPCO broncopneumopatia cronica ostruttiva.
70
Figura 8: tasso di ictus ischemico ad 1 anno nella popolazione con POAF,
stratificato mediante CHA2DS2VASc score.
Tasso cumulativo di ictus ischemico (95% CI) POAF dopo Chirurgia
cardiotoracica
POAF dopo Chirurgia non cardiotoracica
CHA2DS2VASc score*
0 0.9% (0.3-2.6%) 0.4% (0.1-1.6%) 1 1.1% (0.6-1.8%) 0.9% (0.5-1.6%) 2 0.7% (0.5-1.1%) 0.9% (0.6-1.4%) 3 1.1% (0.8-1.5%) 1.9% (1.4-2.4%) 4 1.5% (1.1-2.1%) 1.9% (1.4-2.5%) 5 1.9% (1.3-2.8%) 2.7% (2.0-3.7%) 6 1.7% (0.8-3.6%) 4.5% (2.7-7.3%) 7 5.1% (1.3-18.8%) 5.2% (1.3-19.4%) *Non sono riportati valori pari a 9 in quanto sono stati esclusi pazienti con storia
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Figura 10: Caratteristiche della popolazione analizzata (sottoposta ad intervento
di chrirurgia maggiore) stratificata secondo le modalità di esordio di fibrillazione atriale. Caratteristica FA dopo chirurgia cardiotoracica (N = 12,070) FA dopo altra chirurgia (N = 12,758) Diagnosi di FA gia’ presente (N = 104,885) Senza aritmia (N = 1,082,913) Eta’ (media e DS) 69.9 (10.8) 73.1 (12.3) 74.9 (11.7) 59.9 (16.8) Donne 3,668 (30.4) 6,463 (50.7) 49,063 (46.8) 593,298 (54.8) Razza: Caucasica 8,708 (74.5) 9,385 (75.6) 80,302 (78.5) 681,890 (66.0) Nera 317 (2.7) 458 (3.7) 3,812 (3.7) 68,496 (6.6) Ispanica 1,299 (11.1) 1,385 (11.2) 10,504 (10.3) 199,816 (19.3) Asiatica 1,049 (9.0) 975 (7.9) 6,011 (5.9) 64,362 (6.2) Altra 320 (2.7) 208 (1.7) 1,688 (1.7) 19,460 (1.9) Modalit’ di pagamento: Medicare 7,676 (63.6) 9,225 (72.3) 80,888 (77.1) 463,772 (42.8) Medicaid 560 (4.6) 681 (5.3) 4,509 (4.3) 102,793 (9.5) Assicurazione privata 3,432 (28.4) 2,458 (19.3) 17,071 (16.3) 411,513 (38.0) Autonoma 132 (1.1) 101 (0.8) 663 (0.6) 30,218 (2.8) Altro 270 (2.2) 291 (2.3) 1,749 (1.7) 74,495 (6.9) Ipertensione 9,330 (77.3) 8,528 (66.8) 75,854 (72.3) 551,743 (51.0) Diabete 4,657 (38.6) 3,636 (28.5) 32,603 (31.1) 249,430 (23.0) Malattia coronarica 9,123 (75.6) 3,488 (27.3) 41,297 (39.4) 154,032 (14.2) Scompenso cardiaco 3,858 (32.0) 2,793 (21.9) 32,668 (31.2) 57,883 (5.4) IRC 1,830 (15.2) 2,097 (16.4) 21,138 (20.2) 91,606 (8.5) BPCO 2,002 (16.6) 2,392 (18.8) 18,852 (18.0) 89,201 (8.2) Malattia vascolare periferica 2,340 (19.4) 1,278 (10.0) 14,201 (13.5) 57,195 (5.3) Abbreviationi: DS, deviazione standard, IRC, insufficienza renale cronica, BPCO,
bronpneumopatia cronica ostruttiva.
72
Figura 8: Tassi cumulativi di ictus ischemico (%) nel gruppo di pazienti sottoposti
con FA non postoperatoria, POAF post intervento non cardiotoracico, POAF dopo intervento cardiotoracico, e nel gruppo di pazienti senza aritmia.
73
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