1. La trasformazione e gli atti.
In data 21 dicembre 2005, il Presidente della Giunta Regionale toscana, in esecuzione della Legge regionale 3 agosto 2004, n. 43 e del D.Lgs 207/2001, ha approvato con apposito decreto44 la trasformazione dell’ex IPAB Casa di riposo per anziani “G. Ascoli” di Massa in Azienda pubblica di servizi alla persona denominata “Casa G. Ascoli”, avendo l’azienda confermato il possesso dei
requisiti necessari per tale trasformazione45 e proceduto all’adeguamento del proprio Statuto46.
Viene quindi approvata la richiesta di trasformazione in Azienda pubblica di servizi alla persona e il relativo Statuto e viene stabilito che tale trasformazione avrà decorso dal 1 gennaio 2006.
Come abbiamo visto nei capitoli precedenti47 l’iter di trasformazione oltre a prevedere il rispetto di
alcuni requisiti comporta soprattutto la ridefinizione dello Statuto e del Regolamento di organizzazione; questo rappresenta senza dubbio il primo passo verso la conversione in azienda poiché si preparano le basi ad un nuovo modello di gestione improntato ancora sui fini sociali e filantropici ma allo stesso tempo anche sui criteri tipici dell’economia profit, l’economicità, l’efficienza e l’efficacia.
1.1 Lo Statuto.
Secondo il Decreto attuativo n. 207/2001 e la Legge Regionale Toscana lo Statuto deve contenere obbligatoriamente la denominazione dell’azienda; l’indicazione delle sedi legali e secondarie; la definizione delle finalità istituzionali ed i mezzi per raggiungerle; la composizione, le funzioni e le responsabilità degli organi dell’azienda; le disposizioni contabili e la composizione e la consistenza del patrimonio.
Lo Statuto della Casa G. Ascoli, approvato dal Consiglio di Amministrazione in data 5 ottobre 2005, è composto da 22 articoli ripartiti in 4 Titoli; il primo riguardante denominazione, sede, origini, natura giuridica, scopi, patrimonio e mezzi; il secondo disciplina gli organi dell’azienda; il terzo la gestione e l’amministrazione e l’ultimo riporta le disposizioni finali.
44 Decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 242 del 21 dicembre 2005. 45 Decreto n. 3057 del 27 maggio 2005.
46 Protocollo n. 492 del 6 ottobre 2005.
All’art. 2 viene quindi stabilito che “L’Azienda ha personalità giuridica di diritto pubblico, non ha
finalità di lucro, è dotata di autonomia statutaria, patrimoniale, contabile, finanziaria, gestionale e tecnica; informa la propria attività di gestione a criteri di efficienza, efficacia, economicità e trasparenza, nel rispetto del principio del pareggio di bilancio, da perseguire attraverso l’equilibrio dei costi e dei ricavi, garantendo adeguati standard assistenziali ed applicando i principi relativi alla distinzione tra poteri d’indirizzo e programmazione e poteri di gestione”.
Lo scopo dell’ente (art.3 Statuto) è racchiuso nell’assistenza prestata in favore di anziani non autosufficienti, disabili, autosufficienti o con un modesto grado di dipendenza psicologica o fisica attraverso l’erogazione di servizi sanitari ed assistenziali ed alla valorizzazione e rispetto della dignità e dell’ integrità umana dei propri ospiti.
Secondo quanto stabilito dall’art. 5 gli Organi di governo dell’ azienda sono:
• Consiglio di Amministrazione;
• Presidente del Consiglio di Amministrazione;
• Collegio dei Revisori.
Il Consiglio di Amministrazione è composto da tre a cinque membri, tutti nominati dal Sindaco di Massa ed aventi carica per cinque anni con possibilità di riconferma per un solo ulteriore mandato. Rappresenta l’organo di indirizzo politico-amministrativo dell’azienda in quanto ne definisce gli obiettivi, le priorità ed i programmi in coerenza con quanto definito dalla programmazione zonale dei servizi integrati.
Nello specifico le funzioni ad esso assegnate riguardano:
• elezione del presidente e del Vicepresidente,
• nomina del Direttore e del Revisore dei Conti,
• approvazione del bilancio economico di esercizio, del bilancio economico preventivo annuale nonché pluriennale,
• acquisto, dimissione ed alienazione dei beni immobili, nonché costituzione e/o trasferimento
di diritti reali sugli stessi con le procedure di cui alla Legge Regionale,
• assunzione di mutui ed emissioni di prestiti obbligazionari,
• adozione delle modifiche statutarie,
• fusioni con altre aziende pubbliche di servizi alla persona o partecipazioni ad altre società,
fondazioni o consorzi,
• approvazione dell’articolazione organizzativa dell’azienda,
• adozione di regolamenti interni,
Viene convocato dal presidente del CdA oppure sotto richiesta di almeno tre consiglieri; le sue sedute non sono valide se non sono presenti per tutta la durata dell’adunanza almeno tre consiglieri, qualora tale numero venga a mancare nel corso del suo svolgimento lo stesso Presidente deve dichiarare sospesa la riunione.
Le sedute non sono pubbliche e possono partecipare il Direttore, con funzioni consultive sugli argomenti dell’ordine del giorno e chiunque venga invitato dal Presidente in quanto ritenuto utile per chiarimenti o comunicazioni relative alle questioni da trattare.
Le deliberazioni vengono prese con l’intervento di almeno tre consiglieri e con la maggioranza assoluta dei voti; qualora si tratti di modifica statutaria i voti necessari per l’approvazione sono quattro; in caso do parità prevale il voto del Presidente e se assente quello del Vice Presidente. L’art.10 dello Statuto disciplina la figura del Presidente del consiglio di Amministrazione e stabilisce che ad esso spettano la funzione di rappresentanza legale dell’azienda ed in particolare:
• promuove e dirige l’attività del Consiglio,
• cura l’osservanza dello Statuto e dei Regolamenti interni dell’azienda,
• convoca, presiede e determina l’ordine del giorno del Consiglio di Amministrazione,
• riferisce periodicamente al Sindaco di Massa sull’andamento della gestione e sullo stato di
avanzamento dei piani aziendali,
• vigila sul generale andamento dell’azienda,
In caso di sua assenza o di temporaneo impedimento, le sue funzioni, previa apposita delibera del CdA, vengono svolte ed esercitate dal Vice Presidente il quale viene eletto durante la prima seduta del Consiglio dopo la nomina del Presidente.
Il Collegio dei Revisori è l’altro organo dell’azienda, è composto da almeno tre membri, di cui due nominati dal sindaco di Massa, fra cui il Presidente, ed uno dal Consiglio di Amministrazione qualora il bilancio dell’azienda abbia importo maggiore di € 2.000.000,00; in caso contrario viene nominato dal Sindaco di Massa un Revisore unico.
Ogni Revisore deve essere iscritto nel Registro nazionale dei revisori contabili, non devono essere riscontrate nessuna causa di ineleggibilità e/o incompatibilità previste dalla L.R 43/2004 e dura in carica tre anni con possibilità di riconferma.
Il Collegio dei Revisori esercita la funzione di controllo sulla regolarità contabile e finanziaria della gestione aziendale, attesta, in sede di approvazione del consuntivo, con apposita relazione la corrispondenza tra le risultanze della gestione ed i fatti iscritti nel bilancio di esercizio.
Le funzioni decisionali e di indirizzo sono svolte dal CdA e dal suo Presidente, l’amministrazione e
di durata triennale e rinnovabile. La sua carica è incompatibile con qualsiasi altro lavoro dipendente o autonomo e la relativa nomina determina per i lavoratori dipendenti il collocamento in aspettativa senza assegni e il diritto alla conservazione del posto.
L’art. 14.3 disciplina le sue funzioni ed in particolare stabilisce che:
• compie gli atti di esecuzione delle deliberazioni adottate dal Consiglio di Amministrazione,
• sottopone al Consiglio di Amministrazione le proposte degli atti di sua competenza ivi
compresa la determinazione dei costi dei servizi e delle prestazioni,
• dirige il personale dell’azienda assegnandolo a specifici compiti ed adottando provvedimenti
economici ed organizzativi,
• tiene i rapporti con le rappresentanze sindacali aziendali e di categoria,
• dirige l’attività tecnica, amministrativa e finanziaria dell’Azienda e sovrintende al buon
funzionamento dei servizi,
• esprime i pareri di regolarità tecnica, contabile e di legittimità su ogni proposta di deliberazione sottoposta al Consiglio d’Amministrazione nonché attesta la compatibilità finanziaria delle decisioni di spesa di quest’ultimo,
• presiede le gare d’appalto per l’esecuzione dei lavori e la fornitura di beni e servizi,
• esercita la funzione di verifica e di controllo della rendicontazione di economato,
• esercita, ai sensi e nelle forme previste dalla legge, le altre funzioni proprie dei dirigenti
pubblici che non risultino incompatibili con quelle assegnate agli altri organi dell’azienda dal presente statuto.
Essendo divenuta azienda lo Statuto predispone che la gestione economico–finanziaria e patrimoniale dell’Azienda si informa al principio del pareggio di bilancio ed agli obiettivi e standard qualitativi stabiliti dal Consiglio di Amministrazione (art.16.1); per tal motivo viene adottato un Regolamento di contabilità che disciplini l’attività finanziaria, economica, contabile e patrimoniale dell’azienda.
Lo Statuto oltre a disciplinare aspetti di governance meramente organizzativi definisce anche le prime linee di azione verso l’adozione ed il rispetto dei principi della Corporate social responsability, disponendo che l’azienda può istituire al suo interno un Comitato composto dagli
assistiti e dai loro familiari48 e che la stessa si dovrà dotare di una Carta dei servizi contenente i
principi e le condizioni sui quali si basa l’erogazione delle proprie prestazioni, i criteri di funzionamento e di organizzazione, gli indicatori di qualità del servizio per permettere un reale
esercizio del diritto di informazione e della verifica del rispetto degli obblighi assunti dall’Ente nei confronti di tutti i propri interlocutori.49
1.2. Il Regolamento di organizzazione.
Tale regolamento, approvato dal Consiglio di Amministrazione in data 19 dicembre 2007 disciplina le linee fondamentali dell’assetto organizzativo dell’Azienda in conformità con quanto stabilito dalla L.R. n.43 del 3 agosto 2004 “ Riordino e trasformazione delle istituzioni pubbliche di
assistenza e beneficenza (IPAB). Norme sulle aziende pubbliche di servizi alla persona. Disposizioni particolari per la IPAB ’Istituto degli Innocenti di Firenze” e da quanto previsto dallo
Statuto dell’Azienda stessa.
E’ composto da 45 articoli ripartiti in cinque titoli.
Il Primo, “Disposizioni generali” definisce l’assetto organizzativo dell’Azienda ispirato a criteri di efficienza, efficacia, economicità e trasparenza, nel rispetto del pareggio di bilancio da perseguire attraverso l’equilibrio dei costi e dei ricavi e dopo aver garantito adeguati standard assistenziali. Ciò comporta, come previsto dal regolamento stesso, l’adozione dei seguenti principi:
• separazione tra le funzioni di indirizzo e controllo (assegnate agli organi di governo) e di
gestione ed amministrazione (spettanti al Direttore),
• regime contabile economico patrimoniale ed analitico per centri di costo e responsabilità,
• valorizzazione delle risorse umane e garanzia di pari opportunità,
• trasparenza dell’azione amministrativa, semplificazione delle procedure, qualità dei servizi
erogati,
• flessibilità della struttura organizzativa e valorizzazione della collegialità come strumento di
coordinamento tra le diverse articolazioni organizzative.
Il titolo II, “Funzioni di indirizzo politico, di indirizzo gestionale e di controllo”, oltre a disciplinare gli organi di governo ( composizione, funzioni e responsabilità) definisce gli atti fondamentali della programmazione e pianificazione aziendale quindi:
• bilancio preventivo economico pluriennale,
• bilancio preventivo economico annuale,
• il programma triennale e annuale delle assunzioni,
• il programma annuale e triennale dei lavori per la conservazione e valorizzazione del patrimonio immobiliare dell’Azienda.
Il titolo III, “Articolazione della struttura organizzativa”, stabilisce che la struttura organizzativa dell’azienda debba presentare:
• La Direzione,
• I Unità operative,
• I Nuclei.
Per quanto riguarda la disciplina della figura del Direttore, il Regolamento amplia e riporta i contenuti già visti e contenuti nello Statuto, mentre per le Unità operative intende «la Struttura permanente (es. RSA – residenza sanitaria assistenziale, CD centro diurno), caratterizzata da un insieme di risorse tecnologiche ed umane che svolgono un’attività omogenea e specifica all’ interno
dell’ Azienda, articolata di norma in nuclei attraverso i quali vengono erogati servizi.»50
Il Consiglio di Amministrazione su proposta del Direttore è tenuto a decidere sulla denominazione delle unità operative, sulla definizione degli ambiti di intervento e dei servizi da erogare, delle loro articolazioni e competenze, e sulla loro eventuale soppressione o accorpamento.
Alle Unità Operative è preposto un coordinatore socio sanitario, individuato dal Direttore, tenuto conto sia dell’inquadramento contrattuale del dipendente, sia della effettiva attitudine e capacità professionale dimostrate da quest’ ultimo.
L’incarico ha durata annuale ed è rinnovabile, può essere attribuito sia a personale dipendente sia a figure esterne della dotazione organica dell’azienda.
In particolare ad esso competono tutti i compiti necessari per il regolare funzionamento delle unità
operative e per l’attuazione dei programmi e degli obiettivi, quindi:
• vigila sulla qualità dell’erogazione dei servizi assistenziali, sanitari e generali, rileva il mutare delle esigenze e l’insorgenza di nuovi bisogni,
• partecipa alla definizione di obiettivi ed indirizzi programmatici,
• propone al Direttore l’eventuale modifica della struttura organizzativa dell’Unità Operativa,
I Nuclei invece rappresentano l’unitàstrutturaleed organizzativa di base dell’Unità Operativa.
Si configura come uno spazio architettonico definito all’interno del quale viene l’organizzata un’area abitativa dimensionata ad un numero adeguato di posti letto ed opera un numero di operatori socio-assistenziali e socio-sanitari proporzionato al numero dei degenti presenti nel nucleo stesso ed alle loro condizioni di autosufficienza e dipendenza.
Le caratteristiche o meglio i parametri a cui bisogna attenersi nella delineazione di ogni nucleo sono:
• omogeneità degli ospiti e dei loro bisogni,
• destinazione di risorse professionali in funzione alle condizioni psico-fisiche dei degenti che
compongono il nucleo,
• definizione di obiettivi di nucleo e individuali,
• gestione per processi,
• valutazione dei risultati raggiunti.
All’ interno di ciascun nucleo sono individuabili una o più “modularità” assistenziali determinate dalle caratteristiche dell’utenza ed alle quali corrispondono differenti livelli di intensità di prestazioni sanitarie. Le diverse modularità assistenziali sono riconosciute ed autorizzate dall’Azienda Usl di riferimento.
Come disposto per le Unità Operative, anche ai nuclei assistenziali viene assegnata una figura di riferimento, ossia il “Coordinatore di Nucleo”, nominato dal Direttore qualora il servizio sia gestito direttamente dall’azienda, mentre se esternalizzato la nomina spetta al soggetto appaltatore.
Il suo incarico ha durata annuale con possibilità di riconferma e comporta lo svolgimento di compiti di controllo organizzazione e gestione del nucleo stesso.
Anche per il nucleo infermieristico è prevista l’assegnazione di un coordinatore rappresentato da un infermiere professionale individuato dal soggetto appaltatore o dal Direttore a seconda che il servizio sia esternalizzato o no.
Il Regolamento si occupa di disciplinare altresì la gestione dei servizi esternalizzati (contratti, funzioni e responsabilità delle parti contraenti, modalità di svolgimento, standard a cui attenersi, etc..) e la gestione e lo sviluppo delle risorse umane (dotazione organica; definizione delle collaborazioni esterne; disciplina del rapporto di lavoro; funzioni, responsabilità valutazione e formazione del personale nonché i requisiti e le modalità di assunzione).
2 L’organizzazione delle politiche sociali nella Regione Toscana.
La programmazione delle politiche sociali avviene tramite i Piani di zona in cui vengono decise per ogni territorio le strategie da attuare, gli obiettivi da realizzare, le azioni da intraprendere , le esigenze ed i bisogni a cui rispondere, le risorse da destinare ai vari territori della Regione ed ai vari progetti da mettere in atto.
Alle politiche sociali orientate ai cittadini anziani, la Regione Toscana dedica sia parte del Piano Integrato Regionale sia il Piano Sanitario Regionale.
I progetti individuati dalla Regione riguardano principalmente iniziative di prevenzione rivolte alla fascia di anziani che rischia di perdere la propria autonomia attraverso, ove possibile, il mantenimento di queste persone nel proprio ambiente di vita, ed il sostegno alla comunità ed al territorio per lo sviluppo del progetto di supporto alla persona anziana ed alla sua famiglia.
Nello specifico, nel Piano Sanitario Regionale degli anni 2005-2007 si intendeva incrementare gli interventi e le azioni di monitoraggio, aiuto, sostegno, orientamento e vigilanza nei confronti dei così detti anziani fragili attraverso iniziative di assistenza a domicilio e/o in strutture residenziali, soprattutto nel periodo estivo in quanto negli ultimi anni si è registrato un forte aumento del tasso di mortalità a causa delle difficili condizioni climatiche.
I risultati attesi quindi sono rappresentati da una diminuzione dei ricoveri e dei decessi, l’erogazione di servizi e prestazioni flessibili e differenziati e la definizione di strumenti di intervento e di monitoraggio omogenei a supporto degli obiettivi da raggiungere
Le modalità di intervento faranno capo quindi a piani e programmi da realizzarsi attraverso l’integrazione interistituzionale tra comuni ed aziende sanitarie e la collaborazione ed il coinvolgimento di tutti gli attori del terzo settore; dovranno quindi:
• essere di livello zonale,
• avere periodicità stagionale,
• attivare, usufruire e sfruttare con tempestività la rete dei servizi,
• individuare le persone anziane ultrasessantacinquenni in condizioni di difficoltà e solitudine;
• assicurare la personalizzazione e la continuità dei servizi assistenziali,
• promuovere e garantire adeguati strumenti di comunicazione ed informazione.
Il Piano Integrato Sociale Regionale per il periodo 2005-2007 riprende ed amplia i contenuti sopra esposti del Piano Sanitario, infatti la preoccupazione principale rimane la prevenzione degli stati di difficoltà e solitudine delle persone anziane attraverso il potenziamento di servizi di assistenza integrati, personalizzati e flessibili.
Gli obiettivi prioritari delineati sono quindi:
• sperimentazione e riorganizzazione dei servizi di assistenza domiciliare,
• promozione di strutture di Centro Diurno per ogni zona socio-sanitaria,
• riorganizzazione delle residenze sanitarie come strumenti di supporto familiare, abitativo e
sociale e di assistenza, anche sanitaria, a lungo termine,
• implementazione di politiche sociali volte al miglioramento complessivo della qualità della
A tal fine si intende quindi porre in atto i seguenti interventi:
• coordinamento dei centri operanti in Toscana nell’ambito delle disabilità e delle patologie
gravi degli anziani non autosufficienti,
• formazione degli operatori,
• promozione delle attività di ricerca dei centri universitari ed ospedalieri,
• definizione di una tipologia sperimentale di servizio assistenziale che sia in grado di fornire
risposte mirate alla tipologia del soggetto disabile e grave e di rafforzare al tempo stesso la rete dei servizi.
Sulla base di quanto definito nelle programmazioni regionali le aziende pubbliche di servizi alla persona (insieme agli altri attori del settore della pubblica assistenza) orientano le proprie attività alla realizzazione degli obiettivi ritenuti prioritari nei Piani Regionali.
3. L’Attività.
Le attività prevalentemente svolte dall’azienda G. Ascoli sono il servizio di RSA (residenza sanitaria assistenziale) ed il servizio di Centro diurno.
3.1 La Residenza sanitaria assistenziale.
Nelle RSA prevale la componente sanitaria essendo strutture di cura per anziani disabili gravi; il paziente è quindi costantemente assistito da personale specializzato e sottoposto ai trattamenti farmacologici ed alle terapie prescritte dal proprio medico personale, che continua a seguirlo anche durante il soggiorno in struttura.
Essendo l’orientamento al paziente ed ai suoi bisogni uno dei punti focali della mission aziendale, gli ospiti vengono raggruppati in nuclei in relazione al livello di assistenza del quale necessitano ed alle loro condizioni di salute (considerando quindi lo stato fisico, cognitivo/comportamentale e clinico).51
51 In generale per la determinazione delle condizioni di salute vengono usate le scale di Barthel per la dimensione motoria, che prevede la distinzione tra le categorie GRAVE e MODERATA e si riferisce ai tempi per il trasferimento dal letto alla sedia, la deambulazione, la locomozione su sedia a rotelle, l’igiene personale e l’alimentazione, etc..;per la dimensione cognitiva/comportamentale si fa riferimento alla Sacla di Gottfries Brane Stesene che distingue le
condizioni GRAVE e MODRATA in base a confusione, irrequietezza, irritabilità,demenza, ansia, depressione, etc..; infine per la dimensione clinica vengono definite due classi anch’esse riferite a condizioni GRAVE e MODERATA. Dall’intersezione di questa triplice valutazione vengono definite otto possibili classi:
Oltre all’aspetto sanitario la RSA si caratterizza anche per lo svolgimento di altre attività come l’ospitalità e l’accoglienza a tempo indeterminato che comporta in primis l’assistenza socio- sanitaria continuativa, l’attività alberghiera, quindi l’erogazione dei pasti, servizi estetici, pulizia ed igiene dei locali, lavanderia e guardaroba.
All’interno della RSA possono trovare accoglienza sia pazienti autosufficienti che non autosufficienti e per quest’ultimi, si intendono individui che presentino gravi problematiche o a livello fisico o psichiatrico, non vengono però ivi compresi i malati di Alzheimer di cui ha esclusiva competenza la ASL in quanto considerati individui affetti da una particolare patologia che richiede servizi medico-infermieristici estremamente complessi e specializzati, non in linea quindi con i servizi e le prestazioni offerte da un istituto prettamente di accoglienza come la ASP G. Ascoli. Per la categoria dei non autosufficienti, in quanto bisognosa di cure specializzate e di maggiore assistenza, la ASL versa all’ente una quota sanitaria, il cui importo viene stabilito dalla Regione nell’ambito della programmazione zonale, come contributo alla copertura dei costi aggiuntivi derivanti dall’assistenza a individui non autosufficienti.
E’ però utile far notare che la quota sanitaria non viene versata per ogni ospite non auto accolto in struttura ma solo per una determinata quantità di ospiti (nella ASP G. Ascoli infatti i posti convenzionati risultano essere 33 con la ASL del Comune di Massa e 4 con la ASL del Comune di