Gli esami di Risonanza Magnetica ed angio-RM del follow-up radiologico hanno evidenziato un sostanziale miglioramento del quadro midollare in tutti i casi esaminati, anche se in nessun caso si è avuta una completa regressione delle alterazioni di segnale riscontrate con gli esami di screening; questi risultati sono attribuibili al fatto che la formazione della fistola produce un danno midollare che è solo parzialmente reversibile e che, in questo senso, il ruolo del trattamento, sia chirurgico che endovascolare, è quello di arrestare la progressione del danno e tentare che meccanismi di riparazione possano ridurre al minimo i danni organici.
In particolare è stata evidenziata una forte riduzione dell’intensità di segnale intra- midollare nelle sequenze T2-pesate, segno questo di edema midollare, ed una riduzione del numero e della dilatazione dei vasi presenti in sede peri-midollare. L’intensità delle alterazioni di segnale testé espresse non sono risultate correlate all’outcome clinico, essendo esse ridotte in tutti i casi.
In un caso è stata effettuata una arteriografia spinale di controllo nel periodo successivo all’intervento chirurgico che ha confermato la completa esclusione della fistola.
71
4. Trattamento
In definitiva il trattamento chirurgico di prima scelta si è rivelato un metodo sicuro, in quanto è risultato scevro da complicanze operatorie sia nel breve che nel lungo periodo, ed estremamente efficace in termini di esclusione della fistola, confermata con assoluta certezza in un caso e con ragionevole certezza in tutti gli altri, e di comparsa di recidiva, essendo questa assente in tutti i soggetti analizzati.
Si evidenzia dunque come i risultati ottenuti nell’Unità Operativa di Neurochirurgia di Pisa siano conformi ai risultati ottenuti in vari centri a livello internazionale in cui la percentuale di sicurezza ed efficacia del trattamento chirurgico è vicina al 100%. Inoltre, effettuando il t-test di Student per dati appaiati, è stata ricercata una eventuale correlazione statisticamente significativa tra l’intervento chirurgico ed un outcome clinico positivo. Andando ad analizzare i punteggi sulla mALDS di ciascun paziente nel periodo pre-operatorio e quelli nel periodo post-operatorio mediante il suddetto test statistico è risultato un p-value di 0,0244, valore che attribuisce significatività statistica alla correlazione tra l’intervento chirurgico ed un outcome clinico favorevole.
72
Capitolo VI.
Conclusioni
Pur essendo una condizione patologica rara avente un’incidenza oscillante tra i 5 ed i 10 casi per milione, le fistole arterovenose durali spinali risultano essere di gran lunga la più frequente tra le lesioni vascolari malformative arterovenose del midollo spinale. Sono caratterizzate da un rapporto maschio:femmina di 4-5:1; si tratta quindi di una patologia che colpisce preferenzialmente uomini di età compresa tra i 55 ed i 60 anni, in generale dalla quinta decade in poi; è molto raro che colpiscano soggetti di età inferiore ai 30-40 anni.
Si tratta di una condizione acquisita in cui la causa è verosimilmente riconducibile ad eventi di natura traumatica o iatrogena, come precedenti interventi chirurgici o procedure diagnostiche come la rachicentesi.
Da un punto di vista anatomico si tratta di una anomala comunicazione tra uno o più rami arteriosi durali di un’arteria radicolo-midollare ed una vena radicolare, che si realizza nel contesto del sacco durale a livello del forame intervertebrale, in posizione adiacente alla radice del nervo spinale. La presenza della fistola determina il passaggio di sangue ad alta pressione a livello della vena radicolare, by-passando il letto capillare, e ciò induce alterazioni a livello del plesso venoso coronale, che assume un aspetto dilatato e tortuoso. L’ipertensione venosa che consegue alla comparsa della fistola è responsabile di deficit dello scarico venoso stesso che determina congestione, edema a livello midollare e, nei casi più gravi, ischemia ed infarto midollare. Ne deriva un quadro di mielopatia di diversa entità responsabile della sintomatologia di questa patologia.
L’approccio ottimale a questa malattia risulta dunque essere costituito da un precoce riconoscimento della sintomatologia (disturbi motori, sensitivi e sfinteriali) in modo da eseguire prontamente esami strumentali adeguati. Questo iter risulta difficoltoso a causa della subdola insorgenza dei sintomi, della loro aspecificità e a causa del fatto
73 che, essendo una condizione rara, spesso non viene presa in considerazione nella diagnosi differenziale.
Un’ulteriore difficoltà si ha nel momento in cui devono essere riconosciuti i reperti caratteristici negli esami di risonanza magnetica, i quali possono essere misconosciuti se non sono valutati da un operatore esperto.
L’esame arteriografico, eseguito in seguito al sopraggiungere di un sospetto clinico e radiologico, risulta essere dirimente in quanto consente la diretta visualizzazione del sito di fistola e delle alterazioni a carico del sistema venoso, ed è inoltre un esame imprescindibile per il successivo trattamento.
In base alla casistica esaminata, il trattamento chirurgico si è rivelata una strategia estremamente sicura, in quanto è risultata scevra da complicanze precoci e/o tardive, ed efficace, sia in termini di esclusione della fistola, realizzatasi in tutti i soggetti che si sono sottoposti ad intervento, che di recidive locali, in quanto in nessun caso si è realizzata questa eventualità.
L’outcome clinico nei soggetti esaminati è risultato favorevole, in quanto in due pazienti il punteggio sulla scala mALDS in seguito al trattamento si è mantenuto stabile, mentre in sei pazienti è risultato ridotto. Inoltre è stata evidenziata una correlazione statisticamente significativa tra l’outcome clinico e l’intervento stesso utilizzando il test statistico di Student per dati appaiati, mediante il quale è stata effettuata un confronto dei punteggi pre e ante-intervento. In questo modo è stato dimostrato che l’intervento chirurgico è molto verosimilmente responsabile del beneficio clinico riferito dai soggetti in esame.
Un’ulteriore valutazione è stata effettuata circa i possibili fattori prognostici, potenzialmente predittivi di outcome clinico favorevole; è stata cercata una relazione tra i seguenti fattori: età, intervallo temporale tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi, sede della fistola, condizione clinica nel periodo pre-operatortio.
In questa casistica è emersa una correlazione statisticamente significativa tra la condizione clinica pre-intervento e l’outcome clinico, ottenuta mediante utilizzo del test di Student per dati non appaiati; è così emerso che uno stato clinico meno compromesso è indice di un outcome clinico più favorevole.
74 I limiti di questo studio sono sicuramente il basso numero di campioni, relativo alla bassissima incidenza di questa patologia all’interno della popolazione generale, ed la tipologia dello studio stesso, essendo di tipo retrospettivo, in quanto l’attribuzione dei punteggi sulla scala mALDS è stata effettuata in seguito a revisione delle cartelle cliniche ed a colloqui con i soggetti.
Tuttavia, i risultati ottenuti sono stati estremamente incoraggianti sia in termini qualitativi che in termini quantitativi. Per questo motivo sosteniamo, in virtù dei dati mostrati precedentemente, che il trattamento chirurgico risulta sicuro, relativamente semplice da attuare ed efficace, poiché associato ad un outcome clinico favorevole. Dunque, nonostante i continui progressi nell’ambito del trattamento endovascolare, indichiamo il trattamento chirurgico delle fistole arterovenose durali spinali come possibile prima scelta terapeutica, in quanto sicura, efficace e risolutiva.
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