La polmonite è un processo infiammatorio del polmone interessante gli spazi alveolari o il tessuto interstiziale, a decorso acuto o subacuto causato da un agente microbico, che rimane indeterminato in più di un terzo dei pazienti per questo, la terapia antibiotica che viene intrapresa è spesso empirica15.
Epidemiologicamente possiamo classificarle in: polmoniti acquisite in comunità, insorte in soggetti non ospedalizzati nei 14 giorni precedenti, polmoniti nosocomiali, che insorgono successivamente a un ricovero in ospedale (48 ore o più), polmoniti correlate alla ventilazione meccanica, conseguenti a procedura di intubazione tracheale (48 ore o più) e polmoniti health care associated, che compaiono in pazienti ricoverati per 2 o più giorni nei precedenti 90 giorni in ospedale, o in istituzioni sociali,curati al domicilio con terapia antibiotica e.v., soggetti in dialisi, in chemioterapia o immunocompromessi15.
Ci si avvale anche di una classificazione anatomopatologica, che le suddivide in: polmoniti lobari, quella classica da Streptococcus Pneumoniae, in cui all’edema alveolare segue la migrazione leucocitaria con consolidamento di uno o più lobi ed è limitata dalle scissure; broncopolmoniti (polmoniti lobulari), come per infezione da Staffilococco, in cui il processo flogistico essudativo viene confinato dai setti interlobulari ed appare con addensamenti parenchimali o a chiazze; polmoniti acute interstiziali, causate da virus e micoplasmi, in cui può anche mancare l’essudato alveolare o non essere marcatamente visibile; e infine polmoniti miste, che combinano i vari aspetti.
Nelle fasi precoci di consolidazione il polmone appare diffusamente ecogenico,assomigliando al parenchima epatico nella sua struttura.
La forma del focolaio polmonitico raramente è ben definita,spesso mostra confini irregolari o serrati. Frequentemente si osservano strutture ecogeniche diramanti all’interno del focolaio,essi rappresentano i broncogrammi.
Se al loro interno osserviamo multipli echi di forma lenticolare che misurano pochi millimetri di diametro e si estendono alla superficie pleurica e variano con la respirazione rappresentano bolle di aria esse definiscono il broncogramma aereo. Si può osservare anche il broncogramma fluido nella polmonite nel 16-92% dei
37 casi. (Fig 26)Esso è identificato come una struttura tubulare anecogena che rappresenta le vie aeree ripiene di liquido. Tale segno è osservato nell' ostruzione bronchiale,che può essere conseguente o a secrezioni incuneate o tumori obliteranti. 16
Nonostante il broncogramma fluido possa essere osservato nella polmonite isolata la presenza di questo segno in un contesto clinico dovrebbe suscitare il sospetto di una polmonite post ostruttiva.
L’ecografia anche in questo caso può venirci in aiuto nel distinguere l’ ostruzione centrale da tumore come una massa di consolidazione distale a più alta ecogenicità.
Fig. 26 : A destra broncogrammi fluidi,a sinistra consolidamento da polmonite con broncogrammi
aerei
La metodica color doppler dimostra un flusso normale o aumentato nei vasi del polmone consolidato e può essere d’aiuto nel distinguere la polmonite semplice o la forma post ostruttiva.
L’indice di pulsatilità del flusso sanguigno nel parenchima consolidato è più alto nei casi di polmonite ostruttiva.
Col progredire della malattia l’ecogenicità del parenchima aumenta e si rende più eterogenea . con un trattamento efficace e il ristabilirsi della ventilazione all' interno del consolidamento dà un aumento degli artefatti aerei e l’area di malattia diminuisce.
Nonostante la polmonite sia la causa più comune di consolidamento polmonare il suo aspetto non è specifico. L’infarto,l’emorragia e la vasculite,il linfoma e il
38 carcinoma bronco alveolare possono risultare in un area di consolidamento polmonare simile a quella osservata nei casi di polmonite all'’ecografia. 17
Quando la diagnosi non è certa l'’ecografia può guidare la biopsia polmonare e questo è specialmente utile nei pazienti immunocompromessi in cui il consolidamento polmonare può creare dubbi diagnostici.
La polmonite che origina da un organismo piogeno può andare in necrosi e portare alla formazione di un ascesso il quale può essere identificato all’ecografia come una lesione ipoecogena con pareti irregolari o ben definite. Il centro dell’ascesso è solitamente anecogeno ma può contenere echi interni o setti.
La polmonite lobare e la polmonite segmentale sono indagabili con l’ecografia poiché interessano la pleura oltre a dare consolidamenti pleurici basali. 18
Generalmente la dimensione del focus polmonitico appare di dimensioni diminuite rispetto alla radiografia,questo perché alla periferia dell’area di consolidamento c’è più aria che quindi dà più artefatti di ritorno,limitando la completa visualizzazione dell’ estensione di malattia.
All’ecografia un addensamento polmonare di tipo polmonitico viene visto come una lesione più o meno circoscritta ,in cui il pattern di ecogenicità amorfa del polmone normalmente areato viene perso. 19
Di seguito elenchiamo i segni ecografici caratteristici individuati alla ecografia con corredo iconografico.
39 Linea pleurica
A causa dell’interessamento della superficie pleurica si perde la tipica iperecogenicità della banda superficiale la quale termina ai margini della lesione.
Fig.27: Linea pleurica ipoecogena
Polmonite precoce – linee B e piccole aree di consolidamento sottopleuriche.
Il liquido infiammatorio riempie solo parte degli alveoli,quando questi alveoli sono circondati da polmone pieno di aria formano un artefatto di riverbero short path. In un contesto clinico appropriato una zona localizzata con molte linee B e piccole aree di consolidamento può suggerire una polmonite20.
40 Consolidamento polmonare solido – epatizzazione
Il liquido infiammatorio o purulento riempie gli alveoli e il polmone appare come solido con una struttura relativamente omogenea simile a quella del parenchima epatico. Anche l’atelettasia appare come un polmone solido e non areato per cui la differenziazione può essere difficile.
Nella polmonite il volume polmonare rimane inalterato o aumenta proprio in virtù degli spazi aerei che vengono riempiti di essudato . nell' atelettasia gli alveoli sono collassati invece che pieni di liquidi e il volume polmonare è ridotto.
L’ecografia può aiutare a identificare la causa di atelettasia,come un ampio versamento pleurico.
Ci sono altri segni fini quali i contorni pleurici frastagliati poiché il foglietto è adeso al polmone che è retratto,collassato, e l’affastellamento dei bronchi che non sono più separati dal volume di aria che li riempie. Ovviamente anche i reperti clinici sono di aiuto nel differenziare le varie e numerose cause di polmonite e atelettasia 21
Versamento o empiema? Spesso si osserva un piccolo versamento adiacente al polmone e se vi si visualizzano detriti ecogeni all’interno ciò può essere suggestivo di empiema.
41 Consolidamento irregolare/ interfaccia con l aria : lo shred sign
Se c’è un consolidamento lobare i margini di queste aree consolidate saranno regolari e ben definite poiché il polmone areato e quello consolidato giacciono adiacenti sui lati opposti della scissura pleurica che le delimita. Più comunemente,invece,ci sono piccole aree di consolidamento e dove queste toccano la superficie pleurica sono lineari ma i margini più profondi mostrano un interfaccia irregolare al di sotto del quale c’è il polmone areato . questo margine di congiunzione tra il polmone consolidato e quello areato è definito shred sign .22
Fig.30: Shred sign
Bronchi areati e broncogramma aereo e dinamico
L’aria all’interno del parenchima consolidato può rimanere all’ interno di una piccola zona areata del polmone o più comunemente all’ interno di un piccolo bronco.
La comparsa di piccole bolle d’aria allineate all’ interno di un bronco e di aspetto ecogeno è definito come broncogramma aereo.
Quando in un broncogramma si osservano queste piccole bolle di aria che si muovono con ogni atto respiratorio si utilizza il termine broncogramma aereo dinamico. Questo segno significa che non c’è una ostruzione bronchiale completa e ipotizza che il consolidamento polmonare sia più probabilmente vero piuttosto che il risultato di un collasso associato al riassorbimento di aria nell' atelettasia.
42 Col tempo questa aria viene rimpiazzata da liquido e questi bronchi danno un immagine iperecogena ramificata con le pareti relativamente ecogene e il Color Doppler dimostra l’assenza di flusso nel lume.23
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