Assenza di scorrimento polmonare
In uno pneumotorace, è presente aria che separa la pleura viscerale e parietale e impedisce la visualizzazione della pleura viscerale. In questa situazione, lo scorrimento del polmone è assente.
Questa mancanza di scorrimento polmonare può essere visualizzata identificando i punti di riferimento discussi in precedenza. Due costole dovrebbero essere identificate con la linea pleurica tra di loro ma il tipico movimento di sliding o luccichio della linea pleurica non sarà presente. [Fig. 47].
Fig.47 : assenza di sliding e linea B
La stessa tecnica usando la modalità M può essere utilizzata per confermare una mancanza di scorrimento. La risultante traccia in modalità M in un pneumotorace mostrerà solo un pattern di linee orizzontali parallele sopra e sotto la linea pleurica, esemplificando la mancanza di movimento. 22,23
Questo pattern assomiglia a un "codice a barre" ed è spesso chiamato il "segno della stratosfera" 22,23 Il valore predittivo negativo per lo slittamento polmonare è riportato come 99,2-100%, il che indica che la presenza di scivolamento esclude efficacemente un pneumotorace.11,16,24
Tuttavia, l'assenza di scorrimento polmonare non indica necessariamente che sia presente uno pneumotorace . Lo scorrimento polmonare è abolito in una varietà di condizioni a parte il pneumotorace, compresa la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), fibrosi polmonare, consolidamenti di grandi dimensioni, adesioni
72 pleuriche, atelettasia, intubazione del sistema nervoso destro e paralisi del nervo frenico. 21,25,26
I valori di specificità vanno dal 60 al 99% a seconda la popolazione di pazienti, con valori più alti nella popolazione generale e valori più bassi nell'unità di terapia intensiva e in quelli con ARDS. 11,16,21,24 Sebbene l'assenza di scorrimento polmonare non sia specifica per il pneumotorace, la combinazione di questo con altri segni migliora l'accuratezza della diagnosi.
Artefatti a coda di cometa o 'linee B'
L'ecografia dimostra la perdita di "artefatti a coda di cometa" in pazienti con pneumotorace.
Questi artefatti di riverbero sono persi a causa di aria che si accumula all'interno dello spazio pleurico, che ostacola la propagazione delle onde sonore ed elimina il gradiente di impedenza acustico. Inoltre, gli artefatti a "coda di cometa" sono generati dalla pleura viscerale, che non è visualizzata in uno pneumotorace, pertanto, questi artefatti non vengono generati. 24
Il valore predittivo negativo per questo artefatto è elevato, riportato al 98-100%, tale che la visualizzazione di una sola coda di cometa esclude essenzialmente la diagnosi di pneumotorace. 21,24,27
Fig.48: visualizzazione di comet tails e linee A
Le 'A-lines' sono altri importanti artefatti toracici che possono aiutare nella diagnosi di un pneumotorace. Questi anche sono artefatti di riverbero che appaiono come linee iperecogene orizzontali ripetitive equamente distanziate che si riflettono sulla
73 pleura [Figura 46]. Lo spazio tra ogni A-line corrisponde alla stessa distanza tra la superficie della pelle e la pleura parietale. Nel paziente normale, quando sono presenti "B-lines", si estendono da la linea pleurica e cancellano le 'A-lines', poiché si estendono fino al bordo dello schermo. Le "linee A" saranno presenti in un paziente con pneumotorace, ma le "linee B" non lo faranno. Se lo scorrimento polmonare è assente con la presenza di "linee A", la sensibilità e la specificità per uno pneumotorace occulto è pari a 95 e 94%, rispettivamente.24
Lung point
Il lung point si verifica ai margini di uno pneumotorace. È dovuto al polmone che scorrendo entra a contatto con la parete toracica in maniera intermittente durante l'inspirazione ed è utile per determinare le dimensioni effettive del pneumotorace. Questo segno può essere ulteriormente delineato utilizzando la modalità M in cui si alternano nel tempo i patterns "seashore" e "stratosfera" [Figura 49].
Fig.49 : rappresentazioni ecografiche bidimensionale e in M-mode a sx del segno della stratosfera,a dx seashore
Il lung point è specifico al 100% per il pneumotorace e ne definisce i confini. 21,28 La sua posizione è utile nel determinare la dimensione dello pneumotorace. Se la mancanza di scorrimento polmonare viene visualizzata anteriormente, la sonda può essere progressivamente spostata in posizioni più laterali e posteriori sulla parete toracica cercando la posizione del lung point: più è laterale o posteriore, maggiore è lo pneumotorace.
Pertanto, se si vede il lung point in una posizione anteriore sulla parete toracica, l'ecografista può essere certo che lo pneumotorace è relativamente piccolo.11,24,29
74 Sebbene la specificità sia elevata, la sensibilità del lung point è relativamente bassa (riportata a 66 %) e non si riscontra nei casi di collasso polmonare totale28. Gli studi hanno dimostrato concordanza tra dimensioni del pneumotorace rilevate agli ultrasuoni e alla TAC, con uno scarto tra 1,9-2,3 cm.15,26,29 La determinazione delle dimensioni di uno pneumotorace è importante per il processo decisionale clinico, in quanto alcuni pneumotorace hanno maggiori probabilità di richiedere una toracotomia.11,24
Fig. 50 : Lung point,rappresentazione della posizione della sonda e immagine ecografica Altri segni
Il Power Slide si riferisce all'uso del Power Doppler per aiutare a identificare lo scivolamento del polmone. Power Doppler è molto sensibile e individua flussi e movimenti molto fini.
Se è presente un polmone scorrevole, il Power Doppler illuminerà la linea pleurica scorrevole con flusso di colore [Figura 51]. Questa tecnica può essere utile nei casi di scivolamento minimo quando la visualizzazione diretta può essere difficile. Lo svantaggio di questo tipo di Doppler è che a causa della sua maggiore sensibilità, la sonda deve essere mantenuta stabile e il paziente deve essere immobile per prevenire artefatti e flusso di colore errato sulla linea pleurica, quando lo scorrimento è effettivamente assente. 23,30
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Il lung pulse si riferisce al movimento ritmico della pleura in sincronia con il ritmo cardiaco ed è meglio osservabile nelle aree del polmone adiacenti al cuore. Il "lung pulse" è il risultato di vibrazioni cardiache trasmesse alla pleura polmonare nel polmone male aerato. L'attività cardiaca è essenzialmente rilevato alla linea pleurica quando non c'è scorrimento polmonare.
Nel polmone normale ben areato, il "lung pulse" non è presente, poiché lo scorrimento polmonare diventa dominante e resistente alle vibrazioni cardiache 21.
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