L'ecografia del torace per l'individuazione del pneumotorace è diventata una modalità consolidata nella Terapia Intensiva. È indispensabile nel paziente traumatizzato, in cui l'identificazione di un pneumotorace può prevenire conseguenze mortali. La facilità d'uso e la portabilità delle macchine più recenti, combinata con il miglioramento della formazione tra i medici, ha permesso agli ultrasuoni toracici di diventare uno strumento utile al letto dei pazienti con disturbi respiratori.
La presenza di lung sliding sia nel trauma che nei pazienti critici in T.I. può escludere lo PNX,ma la sua sola assenza non è abbastanza specifica per diagnosticarlo nei pazienti critici con disturbi respiratori. La presenza del lung point è sensibile e specifica al 100% per PNX quando osservata,ma può non essere vista nei PNX molto estesi. Tuttavia la sua associazione con l’assenza di lung sliding porta la specificità a raggiungere il 100%. Anche se la TAC rimane il gold standard e può ancora catturare piccoli pneumotoraci occulti che gli ultrasuoni possono mancare, i suoi svantaggi diventano sempre più evidenti. Anche gli altri segni aggiuntivi come le linee B o il Power Doppler possono aumentare il valore predittivo positivo specialmente nei pazienti critici della Terapia Intensiva rispetto ai traumatizzati.La tradizionale radiografia AP verticale è diventata meno importante a causa della scarsa sensibilità nella diagnosi di pneumotorace rispetto agli ultrasuoni.
L’ecografia point of care evita il trasporto del paziente in situazioni instabili, elimina l'esposizione alle radiazioni, è più veloce da eseguire e viene immediatamente interpretato senza inutili ritardi. Inoltre, è più economica e può essere ripetuto più volte durante una procedura rianimatoria.
Gli ultrasuoni rappresentano la modalità perfetta per l'emergenza e la terapia intensiva dopo aver eseguito determinate procedure, come una toracentesi o il posizionamento di una linea centrale, per confermare rapidamente la presenza di scorrimento polmonare e per escludere uno pneumotorace iatrogeno. La crescente portabilità delle nuove macchine a ultrasuoni le rende più facili da utilizzare nel primo soccorso,insegnabile sia ai medici che ai non medici,e in situazioni di disastro, medicina nelle zone rurali, trasporto medico aereo e persino esplorazioni spaziali. 31,32
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7. DISCUSSIONE
Questo studio prospettico osservazionale è stato condotto presso la U.O. Anestesia e Rianimazione 4° dell’A.O.U.P. di Cisanello in un periodo di tempo che va da Luglio 2017 a Febbraio 2018.
Il numero e la tipologia di pazienti non è stato categorizzato poiché in questo studio abbiamo valutato l'influenza clinica e diagnostica della metodica ultrasonografica in sé e l’impatto della sua introduzione quotidiana di routine in una ICU polivalente come la nostra,discutendo le principali patologie respiratorie osservate.
Abbiamo confermato che l'esecuzione dell'esame quotidiano di ecografia del torace(LUS) a letto del paziente conduce a una riduzione significativa del numero di radiografie del torace(CXR) e,in numero nettamente minore,di scansioni TC. I risparmi associati,seppur non quantificabili,ne consegue essere notevoli. La stragrande maggioranza del nostro campione consisteva di pazienti chirurgici di varia provenienza che richiedevano un monitoraggio in Terapia Intensiva. Per brevi soggiorni in T.I. l'implementazione di LUS sembra di grande importanza perché, convenzionalmente, i raggi X vengono spesso eseguiti di routine poco prima del trasferimento dei pazienti.
La diminuzione delle radiazioni da esposizione rappresenta un notevole miglioramento per la sicurezza e la cura del paziente.
Gli effetti cancerogeni dei raggi X sono ampiamente documentati. Effetti stocastici si verificano senza una dose soglia specifica di radiazioni; di conseguenza il rischio di sviluppare il cancro da esposizione alle radiazioni è essenzialmente casuale e non deterministico, variando anche in base all'’età,al genere e alle condizioni cliniche. Inoltre bisogna prendere in considerazione il rischio dei medici dovuto all'’esposizione cumulativa alle radiazioni e che diverse tecniche di imaging richiedono diverse dosi di radiazioni. Di conseguenza, l'uso responsabile dei test di imaging è vitale nella pratica clinica
Nel malato in terapia intensiva, la valutazione clinica e strumentale del torace assume un ruolo fondamentale nei riguardi di problemi e complicanze che possono essere rilevanti (dispnea acuta, febbre, dolore, definizione di una PEEP ottimale,
78 indicazione al decubito ventrale, follow up terapeutici). L’approccio a queste evenienze non è, peraltro, sufficientemente definito.
La radiografia del torace viene impiegata di solito con apparecchi portatili, con una frequenza che può anche essere giornaliera.
È stato dimostrato che fino al 65% di questi radiogrammi può mostrare nuove anomalie significative ed insospettate, capaci di condizionare variazioni della terapia.
Questi aspetti, insieme alla presenza di altri concomitanti malattie polmonari e non,unito alla complessità dei pazienti critici, contribuisce all'imaging radiologico di scarsa qualità e alla possibilità di interpretazioni sbagliate.
A fronte di ciò l’accuratezza diagnostica della radiografia del torace nelle Rianimazioni
non è elevata, se si pensa, ad esempio, che sensibilità e specificità verso le polmoniti nosocomiali sono, rispettivamente del 62% e del 28% .
La scarsa praticità della TC, peraltro molto più accurata, condiziona pertanto grandemente il work up diagnostico e rende interessante ogni innovazione in questo contesto.
Nei pazienti critici, l’insufficienza cardiaca e l’edema polmonare si manifestano con un quadro di sindrome interstiziale tipica, caratterizzata da multiple e bilaterali linee B.
Anche gli addensamenti parenchimali possono essere rappresentati in ecografia. Ciò appare logico dal momento che i consolidamenti alveolari di solito raggiungono la superficie pleurica e l’acqua, di cui è ricco l’essudato, si comporta come un eccellente mezzo di trasmissione degli ultrasuoni.
La sensibilità dell’ecografia in questo specifico campo si colloca su valori del 90%,mentre la specificità è del 98%
Al letto dei pazienti critici la CXR soffre anche di limiti metodologici (cioè, in posizione supina con viste antero-posteriori vs radiogrammi posteriori-anteriori in posizione eretta, paziente non collaboratore vs paziente che controlla il suo respiro, possibilità di vista laterale aggiuntiva).
79 L’ecografia è indispensabile nel paziente traumatizzato in cui l'identificazione di un pneumotorace,traumatico o iatrogeno,può prevenire conseguenze mortali.
In aggiunta, gli ultrasuoni rappresentano la modalità perfetta per l'emergenza e la terapia intensiva dopo aver eseguito determinate procedure, come una toracentesi o il posizionamento di una linea centrale, per confermare rapidamente la presenza di scorrimento polmonare e per escludere uno pneumotorace iatrogeno.
La tradizionale radiografia AP verticale è diventata meno importante a causa della scarsa sensibilità nella diagnosi rispetto agli ultrasuoni.
Anche se la TAC rimane il gold standard di alcuni protocolli diagnostici i suoi svantaggi diventano sempre più evidenti.
L'ecografia evita il trasporto del paziente in situazioni instabili, elimina l'esposizione alle radiazioni, è più veloce da eseguire e viene immediatamente interpretato al capezzale senza inutili ritardi. Inoltre, è più economico e può essere ripetuto più volte durante una rianimazione.
La facilità d'uso e la portabilità delle macchine più recenti, combinata con il miglioramento della formazione tra i medici, ha permesso agli ultrasuoni toracici di diventare uno strumento utile al letto di pazienti con disturbi respiratori.
In questo scenario, l’ecografia toracica point of care ha portato a importanti cambiamenti nella pratica clinica, in quanto consente ai medici di rispondere rapidamente a domande specifiche, per guidare la terapia e per valutare l'efficacia degli interventi in corso, con elevata accuratezza diagnostica e specificità.
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LIMITAZIONI
La ben nota e ripetutamente citata limitazione dell'ecografia è la dipendenza dall'operatore.
Un esame ecografico corretto è direttamente correlato all'abilità dell'operatore, all'addestramento e all'’esperienza.
Tuttavia, una combinazione di aumentata conoscenza medica, competenze ecografica e appropriata formazione degli operatori potrebbe ridurre gli errori . Inoltre, la LUS si basa principalmente su semplici segni di base e in molti studi hanno dimostrato di essere altamente riproducibili nelle mani di operatori con competenze ed esperienze diverse, sebbene l'importanza della corretta formazione è sempre sottolineata. Sicuramente, i vantaggi di implementare LUS in Terapia Intensiva di solito superano le insidie, se l'ecografia viene eseguita da medici addestrati .
Dal momento che LUS è una novità relativa ed è ancora considerata una possibile alternativa, non era possibile impostare un protocollo standard per il confronto. Un futuro studio sull'argomento dovrebbe essere eseguito, applicando protocolli fissi fondati sulla superiorità evidence based dell’ecografia toracica in alcune applicazioni.
81 8. CONCLUSIONI
L'ecografia del torace è diventata una metodica consolidata nel setting delle cure acute.
I vantaggi dell’ecografia come tecnica di imaging real-time veloce,economica,portatile e nella diagnosi e sorveglianza di patologie clinicamente rilevanti ha posto questa metodica al centro della diagnostica point of care nella terapia intensiva,medicina d’urgenza e nell’anestesiologia.
La sua accuratezza e la mancanza di esposizione all’irraggiamento sorpassa i suoi limiti come metodica di imaging non panoramica rispetto alla radiografia o alla TC nel management quotidiano dei pazienti.
La variabilità della conoscenza di chi la pratica e la mancanza di un training specializzato sono una sfida in espansione nell'utilizzo dell’ecografia.
Per risolvere queste problematiche la American College of Chest Physicians (ACCP) e La Société de Réanimation de Langue Francaise hanno pubblicato un prospetto congiunto delle competenze da acquisire nella ecografia in terapia intensiva.
In anestesiologia e altre discipline mediche vengono iniziati programmi di formazione per assicurare l’uniformità e la validità nell' insegnamento e nella valutazione delle capacità nell' utilizzo dell’ecografia .
In conclusione questo studio conferma l’importanza e l’efficacia della ecografia toracica in una ICU accademica polivalente,come la nostra U.O. di Terapia Intensiva, come strumento di diagnosi e monitoraggio delle condizioni di insufficienza respiratoria.
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BIBLIOGRAFIA
CAPITOLI 1 – 2
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PMC5467658