Le lesioni midollari rappresentano una delle patologie più complesse e invali-danti.
Il moderno approccio a tale patologia prevede che le strutture coinvolte nel trattamento del soggetto medulloleso debbano garantire la più qualificata e moderna assistenza, comprensiva dello studio di nuove metodologie di trattamento e della prevenzione di ogni complicanza.
L’epidemiologia delle lesioni midollari pone numericamente al primo posto le lesioni traumatiche da incidente stra-dale, lavorativo o da sport, seguite da quelle non traumatiche.
Negli anni dal 1994 al 2011 sono stati indennizzati in rendita n. 2.286 infor-tuni sul lavoro che hanno comportato una lesione midollare (Fonte: CSA INAIL).
Avuto riguardo al trattamento riabilitativo dei soggetti mielolesi occorre partire dall’assunto che una persona con lesione midollare, dopo la fase di acuzie, non è più un “ammalato”, bensì una persona che deve riorganizzare la propria vita attraverso percorsi riabilitativi finalizzati, da una parte, al raggiungimento della massima auto-nomia possibile e, dall’altra, alla definizione di un nuovo progetto di vita.
L’obiettivo della linea di sviluppo in questione è quello di potenziare l’offerta riabilitativa del CRM nei confronti degli infortunati sul lavoro con mielolesione in fase post acuta e cioè nella “fase di stato” della lesione midollare, caratterizzata dallo sta-to cronico della stessa. Il servizio che si intende realizzare risponde all’esigenza più volte manifestata da parte di persone disabili con mielolesione di disporre, una volta dimesse dalle Unità spinali, delle ulteriori risposte riabilitative di cui necessitano e che si concretizzano nell’usufruire di prestazioni fisioterapiche di mantenimento.
Lo svolgimento di tale attività riabilitativa da parte del CRM potrà costituire un elemento qualificante della tutela globale del lavoratore che riveste anche un profilo di ordine etico, essendo rivolta ad assistiti che hanno pieno diritto al più ampio
recu-Organizzazione del servizio
L’attività di riabilitazione sarà svolta in regime residenziale o semiresidenziale a seconda delle necessità riabilitative e del grado di autonomia degli assistiti.
Poiché il perseguimento dell’obiettivo rappresentato dal recupero della mas-sima autonomia e indipendenza da parte della persona mielolesa implica la realizza-zione di sinergie tra gli interventi sanitari
e quelli finalizzati al reinserimento so-ciale, familiare e lavorativo, in aggiunta alle prestazioni riabilitative saranno ero-gati interventi di sostegno alla persona e all’autonomia, per l’integrazione e la risocializzazione, per facilitare il reinse-rimento lavorativo e per la promozione dell’attività sportiva. A tale ultimo ri-guardo il soggetto assistito potrà anche usufruire dello sportello informativo del CIP istituito presso il CRM.
Il CRM, in virtù della sua collocazione nell’ambito del Presidio ospedaliero di Volterra e delle sinergie con lo stesso sviluppate, potrà avvalersi delle specialità me-diche occorrenti per far fronte a eventuali esigenze che possono intervenire nella ge-stione del soggetto con lesione midollare.
Tenuto conto della scarsa presenza sul territorio nazionale di strutture dedica-te alla riabilitazione in fase post acuta delle persone mielolese, il bacino di udedica-tenza di riferimento sarà a livello nazionale.
Il CRM provvederà a erogare:
o una riabilitazione funzionale di tipo neuromotorio e scheletrico con inter-venti di alta specialità, al fine di consentire il recupero da parte dell’assistito delle abilità e autonomie utili a un effettivo reinserimento nella vita sociale e lavorativa;
o una terapia riabilitativa di mantenimento basata su un approccio multispe-cialistico integrato e finalizzato alla riabilitazione e al mantenimento, trami-te l’esercizio fisico, del trofismo della muscolatura non compromessa, nonché al recupero o all’incremento dello stato di forma cardiocircolatorio, metabolico e respiratorio, al fine di aumentare l’autonomia della persona disabile in tutte le attività della vita sociale.
A tali fini, l’équipe multidisciplinare del CRM elaborerà un Progetto Riabilitativo Individualizzato e provvederà a organizzare la giornata dell’assistito secondo modali-tà che prevedano anche lo svolgimento di attivimodali-tà sociali e di pratica motoria ai vari livelli.
Dovrà essere, inoltre, realizzato un percorso di training riabilitativo per l’utilizzo di ausilî per la mobilità: tale programma è, infatti, particolarmente indicato per perso-ne con lesioperso-ne midollare. L’assistito, guidato da un terapista, si esercita a superare gli ostacoli e le specificità dei percorsi della vita quotidiana: rampe con pendenza, gradini, terreno sconnesso, ghiaia, etc.
Risorse umane
Per l’attività riabilitativa nei confronti dei soggetti con lesioni midollari verranno impiegate le professionalità operanti presso il CRM nei confronti delle quali saranno attivati gli opportuni interventi di formazione specifica.
Ambienti
In relazione alle specifiche esigenze dei soggetti con lesione midollare, nell’area riservata alla degenza degli assistiti saranno attrezzate n. 3 stanze con due posti letto ciascuna e n. 1 stanza con un
posto letto. Ciascuna stanza dovrà esse-re attesse-rezzata con sollevatoesse-re a binario. In proposito si evidenzia che la normativa vigente prevede una superficie di almeno 9 mq per “posto letto” con servizi igienici adeguati alla patologia. Tenuto conto che l’assistito utilizza la carrozzina e/o altri ausilî per la sua autonomia, si rendono necessari per le stanze con n. 2 letti al-meno 21 mq per 2 persone e per le
stan-ze con un letto almeno 16 mq. I suddetti “posti letto” potranno essere utilizzati all’occorrenza anche per gli assistiti che presentino patologie particolarmente com-plesse.
Verranno, inoltre, utilizzati un ambiente domotico per le attività finalizzate al reinserimento in ambito domiciliare e una sala per ergoterapia per la prova e per l’addestramento all’uso di piccoli ausilî o ortesi.
I suddetti ambienti saranno utilizzati anche per le attività di Terapia Occupa-zionale per il recupero del gesto lavorativo.
Di seguito si riporta il prospetto riepilogativo degli ambienti necessari all’erogazione del servizio in questione.
Area degenza assistiti mielolesi “Posti letto”
Stanze doppie 3 6
Stanza singola 1 1
Totale “posti letto” 7
Attrezzature
Per quanto riguarda le attrezzature, si rimanda a quanto esplicitato nel capito-lo dedicato all’attività di riabilitazione muscocapito-lo-scheletrica nella Parte I del presente documento. Ulteriori eventuali attrezzature specifiche occorrenti saranno individuate a seguito dell’effettivo avvio delle attività.
3. Sviluppo dell’Area degenza
L’ottimizzazione dell’offerta riabilitativa sarà perseguita anche attraverso l’ottimizzazione degli spazi destinati all’Area degenza nonché l’incremento del livello qualitativo del regime residenziale.
Organizzazione del servizio
A riguardo sarà formulata richiesta alla Regione Toscana di accreditamento per complessivi n. 23 “posti letto” in regime residenziale - comprensivi di n. 7 “posti letto” per gli assistiti mielolesi - e per n. 23 posti in regime semiresidenziale.
Risorse umane
Per le attività da svolgere nell’Area degenza saranno impiegate le professio-nalità sanitarie attualmente operanti nel CRM.
Ambienti
Nel prospetto sotto riportato vengono indicati gli ambienti destinati all’Area de-genza degli assistiti; di questi, n. 3 stanze doppie e n. 1 stanza singola sono destina-te, come innanzi esplicitato, ai soggetti mielolesi. Le ulteriori 2 stanze singole sono dimensionate per il trattamento dei casi di maggiore complessità.
Area degenza assistiti “Posti letto”
Stanze doppie 10 20
Stanze singole 3 3
Totale posti letto 23
Vengono elencati, inoltre, gli altri ambienti funzionali all’attività svolta nell’Area in argomento.
Altri ambienti area degenza 1 Studio/ambulatorio del Direttore sanitario e DM II fisiatra 4 Studi/ambulatori
1 Studio per psicologo Cucina di servizio Bagno clinico
Locale biancheria sporca Locale biancheria pulita Locale rifiuti speciali Vuotatoio
Deposito ausilî
Deposito materiale di consumo Deposito materiale sanitario Locale per ditta pulizie
Locale stoccaggio forniture (con accesso dall’esterno) 1 Stanza per il Coordinatore infermieri
1 Sala per medicazioni 1 Medicheria
1 Stanza per infermieri
1 Stanza per assistente sociale Archivio cartelle cliniche
1 Spogliatoio con servizi igienici per dipendenti di sesso maschile 1 Spogliatoio con servizi igienici per dipendenti di sesso femminile Sala mensa per gli assistiti residenziali
Sala per attività ricreative
Attrezzature
Per quanto riguarda le attrezzature e le apparecchiature elettromedicali dell’Area de-genza, si rimanda a quanto esplicitato nella Parte I del presente documento.
Ulteriori eventuali attrezzature e appa-recchiature elettromedicali occorrenti saranno individuate a seguito dell’attuazione del Piano di sviluppo.
4. Sviluppo del servizio di idrochinesiterapia
Come già illustrato nella Parte I del presente documento, il CRM eroga il ser-vizio di idrochinesiterapia avvalendosi della piscina comunale di Volterra e ciò nella consapevolezza dell’importanza di tale metodologia riabilitativa, sia per le patologie del sistema nervoso che dell’apparato locomotore, in particolare per il trattamento di lesioni traumatiche, dopo immobilizzazioni o nel post-operatorio, ai fini di un inter-vento precoce e di una rapida ripresa funzionale.
L’obiettivo che si intende perseguire è l’erogazione di un trattamento riabilitati-vo quali-quantitativamente superiore all’attuale, con incremento del numero degli as-sistiti e in particolare di quelli con difficoltà motorie.
Organizzazione del servizio
Il trattamento di idrochinesiterapia verrà erogato per n. 5 giorni alla settimana.
Ogni assistito svolgerà un ciclo di 10 sedute nell’arco di due settimane.
L’effettuazione del trattamento nell’ambito di locali dedicati e debitamente at-trezzati, ubicati all’interno del Centro, consentirebbe di incrementare sensibilmente il numero quotidiano dei fruitori del servizio rispetto alla situazione attuale, svolgendo il trattamento sia in orario antimeridiano che
po-meridiano. Si ritiene utile evidenziare al riguar-do che, allo stato, il numero dei soggetti trattati presso il CRM risulta esiguo a fronte della nu-merosità delle richieste che pervengono dalle Sedi INAIL.
L’erogazione del servizio all’interno del Centro consentirà, inoltre, di eliminare i disagi, i rischi e i costi relativi al trasporto degli assistiti e del personale del Centro in ambienti esterni.
Risorse umane
Per lo svolgimento del servizio saranno impiegati fisioterapisti con specifica formazione professionale. Dei fisioterapisti attualmente in forza al CRM, n. 5 hanno già ricevuto apposita formazione. Si renderà necessario inoltre l’impiego di n. 1
me-Ambienti
Al fine di erogare il servizio secondo le modalità descritte sarà necessario rea-lizzare ambienti da destinare all’allestimento della vasca riabilitativa e dei servizi connessi, che siano collegati funzionalmente con la palestra.
Si riportano di seguito i necessari requisiti strutturali:
1. Vasca riabilitativa dotata di camminamento interno:
− dimensioni 12 m x 18 m;
− profondità 90 cm, 120 cm, 150 cm;
− temperatura dell’acqua 30/34°c;
2. Servizi:
− spogliatoio e servizi igienici con doccia per gli assistiti;
− spogliatoio e servizi igienici con doccia per il personale.
3. Locali tecnici:
− locale per deposito ausilî.
4. Locale per manutenzione degli ambienti e controllo dell’acqua.
5. Ambulatorio.
6. Area accoglienza.
Attrezzature
Si riporta di seguito l’elenco delle attrezzature che occorrerà acquisire in ag-giunta a quelle già in dotazione al CRM per l’erogazione del servizio di idrochinesite-rapia.
Attrezzature e ausilî da acquisire
Presenza all'interno della vasca di parallele, sostegni laterali e altri ausilî per la deambulazione Scivolo esterno e interno alla vasca per l'accesso con specifica carrozzina
Presenza di sollevatore idraulico per la movimentazione di assistiti con gravi deficit della deambulazione Carrello per deposito ausilî
Palla propriocettiva Carrozzina specifica
Ulteriori sviluppi
Si ipotizza, come ulteriore sviluppo del servizio, la fruizione dei nuovi ambienti da parte di strutture riabilitative esterne dietro pagamento di un canone di affitto della vasca di riabilitazione, in orario compatibile con quello di utilizzo da parte degli assi-stiti INAIL.
5. Attivazione del servizio di Terapia Occupazionale per il recupero del gesto lavorativo
La Terapia Occupazionale è un intervento complesso di tipo riabilitativo mirato al recupero dell’autonomia specifica e del funzionamento globale compromesso dall’evento traumatico, e cioè della capacità della persona di eseguire azioni pratiche fondamentali affinché possa essere considerata indipendente nell’ambiente di vita quotidiana, nella cura di sé, nello svolgimento delle attività strumentali e nel tessuto sociale.
L’intervento di Terapia Occupazionale per il re-cupero del gesto lavorativo (Work Hardening) crea un ponte tra le capacità funzionali residue della persona e le richieste lavorative specifiche, ponendo l’attenzione sia sulle necessità fisiche che su quelle funzionali e comportamentali. Il Work Hardening (WH) è, pertanto, un programma riabilitativo individuale altamente strut-turato e finalizzato a precisi obiettivi, mirante a massi-mizzare le abilità necessarie per il rientro al lavoro, mi-gliorando la produttività, la sicurezza, la tolleranza allo sforzo e i comportamenti lavorativi.
I programmi sono interventi multidisciplinari che si concretizzano nel ricondi-zionamento fisico, nella simulazione di attività lavorative nonché nella realizzazione di interventi psico-sociali.
Il recupero della performance lavorativa e il reintegro nell’ambiente di lavoro è uno dei principali obiettivi che l’INAIL persegue nell’ambito della presa in carico dell’infortunato e/o tecnopatico; il ritorno quanto più rapido possibile allo svolgimento di una vita attiva è infatti fattore fondamentale nel percorso di recupero della dignità e della qualità di vita dell’assistito.
Di conseguenza l’orientamento dei programmi riabilitativi al ricondizionamento al gesto lavorativo consente di conferire agli stessi una valenza altamente positiva in termini di recupero dell’autonomia per il pieno reinserimento nella vita di relazione.
Occorre, quindi, che l’intervento riabilitativo task-oriented inizi il più precoce-mente possibile. L’infortunato deve essere coinvolto in una routine giornaliera che riproduca l’attività lavorativa nelle sue componenti fisiche, temporali e procedurali, in un ambiente protetto e con la supervisione di operatori adeguatamente formati.
È pertanto fondamentale strutturare l’in-tervento riabilitativo in modo tale che nel tempo l’assistito sia sempre meno impegnato nel-l’esercizio terapeutico (comunque indispensabi-le in fase precoce) e sempre più coinvolto nella sperimentazione di attività finalizzate e signifi-cative, evitando che finisca per “rifugiarsi” nella palestra, che è un ambiente sanitario protetto e
“artificiale” che non riproduce l’ambiente di vita quotidiano.
L’esperienza della Terapia Occupaziona-le per il recupero del gesto lavorativo in Italia risale agli anni 50, allorché venne istituita una
scuola INAIL di riqualificazione professionale presso il Centro di Riabilitazione al la-voro per motulesi da infortunio dell’Ospedale Civile di Legnano (vedi foto).
Con Deliberazione del 3 agosto 2011, n. 14 recante “Linee guida e criteri generali per le politi-che sanitarie”, il Consiglio di Indirizzo e Vigilanza ha rappresentato l’esigenza di creare un modello di servizio riabilitativo INAIL mirato non solo al generico recupero dell’efficienza funzionale, ma anche al recupero del gesto lavorativo e dell’at-titudine occupazionale.
Il Nuovo Modello Sanitario INAIL (approva-to con Determina Presidenziale del 17 gennaio 2013, n. 22) ha introdotto, dal canto suo, la figura del terapista occupazionale quale integrazione qualificante delle professionalità sanitarie operanti nell’Istituto, in grado di concorrere a definire la valutazione funzionale e psicologica del soggetto, nonché il relativo programma riabi-litativo finalizzato al recupero dell’autonomia personale.
Il Nuovo Modello Sanitario ha previsto la presenza di tale figura, oltre che presso gli Ambulatori INAIL di FKT e il Centro Protesi di Vigorso di Budrio, presso il CRM di Volterra.
Si evidenzia, a riguardo, che le pro-fessionalità sanitarie operanti presso il CRM hanno acquisito nel tempo esperienze e competenze sempre più qualificate nel campo della riabilitazione dell’arto superio-re, e in particolare della mano, il cui tratta-mento non può prescindere dalla rieduca-zione delle attività manipolative e gestuali tipiche della vita quotidiana.
Inoltre, l’attivazione del servizio di Terapia Occupazionale per il recupero del gesto lavorativo presso il CRM assume un rilievo tanto più preminente alla luce delle disposizioni normative contenute nell’art.1, comma 166, della legge 23 dicembre 2014, n. 190 (Legge di Stabilità 2015) che attribuisce all’INAIL specifiche competen-ze in materia di reinserimento professionale e integrazione lavorativa delle persone con disabilità da lavoro.
L’INAIL potrebbe, pertanto, in questo campo diventare punto di riferimento a livello nazionale, facendosi anche promotore di iniziative di ricerca in materia di si-stemi di valutazione delle capacità funzionali e di riabilitazione orientata al lavoro.
Organizzazione del servizio
L’obiettivo della linea di sviluppo in questione è quello di istituire un servizio di Terapia Occupazionale focalizzato sul recupero del gesto lavorativo.
La presenza del terapista occupazionale nell’équipe del CRM consentirà di condurre programmi di trattamento che coinvolgono tutte le possibili relazioni tra per-sona, attività e ambiente, conformemente al modello bio-psico-sociale di salute (ICF).
L’acquisizione di tale figura professionale permetterà, inoltre, di erogare percorsi di cura maggiormente rispondenti ai bisogni degli assistiti con disabilità gravi e com-plesse come, ad esempio, le persone con lesione midollare.
Il programma di Work Hardening sarà delineato dall’équipe multidisciplinare del CRM dopo una sessione di valutazione delle capacità funzionali dell’assistito. Il bacino di utenza potenziale sarà rappresentato dalla totalità degli infortunati sul
lavo-Dopo la valutazione di ingresso effettuata dal personale medico (anamnesi, valutazione clinico-funzionale, diagnosi funzionale) l’équipe multidisciplinare formule-rà il Progetto Riabilitativo Individualizzato che, in base al grado di stabilizzazione del-le del-lesioni riportate dall’infortunato, potrà prevedere esclusivamente programmi di fi-siochinesiterapia oppure l’inserimento immediato dell’assistito nel percorso integrato FKT + WH.
Successivamente, saranno decisi l’intensità del programma di WH (2 o 3 se-dute settimanali, della durata di 80 o 50 minuti ciascuna) e il piano complessivo di trattamento settimanale; in base all’organizzazione del programma di trattamento e al grado di autonomia dell’assistito, la durata delle sedute di WH potrà essere aumenta-ta.
Il programma di WH inizierà con una approfondita fase valutativa comprendente:
o l’analisi del lavoro (Job Analysis), attraverso una raccolta sistematica di informazioni sui contenuti della mansione lavorativa dell’infor-tunato, sui requisiti per svolgerla e sul conte-sto in cui è svolta;
o la valutazione delle capacità funzionali dell’in-fortunato attraverso una batteria di test scelti in funzione delle abilità fondamentali richieste dall’attività lavorativa e delle componenti criti-che dello specifico gesto lavorativo.
Nel dettaglio, il protocollo di valutazione comprenderà:
o la valutazione della capacità fisica;
o la valutazione della capacità funzionale;
o le valutazioni soggettive (dolore, fatica);
o la valutazione psicologica e comportamentale.
Già nelle prime fasi della presa in carico dell’assistito, l’équipe del CRM valu-terà se il quadro clinico-funzionale dell’infortunato deponga per:
o il reintegro nella propria mansione lavorativa;
o il ricollocamento in azienda, ma con una mansione lavorativa diversa;
o l’impossibilità al ricollocamento in azienda.
Per lo svolgimento di alcune delle suddette attività, il CRM potrà collaborare con le professionalità operanti presso la Direzione Regionale Toscana (medico lega-le, medico del lavoro, professionista Contarp specializzato in ergonomia). Per i casi selezionati potrà essere effettuata la valutazione diretta delle postazioni di lavoro previo accordo con il datore di lavoro e il medico competente aziendale, con la finali-tà di supportare il datore di lavoro nel creare le condizioni più
favore-voli al mantenimento del posto di lavoro in azienda, ricollocando se
possibile l’infortunato in una diversa mansione. In quest’ultimo caso il programma di WH sarà orientato ad addestrare l’infortunato per un rapido e produttivo ritorno al la-voro nella diversa mansione concordata con il datore di lala-voro.
Per coloro che non potranno essere ricollocati in azienda si cercherà di indivi-duare possibili percorsi di riqualificazione, attraverso un’attenta valutazione delle abi-lità residue, delle competenze e delle attitudini personali. Il laboratorio di WH sarà per questi assistiti un ambiente ricco di stimoli e facilitazioni, in cui esprimere le pro-prie potenzialità, ritrovare interessi e motivazione, acquisire nuove competenze utili a una futura riqualificazione professionale.
Il programma di WH sarà condotto attraverso la simulazione/riproduzione delle sequenze di attivi-tà tipiche della mansione lavorativa, con carichi di lavoro adeguati e progressivamente crescenti; i progressi saranno monitorati in termini di produttivi-tà (velociproduttivi-tà, precisione, efficienza), sicurezza (capa-cità di attenersi ai principi e alle procedure di sicu-rezza e di usare i dispositivi di protezione), tolleran-za fisica a compiti specifici (resistentolleran-za, capacità di svolgere attività ripetitive), capacità organizzative e decisionali.
Durante il percorso riabilitativo l’infortunato sarà supportato dall’assistente sociale e dallo psico-logo per il soddisfacimento degli specifici bisogni.
In occasione delle settimanali verifiche riabilitative l’équipe valuterà i progressi dell’assistito e coordinerà i programmi di FKT e di WH; l’intervento del fisioterapista sarà sempre più finalizzato a potenziare le capacità fisiche necessarie al raggiungi-mento dell’obiettivo occupazionale (work conditioning).
Al termine del ciclo di cure sarà ripetuto il protocollo di valutazione e l’équipe stilerà una relazione conclusiva comprendente la valutazione delle capacità funziona-li dell’assistito e una comparazione tra le abifunziona-lità residue e i requisiti specifici del posto
Al termine del ciclo di cure sarà ripetuto il protocollo di valutazione e l’équipe stilerà una relazione conclusiva comprendente la valutazione delle capacità funziona-li dell’assistito e una comparazione tra le abifunziona-lità residue e i requisiti specifici del posto