Aula 2 Tema: HTA e investimenti in sanità

Presidente: Claudio Socci, Professore di Politica economica, Università di Macerata; Nadia Storti, Direttore sanitario, AA.OO.RR. di Ancona, Italia

L’Health Technology Assessment negli ospedali universitari.

Sara Perazzi e Leah M. Magid, Federazione Internazionale degli Ospedali,Svizzera. sara.perazzi@gmail.com

Questo studio propone un’analisi empirica mondiale dell’implementazione delle raccomandazioni dell’Health Technology Assessment (HTA) negli ospedali universitari. L’obiettivo è quello di determinare se gli ospedali universitari ricorrono all’HTA per quanto concerne la valutazione dei costi- efficacia delle nuove tecnologie e se si tratta di una pratica regolare oppure occasionale. In secondo luogo, si pretende appurare l’impatto di tali raccomandazioni nel processo decisionale di acquisizione degli ospedali universitari.

Gli ospedali universitari sono tra i principali attori per quanto concerne l’uso di tecnologie all’avanguardia che contribuiscono a fornire cure e attrezzature di alto livello. E’ quindi lecito assumere che il ricorso alle raccomandazioni dell’HTA nel processo decisionale si possa tradurre in una sorta di “best practice” per tutte le strutture ospedaliere.

Questo lavoro nasce dalla crescente necessità delle strutture ospedaliere in generale e degli ospedali universitari in particolare di aumentare l’offerta e la qualità dei servizi erogati facendo ricorso a tecnologie sempre piú nuove e competitive. Si registra inoltre una crescente pressione per quanto concerne l’efficienza e l’innovazione, pressione che viene esercitata anche da parte delle sempre piú numerose societá che offrono regolarmente nuovi prodotti. Considernando la crescente offerta di nuove tecnologie per la salute e le limitate risorse disponibili, gli ospedali universitari necessitano di un’analisi costi-efficacia che permetta di valutare tempestivamente ogni nuovo prodotto. L’HTA si inscrive nella dinamica della crescente offerta e domanda di nuove tecnologie e in supporto alla necessità di assicurane l’efficacia, garantirne un’appropriata utilizzazione e valutarne l’impatto economico.

Questa ricerca è stata realizzata essenzialmente con metodi qualitativi. La fase di ricerca bibliografica e documentale ha fornito una panoramica dello stato dell’arte relativo all’HTA. Un breve sondaggio online è stato inviato a ospedali universitari ed associazioni ospedaliere (che includono ospedali universitari) membri della Federazione Internazionale degli Ospedali.

Ad oggi, 24 ospedali universitari e 1 associazione nazionale di ospedali universitari hanno risposto al sondaggio, per un totale di 19 paesi.

I risultati preliminari dimostrano che la maggior parte (84 %) di coloro che hanno risposto al sondaggio dichiarano di ricorrere all’HTA per le decisioni relative alle nuove tecnologie e piú della metà degli ospedali universitari che ricorrono all’HTA lo fanno sistematicamente. Quasi tutti (95%) ricorrono a dipartimenti interni incaricati della valutazione dell’impatto e dell’analisi costi-efficacia di tali tecnologie. Per la maggior parte degli ospedali universitari (73%) gli esiti dell’HTA hanno una funzione indicativa/di guida a livello decisionale per quanto concerne l’acquisto di nuove tecnologie.

L’analisi esaustiva dei risultati finali sarà fornita al termine del sondaggio. Nuovi paradigmi negli investimenti in sanità.

Oscar Domenichelli, Alberto Manelli, Roberta Pace e Martina Vallesi, Italia

L'évaluation des technologies de la santé est-elle utile à la prise de décision?

Michèle Tony, Lise Lamothe, Cheri L. Deal, Mireille Goetghebeur, ESPUM, Quebec. michele.tony@umontreal.ca

Contexte:

Depuis plus de 30 ans, les avancées technologiques ont révolutionné le domaine de la santé. Dans plusieurs cas, elles ont permis de repousser les limites de la pratique clinique en donnant accès à des diagnostics plus précoces et précis, des procédures moins invasives et en élargissant les options de traitement. Aujourd’hui, les technologies se retrouvent dans tous les champs médicaux. Elles font partie intégrante des systèmes de santé, et ce, à travers le monde entier.

L’essor fulgurant de nouvelles technologies pose un défi de taille pour nos systèmes de santé. Dans un contexte de ressources limitées, le progrès technologique impose de faire des choix parmi les innovations. Plusieurs nations se sont dotées d’agences et de programmes mettant de l’avant l’évaluation des technologies et modes d’intervention en santé (ÉTMIS). L’ÉTMIS a pour objectif de soutenir la prise de décision. Elle fournit de l’information sur les implications médicales, sociales, économiques, légales et éthiques liées à l’utilisation des technologies de la santé, de manière systématique, transparente, robuste et exempte de biais. Elle s’adresse aux diverses parties prenantes des systèmes de santé. Pour bien des pays, les infrastructures d’ÉTMIS sont maintenant bien établies. Les questions qui se posent alors sont de quelle manière sont utilisés les travaux d’évaluation produits par ces agences? Les travaux d’évaluation répondent-ils aux besoins des décideurs? L’ÉTMIS est-elle utile à la prise de décision?

Méthode:

Une revue de la littérature a été effectuée pour identifier les articles rapportant de l’information sur l’impact de l’ETMIS, principalement en contexte hospitalier. Une analyse des diverses publications et rapports d’ÉTMIS produits au Québec et disponibles en ligne avec libre accès au contenu a également été conduite.

Résultats:

Peu d’études mesurent l’impact de l’ÉTMIS. Il est donc difficile de percevoir le rôle de l’ÉTMIS dans la

prise de décision en contexte réel. Au Québec, les centres hospitaliers universitaires représentent

des emplacements de choix pour la conduite de l’ÉTMIS car ce sont les principaux lieux d’accueil des technologies et modes d’intervention nécessaires à la prestation des soins et services de santé. Conduire l’ÉTMIS en milieu hospitalier assure une proximité avec les gestionnaires et professionnels du réseau de la santé, ainsi qu’avec l’environnement complexe et en constante évolution dans lequel les technologies s’insèrent. Pour le Québec, l’avènement de l'ETMIS en milieu hospitalier a résulté en diverses activités (objets et processus d’évaluation),

variant d’un établissement à l’autre et, par conséquent, modulant l’apport de l’ETMIS à la prise de décision.

Conclusion:

Malgré la mise en place d’une démarche systématique, commune à l’ensemble des agences d’évaluation, des variations dans les processus d’évaluation peuvent être observées d’un établissement à l’autre. Comprendre les dynamiques existantes entre les acteurs impliqués dans l’ÉTMIS, et faire ressortir les dimensions qui qualifient ces dynamiques, pourraient fournir des éclairages nouveaux qui permettraient d’enrichir ou de nuancer les conceptions théoriques actuelles de l’ÉTMIS, et aller même jusqu’à envisager des actions transformatrices pour améliorer les processus d’évaluation des technologies et modes d’intervention en milieu hospitalier.

Asignación de recursos en hospitales públicos basada en indicaciones de eficiencia. Marcelo Gurgel Carlos da Silva e Maria Helena Lima Sousa, Brasil

De la géopolitique dans le secteur sanitaire: importance de l’industrie médicale, nouvelles technologies, prises en charge des patients et contrôle des dépenses.

Jean-Pierre Escaffre, J-L Malestroit e S. Cassett, ISTIC, Campus des Sciences, Université de Rennes 1, France. jpe3@wanadoo.fr

Les technologies de la santé reposent sur cinq secteurs : l’imagerie médicale et les agents de contrastes, le diagnostic médical, le traitement massif de l’information médicale et administrative, la robotisation, les biocapteurs. Les axes de développement de ces secteurs se sont orientés dans trois directions : la portabilité, la miniaturisation, et la flexibilité des fonctions.

1-téléscopage du diagnostic et de l’interventionnel

Jusqu’ici, les technologies se spécialisaient selon la pratique médicale classique : technologies correspondant à la phase diagnostic, celles adaptées à la phase interventionnelle. Désormais, cette séparation tend à devenir obsolète. Les technologies s’appliquent aux deux phases en même temps. 2-hypertrophie des plateaux techniques

Il y a peu, le bloc opératoire était au centre de l’organisation hospitalière et de son architecture. Désormais les nouvelles technologies poussent à l’hypertrophie des plateaux techniques, allant jusqu’à marginaliser les unités d’hospitalisation sous l’effet de diminutions drastiques des durées de séjour des patients. Cela va entraîner des modifications dans les rapports de pouvoir entre les spécialités médicales, et donc de l’organisation hospitalière. De nouveaux métiers de haut niveau technologique devront y être introduits, proches de l’activité médicale spécialisée.

3-numérisation croissante

La collecte des données disparates, la gestion des bases de données, leurs interconnections, la construction de tableaux de bord stratégiques sont des conditions sine qua non de l’introduction des technologies médicales en provenance de l’industrie. Se pose alors les problèmes de la fiabilité des systèmes d’information et de la confidentialité aujourd’hui mise en cause par les exigences des assureurs privés, pour la plupart d’origine états-unienne, pour l’obtention d’informations personnalisées en vue des fixations des primes individualisées.

Ces technologies sont pour la plupart contrôlées par quelques transnationales émanant en fait de grandes banques. Le secteur de l’imagerie médicale, par exemple,est contrôlé par cinq grands groupes :Siemens (c’est-à-dire la Deutsch Bank), Philips, General Electric (Morgan Bank), Toshiba, pénétration actuelle de Samsung sur le marché européen. On note aussi la stratégie d’ensemble des transnationales américaines dans le secteur du matériel informatique et de logiciels, y compris la cybersécurité, préférés par les autorités aux matériels et logiciels d’entreprises européennes.

Quelles en sont les conséquences sur les prises en charge des patients, sur les dépenses d’acquisition, de maintenance, de fonctionnement ? Quelles en sont les conséquences indirectes sur les planifications régionales (normes d’appareil par habitant), sur les délais d’attente pour les patients hospitalisés ou non ?

Quelles seraient les conditions de contrôle des prix des matériels, des dépenses de maintenance et de fonctionnement, … ? La protection sanitaire d’un pays peut-elle abandonner son industrie médicale au profit d’achats « sur étagère » ?

Telles sont les contenus que nous nous proposons de développer dans la communication à CALASS 2015.

Sessione 27 Aula 3

Tema: O uso de novas tecnologias no trabalho desenvolvido com sujeitos afásicos e parkinsonianos e com crianças em processo de aquisição/desenvolvimento de leitura e escrita Sessione organizzata da: Rosana Novaes Pinto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Brasil

Interlocução e tecnologia nos estudos neurolinguísticos de tradição discursiva

Maria Irma Hadler Coudry e Fernanda Maria Pereira Freire, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Brasil. coudry@iel.unicamp.br

A Neuroliguística de tradição discursiva (ND) tem desenvolvido estudos que focalizam o uso do computador, vinculado à centralidade que a interlocução (COUDRY, 1986) tem nessa perspectiva teórico-metodológica, seja na relação que estabelecemos com crianças que apresentam dificuldades escolares que envolvem a leitura e a escrita; seja com sujeitos afásicos que têm a fala, a leitura e a escrita modificadas pela afasia (FREIRE e COUDRY, 1998; FREIRE, 1999/2006); seja, ainda, com sujeitos em processo senil progressivo (FREIRE e COUDRY, 2002).

O objetivo do texto é mostrar, seguindo a hipótese de Freud (1891) e de Jakobson (1941), que crianças e afásicos se encontram em vários pontos do processo de aquisição e decomposição da fala e da escrita. A afasia desorganiza a base fonográfica que sustenta a escrita alfabética e a criança está em processo de automatizá-la. À luz dessa hipótese aproximaremos tais sujeitos considerando que há uma nova geração de crianças, essencialmente digitais, que nasceram imersas em tecnologia (PEREIRA, 2013), sendo suas funções psíquicas superiores (linguagem, memória, atenção, percepção, corpo/práxis, raciocínio intelectual, vontade, imaginação) orientadas para uma materialidade que é mais visual e solitária do que de base fonográfica e dialógica. São crianças que raciocinam essencialmente pelo visual e por um espaço fugaz, operando com telas que se superpõem na tela do computador (BIRMAN, 2012; COUDRY, 2014), o que dificulta o estabelecimento de associações duradouras que persistem na memória para outros usos, e de estruturas que sustentam a narrativa. Não levar em conta tal condição pode acarretar equívocos na avaliação dessas crianças, patologizando-as com um déficit que não apresentam, e que é motivado por uma materialidade que transforma e reagrega o modo de as funções mentais superiores operarem em um espaço discursivo essencialmente multimodal (KLEIMAN, 2005).

A metodologia que orienta nosso estudo e que sustenta a ND é de base heurística que tem no processo seu foco de análise, onde são flagrados um conjunto representativo de dados-achados que iluminam o olhar do investigador sobre o que se investiga e a teorização que se lhe pode ser atribuída, movimentando a relação entre dado e teoria e vice-versa.

Os dados a serem discutidos neste texto proveem de três fontes e são produto de diversas práticas com a linguagem que desenvolvemos tanto com crianças que participam do Centro de Convivência de Linguagens (CCazinho), e apresentam dificuldades no aprendizado escolar da leitura e da escrita, quanto com adultos afásicos que participam do Centro de Convivência de Afásicos (CCA - Grupo II), ambos no Instituto de Estudos da Linguagem (IEL/UNICAMP):

1) da soletração como indício da relação do sujeito com a materialidade da tecnologia, uma das portas de entrada da criança na escrita, condição que se modifica com a afasia, quando a dificuldade de soletrar se apresenta como um indício de que a escrita foi afetada: as letras deixam de ser reconhecidas pelo nome e pela relação fonográfica que representam. Mostraremos dados em que crianças e afásicos se beneficiam do teclado para escrever, muito porque a letra já vem grafada e separada uma a uma, mas não escrevem de memória, nem soletram, leem como se a palavra fosse uma representação de objeto (Freud, 1891).

2) de dados preliminares de pesquisas que temos desenvolvido com crianças digitais (PEREIRA, 2013), que tomam caminhos favorecidos pela tecnologia que as levam às atividades que desejam realizar (sobretudo jogos e postagem/leitura no Facebook) “lendo sem ler” (na escola copiam, mas não leem); crianças que recorrem ao WhatsApp para ler, no lugar de ler no papel; outras recorrem ao Google Tradutor que lê para elas o que elas digitam, ou seja, crianças que não leem e usam um tradutor do português escrito para a fala em português, transfigurando de um código para outro. 3) de dados da relação da ND com práticas sociais de nosso tempo, ao usar sistematicamente a

internet durante as sessões coletivas e individuais com afásicos e crianças: para saber das notícias da semana ao trabalharmos com a agenda no início de cada sessão onde os sujeitos marcam os temas que querem socializar com seu(s) interlocutor(es); quando analisamos charges, imagens, fotos; quando cantamos e queremos ler as letras das músicas; quando necessitamos de uma busca sobre algum tema que sustenta um trecho da sessão etc.

O uso de tecnologias digitais no contexto clínico: uma abordagem discursiva.

Fernanda Maria Freire e Maria Irma Hadler Coudry, NIED e IEL – UNICAMP, Brasil. fmpfreire@gmail.com

A Neurolinguística Discursiva (ND) se propõe a analisar os processos interacionais, as relações entre os processos cognitivos e a linguagem focalizando as relações entre sujeito, linguagem e cérebro/mente (Coudry, 1986/1988; Coudry et. all., 2010). Para tanto, parte de uma noção abrangente de linguagem (Franchi, 1977) como atividade significativa nos níveis cognitivo, intersubjetivo e social e como lugar de interlocução em meio às regras socioculturais que organizam a vida.

Considerando o seu interesse na linguagem em funcionamento, em meio a práticas sociais de nosso tempo, a ND incorpora nos estudos que desenvolve e no acompanhamento longitudinal que realiza com sujeitos com dificuldades linguístico-cognitivas, práticas de linguagem digitaisutilizando diferentes aplicações computacionais (linguagens de programação, jogos eletrônicos, aplicativos da internet,

editores de texto e de imagem, entre outros) e diferentes dispositivos (computadores, tablets, celulares), valendo-se da mediação semiótica e material que tais objetos culturais oferecem (Freitas, 2010).

A adjetivação digital significa que esse tipo de prática com a linguagem, além de dirigida a um interlocutor real ou presumido, pressupõe umainterface própria (Rocha e Baranauskas, 2000) cuja configuração interfere (mais ou menos) na produção e interpretação de sentidos. Assim, ao escrever um texto usando um editor de textos, o sujeito elabora o sistema de referências (Franchi, 1977) a que o editor o remete, o que lhe permite atribuir sentido aos recursos e funcionalidades do sistema, por meio dos quais poderá, finalmente, escrever (Freire, 2007). É, portanto, pelo uso dos elementos multimodais(Kleiman, 2005) que compõem a interface do editor que o sujeito, pouco a pouco, cria uma memória vísuoespacial e motora que lhe permite reconhecer lugares específicos representados porícones, imagens, palavras e cores.

O interesse teórico-clínico pelas práticas de linguagem digitais, portanto, está no fato de exigirem um duplo trabalho linguístico-cognitivo: aquele que se exerce com e sobre a interface da aplicação utilizada e aquele que se faz com e sobre a linguagem, seja para falar, ler, escrever, desenhar, calcular (Freire e Silva, 2011; Freire, 2010). Na interação entre o sujeito e o computador, este funciona como um interlocutor virtual, ora porque se submete aos comandos do sujeito, ora porque apresenta uma ação inesperada em um processo interativo dinâmico (Freire 1999/2006). Em qualquer das situações, o computador desempenha uma mediação coadjuvante (Freire, 2011a), de natureza material e semiótica, ao oferecer ao sujeito uma espécie de contrapalavra (Bakhtin 1929/99) em resposta às suas ações,cuja interpretação no contexto clínico é beneficiada pela mediação do adulto/investigador que ajuda o sujeito a estabelecer relações entre o que é novo e o que é velho, já conhecido (Freud, 1891/1973; Coudry 2010), condição para que o sujeito possa reorganizar o sentido daquilo que, muitas vezes, havia percebido apenas parcialmente (Freire, 2011b).

Neste trabalho apresentamos dados de fala, leitura e escrita de um pré-adolescente com dificuldades escolares, sobretudo na organização da narrativa oral, na escrita e na leitura, em diferentes momentos de seu acompanhamento longitudinal no Centro de Convivência de Linguagens (CCazinho) do Instituto de Estudos da Linguagem (IEL/UNICAMP). Por meio da análise e discussão dos dados produzidos em contextos digitais, procuramos mostrar como a mediação coadjuvante do computador é produtiva, tanto no sentido de dar visibilidade ao trabalho linguístico-cognitivo do sujeito e, assim, orientar a intervenção clínica (mediação do outro), quanto para apoiar a reorganização da fala, da leitura e da escrita.

O benefício do uso de recursos tecnológicos para o trabalho realizado com sujeitos afásicos: relatos de três propostas.

Rosana Novaes Pinto, Universidade Estadual de Campinas , Brasil. ronovaes@terra.com.br

As atividades do Centro de Convivência de Afásicos (CCA) são desenvolvidas no Instituto de Estudos da Linguagem (IEL), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), no estado de São Paulo, Brasil, e visam auxiliar pessoas afásicas no enfrentamento das dificuldadesnos processos comunicativos e de significação, decorrentes de lesões cerebrais focais. As afasias, em geral, comprometem a linguagem em todas as modalidades: oral (produção e compreensão) e escrita (leitura e produção), assim como as atividades não-verbais de significação (gestos simbólicos). Podem estar ainda associadas a outras alterações cognitivas, como dificuldades de atenção, de percepção e de memória (Coudry 1986/1988). Via de regra, os afásicos são afastados de suas atividades profissionais e sociais, muitas vezes em fases ainda muito produtivas de suas vidas. Portanto, além das sequelas diretas do episódio neurológico, eles passam a ser vítimas também do preconceito de familiares, amigos, colegas de trabalho e até mesmo de alguns profissionais da saúde, pela ignorância sobre a afasia e sobre a natureza da linguagem (Novaes-Pinto, 2008). Pode-se afirmar, assim, que a afasia pode/deve ser compreendida como uma questão social. O Grupo 3 do CCA conta, atualmente, com 12 sujeitos afásicos que participam das sessões coletivas e dos acompanhamentos individuais, nos quais alunos de Graduação dos cursos de Fonoaudiologia, Linguística e Letras e de Pós-Graduação em Linguística desenvolvem suas pesquisas. O trabalho do/no grupoauxilia os sujeitos afásicos a desenvolverem estratégias alternativas de significação/comunicação e, nesse contexto, as atividades com o uso de recursos da informática têm se revelado como aliados importantes no desenvolvimento das “práticas efetivas de linguagem” (Coudry, 1986/1988). Durante as sessões coletivas, privilegia-se o trabalho com as narrativas dos sujeitos, visando a reorganização da linguagem e das suas “memórias”. Conversarmos sobre suas rotinas – o que fizeram durante a semana, as notícias da família – sobre suas dificuldades e discutimos fatos noticiados na mídia, relativos aos mais diversos temas (esportes, economia, ciência, meio-

ambiente, novelas, guerras, etc), com o suporte de diversos gêneros disponíveis na internet: textos jornalísticos, gráficos e tabelas, editoriais com opiniões, charges etc. A partir de 2010, as atividades (do Grupo III) envolvendo o uso de recursos da informática foram beneficiadas pela aquisição de vários equipamentos, por meio de um projeto de extensão (PEC – Projeto de Extensão Comunitária) da Pró- Reitoria de Extensão da Universidade: notebooks com recursos de edição de imagens, filmadoras, projetor e, mais recentemente, uma lousa digital que tem propiciado o desenvolvimento de várias atividades lúdicas e o trabalho de leitura e escrita. Esses recursos contribuíram significativamente não apenas para um melhor desenvolvimento dos tópicos discursivos trazidos pelos próprios sujeitos