La MC è un disordine infiammatorio che può affliggere qualsiasi tratto gastrointestinale, ma più frequentemente il grosso e piccolo intestino.
I risultati del nostro studio suggeriscono che l’esame RM del piccolo intestino eseguito con l’acquisizione di sequenze DWI e senza la somministrazione di MdC ev può essere una valida opzione per la valutazione dell’infiammazione nei pazienti con MC. Sebbene i risultati rilevati sui 38 pazienti possano portare ad una
sovrastima della somiglianza tra DWI e RM con MdC ev, lo studio effettuato ha riscontrato una robusta efficacia della metodica in analisi.
I nostri risultati concordano con quelli di altri studi7,8,10,11,12,13,15,16,17 che vedono una stretta correlazione tra i valori registrati sulla mappa ADC e la severità
dell’infiammazione registrata dalle immagini acquisite dopo somministrazione di MdC ev nei pazienti affetti da MC.
Sebbene la maggior parte dei segmenti analizzati siano relativi a lesioni del piccolo intestino, abbiamo ottenuto una buona concordanza anche per quel che concerne le lesioni coliche sebbene uno dei due casi di discordanza sia stato per una lesione a carico del sigma: tale impegno non è stato adeguatamente valutato per la
presenza di meteorismo intestinale il quale, generando numerosi artefatti, ha impedito una chiara lettura ed interpretazione delle immagini in DWI e della mappa ADC. Nell’altro caso la mancata identificazione dei segmenti intestinali coinvolti nelle sequenze DWI è stata inerente ad un tratto breve e scarsamente disteso. Finora, la valutazione della mucosa intestinale mediante esame endoscopico, in combinazione con i parametri clinici e biologici, rimane lo standard di riferimento per la diagnosi di certezza della MC e per il monitoraggio della attività di malattia
durante terapia medica; tuttavia, il piccolo intestino, ad eccezione dell’ileo terminale, rimane difficilmente raggiungibile con le convenzionali tecniche endoscopiche. A tal proposito il nostro studio oltre a provare la stretta somiglianza tra l’aspetto DWI
delle anse colpite dal MC e le corrispondenti immagini acquisite con MdC ev, si è focalizzato sul valore diagnostico di tali sequenze nella distinzione della fase di malattia (attiva o cronica) correlandola con il CDAI di ogni paziente.
Nei pazienti inclusi nello studio è stata rilevata anche in questo caso un’importante concordanza tra la metodica e la fase clinica di malattia.
Sia l'infiammazione che la fibrosi provocano l'ispessimento delle pareti intestinali, ben apprezzabile nelle sequenze morfologiche T2-pesate e nelle T1-fat sat acquisite dopo somministrazione di MdC ev. Attualmente il miglior criterio per discriminare le fasi attiva di malattia da quella cronica è la differente captazione contrastografica dei tratti coinvolti che appare di tipo transmurale ed omogeneo nelle lesioni fibrotiche ( “en bloc enhancement” ) rispetto al modello tristratificato o mucosale tipico invece delle lesioni in fase attiva.
Tuttavia, talvolta può essere impegnativo differenziare queste due entità sopratutto quando le fasi della malattia coesistono dato che anche le caratteristiche RM si sovrappongono.
A tal proposito le sequenze DWI sembrano essere un valido aiuto nella diagnosi di MC in quanto in fase di attività la parete dell'intestino colpita dal MC mostra una crescente intensità di segnale nelle sequenze DWI all’incrementare dei valori di b, cui si associa restrizione della diffusività nella mappa ADC (1.4+0.08x10-3 mm2/ sec ).
Non è chiaro perché le lesioni infiammatorie intestinali in fase attiva abbiano una restrizione della diffusività: potenziali meccanismi patogenetici come la migrazione di linfociti nei segmenti infiammati, la presenza di edema, di microascessi e la maggiore perfusione sembrano determinare la riduzione dello spazio extracellulare. Oltre al crescente numero di cellule infiammatorie, anche i canali linfatici dilatati, i tessuti neuronali ipertrofici e lo sviluppo di granulomi nella parete intestinale possono ulteriormente restringere lo spazio extracellulare e perciò contribuire alla ridotta diffusione delle molecole d'acqua.
Nelle fasi successive del MC, si sviluppa la fibrosi, conseguenza di una risposta anomala ad un insulto locale cronico: questo fenomeno è caratterizzato da una eccessiva produzione e deposito di proteine della matrice extracellulare (ECM,
extracellular matrix) derivanti da fibroblasti attivati, chiamati anche cellule produttrici
di ECM. Pertanto, la deposizione di fibre collagene nella parete intestinale e nei miofibroblasti ha un ruolo chiave nella genesi della fibrosi intestinale. Per i suddetti motivi anche il tessuto fibrotico riduce la diffusione mostrando valori più bassi di ADC (0.86+ 0.097x10-3mm2/sec) ma al tempo stesso il segnale in DWI diminuisce con l’aumentare del b-value.
Abbiamo di conseguenza identificato un valore di soglia ADC di 1.2x10-3 mm2/sec per discriminare tra lesioni attive e non attive del MC.
Tale distinzione è fondamentale dato il differente approccio terapeutico nelle diverse fasi della malattia: infatti mentre le lesioni fibrotiche migliorano poco con la terapia medica e, quando sono responsabili di fenomeni subocclusivi, richiedono resezione chirurgica o dilatazione endoscopica, al contrario, le lesioni infiammatorie sono gestite in modo più conservativo con terapia medica (steroidi, immunosoppressori o agenti immunomodulatori).
Nonostante il notevole vantaggio che un’analisi quantitativa della mappa ADC può dare, tale misurazione è però gravata dal fatto di essere strettamente operatore dipendente e quindi scarsamente riproducibile e ancora difficilmente applicabile nella pratica clinica. Inoltre la presenza di multipli segmenti interessati dalla MC e anche di segmenti relativamente piccoli può essere fonte di confusione e determina un’ulteriore variabilità nella misurazione.
Nonostante la piccola variabilità tra osservatori, nella pratica clinica, queste
discrepanze tra le due metodiche potrebbero essere più evidenti, soprattutto nella valutazione di eventuali complicanze. Questo probabilmente perché
nell’individuazione di queste giocano un ruolo fondamentale i dettagli anatomici che nelle sequenze DWI risultano meno approfonditi. In ogni caso, a causa delle piccole dimensioni della nostra popolazione di studio, i dati ottenuti relativamente
all’individuazione delle complicanze della patologia non possono essere considerati definitivi, e quest’ambito andrebbe indagato utilizzando una popolazione più ampia. Altro limite del nostro studio riguarda il fatto che la metodica è sempre stata
applicata su pazienti con MC nota e non è chiaro il suo possibile utilizzo nella fase di diagnosi.
Inoltre, anche se abbiamo fatto del nostro meglio per ingrandire le immagini e utilizzare una ROI di forma ovale al fine di limitare la valutazione esclusivamente alla parete intestinale, non possiamo escludere completamente la possibilità di un effetto parziale di volume sulle misure ADC, specialmente nelle anse in fase cronica caratterizzate da una parete intestinale con spessore molto ridotto (<3mm).
In conclusione lo studio ha fornito solide basi circa l’utilizzo della sequenza DWI che si è dimostrata un valido strumento sia nella detection che nella localizzazione delle anse intestinali coinvolte dal MC. In particolare, la sequenza DWI e la
corrispondente mappa ADC ci hanno permesso di distinguere la fase attiva di malattia da quella cronica grazie all’ottima correlazione con i dati morfologici e post- contrastografici ma sopratutto con i parametri clinici della malattia rappresentati dal CDAI.
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RINGRAZIAMENTI
Voglio ringraziare innanzitutto il Prof. Neri che mi ha concesso la possibilità di frequentare il reparto di Radiodiagnostica e iniziare a muovere i miei primi passi nel mondo della Medicina.
Ringrazio infinitamente la Dott.ssa Giusti che con costanza e pazienza mi ha accompagnata, supportata e aiutata nella realizzazione di questo progetto, e senza il cui aiuto non ce l’avrei sicuramente mai fatta.
Ringrazio i miei genitori che mi hanno permesso di realizzare questo mio grande sogno standomi accanto e incoraggiandomi passo dopo passo.
Ringrazio mio fratello Mattia, i miei nonni e tutta la mia famiglia per l’incredibile supporto, e per aver creduto in me sempre, la maggior parte delle volte molto più di quanto io creda in me stessa.
Ringrazio i miei compagni di studio e i miei amici per le ore passate insieme a studiare, a ridere e a festeggiare. In particolare ringrazio Baba e Isotta che sono entrate nella mia vita durante questo percorso per non andarsene più.
Ringrazio il mio compagno di tutta una vita, Marco, per l’affetto, la caparbietà e l’amore con cui si prende cura di me ogni giorno.
Infine ringrazio il mio piccolo e meraviglioso Filippo, la mia gioia più grande e inaspettata. Tutto questo è per te.