5.2 Mild Cognitive Impairment
5.2.1 Caratteristiche cliniche del MCI e criteri per la diagnosi
La diagnosi di MCI può variare molto tra medici diversi e richiedere un lungo periodo di osservazione (Morris et al., 2001), proprio perché le forme iniziali del disturbo sono segnate da un declino cognitivo non molto marcato. I primi criteri operativi per la diagnosi sono stati fissati nel 1997 da Petersen:
“Mild cognitive impairment can be defined as a state in which a sin- gle cognitive function, usually memory, is impaired to an extent that is greater than would be anticipated for age, yet the patient does not meet criteria for dementia. These patients are probably at increased risk of developing dementia in subsequent years but are otherwise functioning reasonably well.”
(Petersen, 1997: 66)
Le linee guida per la diagnosi vengono qui riportate secondo la traduzione di Caltagirone et al. (2002):
1. disturbo soggettivo di memoria (preferibilmente confermato da un fami- liare);
2. presenza di un deficit mnemonico documentato da una prestazione a un test di memoria episodica 1.5 deviazioni standard al di sotto del valore medio normale per l’età e la scolarità;
3. assenza di altri deficit cognitivi3;
4. normali abilità nelle attività del vivere quotidiano; 5. assenza di demenza.
In questa prima formulazione, insomma, per ricevere la diagnosi di MCI un paziente deve mantenere abilità cognitive generali paragonabili a quelle dei sog- getti di controllo ed evidenziare un dosturbo isolato di memoria episodica, in particolare anterograda. Le performance nei test di memoria episodica dei pa- zienti MCI sono simili a quelle dei pazienti con diagnosi di Alzheimer lieve: in questi ultimi il deterioramento cognitivo dovrebbe però essere esteso ad altre aree (Petersen et al., 1999).
Successivi studi hanno però dimostrato che, in realtà, ciò è solo parzialmente vero: sebbene i disturbi mnesici siano d’abitudine il sintomo precoce e predo- minante della malattia, infatti, raramente i deficit sono confinati a quest’area cognitiva (Morris et al., 2001; Ritchie et al., 2001; Bozoki et al., 2001; de Men- donça et al., 2004; Bäckman et al., 2005; Nordlund et al., 2005; Lopez et al., 2006).
3Solitamente si ritiene che ciò corrisponda ad un punteggio nel Mini-Mental State
L’MCI copre uno spettro di condizioni molto eterogenee. Nel 2001 in Petersen et al. è stata proposta una prima sottocategorizzazione del disturbo4, che ha
ricevuto definitiva codifica in Winblad et al. (2004) e Petersen (2004):
MCI single domain
anmestic (a-MCI) non anmestic multiple domain anmestic (a-MCI md)non anmestic Tabella 5.1: MCI: classificazione
I criteri di diagnosi, in accordo con questa nuova categorizzazione, sono stati generalizzati:
1. il paziente non è né normale, né demente: pur manifestando deficit cogni- tivi, non soddisfa i criteri per la diagnosi di demenza;
2. il paziente mostra un declino cognitivo:
(a) il declino è avvertito dal paziente stesso e/o confermato da un parente ed è dimostrato da un impairment in test cognitivo oggettivo; (b) si evidenzia un declino cognitivo progressivo nel tempo, mediante
somministrazioni successive di test cognitivi oggettivi;
3. le attività di base del vivere quotidiano sono preservate, il decadimento delle funzioni strumentali complesse è minimo.
La diagnosi può inoltre essere affiancata dall’impiego di alcuni marker biochi- mici5 (Albert et al., 2011).
Ad oggi, quindi, il MCI è un’entità clinica ben più ampia di uno stato preclinico della malattia di Alzheimer:
4Nell’articolo di Petersen et al. (2001) venivano identificate tre forme principali di MCI:
• MCI Amnestic;
• MCI Multiple Domains Slightly Impaired; • MCI Single non-memory domain.
5Livelli anomali di proteine nel liquido cerebrospinale (CSF) sembrano caratterizzare l’MCI
e predire l’evoluzione della malattia in demenza di Alzheimer (Blennow & Hampel, 2003; Albert et al., 2011; Selkoe, 2005; Hansson et al., 2006; De Leon & Klunk, 2006; Shaw et al., 2009; Parnetti et al., 2012). In particolare:
• un’alta concentrazione di tau totale (t-tau) è considerata un indicatore dell’intensità della degenerazione neuronale;
• un’alta concentrazione di tau iperfosforillata (p-tau), associata a diminuite con- centrazioni di b-amiloide (Ab1-42), indica l’avvenuta formazione di placche amiloidi.
Figura 5.2: Processo di diagnosi e classificazione del MCI (immagine tratta da Winblad et al., 2004: 243)
“Alzheimer’s disease (AD) is the most common form of dementia. It is thus expected that most of the cases of MCI that progress would eventu- ally result in the diagnosis of AD. However, [...] other forms of neurode- generative disease, usually expressed as a dementia syndrome, should also have a more or less insidious prodromal phase before dementia.” (de Mendonça et al., 2004: 145)
Le diverse tipologie di Mild Cognitive Impairment rappresentano con altissima probabilità le fasi prodromiche di diverse malattie neurodegenerative (fig. 5.3): in più del 90% dei casi le forme amnesiche sono destinate ad evolversi in AD (Petersen, 2011); le forme non amnesiche, meno comuni, possono invece svilup- parsi in un’ampia tipologia di malattie dementigene (tra le principali: demenze fronto-temporali, demenze con corpi di Lewy e afasia progressiva primaria).
Figura 5.3: MCI come prodromo potenziale di disordini neurodegenerativi e psichiatrici (immagine tratta da Gauthier et al., 2006: 1265)
Un’ultima notazione sul complicato rapporto che la diagnosi del disturbo in- trattiene con le più note scale di valutazione della gravità della demenza6, Clin-
ical Dementia Rating (CDR) (Morris, 1993)e GDS - Global Deterioration Scale (Reisberg et al., 1982), riportate rispettivamente in tab. 5.2 e 5.3:
punteggio CDR valutazione 0 paziente normale 0.5 demenza dubbia 1 demenza lieve 2 demenza moderata 3 demenza severa
Tabella 5.2: CDR - Clinical Dementia Rating
punteggio GDS valutazione
1 nessun deterioramento cognitivo
2 declino cognitivo molto lieve
3 declino cognitivo lieve
4 declino cognitivo moderato
5 declino cognitivo moderatamente severo
6 declino cognitivo severo
7 declino cognitivo molto severo
Tabella 5.3: GDS - Global Deterioration Scale
6Il manuale di riferimento per la diagnosi di demenza è certamente il “Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders - DSM” ormai giunto alla 5° edizione e tradotto in italiano a cura di Andreoli et al. (2007). La diagnosi può essere fatta anche sulla base del ICD-10, che ha criteri più stringenti (de Mendonça et al., 2004).
Il Mild Cognitive Impairment non ha ancora una collocazione chiara in queste scale (Petersen et al., 2001): un punteggio nella CDR pari a 0.5 sembrerebbe corrispondere sia all’MCI che alle fase di AD molto lieve. Nella GDS il MCI sembra invece coprire i punteggi 2 e 3.
Figura 5.4: Diagnosi clinica di MCI e AD: Clinical Dementia Rating e Global Deterioration Scale a confronto (immagine tratta da Petersen et al., 2001: 1986)
5.2.2 Valutazione neuropsicologica dei pazienti
Mentre le modalità e gli strumenti per l’assessment della demenza sono ormai consolidati, permangono margini di incertezza sugli indicatori neuropsicologici più idonei per il MCI, e soprattutto sugli strumenti più adatti per rilevarli nello screening iniziale del paziente (Di Nuovo & Castellano, 2012).
Il test più noto e diffuso per la valutazione della condizione cognitiva generale resta, ad oggi, il Mini-Mental State Examination - MMSE (Folstein et al., 1975). Il test si è dimostrato però poco sensibile per il disturbo: i pazienti, solitamen- te, ottengono infatti dei punteggi molto simili ai controlli e le differenze sono piccole e sostanzialmente dovute alle componenti di memoria del test. Per tale ragione è stato sviluppato Montreal Cognitive Assessment - MoCA(Nasreddine et al., 2005), che nella pratica clinica affianca o sostituisce MMSE, con elevate specificità e sensibilità per il disturbo.
Alla valutazione cognitiva generale viene di solito affiancata una valutazione spe- cifica delle singole funzioni cognitive: ragionamento generale, funzioni frontali, funzioni attentive, memoria e linguaggio.
FUNZIONE COGNITIVA TEST
Ragionamento generale Matrici progressive di Raven (Raven, 1947, 1954; taratura it.: Spinnler & Tognoni, 1987)
funzioni frontali verbali
FAB - Frontal Assessment Battery (Dubois et al., 2000; taratura it.: Iavarone et al., 2004) visuo-costruttivo
e spaziali
Clock Drawing Test (Freedman et al., 1994; taratura it.: Caffarra et al., 2011)
funzioni attentive
VST - Visual Search Test (o test delle “Matrici Attentive”) (Spinnler & Tognoni, 1987)
Trail making Test (Reitan, 1958; taratura it: Giovagnoli et al., 1996)
Memoria
visuospaziale
Test di copia di figura complessa di Rey-Osterrieth (Rey, 1959; taratura it.: Caffarra et al., 2002; Carlesimo et al., 2002) Visual Memory Span (noto anche come “Block Tapping Test” e “Test di Corsi”) (Corsi, 1972; taratura it.: Spinnler & Tognoni, 1987; Mammarella et al., 2008; Monaco et al., 2013)
verbale
Rey Auditory Verbal Learning (o “15 parole di Rey”) (Rey, 1958; taratura it: Carlesimo et al., 1996)
episodica Three Objects - Three Places (3O-3P) (Prestia et al., 2006)
Linguaggio
fluenza fonologica Test di fluidità fonologica “F A S” (taratura it.: Carlesimo et al., 1996)
fluenza semantica BNT - Boston Naming Test (Kaplan et al., 1983; taratura it.: Novelli et al., 1986)
comprensione
Token test (o “Test dei gettoni”) (De Renzi & Vignolo, 1962; taratura it.: Spinnler & Tognoni, 1987)
Tabella 5.4: Valutazione delle funzioni cognitive nel MCI: test più usati (Di Nuovo & Castellano, 2012)