Caratteristiche della popolazione in studio

Nel 2017 ci sono stati un totale di 90259 accessi presso il DEA dell’AOUP, mentre i pazienti con diagnosi di dimissione di fibrillazione atriale sono stati complessivamente 614, corrispondenti allo 0,68%.

Di questi 614 pazienti, in base ai criteri di inclusione ed esclusione precedentemente citati, 566 sono stati arruolati per il nostro studio.

La distribuzione per sesso è stata omogenea con una lieve preponderanza per il sesso maschile: 51,1% (289/566) dei pazienti è risultato di sesso maschile e il 48,9%, (277/566) di sesso femminile.

Figura 9. Distribuzione percentuale per sesso.

L’età media è stata di 71 anni (range 26-96).

Negli uomini l’età media è risultata inferiore rispetto alle donne, rispettivamente 67,9 vs 74,5 aa (P 0,001).

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Figura 10. Distribuzione per età.

Suddividendo i pazienti per fasce d’età, possiamo notare come i pazienti in studio si collochino prevalentemente tra i 70 e i 79 anni (205 casi su 566, corrispondenti al 36,2%), tra i 60 e i 69 anni (122 casi corrispondenti al 21,6%) e tra gli 80 e gli 89 anni (115 casi corrispondenti al 20,3%).

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Figura12. Distribuzione per sesso e per età.

Come evidenziato in grafico della figura 12, il sesso femminile risulta essere meno rappresentato rispetto a quello maschile nelle prime fasce d’età, fino ai 70-79 anni, per poi superarlo nelle fasce d’età superiori.

fasce d'età Frequenza Percentuale

18-29 4 1,4% 30-39 7 2,4% 40-49 18 6,2% 50-59 35 12,1% 60-69 73 25,3% 70-79 107 37,0% 80-89 42 14,5% >90 3 1,0%

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Fasce d’età frequenza Percentuale

18-29 1 0,4% 30-39 0 0,0% 40-49 4 1,4% 50-59 29 10,5% 60-69 49 17,7% 70-79 98 35,4% 80-89 73 26,4% >90 23 8,3%

Tabella 5. Distribuzione per fasce d’età nel sesso femminile.

La maggior parte dei pazienti, pari al 92,9%, si è presentata in pronto soccorso riferendo uno o più sintomi, tra cui sicuramente risulta preponderante il ruolo delle palpitazioni, presenti nel 71,2% (403/566) dei casi. Altri sintomi riscontrati sono stati la dispnea riferita dal 13,8% (78/566) dei soggetti e il dolore toracico nel 13,6% (77/566), sintomi prelipotimici nel 3,5% (20/566).

Infine nel 7,1% (40/566) dei casi il paziente si è recato in pronto soccorso per riscontro occasionale di polso aritmico.

49 Sintomi N % Palpitazioni 403 71,2% Dispnea 78 13,8% Dolore toracico 77 13,6% Prelipotimia 20 3,5%

Riscontro occasionale di polso aritmico 40 7,1%

Altri sintomi 52 9,2%

Tabella 6. Sintomi di accesso al pronto soccorso.

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Sono state analizzate le storie cliniche dei pazienti per valutarne le comorbidità come descritto in tabella 7.

Dalla raccolta anamnestica si evince che il 46,5% (263/566) dei pazienti analizzati presentano nella storia almeno un pregresso episodio di fibrillazione atriale.

Tra le varie patologie correlate abbiamo evidenziato una netta prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione in studio, presente nel 45,9% dei pazienti (260/566), seconda il diabete mellito di tipo 2, presente nell’11,3% (64/566) dei soggetti e lo scompenso cardiaco, riferito in anamnesi dal 4,8% dei pazienti (27/566).

Nonostante solo 27 pazienti avessero riferito in anamnesi storia di scompenso cardiaco, all’esame obiettivo hanno presentato segni clinici di scompenso 59 pazienti (10,4%). Andando poi ad analizzare la storia di eventi cardiovascolari, si è evidenziato come il 6,5% dei pazienti (37/566) ha storia di pregresso infarto miocardico, l’1,8% (10/566) di pregresso ictus ischemico e l’1,2% (7 /566) di pregresso TIA.

Comorbidità N %

Ipertensione arteriosa 260 45,9%

Diabete mellito tipo 2 64 11,3%

Scompenso cardiaco 27 4,8% IMA 37 6,5% Ictus 10 1,8% TIA 7 1,2% FA 263 46,5% Tabella 7. Comorbidità

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Analizzando l’anamnesi farmacologica, nelle classi di farmaci di maggior interesse nell’inquadramento del paziente con fibrillazione atriale, è risultato che una buona percentuale di pazienti erano già in terapia domiciliare con farmaci volti al controllo della frequenza cardiaca, antiscompenso, antipertensivi o volti al controllo del ritmo.

In particolare:

 Farmaci per il controllo della frequenza cardiaca/scompenso/antipertensivi: il 58,2%, (153/263) assumeva un betabloccante, il 25,1% (66/263) un calcio- antagonista, il 3,8%, (10/263) la digossina;

 Farmaci per il controllo del ritmo: il 27,4% (72/263) dei soggetti era in terapia con flecainide, il 16,3% (43/263) in terapia con propafenone, l’8,7% (23/263) in terapia con amiodarone e l’1,5% (4/263) in terapia con dronedarone.

 Farmaci per la prevenzione del rischio tromboembolico: il 62,0% dei pazienti (163/263) assumevano terapia anticoagulante. Volendo analizzare più nello specifico il tipo di terapia il 21,5% (35/163) era in TAO, in particolare l’83 % (29/35) con warfarin, lo 0,05% (2/35) con acenocumarolo, non specificato in 4 pazienti. Per quanto riguarda invece la terapia con i nuovi anticoagulanti il 43,7 % (56/128) assumeva apixaban, il 32,8 % (42/128) rivaroxaban, il 16,4 % (21/128) dabigatran, il 6,2 % (8/128) edoxaban e solo 1 non specificato. Pertanto il 78,5% dei pazienti (128/163) è risultato in NAO.

Nella figura 14 è riportata la terapia domiciliare assunta dai pazienti e nella figura 15 la terapia anticoagulante nel dettaglio.

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Figura 14. Terapia domiciliare

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Sulla base delle comorbidità, del sesso e dell’età, ricavati dalle cartelle cliniche, per ogni paziente è stato poi calcolato il CHA2DS2-VASc score, per la valutazione del rischio tromboembolico e quindi per l’eventuale necessità di intraprendere una terapia anticoagulante.

La maggior parte dei pazienti è risultata avere un CHA2DS2-VASc compreso tra 2 e 4, con un valore medio di 2,58 ± 1,56.

Il 23,5% dei pazienti (133/566) ha ottenuto un punteggio di 3, il 22,3% (126/566) un punteggio di 2 e il 18,4% (104/566) un punteggio di 4.

Meno rappresentati i punteggi più alti con il 6% (34/566) che ha uno score pari a 5, il 2,7% (15/566) che ha uno score pari a 6 e l’1,1% (6/566) con uno score pari a 7.

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In Pronto Soccorso tutti i pazienti sono stati sottoposti ad almeno un ECG per la diagnosi e ad un prelievo di sangue venoso.

Il 20,5% dei pazienti (116/ 556) è stato sottoposto ad un prelievo di sangue arterioso (EGA).

È stata eseguita una radiografia del torace nel 33,7% dei pazienti (191/556), un’ecocardiografia nel 2,8% (16/556) e soltanto in 1 paziente (0,2%) è stata eseguita un’ecocardiografia trans-esofagea.

Per il 17,7% (100/566) si è resa necessaria una consulenza cardiologica.

Per quanto riguarda gli esami ematochimici, particolare attenzione è stata posta ai valori di troponina e di BNP.

Almeno un dosaggio della troponina è stato richiesto per il 47,3% dei pazienti (268/566). Il BNP è stato invece valutato nel 38,7% dei pazienti (219/566).

Nel grafico (figura 17) sono riportate tutte le indagini diagnostico strumentali e laboratoristiche effettuate per ciascun paziente.

Figura 17. Indagini diagnostico strumentali e di laboratorio effettuate in pronto soccorso.

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Per la troponina ad alta sensibilità in 268 pazienti, corrispondenti al 47,3%, è stato effettuato almeno un dosaggio; di questi il 60,8% (163/268) ha effettuato un solo dosaggio, il 29,9% (80/269) ne ha effettuati 2, mentre il 9,3% (25/268) ne ha effettuati 3. È stato considerato il rilievo più alto ottenuto, nel caso dei pazienti che avevano effettuato più di un dosaggio per eseguire l’analisi statistica.

Il valore medio ottenuto è risultato di 24,5, range 3-311 ng/L, mediana 17.

Abbiamo suddiviso i pazienti in tre gruppi a seconda del valore di THS selezionato: un gruppo con THS ≤14 ng/L, un gruppo con THS tra 15 e 50 ng/L e un gruppo con THS >50 ng/L.

Per il 39,9% (107/268) dei pazienti analizzati il valore riscontrato è risultato nella norma (≤14 ng/L), per il 46,3% (124/268) è risultato moderatamente elevato (15-50 ng/L) e per il 13,8% (37/268) è risultato elevato (>50 ng/L).

L’età media dei soggetti in cui è stata valutata la THS non variava da quella dell’intero campione, essendo rispettivamente di 72,1 vs 71,1 (p:NS). Per quanto riguarda invece i sintomi, possiamo notare come in quasi tutti i casi in cui veniva riferito dolore toracico, è stata indagata la troponina, dei 77 pazienti che si erano presentati in PS con dolore toracico il 93,5% (72/77) ha eseguito almeno 1 dosaggio della troponina.

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Per il BNP i valori riscontrati erano compresi tra un minimo di 12 pg/ml e un massimo di 2920 pg/ml. Il valore medio è risultato essere di 369,79 (DS 399).

Dei 219 campioni analizzati, il 17,4% (38/219) è risultato entro i limiti della norma (≤100 pg/ml), mentre l’82,6% (181/219) è risultato elevato (>100 pg/ml).

Per quanto riguarda le terapie svolte in PS, il 52,3% dei pazienti (296/566) presentava una FA non databile e pertanto i trattamenti sono stati rivolti al controllo della frequenza cardiaca ed alla prevenzione del rischio tromboembolico.

I farmaci utilizzati per abbassare la frequenza cardiaca, dove necessario, sono stati:

 Betabloccanti: metoprololo, bisoprololo, atenololo;  Calcio-antagonisti: altiazem, diltiazem, verapamil;  Digossina.

Nello specifico si è reso necessario l’utilizzo di questi farmaci nel 30,4% dei pazienti (90/296) con la seguente suddivisione: al 13,3% dei pazienti (12/90) è stato somministrato un betabloccante, al 76,7% (69/90) un calcioantagonista e al 10,0% (9/90) la digossina.

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Figura 19. Distribuzione della terapia per il controllo della frequenza cardiaca.

Per la cardioversione farmacologica invece sono stati utilizzati:

● Propafenone; ● Flecainide; ● Amiodarone.

Il totale dei pazienti sottoposti a cardioversione farmacologica ammonta al 42,2% (239/566) così suddiviso: il 49,0% (117/239) ha assunto propafenone, il 23,0% (55/239) flecainide e il 28,0% (67/239) amiodarone.

Per l’83,7% (200/239) dei pazienti sottoposti a cardioversione farmacologica questa è risultata efficace, mentre nel restante 16,3% (39/200) si è passati alla cardioversione elettrica.

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Figura 20. Distribuzione dei farmaci utilizzati per la cardioversione farmacologica.

Nel 12,4% dei casi (70 pazienti su 566) è stato ritenuto opportuno il ricorso alla cardioversione elettrica.

I pazienti sottoposti a cardioversione elettrica hanno eseguito la procedura all’interno del DEA dopo sedo-analgesia praticata sempre dal medico d’urgenza con morfina e midazolam nel 67,1% (pari a 47 pazienti su 70), mentre nel 20% (14/70) dei casi è stato utilizzato il propofol (in 9 non specificato).

Nel 55,7% (39/70) dei pazienti sottoposti a cardioversione elettrica era già stato effettuato un tentativo di cardioversione farmacologica; nei restanti è stata la prima procedura scelta.

Nel 61,5% (24/39) dei casi era stato somministrato propafenone, nel 20,5% (8/39) amiodarone e al 18,0% (7/39) flecainide, come illustrato nel grafico (figura 21).

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Figura 21. cardioversione elettrica.

Per il 21,2% invece non è stato necessario l’utilizzo di farmaci antiaritmici o cardioversione elettrica dato che ha avuto una cardioversione spontanea in pronto soccorso.

60 Terapia N % Amiodarone 67 11,8% Beta-bloccante 12 2,1% Ca-antagonista 69 12,2% Digossina 9 1,6% Propafenone 117 20,7% Flecainide 55 9,7% CVE 70 12,4% CV spontanea 120 21,2%

Tabella 8. Distribuzione per trattamento effettuato.

Per la prevenzione del rischio tromboembolico è stato intrapreso un trattamento farmacologico per 274 pazienti, corrispondenti al 48,4% del totale.

I farmaci utilizzati sono stati:

 Eparine a basso peso molecolare (EBPM), in particolare enoxaparina sodica, utilizzato nel 33,6% (92 pazienti/274);

 Eparine non frazionate: solo in 1 paziente corrispondente allo 0,4% è stata somministrata l’eparina sodica;

 Fondaparinux: utilizzato nel 63,1% (173/274) dei casi;

 TAO: warfarin in 1 caso (0,4%) mentre in 1 il farmaco non è stato specificato;  NAO: in 3 pazienti è stato somministrato Pradaxa (1,1%), in 2 Xarelto (0,7%) e in

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Figura 23. Terapia anticoagulante.

N % Eparine Clexane 92 33,6% Eparina sodica 1 0,4% Fondaparinux Arixtra 173 63,1% NAO Pradaxa 3 1,1% Eliquis 1 0,4% Xarelto 2 0,7% TAO Coumadin 1 0,4% Non specificato 1 0,4%

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