Età(02,17): più frequentemente colpiti pazienti sotto i 60 anni(02,06).
Sesso(11,17): maggiormente colpite le donne(02). Il motivo della
differenza tra i due sessi potrebbe essere determinato da una minor sensibilità del SNC delle donne agli effetti degli anestetici,
determinando, generalmente, una fase di risveglio più rapida(21).
ASA Phisical Status (02,10,16,17): I dati riguardanti questo fattore di rischio non sono sempre concordanti: infatti nello studio condotto sull’ASA (American Society of Anesthesiologists) closed claims si evidenzia un rischio maggiore di Awareness nei soggetti con ASA di tipo I e II(02), dati che sono stati confermati anche in altri studi(16).
Diversi invece, i risultati nello studio condotto da Sebel et al., in cui un rischio maggiore è rappresentato da ASA III e IV(10) che venivano sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore. La causa può essere
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riconducibile alla scelta dell’anestesista di utilizzare dosi di anestetico
minori oppure all’impiego di tecniche anestesiologiche più leggere(10)
, dati analoghi sono stati confermati anche in altri lavori(06,11).
Resistenza o tolleranza agli anestetici (17).
Fumo: due o più pacchetti di sigarette al giorno(40).
Alcolismo(20,40).
Abuso di droghe(40).
Peso e Body Mass Index (BMI)(02,18,40): gli obesi, soggetti con
BMI>30, possono presentare un incremento del rischio di Awareness. L’incidenza in questi soggetti è pari allo 0,4%(18)
. Le cause possono essere diverse, tra queste ritroviamo: un tempo d’intubazione endotracheale spesso prolungato, l’utilizzo di concentrazioni più
elevate di O2 nelle miscele di protossido d’azoto-ossigeno e la
difficoltà nel somministrare dosi adeguate di farmaci anestetici senza causare depressione respiratoria postoperatoria(18).
Patologie psichiatriche(54): secondo Ranta et al. alterazioni dell’umore
in senso depressivo sembrerebbero essere associate ad un maggior rischio di Awareness. Per questo motivo è stato ipotizzato che anche altre condizioni psicologiche favorirebbero la comparsa di questa complicanza(54).
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Anche un elevato livello di ansia può incrementare il rischio della manifestazione di Awareness, tant’è vero che le “Linee guida per l’Awareness” pubblicate dall’American Society of Anestesiologist nel 2006, suggeriscono una valutazione del livello dell’ansia preoperatoria(17).
Moerman et al., in uno studio che risale al 1993 valutarono l’eventuale correlazione tra ansia preoperatoria e genesi di Awareness. Nei loro risultati il livello di ansia non differiva tra il gruppo di controllo e quello con Awareness. Bisogna sottolineare che i dati emersi da questo lavoro non sono del tutto attendibili poiché non è stato impiegato alcun test psicologico, ma è stata valutata l’ansia preoperatoria in modo retrospettivo, domandando direttamente ai pazienti del loro livello di ansia prima dell’intervento(59)
.
Intubazione difficile(02,21,40): Le condizioni di laringoscopia prolungata e\o difficoltosa oppure di intubazione difficile sono associate ad un rischio di Awareness soltanto nel 4,5% dei casi. In questi pazienti c’è l’indicazione all’utilizzo di dosi supplementari di farmaci ipnotici al fine di prevenire l’insorgenza di Awareness(40).
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Anamnesi positiva per Awareness(21,40): Da una revisione dei case
reports della letteratura medica è emerso che 1,6% dei pazienti
avevano una precedente storia di Awareness(21).
Farmaci: l’utilizzo prolungato di alcuni farmaci possono favorire la
comparsa di Awareness come ad esempio, anticonvulsivanti(20,40),
oppioidi, benzodiazepine e β-bloccanti(40)
.
B. TIPO D’INTERVENTO CHIRURGICO(17): durante alcune procedure
chirurgiche viene evidenziata una maggior frequenza di casi di ricordi intraoperatori:
Procedure di ostetricia(10,17): il taglio cesareo ha un elevato rischio di Awareness, infatti è necessario preservare il nascituro da complicanze, quali ad es. la depressione respiratoria indotta dal passaggio attraverso la placenta degli anestetici; pertanto nell'induzione e nel mantenimento dell'anestesia sono utilizzati dosaggi di anestetici mediamente inferiori rispetto alla norma.
Cardiochirurgia(10,17).
Chirurgia dei traumi maggiori(10,17,24): questi pazienti possono
presentare instabilità emodinamica che può richiedere una riduzione della dose usuale di farmaci anestetici. In aggiunta lo stress e il dolore
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presenti in questi condizioni possono coinvolgere i processi della memoria, perché è dimostrato che elevate concentrazioni di
catecolamine possono incrementare le capacità di memorizzazione(24).
C. TECNICA ANESTESIOLOGICA(17):
Premedicazione(11,12,17,19,25). Tra i farmaci più utilizzati in
premedicazione con proprietà amnesiche figurano le benzodiazepine e la scopolamina.
L’eventuale grado di eccitazione dei neuroni cerebrali di un paziente in attesa di intervento chirurgico è sconosciuto; è una variabile indipendente che condiziona la risposta agli agenti anestetici, che hanno la capacità di deprimere le funzioni neuronali fino alla soglia della non responsività agli stimoli algici. Un paziente teso e preoccupato attiva gli stessi meccanismi neuroendocrini che sono presenti nelle “reazioni di attacco e fuga” dell’animale da esperimento: quali la liberazione di ormoni dello stress e di neurotrasmettitori, utili a mantenere livelli molto alti di attenzione e vigilanza. Inoltre l’uomo è in grado di controllare l’emotività e dissimulare il proprio stato d’animo, aumentando il rischio di un’induzione tempestosa. Quando però la tensione dura per ore o giorni, si ha una riduzione delle scorte
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degli ormoni e di neurotrasmettitori dello stress, che determina una spiccata sensibilità agli effetti depressivi cardiovascolari degli induttori ipnotici.
Un’ansia preoperatoria non controllata farmacologicamente influenza sia il comportamento emodinamico intraoperatorio sia il risveglio, generando deliri, agitazione psicomotoria e intolleranza al dolore. Le benzodiazepine riducono l’ansia, generano amnesia anterograda e se utilizzate con gli oppiacei, innalzano il tono dell’umore.
Gli oppiacei hanno inoltre la capacità di innalzare la soglia del dolore, quindi di facilitare le manovre pre-induttive come l’inserimento del catetere venoso o epidurale, del sondino naso-gastrico e di diminuire la risposta riflessa alla laringoscopia e all’intubazione endotracheale. Sia le benzodiazepine che gli oppioidi presentano anche sinergismo con l’ipnotico induttore, perciò i pazienti premedicati necessitano di un dosaggio induttivo di farmaco più basso rispetto ai pazienti senza premedicazione(25). E’ utile, quindi, la somministrazione di questi
farmaci per la prevenzione di Awareness(19).
Rapida induzione(17).
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Tipo di anestetico(02,11,16,25,54,60): Gli anestetici alogenati sono farmaci che possono offrire maggiori garanzie per la prevenzione della genesi
di Awareness(25). Sono agenti dotati di una potenza amnesica e ipnotica
superiore rispetto ai farmaci endovenosi, inoltre sono caratterizzati da una linearità e prevedibilità della cinetica, da una variabilità individuale irrilevante e dalla possibilità di un controllo continuo della concentrazione dell’anestetico attraverso la misurazione dei valori di fine espirazione(25).
Domino et al. hanno individuato un rischio di ricordo intraoperatorio tre volte maggiore quando l’anestesia veniva effettuata senza l’impiego di farmaci alogenati(02).
Ranta et al hanno evidenziato che, utilizzando per l’induzione
dell’anestesia tiopentale o propofol e per il suo mantenimento NO2 e
anestetici volatili con il supplemento di oppioidi, l’Awareness si poteva manifestare soltanto quando gli anestetici alogenati risultavano sotto dosati(54).
Gli alogenati, ad una concentrazione appena al di sopra del MAC- awake, prevengono il ricordo conscio e l’apprendimento inconscio d’informazioni o comportamenti condizionati; inoltre hanno la capacità di ridurre l’incidenza dei sogni(25)
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Errando et al in uno studio prospettico su 4.001 pazienti ha evidenziato che: l’incidenza di Awarness con TIVA era dell’1,1% vs 0,59% con Anestesia Bilanciata vs 5% con Anestesia basata su O2/N2O vs 0,9%
con altre tecniche anestesiologiche (boli di propofol in procedure brevi)(60).
Anche altri studi hanno evidenziato che l’Awareness è più frequentemente associata ad anestesia endovenosa totale (TIVA)(11,16). Il motivo di tutto ciò può dipendere sia dall’esistenza di una
significativa variabilità interindividuale nelle caratteristiche
farmacocinetiche degli anestetici endovenosi e, in corso di anestesia, la concentrazione plasmatica di farmaco non può essere adeguatamente prevista rispetto alla quantità di farmaco somministrato sia per cause iatrogene.
Infatti la causa più comune di Awareness in corso di TIVA è l’interruzione della somministrazione dei farmaci per una
disconnessione o per un’ostruzione della pompa d’infusione(61)
. Comunque, in alcuni casi è l’anestesista a commettere un errore durante l’infusione e quando questo accade, se non è associato l’uso di N2O e\o di elevate dosi di oppioidi, il rischio di ricordo intraoperatorio
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Utilizzo di farmaci miorilassanti(17).
Tabella 4.4.1: Tabella riassuntiva dei fattori predisponenti l'Awareness. A. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
Età
Sesso
ASA Phisical Status
Resistenza o tolleranza agli anestetici
Fumo
Alcolismo
Abuso di droghe
Peso e Body Mass Index (BMI)
Patologie psichiatriche
Intubazione difficile
Anamnesi positiva per Awareness
Farmaci