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1. Introduzione
I disturbi cognitivi, o neuropsicologici, coinvolgono spesso le funzioni superiori, quali l’intelligenza, l’attenzione, la memoria, le funzioni esecutive (come ad esempio abilità di giudizio, pianificazione, flessibilità cognitiva, inibizione), le abilità visuo-spaziali e prassiche, il linguaggio, la lettura, la scrittura.
Tra i vari disturbi cognitivi che si presentano in ambito anestesiologico, il fenomeno dell’Awareness è raro, ma di notevole importanza, sia per le sequele psicologiche che può causare ai pazienti, sia per i suoi risvolti medico-legali.
E’ un fenomeno che si è manifestato con l’avvento stesso dell’anestesia, ma è diventato un problema consistente solo in seguito all’introduzione nella pratica clinica dei farmaci muscolo-rilassanti (curari), che impedendo la risposta motoria allo stimolo doloroso hanno mascherato in senso di superficializzazione del piano anestetico.
Nella letteratura medica il fenomeno dell’Awareness è stato ampiamente studiato, ma esistono pochi studi approfonditi che trattino di questa problematica nei soggetti affetti da obesità patologica.
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Visto che il fenomeno dell’obesità, in continua crescita, si associa a numerose patologie mediche e ad un aumento delle procedure chirurgiche, il paziente obeso si presenta sempre più spesso all’attenzione del medico anestesista sia in sala operatoria che in terapia intensiva, imponendo sempre di più la necessità di una conoscenza approfondita della fisiopatologia propria di questa particolare condizione e delle specifiche complicanze ad essa associate.
Il paziente obeso presenta un profilo psicopatologico caratterizzato da bassa autostima, da tratti di personalità passiva e dipendente-aggressiva oltre a un’inclinazione alla somatizzazione e ai problemi di non accettazione della realtà.
Nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica si riscontra un’alta prevalenza di patologie psichiatriche, si tratta per lo più disturbi di ansia e depressione. Lo stato ansioso è una condizione che accomuna gran parte dei pazienti in attesa d’intervento chirurgico. Dalla letteratura medica è emerso che i pazienti con alti livelli d’ansia necessitano di dosi maggiori di farmaci ipnotici sia per l’induzione sia per il mantenimento dell’anestesia.
Lo scopo dello studio di questa tesi è quello di dimostrare se l’ansia preoperatoria, valutata con il questionario STAI forma Y per l’ansia di stato e di tratto prima di ogni procedura chirurgica, può essere associata alla
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comparsa di Awareness durante l’anestesia generale nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica.
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2. Obesità
2.1
Definizione
L’obesità è un disordine metabolico che sta aumentando sempre più sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo. Viene definita come una malattia cronica determinata da un eccesso di massa grassa distribuita in maniera diversa nei vari distretti corporei e nei diversi soggetti(26) , che è associata a numerose patologie mediche e a procedure chirurgiche(27). La distinzione tra normalità ed eccesso adiposo non è ben definibile, ma si può considerare obeso un soggetto nel quale l’incremento ponderale sia tale da compromettere la salute fisica e mentale riducendone inoltre l’aspettativa di vita(28).
Nell’uomo normopeso il tessuto adiposo è pari al 15-18% del peso corporeo mentre nella donna ammonta al 20-25%.
Vengono considerati come obesi quei soggetti che hanno una quantità di tessuto adiposo superiore al 25% del peso totale nell’uomo e del 30% nella donna oppure quando il loro peso relativo (che è dato dal rapporto tra peso
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reale e peso ideale) supera il valore di 1.1(29), obesi patologici quando il peso relativo è superiore a 2.0(30).
La misurazione accurata della quantità di tessuto adiposo è difficile e richiede l’utilizzo di tecniche sofisticate come TC e RMN; malgrado ciò possono essere ottenute valide stime valutando il peso per una data altezza e comparandolo poi con un peso ideale, che si ottiene con la seguente formula matematica:
𝐼𝐵𝑊 𝐾𝑔 = 𝑎𝑙𝑡𝑒𝑧𝑧𝑎 𝑐𝑚 − 𝑥
Dove 𝑥 è uguale a 100 nel maschio e uguale a 105 nella femmina (31)
.
Usata più frequentemente nella pratica clinica è la misurazione dell’indice di massa corporea(32):
𝐵𝑀𝐼 = 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔)
𝑎𝑙𝑡𝑒𝑧𝑧𝑎 (𝑚)2
ha recentemente fornito una dettagliata classificazione di valori per il BMI (Tabella 2.1.1):
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Definizione: BMI (kg\m2)
Sottopeso < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sovrappeso 25-29,9
Obesità moderata (I grado) 30-34,9
Obesità severa (II grado) 35-39,9
Obesità grave (III grado) 40-49,9
Obesità morbigena 50-59
Obesità patologica >60
Tabella 2.1.1:Classificazione dell’Obesità secondo International Obesity Task Force
2.2
Eziologia
L’obesità è una patologia complessa e multifattoriale(33)
che si manifesta quando l’introito di energia eccede quello speso per un periodo di tempo prolungato. Comunque questo non vale ugualmente per tutti i soggetti, infatti esiste una predisposizione genetica alla base di quella che viene
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considerata Obesità familiare. Figli di genitori entrambi obesi presentano un rischio di sviluppare obesità del 70% rispetto a figli di non obesi che presentano un rischio del 20%.
Studi animali del 1994 hanno poi identificato il gene Ob implicato nella sintesi della leptina(34,35), proteina implicata nella regolazione della fame e della sazietà. L’appetito è regolato infatti da due nuclei dell’ipotalamo laterale e ventro-mediale chiamate rispettivamente “centro della fame” e “centro della sazietà”(36)
che, attraverso segnali a breve e lungo termine mediati da numerosi neurotrasmettitori anabolici e catabolici quali il neuropeptide Y (NPY), l’ormone di rilascio corticotropo (CRH), l’ormone stimolante gli α-melanociti (α-MSH), l’ormone concentrante la melanina (MCH) e molti altri, modulano la spesa energetica andando ad attivare il sistema nervoso simpatico sia del tessuto adiposo bruno sia quello di reni e surreni.
Altre importanti cause di obesità sono le influenze etniche, i fattori socio-economici, la terapia farmacologica con corticosteroidi, l’assunzione di anti-depressivi e anti-istaminici nonché i disordini endocrini (morbo di Cushing, ipotiroidismo) e metabolici. Infatti il paziente con adiposità viscerale presenta un quadro di iperinsulinemia, insulinoresistenza e iperlipemia che compensa con l’iperinsulinemia in modo da mantenere una
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buona tolleranza al glucosio. L’incremento dell’insulina ematica è responsabile a sua volta di un aumentato riassorbimento di sodio a livello del tubulo prossimale e distale del nefrone e del conseguente aumento pressorio. Inoltre l’iperinsulinemia determina un’attivazione cronica del sistema simpatico fenomeno che determina un aumento dei valori pressori(37,38).
2.3
La Farmacocinetica nel paziente obeso
Le modificazioni fisiopatologiche che si verificano nell’obesità sembrano condizionare la distribuzione dei farmaci nei tessuti e la loro eliminazione
mentre resta invariato il loro assorbimento(27). La composizione corporea, il
legame alle proteine plasmatiche, il flusso ematico regionale, la lipofilicità e l'idrosolubilità dei farmaci sono i principali responsabili dell’alterazione della loro distribuzione ai tessuti e di conseguenza del loro volume di distribuzione (28).
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2.3.1. Fattori che influenzano la distribuzione
La composizione corporea
Nei soggetti obesi si riscontra un aumento della massa grassa ma anche un aumento della massa magra totale, rispetto ad un individuo normopeso dello stesso sesso, età, altezza, la quale rappresenta fino al 40% dell’eccesso di peso. Nonostante ciò, eseguendo un calcolo sull’intero peso corporeo, la percentuale di acqua e massa magra sembra ridotta e la massa grassa aumentata ovvero raddoppiata(29). Queste alterazioni nelle proporzioni che interessano i vari compartimenti di distribuzione dei farmaci si possono tradurre in cambiamenti negli apparenti volumi di distribuzione dei farmaci stessi(30).
Cambiamenti nella concentrazione delle proteine plasmatiche leganti farmaci
I movimenti attraverso i compartimenti tissutali e l’effetto terapeutico dei farmaci legati alle proteine vettore possono essere alterati dalla concentrazione stessa di queste molecole. Per quanto riguarda la concentrazione di albumina non è stato evidenziato nell’obeso un significativo cambiamento rispetto al normopeso, per cui il trasporto dei
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farmaci prevalentemente legati a questa molecola sembra non essere alterato(31,32). Rimane incerto invece il trasporto di farmaci legati alla α1 glicoproteina acida, sulla cui concentrazione nei soggetti obesi, e conseguentemente sull’effetto clinico delle sostanze ad esse legate, esistono dati discordanti in letteratura(33,34,35).
Flusso ematico regionale e stato emodinamico
È noto che la perfusione ematica del tessuto adiposo nel normopeso è molto ridotta rispetto agli altri distretti. Essa infatti rappresenta solamente il 5% della portata cardiaca rispetto al 73% che viene destinata ai visceri e il 22% alla massa magra. Negli obesi il flusso ematico per grammo di tessuto
adiposo è minore rispetto ai soggetti normopeso(36), per cui il flusso ematico
in questo distretto può essere proporzionalmente minore rispetto alla massa magra.
Nel soggetto obeso si assiste ad un aumento del volume ematico circolante(41) e della gittata cardiaca(42) che è dovuta sostanzialmente alla
dilatazione ventricolare e all’aumento dello stroke volume(37,42)
.
L’ipervolemia e l’aumento della gittata cardiaca sono caratteristiche dell’ipertensione indotta dall’obesità che, probabilmente, è il risultato di interazioni fra fattori genetici, ormonali, renali ed emodinamici. Un ruolo
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importante in questo senso gioca l’iperinsulinemia, che è una caratteristica del soggetto obeso, la quale contribuisce all’attivazione del sistema simpatico, causando ritenzione di sodio. Anche la leptina, i cui valori risultano aumentati nell’obeso, potrebbe contribuire attraverso il suo effetto su insulina, sistema simpatico ed escrezione di sodio all’aumento dei valori di pressione arteriosa. Inoltre l’insulinoresistenza potrebbe essere la responsabile dell’aumento dell’attività pressoria attraverso il suo effetto su norepinefrina e angiotensina II(38).
Lipofilicità e idrofilicità
Non è chiaro quanto la lipofilicità o l’idrosolubilità di una sostanza possa influenzare la distribuzione della sostanza stessa. Le sostanze con bassa o moderata lipofilicità sembrano distribuirsi poco nell’eccesso di tessuto adiposo. Le sostanze con alta lipofilicità sembrano distribuirsi in maniera diversa nei pazienti obesi, senza una correlazione fra l’aumento del grado di lipofilicità e il volume di distribuzione. In conclusione sembra che non ci sia sempre una correlazione fra la distribuzione dei farmaci ai tessuti e il loro grado di lipofilicità o d’idrosolubilità(27,43).
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2.3.2. Fattori che influenzano l’eliminazione
Funzionalità epatica
Il fegato dei pazienti obesi è, in un’alta percentuale di casi, affetto da alterazioni strutturali: solamente una limitata parte dei pazienti presenta una
normale morfologia dell’organo(44)
. L’alterazione più frequente è determinata dall’infiltrazione di grasso che dà luogo al quadro della steatoepatite non alcolica(45), seguita dall’infiammazione portale e dalla fibrosi. Queste lesioni possono influenzare l’attività metabolica del fegato ma è difficile stabilire attraverso i routinari test di funzionalità la capacità di quest’organo di metabolizzare i farmaci. Solamente attraverso l’uso di alcuni test specifici si è cercato di far chiarezza riguardo questo aspetto,
senza in realtà raggiungere una concordanza di valutazioni (46,47,48). Sembra
che i farmaci che sono sottoposti a metabolismo di fase 1 siano inalterati nei pazienti obesi così come quelli sottoposti ad acetilazione (metabolismo di fase 2); invece i processi di glucoronidazione e sulfonidazione
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Funzionalità renale
Anche per quanto riguarda la funzionalità renale esistono dati discrepanti. La misura che è stata utilizzata come stima della funzionalità renale anche nell’obeso è la clearance della creatinina che è risultata, in alcuni studi, normale rispetto al normopeso(50,51,52) ed in altri aumentata(53). Non è chiara la spiegazione di questo dato ma si pensa che possa essere dovuta alla presenza di possibili patologie renali associate all’obesità.
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3. Ansia e Ansia preoperatoria
3.1
Definizione
L’ansia è un’esperienza umana universale che in condizioni normali costituisce una reazione di difesa correlata con l’istinto di conservazione, volta ad anticipare la percezione del pericolo prima che questo sia
chiaramente identificato(55). E’ accompagnata da un aumento della vigilanza
e dall’attivazione dei meccanismi fisiologici (tachicardia, tachipnea e ipertono muscolare) che predispongono l’organismo alla difesa o all’attacco(22). I correlati somatici dell’ansia sono relativi all’attivazione
neurovegetativa e neuromuscolare, quelli psichici sono disagio emotivo e valutazione cognitiva (individuazione del pericolo, elaborazione della reazione di attacco o di fuga). Quando questo meccanismo fisiologico è mal regolato, l’ansia diviene una risposta sproporzionata o irrealistica a preoccupazioni relative all’esistenza o all’ambiente e assume la connotazione di un vero disturbo mentale. In tal caso, invece di favorire l’adattamento della persona all’ambiente, lo peggiora e rende necessario un
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intervento terapeutico. L’ansia dunque, da un punto di vista psicopatologico, rappresenta un’espressione patologica della reazione fisiologica d’allarme di fronte a una situazione di pericolo(55)
.
All’interno del costrutto di “ansia” si riconosce la distinzione di due accezioni fondamentalmente diverse: “Ansia di Stato” e di “Ansia di Tratto”.
L’Ansia di Stato (AS) indica uno stato emotivo transitorio di un individuo in
un dato momento e in una data situazione, caratterizzato da sentimenti soggettivi di tensione, percepiti coscientemente come apprensione, nervosismo e preoccupazione. L’ansia di stato può variare di intensità e può fluttuare nel tempo, in funzione della minaccia percepita.
L’Ansia di Tratto (AT) rappresenta una caratteristica della personalità che
implica una predisposizione propria del comportamento acquisito dell’individuo a percepire come minaccianti un largo numero di circostanze di per sé non dannose e a rispondere a queste con una reazione di stato d’ansia sproporzionata rispetto al danno obiettivo. Le persone che manifestano un alto grado di ansia di tratto hanno quindi tendenza a rispondere con elevazione dell’intensità dell’ansia di stato a situazioni percepite come pericolose.
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L’ansia di tratto rispetto all’ansia di stato è in relazione al tempo più duratura, prevede una valutazione costantemente esagerata degli stimoli esterni.
3.2
Meccanismi fisiologici attivati dall’ansia
La mediazione nervosa centrale dei Centri Vegetativi Ipotalamici, l’attivazione del Sistema Nervoso Ortosimpatico e della midollare del surrene (iperincrezione di catecolamine) subordinata all’attivazione del Locus Coeruleus del Tronco Cerebrale ( zona da cui origina la maggior parte delle vie adrenergiche del Sistema Nervoso Centrale) innesca una reazione di allertamento e predisposizione alla difesa contro il pericolo che ha riscontro, con variabile intensità, in tutti gli organi ed apparati:
Sistema cardio-vascolare: la scarica adrenergica ha come risultato ipertensione, tachicardia e, indirettamente, aumento del flusso cerebrale (iperattività psichica); l’ipoperfusione splancnica, per la centralizzazione del circolo, è causa di difficoltà digestive, disturbi dell’alvo e disturbi urinari.
Sistema respiratorio: aumenta la frequenza respiratoria e si riduce il rapporto I/E, con un effetto generale di ipoventilazione.
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Sistema muscolo-cutaneo: pallore e vasocostrizione periferica (mani fredde e sudate), tremori muscolari, dolori alle grosse masse muscolari e tensione motoria, facile affaticabilità, aumento della sudorazione e diminuzione della salivazione.
Aumento del metabolismo basale.
L’iperattività vegetativa, cioè interessante la parte del sistema nervoso non controllabile dalla volontà, è affiancata dallo “stato psicologico di attesa”, caratterizzato da paura, rimuginazioni, aspettativa di eventi spiacevoli o tragici per sé o per le persone amate e da uno stato di “vigilanza mentale”, connotata da iperattenzione che paradossalmente diventa distrazione, difficoltà di concentrazione e memorizzazione, impazienza e irritabilità. La risposta ormonale allo stress è determinata da un aumento della secrezione degli ormoni catabolici, quali catecolamine e cortisolo, e dalla simultanea diminuzione degli ormoni anabolici (insulina e testosterone).
18
3.3
Ansia preoperatoria
3.3.1 Definizione
L’Ansia Preoperatoria viene descritta come uno spiacevole stato di inquietudine e tensione del paziente, secondaria alla malattia, al ricovero, all’anestesia, alla chirurgia oppure nei confronti dell’ignoto(56)
.
Questa condizione accomuna gran parte dei pazienti che sono in attesa d’interventi chirurgici in elezione(57)
.
3.3.2 Incidenza
Dalla letteratura medica l’incidenza di ansia preoperatoria nei soggetti adulti varia dal 11 % fino al 80 %, a seconda del metodo utilizzato: quella più alta è stata rilevata con questionari psicologici adeguati, mentre quella
più bassa soltanto con impressioni cliniche.(56)
Tra i diversi questionari che sono disponibili, lo STAI forma Y per l’ansia di stato e di tratto viene considerato il “gold standard” per lo studio dell’ansia preoperatoria(56,57,58)
19
3.3.3 Fattori predisponenti
E’ opinione comune che la genesi di ansia preoperatoria dipenda da diversi fattori predisponenti, come:
Età: i soggetti giovani hanno livelli di ansia più elevati (età <37 anni)(57).
Sesso: risultano essere più ansiose le donne (57).
Tipo d’intervento chirurgico: le procedure che sono maggiormente
associate ad alti livelli di ansia sono quelle di chirurgia toracica e quello di otorinolaringoiatria(57).
Precedente esperienza con l’anestesia: i pazienti che non hanno una
precedente esperienza con l’anestesia o quelli che hanno un’esperienza negativa precedente, presentano livelli di ansia maggiori rispetto agli altri pazienti(57).
Suscettibilità personale a situazioni stressanti (Ansia di Tratto)(58).
Terapia medica: i pazienti che sono in terapia con tranquillizzanti(57). Lo studio condotto da Kindler et al e pubblicato nel 2000 oltre ad evidenziare i diversi fattori di rischio associati all’ansia preoperatoria e a comparare le metodiche di valutazione dell’ansia, ha individuato le cause che generano maggiormente paura nei pazienti che sono in attesa
20
d’intervento chirurgico. Molto interessanti sono stati i risultati: il motivo che genera più frequentemente ansia è l’attesa dell’intervento chirurgico e non la paura del dolore postoperatorio, di non risvegliarsi dall’anestesia o l’Awareness(57)
.
Paure specifiche descritte dai pazienti
Attesa dell’intervento
Dipendere completamente dallo staff medico Esito dell’intervento
Dolore post-operatorio Risveglio dopo l’anestesia
Nausea e vomito dopo l’intervento Non sapere cosa succederà
Problemi fisici e\o mentali Non risvegliarsi dall’anestesia Awareness durante l’anestesia
Tabella 3.3.3.1: Paure specifiche in ordine di frequenza dei pazienti in attesa d’intervento chirurgico. Modificata da Kindler et al. Anesth Analg 2000; 90: 706-712.
21
3.3.4 Effetti dell’ansia preoperatoria
Al momento i dati, che si trovano in letteratura, riguardano soprattutto gli effetti dell’ansia e della paura prima dell’intervento chirurgico sulla comparsa di:
modificazioni preoperatorie della frequenza cardiaca; modificazioni preoperatorie della pressione sanguigna; modificazioni neuroendocrinologiche;
modificazioni del decorso postoperatorio: aumento del dolore e quindi incremento delle dosi di farmaci analgesici somministrate;
un periodo di ricovero più lungo(56)
; deliri e di agitazione psicomotoria(25)
.
Esistono pochi dati riguardo all’influenza dell’ansia preoperatoria sulla comparsa di eventi avversi durante l’intervento chirurgico(56)
. Nonostante ciò, l’esperienza clinica ha fatto presupporre che i pazienti ansiosi necessitino di dosaggi più elevati di farmaci anestetici per mantenere uno stato ipnotico adeguato(56).
Maranets e Kain in uno studio condotto nel 1999 hanno valutato la correlazione tra ansia preoperatoria e quantità di anestetici necessaria. Hanno evidenziato che l’ansia situazionale (ansia di stato), quella che è
22
presente prima dell’intervento chirurgico, non era associata ad un maggior dosaggio di anestetici; mentre i pazienti con alti livelli di ansia di tratto necessitavano di dosi maggiori di propofol sia per l’induzione sia per il
mantenimento dell’anestesia(56)
23
4. Awareness
4.1
Definizione
Con il termine Awareness in Anestesia Generale s’intende “la persistenza di un grado di coscienza che sfocia nella memoria, esplicita o implicita, degli eventi svoltisi durante l’anestesia”(01,02,03).
La traduzione di Awareness in “risveglio intraoperatorio” non è del tutto appropriata: infatti il termine non è necessariamente sinonimo di ripresa dello stato di coscienza(04).
Alcuni autori hanno distinto l’Awareness dalla coscienza intraoperatoria poichè in quest’ultima mancano i ricordi degli eventi accaduti durante l’intervento chirurgico. Secondo Kerssens et al. l’incidenza della coscienza intraoperatoria risulta molto più alta rispetto a quella dell’Awareness stessa e per questo motivo l’Awareness può essere paragonata ad una “punta di un iceberg”(13).
Il fenomeno dell’Awareness è iniziato con l’avvento stesso dell’anestesia, ma è diventato un problema consistente solo in seguito all’introduzione
24
nella pratica clinica dei farmaci muscolo-rilassanti (Griffith e Johnson, 1942).
La paralisi muscolare non permette ad un paziente cosciente, quindi in grado di percepire gli eventi intraoperatori, di comunicare all’anestesista il proprio distress.
La letteratura medica include nel fenomeno dell’Awareness condizioni diverse e complesse come: la percezione di suoni, voci e rumori che vengono memorizzate dal paziente, l’aver realizzato sogni riferibili all’intervento oppure l’aver ripreso, parzialmente o completamente, coscienza(04).
Nonostante che la sua incidenza sia molto bassa, l’Awareness, dopo anestesia generale, è un evento avverso ben descritto dal paziente. E’ un fenomeno che comporta turbamenti spesso associabili ad importanti effetti psicologici che includono la sintomatologia del disturbo post-traumatico da stress (PTSD)(05).
4.2
Epidemiologia
Il fenomeno dell’Awareness riveste un notevole impatto sia per le sequele psicologiche dei pazienti sia per i suoi risvolti medico-legali.
25
Da una revisione della letteratura medica si evidenzia come l’incidenza di Awareness, nei pazienti sottoposti ad anestesia generale, nel corso degli
anni abbia subito un notevole decremento: è scesa quindi dall’1.9%(02) allo
0.0068%(06) (Figura 4.2.2).
Nel 1999 Domino et al hanno condotto uno studio utilizzando il datase dell’ American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims. In questo lavoro revisionando 4.183 richieste d’indennizzo avvenute negli Stati Uniti tra il 1961 e il 1995 (il 68% di queste tra il 1980 e il 1990), hanno evidenziato che le cause legali “claims” per Awareness rappresentavano l’1,9% (79 casi su 4,183), con incidenza simile all’ infarto del miocardio e alla polmonite ab ingestis. Dei 79 casi: 18 erano pazienti coscienti con paralisi e 61 con “recalls” ovvero ricordi intraoperatori (Figura 4.2.1)(02). Le cause legali che erano associate ad Awareness coinvolgevano più frequentemente il sesso femminile, pazienti di età inferiore a 60 anni, ASA classe I e II e pazienti che si sottoponevano ad interventi chirurgici in elezione(02).
26
1970 1980 1990
Awareness 0,68 1,58 2,1
Paralisi in pazienti coscienti 0,3 0,4 0,6
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 %
Figura 4.2.1: Incidenza percentuale di Awareness ( modificata da Domino et al. Anesthesiology 1999; 90: 1053-1061)
In pazienti sottoposti a procedure chirurgiche l’incidenza è pari allo 0.2%. Tuttavia può risultare essere molto più alta e variabile se viene utilizzata un’anestesia leggera o a seconda del tipo di chirurgia a cui viene sottoposto il paziente: infatti in cardiochirurgia è compresa tra 1.1% e l’1.5%; nelle procedure ostetriche è pari allo 0.4%; nella chirurgia per traumi maggiori è compresa tra l'11 e il 43%(07).
Secondo Utting et al quando veniva utilizzato protossido di azoto al 70% (N2O) da solo nella fase di mantenimento dell’anestesia, l’incidenza di
ricordi intraoperatori saliva al 2%(08), ancora più alta (6%) nello studio di Ghoneim et al(09).
27
Sandin et al nel 2000 hanno riportato un’incidenza globale pari allo 0.16% (18 casi) in uno studio che coinvolgeva 11.785 pazienti studiati in 2 ospedali in Svezia. Il tasso risultava dello 0.18 % quando venivano impiegati farmaci miorilassanti, mentre scendeva allo 0.11% quando non venivano utilizzati(01).
Sebel et al. in uno studio multicentrico condotto negli Stati Uniti hanno
evidenziato un’incidenza pari allo 0.13%(10)
, mentre in Cina risultava essere
maggiore rispetto ai paesi occidentali, come è stato dimostrato dallo studio condotto da Xu et al. (0.41%)(11).
Mashour et al. in uno studio retrospettivo hanno ritrovato un’incidenza di Awareness dello 0.023% nei pazienti sottoposti ad anestesia generale e dello 0.03% in pazienti senza anestesia generale(16).
Lo studio condotto da Pollard et al. riportava un’incidenza molto più bassa
(0.0068% o 1 caso su 14.560) rispetto alla precedente letteratura(06).
Errando et al., nel 2008 hanno riportato un’incidenza molto alta (1%) e leggermente inferiore (0,8%) escludendo i pazienti con alto rischio di Awareness(60).
28 1,9 0,2 0,16 0,13 0,41 0,023 0,0068 1 Domino et al
Liu et al Sadin et al Sebel et al Xu et al Mashour et al Pollard et al Errando et al
Incidenza
Awareness Incidenza (%)Figura 4.2.2: Incidenza di Awareness nei vari studi della letteratura medica.
Un capitolo separato è da considerarsi l’Awareness nei bambini. La maggior parte degli studi non include i pazienti in età pediatrica.
Un primo studio risale al 1973 e ha ritrovato un’incidenza pari al 5% in pazienti sottoposti ad una particolare tecnica anestesiologia, la tecnica di Liverpool (protossido di azoto, un miorisolutore, senza impiego di anestetici volatili o di farmaci intravenosi), col tempo considerata ad alto rischio di Awareness e per questo abbandonata.
Recentemente (2005) Davidson et al., hanno condotto uno studio su bambini sottoposti ad anestesia generale, di età compresa tra 5 e 12 anni e in questo caso l’incidenza era pari allo 0.8%(14).
29
Nel 2008 lo stesso Davidson ha condotto un altro studio sui bambini evidenziando un’incidenza molto inferiore allo studio precedente (soltanto un bambino con Awareness su 500 intervistati). Secondo gli Autori, questa discrepanza tra i dati ottenuti rispetto a quelli del precedente studio, poteva dipendere o da una maggiore attenzione degli anestesisti nel prevenire la comparsa dell’Awareness oppure dall' impiego di tecniche anestesiologiche diverse(15).
4.3
Eziopatogenesi
Le cause dell’Awareness Intraoperatoria sono ad oggi sconosciute, ma viene ipotizzata un’eziopatogenesi multifattoriale.
Si possono raggruppare le cause in quattro categorie:
1. Resistenza agli anestetici: alcuni pazienti, a causa di una variabilità individuale specifica, possono necessitare di dosi maggiori di anestetici rispetto ad altri pazienti(07,20). Più frequentemente si tratta di soggetti in giovane età(07), con abitudine al fumo di tabacco(07),
all’abuso di sostanze stupefacenti (ad es. cocaina(40)
e amfetamine(07)) e all’alcolismo cronico(07)
30
2. Incapacità a tollerare una dose sufficiente di anestetico: alcuni soggetti possono essere incapaci a tollerare una dose adeguata di anestetico a causa delle ridotte riserve fisiologiche, legate a diversi fattori, come ad es: diminuita riserva cardiaca oppure severa
ipovolemia(20). In questi casi è l’anestesista a prendere la decisione di
utilizzare una dose minore di anestetico. La persistenza di un certo grado di coscienza e la presenza di ricordi non devono sorprendere poiché il dosaggio dell’anestetico non è sempre ottimale e quindi
anche la profondità dell’anestesia può risultare diminuita(07)
.
3. Caratteristiche fisiologiche misconosciute: alcune caratteristiche che potrebbero indicare la necessità di un cambiamento della dose degli anestetici, possono risultare celate in alcune condizioni come: utilizzo
di β-bloccanti oppure presenza di pacemaker(20)
.
4. Iatrogena: è la forma più frequente(07). Può essere determinata da un malfunzionamento oppure da un utilizzo non corretto dei macchinari che comporta un delivery inadeguato dell’anestetico e quindi un
dosaggio di farmaco non congruo alle necessità del paziente(07,20).
Un’anestesia troppo leggera, qualsiasi sia il motivo che possa averla determinata, può essere mascherata dall’utilizzo di farmaci miorilassanti.
31
Questi, determinando paralisi muscolare, impediscono il movimento sia durante il risveglio sia in risposta ad uno stimolo doloroso. E’ di fondamentale importanza la presenza di movimento, infatti può indicare una diminuzione della profondità dell’anestesia e intervenendo con boli
supplementari di farmaci ipnotici, si previene la comparsa di Awareness(07).
La ragione per cui, alcuni pazienti necessitano di dosaggi di anestetici più alti rispetto ad altri, rimane tutt’oggi sconosciuta, ma potrebbe avere un’eziopatogenesi multifattoriale(21)
.
Cheng et al., in alcuni studi preclinici sui ratti, hanno scoperto alterazioni genetiche che coinvolgono un tipo di recettore per un neurotrasmettitore inibitorio, l’acido γ-aminobutirrico (GABA). Questa mutazione conferisce
resistenza alle proprietà di blocco sulla memoria da parte dell’etomidato(21).
Quando l’acido γ-aminobutirrico (GABA) si lega al recettore GABAA, un
canale ionico pentamerico, determina un cambiamento conformazionale che
apre il canale, permettendo il passaggio di ioni Cl- attraverso la membrana
cellulare. Molti anestetici generali, barbiturici e benzodiazepine,
incrementano la potenza del GABA al livello del recettore GABAA e di
conseguenza aumentano il flusso degli ioni Cl-.
Questo determina iperpolarizzazione della membrana e una riduzione dell’eccitabilità dei neuroni. (Figura 4.3.1-A)(21)
32
Figura 4.3.1: Effetti degli anestetici sulla neurotrasmissione a livello del SNC. (Modificata da Ghoneim MM, et al, Awareness During Anesthesia: Risk Factors,
Causes and Sequelae: A Rewiew of reported Cases in the Literature, Anesth Analg
2009; 108: 527-535)
Questi recettori sono espressi principalmente a livello dell’ippocampo, regione dell’encefalo, implicata nei processi di memorizzazione.
Il normale funzionamento di questa struttura dipende da un delicato equilibrio tra neurotrasmissione eccitatoria e inibitoria.
I recettori sinaptici GABAA sono i mediatori primari della
neurotrasmissione inibitoria. Sono anche presenti recettori extrasinaptici
GABAA, che composti da un’unica subunità sono particolarmente sensibili
nella modulazione agli anestetici generali. L’inibizione sostenuta attraverso il potenziamento di questi recettori extrasinaptici può contribuire alle
33
proprietà di blocco sulla memoria da parte degli anestetici. Alcune ricerche che sono in corso, stanno valutando se mutazioni genetiche sul recettore
GABAA, possano influire sulla sensibilità individuale agli anestetici (Figura
4.3.1-B).
Nei topi privi di mutazione, si è osservato che l’anestetico compromette l’apprendimento e la memoria; questo invece non accade nei topi con mutazione genetica che presentano un deficit per questi recettori(21).
Altri studi clinici hanno evidenziato che alterazioni dell’espressione di questi recettori per il blocco della memoria, si manifestano nei soggetti esposti cronicamente all’alcol o a farmaci anticonvulsivanti(21).
L’uso di farmaci concomitanti può avere effetti avversi sul metabolismo e sulla distribuzione degli anestetici(21).
Nel genoma umano è presente un polimorfismo per il gene del recettore
dell’acido γ-aminobutirrico 5 (GABRA5). Le conseguenze funzionali e la
prevalenza di queste variazioni rimangono ad oggi sconosciute. Studi condotti sull’uomo hanno mostrato che la dose immobilizzante degli anestetici può variare del 24% nella popolazione con background genetico diverso. Sull’evidenza di ciò, la farmacogenetica potrebbe risultare uno dei fattori responsabili della comparsa di Awareness(21).
34
4.4
Fattori di rischio
Studi qualitativi e case reports suggeriscono che alcune condizioni possono essere associate più frequentemente ad Awareness intraoperatoria, tra queste ritroviamo:
A. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI (17)
Età(02,17): più frequentemente colpiti pazienti sotto i 60 anni(02,06).
Sesso(11,17): maggiormente colpite le donne(02). Il motivo della
differenza tra i due sessi potrebbe essere determinato da una minor sensibilità del SNC delle donne agli effetti degli anestetici,
determinando, generalmente, una fase di risveglio più rapida(21).
ASA Phisical Status (02,10,16,17): I dati riguardanti questo fattore di rischio non sono sempre concordanti: infatti nello studio condotto sull’ASA (American Society of Anesthesiologists) closed claims si evidenzia un rischio maggiore di Awareness nei soggetti con ASA di tipo I e II(02), dati che sono stati confermati anche in altri studi(16).
Diversi invece, i risultati nello studio condotto da Sebel et al., in cui un rischio maggiore è rappresentato da ASA III e IV(10) che venivano sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore. La causa può essere
35
riconducibile alla scelta dell’anestesista di utilizzare dosi di anestetico
minori oppure all’impiego di tecniche anestesiologiche più leggere(10)
, dati analoghi sono stati confermati anche in altri lavori(06,11).
Resistenza o tolleranza agli anestetici (17).
Fumo: due o più pacchetti di sigarette al giorno(40).
Alcolismo(20,40).
Abuso di droghe(40).
Peso e Body Mass Index (BMI)(02,18,40): gli obesi, soggetti con
BMI>30, possono presentare un incremento del rischio di Awareness. L’incidenza in questi soggetti è pari allo 0,4%(18)
. Le cause possono essere diverse, tra queste ritroviamo: un tempo d’intubazione endotracheale spesso prolungato, l’utilizzo di concentrazioni più
elevate di O2 nelle miscele di protossido d’azoto-ossigeno e la
difficoltà nel somministrare dosi adeguate di farmaci anestetici senza causare depressione respiratoria postoperatoria(18).
Patologie psichiatriche(54): secondo Ranta et al. alterazioni dell’umore
in senso depressivo sembrerebbero essere associate ad un maggior rischio di Awareness. Per questo motivo è stato ipotizzato che anche altre condizioni psicologiche favorirebbero la comparsa di questa complicanza(54).
36
Anche un elevato livello di ansia può incrementare il rischio della manifestazione di Awareness, tant’è vero che le “Linee guida per l’Awareness” pubblicate dall’American Society of Anestesiologist nel 2006, suggeriscono una valutazione del livello dell’ansia preoperatoria(17).
Moerman et al., in uno studio che risale al 1993 valutarono l’eventuale correlazione tra ansia preoperatoria e genesi di Awareness. Nei loro risultati il livello di ansia non differiva tra il gruppo di controllo e quello con Awareness. Bisogna sottolineare che i dati emersi da questo lavoro non sono del tutto attendibili poiché non è stato impiegato alcun test psicologico, ma è stata valutata l’ansia preoperatoria in modo retrospettivo, domandando direttamente ai pazienti del loro livello di ansia prima dell’intervento(59)
.
Intubazione difficile(02,21,40): Le condizioni di laringoscopia prolungata e\o difficoltosa oppure di intubazione difficile sono associate ad un rischio di Awareness soltanto nel 4,5% dei casi. In questi pazienti c’è l’indicazione all’utilizzo di dosi supplementari di farmaci ipnotici al fine di prevenire l’insorgenza di Awareness(40).
37
Anamnesi positiva per Awareness(21,40): Da una revisione dei case
reports della letteratura medica è emerso che 1,6% dei pazienti
avevano una precedente storia di Awareness(21).
Farmaci: l’utilizzo prolungato di alcuni farmaci possono favorire la
comparsa di Awareness come ad esempio, anticonvulsivanti(20,40),
oppioidi, benzodiazepine e β-bloccanti(40)
.
B. TIPO D’INTERVENTO CHIRURGICO(17): durante alcune procedure
chirurgiche viene evidenziata una maggior frequenza di casi di ricordi intraoperatori:
Procedure di ostetricia(10,17): il taglio cesareo ha un elevato rischio di Awareness, infatti è necessario preservare il nascituro da complicanze, quali ad es. la depressione respiratoria indotta dal passaggio attraverso la placenta degli anestetici; pertanto nell'induzione e nel mantenimento dell'anestesia sono utilizzati dosaggi di anestetici mediamente inferiori rispetto alla norma.
Cardiochirurgia(10,17).
Chirurgia dei traumi maggiori(10,17,24): questi pazienti possono
presentare instabilità emodinamica che può richiedere una riduzione della dose usuale di farmaci anestetici. In aggiunta lo stress e il dolore
38
presenti in questi condizioni possono coinvolgere i processi della memoria, perché è dimostrato che elevate concentrazioni di
catecolamine possono incrementare le capacità di memorizzazione(24).
C. TECNICA ANESTESIOLOGICA(17):
Premedicazione(11,12,17,19,25). Tra i farmaci più utilizzati in
premedicazione con proprietà amnesiche figurano le benzodiazepine e la scopolamina.
L’eventuale grado di eccitazione dei neuroni cerebrali di un paziente in attesa di intervento chirurgico è sconosciuto; è una variabile indipendente che condiziona la risposta agli agenti anestetici, che hanno la capacità di deprimere le funzioni neuronali fino alla soglia della non responsività agli stimoli algici. Un paziente teso e preoccupato attiva gli stessi meccanismi neuroendocrini che sono presenti nelle “reazioni di attacco e fuga” dell’animale da esperimento: quali la liberazione di ormoni dello stress e di neurotrasmettitori, utili a mantenere livelli molto alti di attenzione e vigilanza. Inoltre l’uomo è in grado di controllare l’emotività e dissimulare il proprio stato d’animo, aumentando il rischio di un’induzione tempestosa. Quando però la tensione dura per ore o giorni, si ha una riduzione delle scorte
39
degli ormoni e di neurotrasmettitori dello stress, che determina una spiccata sensibilità agli effetti depressivi cardiovascolari degli induttori ipnotici.
Un’ansia preoperatoria non controllata farmacologicamente influenza sia il comportamento emodinamico intraoperatorio sia il risveglio, generando deliri, agitazione psicomotoria e intolleranza al dolore. Le benzodiazepine riducono l’ansia, generano amnesia anterograda e se utilizzate con gli oppiacei, innalzano il tono dell’umore.
Gli oppiacei hanno inoltre la capacità di innalzare la soglia del dolore, quindi di facilitare le manovre pre-induttive come l’inserimento del catetere venoso o epidurale, del sondino naso-gastrico e di diminuire la risposta riflessa alla laringoscopia e all’intubazione endotracheale. Sia le benzodiazepine che gli oppioidi presentano anche sinergismo con l’ipnotico induttore, perciò i pazienti premedicati necessitano di un dosaggio induttivo di farmaco più basso rispetto ai pazienti senza premedicazione(25). E’ utile, quindi, la somministrazione di questi
farmaci per la prevenzione di Awareness(19).
Rapida induzione(17).
40
Tipo di anestetico(02,11,16,25,54,60): Gli anestetici alogenati sono farmaci che possono offrire maggiori garanzie per la prevenzione della genesi
di Awareness(25). Sono agenti dotati di una potenza amnesica e ipnotica
superiore rispetto ai farmaci endovenosi, inoltre sono caratterizzati da una linearità e prevedibilità della cinetica, da una variabilità individuale irrilevante e dalla possibilità di un controllo continuo della concentrazione dell’anestetico attraverso la misurazione dei valori di fine espirazione(25).
Domino et al. hanno individuato un rischio di ricordo intraoperatorio tre volte maggiore quando l’anestesia veniva effettuata senza l’impiego di farmaci alogenati(02).
Ranta et al hanno evidenziato che, utilizzando per l’induzione
dell’anestesia tiopentale o propofol e per il suo mantenimento NO2 e
anestetici volatili con il supplemento di oppioidi, l’Awareness si poteva manifestare soltanto quando gli anestetici alogenati risultavano sotto dosati(54).
Gli alogenati, ad una concentrazione appena al di sopra del MAC-awake, prevengono il ricordo conscio e l’apprendimento inconscio d’informazioni o comportamenti condizionati; inoltre hanno la capacità di ridurre l’incidenza dei sogni(25)
41
Errando et al in uno studio prospettico su 4.001 pazienti ha evidenziato che: l’incidenza di Awarness con TIVA era dell’1,1% vs 0,59% con Anestesia Bilanciata vs 5% con Anestesia basata su O2/N2O vs 0,9%
con altre tecniche anestesiologiche (boli di propofol in procedure brevi)(60).
Anche altri studi hanno evidenziato che l’Awareness è più frequentemente associata ad anestesia endovenosa totale (TIVA)(11,16). Il motivo di tutto ciò può dipendere sia dall’esistenza di una
significativa variabilità interindividuale nelle caratteristiche
farmacocinetiche degli anestetici endovenosi e, in corso di anestesia, la concentrazione plasmatica di farmaco non può essere adeguatamente prevista rispetto alla quantità di farmaco somministrato sia per cause iatrogene.
Infatti la causa più comune di Awareness in corso di TIVA è l’interruzione della somministrazione dei farmaci per una
disconnessione o per un’ostruzione della pompa d’infusione(61)
. Comunque, in alcuni casi è l’anestesista a commettere un errore durante l’infusione e quando questo accade, se non è associato l’uso di N2O e\o di elevate dosi di oppioidi, il rischio di ricordo intraoperatorio
42
Utilizzo di farmaci miorilassanti(17).
Tabella 4.4.1: Tabella riassuntiva dei fattori predisponenti l'Awareness. A. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
Età
Sesso
ASA Phisical Status
Resistenza o tolleranza agli anestetici
Fumo
Alcolismo
Abuso di droghe
Peso e Body Mass Index (BMI)
Patologie psichiatriche
Intubazione difficile
Anamnesi positiva per Awareness
Farmaci
B. TIPO D’INTERVENTO CHIRURGICO
Procedure di ostetricia
Cardiochirurgia
Chirurgia dei traumi maggiori C. TECNICA ANESTESIOLOGICA
Premedicazione
Rapida induzione
Ridotta dose di anestetico
Tipo di anestetico
43
4.5
Manifestazioni dell’Awareness
L’Awareness si può manifestare con svariate modalità ed in momenti diversi.
I pazienti possono informare spontaneamente il medico anestesista delle loro esperienze intraoperatorie oppure, quando non particolarmente disturbati, possono non riferirle se non indagati con quesiti specifici.
Inoltre, anche sottoponendo i pazienti a interviste strutturate, alcuni possono non richiamare alla memoria gli eventi nell’immediato post-operatorio, ma addirittura farlo dopo diversi giorni o settimane(07).
Nello studio di Sadin et al. i pazienti venivano sottoposti ad interviste strutturate per tre volte:
al risveglio: 7 casi di Awareness (39%);
dopo 1-3 giorni: 6 casi di Awareness (33%);
dopo 7-14 giorni: 5 casi di Awareness (28%)(01).
I pazienti con Awareness descrivono più frequentemente il ricordo di voci e rumori uditi durante l’intervento chirurgico, la loro incapacità di muoversi e di comunicare il loro distress ai medici, l’incapacità di respirare, ma anche
44
ansia, panico, dolore, percezione del tubo endotracheale o sensazioni legate alla pratica chirurgica senza dolore(10).
Tabella 4.5.1 Riassunto delle descrizioni Dell’Awareness (modificata da Sebel et al. Anesth Analg 2004; 99: 833-839)
La maggior parte dei casi di Awareness si verificano durante la fase di mantenimento dell’anestesia (80%). In un 5% durante la fase d’induzione e mantenimento, in un 12% nella sola fase d’induzione ed infine in un 1.6% durante il risveglio(02).
Durante l’induzione dell’anestesia, l’intubazione endotracheale è un momento molto delicato, in particolar modo quando il paziente presenta condizioni di intubazione difficile, perché c’è un elevato rischio
Descrizione Awareness n° %
Rumori – Suoni 12 48
Incapacità a muoversi o respirare 12 48
Ansia\Stress 9 36
Dolore 7 28
Sensazione del tubo endotracheale 6 24
45
d’insorgenza di Awareness. Il personale medico può essere molto concentrato a mantenere un’ossigenazione corretta e la pervietà delle vie aeree, tanto da diminuire l’attenzione allo stato ipnotico del paziente e
quindi può non essere garantita la profondità dell’anestesia(12)
.
Durante il periodo dell’intubazione e quando viene praticata l’incisione chirurgica, si possono verificare un maggior numero di casi di Awareness: infatti queste sono situazioni dove il livello di stimolazione del paziente è aumentato(10).
4.6
Sogni e Awareness
Dopo l’anestesia generale, i sogni intraoperatori vengono riportati con maggiore frequenza rispetto all’Awareness.
Sebel et al. nel 2004 hanno riportato un’incidenza di sogni pari al 6% in accordo con la precedente letteratura(09), si trattava più frequentemente di pazienti di sesso femminile, di giovane età, in buone condizioni di salute e
che si sottoponevano ad interventi chirurgici in regime ambulatoriale(10).
Leslie K. et al. intervistando i pazienti subito dopo il risveglio e dopo 2-4
46
Nello studio condotto da Samuelsson e collaboratori del 2008, è stata
evidenziata un’incidenza di sogni del 3,3%(62)
; sempre nello stesso anno è stato pubblicato un lavoro che è stato svolto da Errando et al. che ha
riportato un numero molto elevato di sogni (52,6%)(60), ma non ha
evidenziato nessuna correlazione tra sogno e tecnica anestesiologica(60).
Il propofol durante il mantenimento dell’anestesia è considerato un fattore favorente, una possibile spiegazione sta nel fatto che questi pazienti si risvegliano più rapidamente rispetto a quelli che sono stati mantenuti sedati con agenti volatili(63).
Dai diversi studi condotti su questo tema non è emersa nessuna correlazione certa tra l’Awareness ed il sogno durante l’anestesia(09,60,63),
, in accordo con
le linee guida pubblicate dall’ASA nel 2006(17)
.
4.7
Tecniche di monitoraggio
L’Awareness non può essere valutata durante la fase intraoperatoria dell’anestesia generale, perché i ricordi possono essere indagati solamente nel periodo postoperatorio, in quanto le informazioni di quest’ultimi possono essere fornite soltanto dal paziente. Nonostante ciò, sono a disposizione dello staff medico, diverse metodiche che potrebbero essere
47
utili nell’identificare i pazienti a rischio di Awareness; tra queste ritroviamo:
Tecniche cliniche: alcuni parametri come il movimento in risposta a
comandi, apertura degli occhi, riflesso oculare conservato, riflesso pupillare conservato, presenza di sudorazione o lacrimazione, possono suggerire coscienza intraoperatoria.
Tecniche di monitoraggio convenzionali: la misurazione dei valori di
fine espirazione che permette il controllo continuo della concentrazione dell’anestetico, la misurazione della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa.
Monitoraggio dell’attività elettrica cerebrale: La maggior parte dei
dispositivi utilizzati per valutare la profondità dell’anestesia necessitano di un elettrodo posizionato sulla fronte. Si possono suddividere in dispositivi che valutano l’attività elettroencefalografica ed elettromiografica e in dispositivi che registrano i potenziali evocati. In letteratura medica non è stato descritto in modo esaustivo se queste metodiche possono far realmente diminuire la frequenza di Awareness(17).
48
4.8
Complicanze e risvolti medico-legali
In alcuni pazienti, l’Awareness può determinare postumi temporanei, tra cui: disturbi del sonno, incubi e ansia quotidiana che nel tempo vengono meno. Tuttavia, può rimanere in loro, la paura che l’Awareness si possa ripresentare qualora necessitino di anestesia generale in futuro(07).
Il 50% dei pazienti che hanno ricordi intraoperatori sviluppano disturbi psicologici come il disturbo post-traumatico da stress (DPTS) caratterizzato da incubi ricorrenti, ansia e irritabilità; inoltre possono manifestare paura di morte e flashback. Questi disturbi non scompaiono spontaneamente, ma spesso necessitano di terapia medica e di supporto psicologico(07) (Figura 4.8.1). Non è noto il perché il DPTS si sviluppi soltanto in alcuni pazienti e in altri no, ma si ipotizza la presenza di fattori favorenti:
Personalità del paziente;
Predisposizione a patologie psichiatriche;
Risposta emotiva alla malattia;
Motivo dell’intervento chirurgico(07)
.
Il Disturbo post-traumatico da stress può essere classificato in acuto, cronico e a esordio tardivo sulla base dell’esordio e durata dei sintomi:
49
Acuto: durata dei sintomi < 3 mesi; Cronico: durata dei sintomi > 3 mesi;
Tardivo: esordio almeno dopo 6 mesi(64)
.
I sintomi tipici che compaiono dopo l’esposizione all’evento psico-traumatizzante sono:
continuo rivivere l’evento traumatico; disturbi del sonno;
evitamento persistente di stimoli associati con il trauma;
ottundimento della reattività generale(64)
.
Non di minor importanza sono i risvolti medico- legali legati ad Awareness. Nel 1999 Domino et al hanno condotto uno studio utilizzando il datase dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) Closed Claims. In questo lavoro revisionando 4,183 richieste d’indennizzo avvenute negli Stati Uniti tra il 1961 e il 1995 (il 68% di queste tra il 1980 e il 1990), hanno evidenziato che le cause legali “claims” per Awareness rappresentavano l’1.9% (79 casi su 4,183), con incidenza simile all’ infarto del miocardio e alla polmonite ab ingestis. Dei 79 casi: 18 erano pazienti coscienti con paralisi e 61 con “recalls” ovvero ricordi intraoperatori(02).
50
Figura 4.8.1: Cause e sequele dell’Awareness durante l’anestesia.
51
4.9
Prevenzione Awareness
Una prevenzione di Awareness durante l’anestesia generale è possibile nella maggior parte dei casi adottando alcune strategie:
Utilizzare in premedicazione farmaci, come benzodiazepine o scopolamina, che producono amnesia, anche se ciò non annulla la memoria implicita.
Somministrare adeguate dosi di induttore e ripetere la somministrazione in caso di prolungato tempo di intubazione.
Evitare la paralisi muscolare quando non sia necessaria. Raggiungere concentrazioni adeguate dei farmaci utilizzati.
Raggiungere MAC ≥ 0,8-1 quando un agente volatile è utilizzato da solo.
Revisioni periodiche della macchina d’anestesia, vaporizzatori, pompe. Utilizzare sistemi di monitoraggio della profondità dell’anestesia:
a) tecniche EEG-correlate: BIS (Indice Bispectrale);
b) tecniche non EEG-correlate: IFT (Isolated Forearm Technique),
52
5. Studio clinico
Studio clinico prospettico su una popolazione selezionata di pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia bariatrica presso la chirurgia generale IV - U.O. IV Anestesia e Rianimazione - dell’azienda universitaria ospedaliera pisana, nel periodo giugno-ottobre 2009.
5.1
Scopo
Lo scopo di questo lavoro è di valutare se l’ansia preoperatoria (ansia di stato e\o di tratto) innalzando il livello di vigilanza possa favorire la comparsa di Awareness nei soggetti candidati a chirurgia bariatrica.
5.2
Materiali e metodi
Un gruppo di pazienti obesi è stato selezionato tra i pazienti candidati ad interventi di chirurgia bariatrica secondo i criteri di inclusione ed esclusione elencati di seguito:
53
Criteri di inclusione
: Età compresa fra 18 e 65 anni; ASA 1-3;
Intervento di Chirurgia Bariatrica;
Pazienti che hanno dato il loro consenso informato.
Criteri di esclusione
: Pazienti che non parlavano la lingua italiana;
Pazienti che non erano capaci di rispondere a domande a causa delle loro patologie;
Pazienti che hanno negato il loro consenso alla partecipazione allo studio.
Tutti i pazienti dopo aver espresso il loro consenso informato alla partecipazione allo studio, la sera prima dell’intervento chirurgico venivano invitati a compilare il questionario STAI forma Y di Spielberger, che veniva presentato come un questionario di personalità o di autovalutazione preoperatoria, come consigliato nel manuale di Spielberger, in quanto l’inventario contiene degli item, che appaiono come chiare misure di ansia (Figura 5.2.1 e 5.2.2). Tramite questo questionario viene valutata l’ansia di
54
stato e di tratto. In particolare con l’ansia di stato l’esaminato viene invitato a segnare il numero posto sul lato destro di ogni informazione che meglio descrive l’intensità dei propri sentimenti in quel momento: (1. Per nulla; 2. Un po’; 3. Abbastanza; 4. Moltissimo).
Nella scala di valutazione del Tratto, invece, agli esaminati viene chiesto di indicare come si sentono generalmente, valutando la frequenza con cui provano sentimenti di ansia. (1. Quasi mai; 2. Qualche volta; 3. Spesso; 4. Quasi sempre).
Ad ogni voce dello STAI è attribuito un punteggio ponderato da 1 a 4. La valutazione 4 indica la presenza di un alto livello di ansia in 10 affermazioni della scala STATO-A e in 11 item della TRATTO-A. Un’uguale valutazione indica l’assenza di ansia per i restanti quesiti. I punteggi ponderati degli item dell’ansia presente sono gli stessi dei numeri indicati sulla scheda del test. I punteggi ponderati dei quesiti per l’ansia assente vanno invertiti: le risposte 1, 2, 3, e 4, sono valutate rispettivamente 4, 3, 2 e 1.
Gli item dell’ansia assente per i quali i punteggi ponderati vanno invertiti, nelle due diverse scale, sono:
STATO-A: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20.
55
STAI FORM Y-1
Scala di autovalutazione
Istruzioni: sono di seguito riportate alcune frasi che le persone spesso usano per descriversi. Legga ciascuna frase e poi contrassegni con una crocetta il numero che indica come lei si sente adesso, cioè in questo momento. Non ci sono risposte giuste o sbagliate. Non impieghi troppo tempo per rispondere alle domande e dia la risposta che le sembra descrivere meglio il suo attuale stato d’animo.
Parte I: le domande da 1 a 20 indicano come si sente in questo momento.
Per nulla Un po’ Abbastanza Moltissimo
1. Mi sento calmo 1 2 3 4
2. Mi sento sicuro 1 2 3 4
3. Sono teso 1 2 3 4
4. Mi sento sotto pressione 1 2 3 4
5. Mi sento tranquillo 1 2 3 4
6. Mi sento turbato 1 2 3 4
7. Sono attualmente preoccupato per possibili disgrazie 1 2 3 4 8. Mi sento soddisfatto 1 2 3 4
9. Mi sento intimorito 1 2 3 4
10. Mi sento a mio agio 1 2 3 4
11. Mi sento sicuro di me 1 2 3 4 12. Mi sento nervoso 1 2 3 4 13. Mi sento agitato 1 2 3 4 14. Mi sento indeciso 1 2 3 4 15. Sono rilassato 1 2 3 4 16. Mi sento contento 1 2 3 4 17. Sono preoccupato 1 2 3 4 18. Mi sento confuso 1 2 3 4 19. Mi sento disteso 1 2 3 4 20. Mi sento bene 1 2 3 4
56
Parte II: le domande da 21 a 40 indicano come si sente generalmente.
Quasi mai Qualche volta Spesso Quasi sempre
21. Mi sento bene 1 2 3 4
22. Mi sento teso ed irrequieto 1 2 3 4 23. Sono soddisfatto di me stesso 1 2 3 4 24. Vorrei poter essere felice come sembrano essere gli
altri 1 2 3 4
25. Mi sento un fallito 1 2 3 4
26. Mi sento riposato 1 2 3 4
27. Io sono calmo, tranquillo e padrone di me 1 2 3 4 28. Sento che le difficoltà si accumulano tanto da non
poterle superare 1 2 3 4
29. Mi preoccupo troppo di cose che in realtà non
hanno importanza 1 2 3 4
30. Sono felice 1 2 3 4
31. Mi vengono pensieri negativi 1 2 3 4 32. Manco di fiducia in me stesso 1 2 3 4
33. Mi sento sicuro 1 2 3 4
34. Prendo decisioni facilmente 1 2 3 4
35 Mi sento inadeguato 1 2 3 4
36. Sono contento 1 2 3 4
37. Pensieri di scarsa importanza mi passano per la
mente e mi infastidiscono 1 2 3 4 38. Vivo le delusioni con tanta partecipazione da non
poter toglierle dalla testa 1 2 3 4 39. Sono una persona costante 1 2 3 4 40. Divento teso e turbato quando penso alle mie attuali
preoccupazioni 1 2 3 4
Figura 5.2.2 STAI-Y per l’Ansia di Tratto
Per ottenere i punteggi delle scale STATO A e TRATTO A si sommano semplicemente i punteggi dei 20 item, che costituiscono ciascuna scala, tenendo conto del fatto che i punteggi sono capovolti per le domande sopraddette. I punteggi di entrambe le scale possono variare da un minimo di 20 ad un massimo di 80(65).
57
A tutti i pazienti inseriti nello studio non è stata somministrata alcuna premedicazione.
Dopo l’entrata in sala operatoria sono stati posizionati 2 accessi venosi periferici 18 G, un accesso arterioso radiale 20 G ed i seguenti sistemi di monitoraggio intraoperatorio:
ECG a tre derivazioni; PA cruenta;
Capnografia; Pulsossimetria;
Cateterismo vescicale.
Il dosaggio dei farmaci utilizzati è stato calcolato per alcuni su peso reale (TBW) e per altri su peso ideale (IBW). Il peso ideale dei pazienti è stato calcolato utilizzando la formula di Lorentz(67):
𝐼𝐵𝑊 𝑈𝑜𝑚𝑜 = 𝐻 𝑐𝑚 − 100 − [𝐻 𝑐𝑚 − 150] 4
𝐼𝐵𝑊 𝐷𝑜𝑛𝑛𝑎 = 𝐻 𝑐𝑚 − 100 − [𝐻 𝑐𝑚 − 150] 2
Farmaci il cui dosaggio si basa sul TBW:
Propofol(69) ; Cistracurio(70) ; Morfina; Fentanil(71) .
58
Farmaci il cui dosaggio si basa sull’IBW:
Remifentanil(68)
.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a decurarizzazione farmacologica.
Dopo l’intervento chirurgico, a circa 1-2 ore del risveglio, tutti i pazienti reclutati nello studio sono stati valutati mediante intervista strutturata secondo Brice et al(66) (Figura 5.2.3).
1) Qual è l’ultima cosa che ricorda prima di è addormentarsi?
2) Qual è la prima cosa che ricorda dopo il risveglio?
3) Ricorda qualcosa da quando si è addormentato a quando si è svegliato?
4) Ha sognato durante l’anestesia? Se si cosa?
5) Ha avuto sensazioni spiacevoli dopo l’anestesia? Se si cosa?
59
I pazienti sono stati intervistati successivamente durante il ricovero, a 24 ore e 15 giorni con intervista telefonica. Il questionario comprendeva oltre alle 5 domande necessarie per l’indagine di Awareness altre 5 domande con lo scopo di distrarre i pazienti e non influenzarli nelle loro risposte(Figura.5.2.4 ).
1) Qual è l’ultima cosa che ricorda prima di addormentarsi?
2) Ha sentito dolore durante l’incannulamento della vena? Se si quanto da 0 a 10?
3) Qual è la prima cosa che ricorda dopo il risveglio?
4) Ha sentito freddo in sala operatoria?
5) Ricorda qualcosa da quando si è addormentato a quando si è svegliato?
6) Ha dovuto aspettare tanto prima che la portassero in sala operatoria? Se si quanto?
7) Ha sognato durante l’anestesia? Se si cosa?
8) Ha avuto nausea e\o vomito dopo l’intervento?
9) Ha avuto sensazioni spiacevoli dopo l’anestesia? Se si cosa?
10)Come giudica il comportamento del personale sanitario? Appropriato, Non appropriato. Perché?
Figura 5.2.4: Intervista strutturata per Awareness di Brice. In posizione 2, 4, 6, 8, 10 sono state inserite domande non inerenti l’argomento.
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5.3
Analisi e Risultati
Durante il periodo dello studio sono stati reclutati 31 pazienti, 1 paziente è stato escluso dallo studio a causa della comparsa di complicanze postchirurgiche.
Sono stati intervistati quindi 30 pazienti, 24 di sesso femminile (80%) e 6 di sesso maschile (20%) (Figura 5.3.1) l’età media del campione è di 43,4 ± 9,7.
80% 20%
Femmine Maschi
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I dati antropometrici e clinici dei pazienti sono: Peso medio (kg): 131,4 ± 31,4
BMI medio (kg\m2
): 47,7 ± 9,7 ASA Phisical Status: 3 ± 0
Tabella 5.3.1: Patologie Associate all’Obesità
I dati riguardanti le patologie concomitanti all’obesità ed il tipo d’intervento a cui sono stati sottoposti i pazienti sono riassunti nella Tabella 5.3.1. e nella Tabella 5.3.2.
Patologia n° %
Ipertensione arteriosa 14 46,6
Diabete mellito tipo II 8 26,6
Ridotta tolleranza glucidica 5 16,6
OSAS 7 23,3 Sindromi ansioso-depressive 8 26,6 Dispnea lieve-moderata 3 10 Insufficienza respiratoria 1 3,3 Patologia endocrinologica 4 13,3 BPCO 1 3,3
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Tipo di intervento n° %
Bypass gastrico laparoscopico 20 66,7 Rimozione del bendaggio e bypass gastrico
laparoscopico 1 3,3
Sleeve gastrectomy laparoscopica 1 3,3
Sleeve gastrectomy open 1 3,3
Rimozione bendaggio e sleeve gastrectomy
laparoscopica 1 3,3
Bendaggio gastrico 3 10
Rimozione bendaggio gastrico 3 10
TOTALE 30 100
Tabella 5.3.2: Tipo d’intervento di chirurgia bariatrica
I punteggi ottennuti mediante il questionario di autovalutazione STAI-Y per l’ansia di Stato e di Tratto del campione sono illustrati nella Figura 5.3.2.
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