68
Figura 5.3.5. Distribuzione del tipo di tecniche anestesiologiche utilizzate.
A nessuno dei pazienti candidati a chirurgia bariatrica è stata somministrata alcuna premedicazione, mentre tutti sono stati trattati nel corso dell’anestesia con farmaci bloccanti la placcaneuromuscolare, in particolare Cistracurio con un dosaggio medio (mg\kg) pari a 0,17 ± 0,04.
Durante il periodo dello studio è stato individuato nel corso della prima intervista di Brice (1-2 ore dal risveglio), 1 caso di Awareness certa su 30 pazienti, con un’incidenza è pari al 3,3%. L’episodio si è verificato nel corso di un’intervento di bypass gastrico laparoscopico eseguito con TIVA. La paziente ha riferito spontaneanente di essere stata sveglia durante parte dell’intervento, di aver ha udito il personale che parlava, che avrebbe voluto
60% 33% 3,3% 3,3% TIVA BILANCIATA sevofluorane+fentanil BILANCIATA sevofluorane+remifentanil BILANCIATA xenon+remifentanil
69
comunicare la sua condizione, ma non esservi riuscita a causa della paralisi e di non aver percepito dolore. Questa, inoltre, non si mostrava affatto disturbata nel descrivere la situazione che aveva vissuto.
2 pazienti (6,6%), entrambi di sesso femminile, hanno riferito nel corso della terza intervista (telefonicamente a 15 giorni dall’intervento) la comparsa di incubi successivi all’intervento chirurgico. In una paziente si sono presentati soltanto per alcuni giorni, mentre nell’altra si tratta di incubi pressochè quotidiani e ricorrenti (ad esempio funerali dei figli, morte di familiari, catastrofi, etc.). In entrambi i casi è stata postulata l’ipotesi di Awareness, ma non è stato possibile approfondire, come consigliato anche dallo psichiatra, a causa della difficile reperibilità delle pazienti, per questo motivo sono state classificate come Awareness dubbia.
I pazienti con Awareness certa o dubbia presentano livelli d’ansia di Stato e di Tratto aumentati rispetto ai soggetti che non hanno provato Awareness, rapportato per sesso e per fascia d’età (Tabella 5.3.6 e Tabella 5.3.7).
Il caso di Awareness certa ha ottenuto un punteggio STAI-Stato di 73 vs
39,4 dei pazienti senza Awareness, mentre un punteggio STAI-Tratto di 50
vs 38,5. Le Awareness classificate come dubbia hanno un punteggio STAI-
Stato medio di 56,5 vs 39,2 dei pazienti senza Awareness, mentre un punteggio STAI-Tratto medio di 50 vs 45,7.
70
STAI- Stato
18-39 anni 40-49 anni oltre 49 anni
M F M F M F Awareness certa \ \ \ \ \ 73 Awareness dubbia \ \ \ 65 \ \ Senza Awareness 48(1,4) 45,9(8,7) 41(7,1) 39,2(19,5) 36(4,2) 39,4(12,7)
Tabella 5.3.6: Punteggio STAI-Stato dei pazienti con Awareness certa, dubbia e pazienti senza Awareness
STAI- Tratto
18-39 anni 40-49 anni oltre 49 anni
M F M F M F Awareness certa \ \ \ \ \ 50 Awareness dubbia \ \ \ 56,5 \ \ Senza Awareness 47,5(10,6) 47,5(10,6) 35,5(0,7) 45,7 (6,4) 33(1,4) 38,5(8,5)
Tabella 5.3.7: Punteggio STAI-Tratto dei pazienti con Awareness certa, dubbia e pazienti senza Awareness
Dalla revisione dei dosaggi medi dei farmaci utilizzati nell’anestesia emerge che l’Awareness certa ha ricevuto dosaggi di propofol al 1% e al 2%, di remifentanil, inferiori rispetto ai non Awareness, mentre i casi di Awareness dubbia hanno ricevuto un dosaggio inferiore soltanto di propofol 2% (Tabella 5.3.8).
71
Non Awareness Awareness certa Awareness dubbia
Propofol 1% (mg\kg) 2,2 (±0,5) 1,6 2,2
Propofol 2% (mg\kg\h) 5 (±1) 4,1 3,99
Remifentanil (γ\kg\min) 0,17 (±0,05) 0,12 0,10
Morfina (mg\kg) 0,08 (±0,02) 0,1 0,05
Cistracurio (mg\kg) 0,17 (±0,04) 0,16 0,2
Tabella 5.3.8:Quantità di farmaci utilizzate durante le TIVA.
I sogni nel corso dell’anestesia si sono presentati in 2 pazienti, quindi l’incidenza è pari al 6,6% , il rapporto M\F è 1:1 e l’età media è di 44 anni. In entrambi i casi il tipo di anestesia impiegata è stata è la TIVA , la durata media degli interventi è stata di 120’.
5.4 Discussione
Dalla revisione dei risultati ottenuti in questo studio possiamo affermare che l’incidenza di Awareness nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica è pari al 3,3% escludendo i casi di Awareness che abbiamo classificato come dubbi. L’incidenza sale al 10% includendo gli altri due pazienti. L’incidenza da noi riscontrata risulta essere quindi nettamente superiore a quella riportata dalla precedente letteratura, sia riferita alla popolazione
72
generale sia ai soggetti affetti da obesità patologica, come riportato nella Tabella 5.4.1.
Autori, rivista, anno,
volume, pagine Incidenza riportata
Incidenza riportata nei pazienti obesi Domino KB, et al, Awareness
during anesthesia: a closed
claims analysis, Anesthesiology 1999;90:1053-1061 1,9% \ Ghoneim MM, Awareness during Anesthesia, Anesthesiology 2000, 92: 597-602 0,2% In cardiochirurgia 1.1 - l1.5%; nelle procedure ostetriche 0.4%; nella chirurgia per traumi maggiori 11 - 43%
\
Sandin RH, et al, Awareness
during anesthesia: a
prospective case study, The
Lancet 2000; 355: 707-11
0.16% \
Sebel P.S., et al, The
Incidence of Awareness
During Anaesthesia: A
Multicenter United States Study, Anesth analog 2004,
99: 833-839
0.13% \
Xu L., et al, The incidence of
intra-operative awareness
during general anesthesia in
China: a multi-center
observational study, Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 873–882
0.41% \
Mashour GA, et al, A
Retrospective Study of
Intraoperative Awareness
with Methodological
Implications, Anesth Analg
2009; 108: 521-526
73 Pollard RJ, et al,
Intraoperative Awareness in a Regional Medical System ,
Anesthesiology 2007, 106: 269-274
0.0068% \
Errando et al., Awareness
With Recall During General Anaesthesia: A Prospective Observational Evaluation of 4001 Patients. Br J Anaesth
2008;101:573
1% \
McGlinch BP,et al,
Perioperative Care of Patients
Undergoing Bariatric
Surgery, Mayo Clin Proc
2006; 81 (10,suppl): S25-S33
\ 0,4%
Tabella 5.4.1: Review dell’incidenza di Awareness
L’elevata incidenza da noi riscontrata potrebbe essere determinata sia dalle scelte farmacologiche adottate sia dalla particolare farmacocinetica di questi pazienti.
Nessuno dei pazienti in studio ha ricevuto alcuna premedicazione, che come evidenziato dalla letteratura, questa è in grado di ridurre l’incidenza di ricordi intraoperatori, soprattutto se effettuata con farmaci amnesici(19,25). Tale indicazione la ritroviamo anche nelle linee guida dell’ASA per la prevenzione dell’Awareness nei pazienti a più elevato rischio di sviluppare questa complicanza(17). I farmaci ansiolitici utilizzati sono di difficile impiego nel paziente obeso, in quanto possono aggravare le patologie
74
concomitanti all’obesità, soprattutto quelle a carico dell’apparato respiratorio (ad esempio l’OSAS).
Il riscontro di Awareness nei pazienti anestetizzati con tecnica totalmente
endovenosa (TIVA)(02,11,60) ripropone il problema delle difficoltà
farmacocinetiche che vengono incontrate in corso di tale procedura quando non è possibile avere un monitoraggio continuo delle concentrazioni plasmatiche. In particolare nei pazienti obesi, questo problema si evidenzia per la difficoltà di stimare il corretto dosaggio dei farmaci endovenosi titrati sulla base del peso corporeo.
Infatti come descritto da Servin et al (69) la somministrazione endovenosa di
propofol viene basata sul peso corporeo totale (TBW), mentre per i farmaci oppioidi utilizzati in infusione continua, il dosaggio viene calcolato sul peso corporeo ideale (IBW), che non risulta facilmente valutabile nei pazienti marcatamente obesi, così come il rapporto tra massa magra e massa grassa ed i conseguenti volumi di distribuzione dei farmaci lipofili o idrofili.
Inoltre abbiamo riscontrato che l’Awareness si manifesta più frequentemente nel sesso femminile in accordo con i risultati ottenuti da Domino et al.(02), il motivo di ciò potrebbe dipendere da una maggiore incidenza dell’obesità patologica in questo sesso e dal fatto che la nostra casistica includeva nell’80% di donne.
75
Anche la giovane età rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di
Awareness come descritto da Domino et al (02) e sottolineato anche
dall’ASA.(17)
.
Nel nostro studio l’età media è stata di 43,4±9,7.
Inoltre l’appartenenza ad una classe ASA phisical status elevata può esporre maggiormante al rischio di ricordo intraoperatorio come riportato da Sebel et al(10) in cui i pazienti appartenenti alle classi III e IV avevano un rischio maggiore d’Awareness.
Nel corso dello studio è emersa una relazione importante tra i valori di ansia riportata e l’incidenza di Awareness, infatti i pazienti con Awareness presentano livelli di Ansia di Stato o Ansia Preoperatoria e Ansia di Tratto aumentati rispetto ai soggetti che non l’hanno provata. Sulla base dei dati ottenuti, potremmo considerare l’ansia, nell’interezza del suo costrutto, come un fattore favorente la comparsa di Awareness come evidenziato dalla precedente letteratura(17, 59). Infatti nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica si riscontra un’alta prevalenza di psicopatologia, data per lo più da disturbi di ansia e depressione.
Inoltre è stata evidenziata una certa relazione tra lo stato ansioso dei pazienti ed il BMI, in quanto all’aumentare del BMI cresce anche l’Ansia di Stato e di Tratto.
76
I sogni nel corso dell’anestesia si sono presentati in 2 pazienti, ne consegue che l’incidenza è pari al 6,6%, in accordo a quella individuata da Sebel et al(10) e Ghoneim et al(09), mentre risulta essere inferiore a quella riportata da Leslie et al(63) e da Errando et al(60) ma superiore a quella riportata da Samuelsson et al(62).
Inoltre i sogni si sono manifestati in pazienti giovani, di età media 44 anni, in accordo con la precedente letteratura medica(09, 10), anestetizzati con
TIVA.
L’assenza di un protocollo anestesiologico uniforme, l’esiguità del campione e la diversità delle procedure, rappresentano i limiti principali del nostro studio.
Uno studio di più ampia campionatura s’impone per confermare i dati da noi ottenuti.
5.1 Conclusioni
Il nostro studio ha evidenziato un’alta incidenza di Awareness nella popolazione obesa. Tale incidenza risulta superiore a quella riportata in letteratura dove sono state studiate popolazioni simili sottoposte ad anestesia generale per procedure di chirurgia non bariatrica.
77
L’utilizzo di un’intervista strutturata effettuata in tre momenti successivi ha ulteriormente incrementato la possibilità di rilevare la comparsa di Awareness.
Dalla letteratura emergono elementi farmacocinetici e farmacodinamici che identificano la popolazione obesa come una classe ad elevato rischio di risveglio intraoperatorio, tuttavia solo pochi studi hanno affrontato il problema dell’Awareness nella popolazione bariatrica. Visto l’aumentare dell’incidenza dell’obesità nella popolazione mondiale appare mandatorio organizzare studi clinici controllati al fine di caratterizzare tutti gli elementi importanti nel determinare la comparsa di questo evento anestesiologico, che, ricordiamo, può facilmente sfociare nella comparsa di una sindrome da stress post-traumatico.
78
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