CARATTERISTICHE ALLA RISONANZA MAGNETICA

L’evidenza di sacroileite alla risonanza magnetica è un elemento chiave nella diagnosi delle nr-axSpA (5); infatti la RM è un esame sensibile nell’evidenziare infiammazione attiva (edema osseo) e di conseguenza rende possibile identificare i pazienti in una fase precoce della malattia, la fase pre-radiografica, quando cioè non si sono ancora prodotte a livello osseo le alterazioni irreversibili che caratterizzano le ax-SpA.

Dunque, la RM rappresenta la metodica di prima istanza nello studio delle articolazioni sacroiliache, in quanto non solo consente, in condizioni normali, la corretta visualizzazione delle strutture articolari, ivi compresi i comparti sinoviale e legamentoso, la cartilagine, lo spazio articolare, l’osso subcondrale e la capsula articolare, ma anche le alterazioni precoci che si verificano in seguito al processo infiammatorio. L’utilizzo di sequenze appropriate e del mezzo di contrasto paramagnetico consente la visualizzazione delle lesioni acute, quali la sinovite, il versamento articolare, l’edema osseo intraspongioso, l’enhancement contrastografico midollare e capsulare e l’eventuale coinvolgimento dei tessuti molli periarticolari. I vantaggi principali della RM nello studio della sacroileite sono, pertanto, rappresentati dalla sua elevata sensibilità nelle fasi precoci della malattia, dalla possibilità di discriminare il tessuto fibroso (lesioni inattive) dall’edema infiammatorio (lesioni

35 attive), fornendo importanti informazioni riguardo l’attività di malattia e la risposta al trattamento.

Le alterazioni evidenziabili alla RM possono essere di due tipi: strutturali e infiammatorie. Fanno parte di quelle strutturali le erosioni, la sclerosi subcondrale, la deposizione di tessuto adiposo in sede periarticolare, la fibrosi, la presenza di neoproduzione ossea (ponti ossei) e l’anchilosi focale e diffusa; al gruppo delle lesioni infiammatorie attive appartengono invece l’edema osseo periarticolare/intraspongioso, l’entesite, la sinovite e la capsulite.

In accordo ai criteri ASAS, le lesioni elementari tipiche della sacroileite attiva in corso di spondiloartriti sono rappresentate dall’edema osseo/osteite, dalla sinovite, dalla capsulite e dall’entesite. La sola presenza delle altre lesioni elementari caratteristiche del processo infiammatorio attivo, quali la sinovite, l’entesite o la capsulite, senza la concomitante presenza dell’edema osseo intraspongioso/osteite non è sufficiente per porre diagnosi di sacroileite attiva. Le lesioni strutturali, quali la deposizione di tessuto adiposo, la sclerosi subcondrale, le erosioni o l’anchilosi, sono espressione di un pregresso processo infiammatorio. Per quanto riguarda l’intensità del segnale richiesta per la definizione di sacroileite, è necessario che l’edema osseo intraspongioso sia apprezzabile in almeno due strati consecutivi; se in un singolo strato sono apprezzabili più aree di alterato segnale, un solo strato può essere sufficiente.

L’edema osseo intraspongioso identifica un aumentato contenuto di acqua, in relazione a flogosi, con ipointensità nelle sequenze T1 pesate ed iperintensità in STIR. In particolare, il riscontro di edema osseo ha una elevata sensibilità (65,1%) nella diagnosi delle axSpA, ma una specifcità relativamente bassa (74,3%) (30). Pertanto, una valutazione complessiva della presenza di edema osseo associato ad entesite, capsulite ed erosioni potrebbe aumentare la specificità (30) e permetterebbe di raggiungere valori di sensibilità e specificità maggiori rispetto ai soli criteri ASAS (31).

L’osteite viene definita come un area di enhancement contrastografico dopo mezzo di contrasto ed esprime un’aumentata vascolarizzazione, dovuta all’infiammazione.

Le aree di iperintensità di segnale in STIR e/o nelle sequenze T1 pesate con mezzo di contrasto e soppressione del grasso, espressione di edema osseo e/o di osteite, devono

36 essere localizzate nelle sedi tipiche, ed in particolare in sede subcondrale o periarticolare. Più forte è l’iperintensità di segnale, più verosimilmente riflette lo stato infiammatorio attivo. L’edema osseo/osteite può essere associato ad alterazioni strutturali, come le erosioni.

La sinovite si manifesta come un’iperintensità di segnale a livello della porzione sinoviale dell’articolazione sacroiliaca nella sequenza T1 pesata con soppressione del grasso e mezzo di contrasto, in relazione ad enhancement contrastografico. Le sequenze STIR non sono in grado di differenziare la sinovite dal versamento articolare; il riscontro di sinovite come singola manifestazione è raro e non è pertanto sufficiente per poter formulare diagnosi di sacroileite atttiva.

La capsulite si manifesta con caratteristiche di segnale simili alla sinovite (iperintensità di segnale nella sequenza T1 pesata con soppressione del grasso e mezzo di contrasto), ma l’iperintensità di segnale riguarda la capsula articolare, sia anteriormente che posteriormente e può estendersi al periostio del sacro e dell’ileo ed i legamenti, assumendo l’aspetto di un’entesite.

L’entesite si manifesta infatti come iperintensità di segnale nelle sequenze STIR e/o T1 pesate con mezzo di contrasto e soppressione del grasso a livello della sede d’inserzione ossea dei tendini e dei legamenti, incluso lo spazio retroarticolare (legamento interosseo). L’iperintesnità del segnale può estendersi al midollo osseo ed ai tessuti molli.

La sclerosi subcondrale si manifesta come un’area di bassa intensità di segnale in tulle le sequenze (T1, T2, STIR, T1 con mezzo di contrasto), priva di rinforzo di segnale dopo somministrazione di mezzo di contrasto; la sclerosi dovrebbe estendersi per almeno 5 mm dall’articolazione sacroliaca; è importante ricordare che piccole aree di sclerosi possono essere riscontrate anche nei soggetti sani o in altre condizioni patologiche.

Le erosioni si manifestano come difetti del margine osseo articolare e possono essere singole o confluire e determinare uno pseudoallargamento della rima articolare; esse appaiono come immagini a bassa intensità di segnale nelle sequenze T1 pesate e, se attive, presentano alta intensità di segnale nella sequenza STIR; più utili per identifcare le erosioni potrebbero essere le sequenze gradient echo T2 o T1 con soppressione del grasso.

37 La deposizione di tessuto adiposo rappresenta la prima lesione cronica che insorge dopo un processo infiammatorio e consegue all’esterificazione degli acidi grassi del midollo giallo nelle aree sede di flogosi, spesso periarticolare, ed appare come aree di iperintensità di segnale nelle sequenze T1 pesate e di ipointensità nelle sequenze con soppressione del grasso.

I ponti ossei o l’anchilosi delle articolazioni sacroliache presentano bassa intensità di segnale in tutte le sequenze; con la formazione di ponti ossei le cavità articolari diventanto via via meno distinguibili.

In base si criteri ASAS la diagnosi di sacroileite alla RMN si basa unicamente sul riscontro alla RMN di lesioni indicative di infiammazione attiva e particolarmente dell’edema osseo, che deve essere presente in due strati consecutivi o in due diversi quadranti delle sacroliache (32). Invece la presenza di danni strutturali senza edema osseo non è attualmente sufficiente per la diagnosi delle nr-axSpA, sebbene sempre più dati suggeriscono di considerare come sacroileite anche il riscontro di erosioni.

Poiché un certo grado di edema osseo periarticolare può essere riscontrato anche nel paziente con lombalgia aspecifica e persino nella popolazione sana (5), diventa pertanto fondamentale l’esecuzione e l’interpretazione delle immagini di RM da parte di personale altamente esperto e qualificato.

Ad oggi, il ruolo della RM del rachide nella diagnosi dei pazienti con nr-axSpA non è del tutto chiaro, anche perché non si è rivelata in grado di agggiungere ulteriori informazioni rispetto alla sola RM delle sacroiliache (33).

2.5 TERAPIA

Per quanto riguarda la gestione e la terapia del paziente con axSpA, ad oggi sono state proposte le raccomandazioni ASAS/EULAR (34) e ACR/SAA/SPARTAN (35). In aggiunta aifarmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), alla salazopirina e agli agenti anti-TNF, recentemente è stato aggiunto nel repertorio farmacologico per le SpA l’inibitore dell’interleuchina (IL)-17 secukinumab, proposto anche dalle recenti raccomandazioni ASAS/EULAR (34). Il concetto di treat-to-target nelle SpA, invece, è stato formulato già nel 2014 da una task force internazionale di esperti (36). In generale, l’obiettivo principale della terapia è rappresentato dalla remissione clinica, mentre quello secondario mira ad una

38 bassa attività di malattia. A tale proposito, nei pazienti con ax-SpA è definita da un punteggio al BASDAI minore di 4,0 in aggiunta a normali valori di PCR oppure da un punteggio dell’ASDAS minore di 2,1 (37). L’ASDAS già include la valutazione della PCR o della VES.