Care Manager, approccio metodologico della Regione Puglia

Competency Based: Selezione degli infermieri candidati (mediante Avviso Pubblico) con particolare valutazione di alcune competenze possedute dal professionista:

 Professionalità e lavoro di gruppo

 Competenza clinica

 Capacità di problem solving

 Capacità comunicative

 Capacità tecniche

Gli infermieri vengono formati per l’acquisizione delle seguenti abilita specifiche per l’esercizio del ruolo di Case manager . Gli obiettivi formativi sono rivolti a:

 Fornire conoscenze e tecniche per il care management (coinvolgimento attivo del paziente, acquisizione delle 8 priorità per l’autogestione della malattia al fine di stabilire una alleanza con il paziente);

 Far conoscere le tecniche della comunicazione;

 Saper integrare le competenze infermieristiche tradizionali con il ruolo del Care Manager;

 Far conoscere come valutare globalmente il paziente (dati clinici, comportamentali e psico-sociali) per un’assistenza personalizzata.

 Far acquisire le conoscenze del programma informatico a supporto del lavoro di care management

L’evento formativo, della durata di cinque giorni, ha previsto una parte teorica ed una pratica nel quale sono stati affrontati i seguenti contenuti:

 concetti base del disease and care management;

 concetti di epidemiologia e distribuzione delle malattie croniche degenerative sul territorio regionale e nazionale

 concetti base sulle tecniche della comunicazione;

 acquisizione di conoscenze sull’ empowerment e sull’educazione all’autogestione del paziente con patologie croniche;

 concetti base per una medicina di qualità: manuale di qualità e tecnica di audit;

 conoscenza e formazione sul progetto;

 la comunicazione e il confronto nel gruppo;

 condividere i percorsi diagnostico-terapeutici che sono alla base del progetto;

 dimostrazioni tecniche sul programma informatico con esecuzione diretta da parte dei partecipanti;

In base allo stadio in cui la persona malata si trova, il Care Manager usa tecniche diverse per aiutarlo a sentirsi fiducioso nel prendere decisioni ed intraprendere comportamenti salutari. Le raccomandazioni proposte al Care Manager, elaborate per la gestione del profilo di cure, sono state declinate in otto priorità di base e sono rivolte ad offrire ai

pazienti tutti gli strumenti di conoscenza e competenza per un reale coinvolgimento nel processo assistenziale:

1)Sapere come e quando consultare il medico; 2) Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi; 3) Assumere correttamente i farmaci;

4) Effettuare gli esami ed i controlli raccomandati; 5) Sapere come mantenere la malattia sotto controllo; 6) Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi; 7) Far leva sui punti di forza per superare gli ostacoli; 8) Effettuare le visite specialistiche e i follow-up

Tutto il processo di cura, dall’intervento formativo per gli infermieri sino al materiale educativo per il paziente ed il softwere gestionale, è strutturato intorno al modello delle “ 8 priorità”, finalizzate al raggiungimento di consapevolezza e capacità di autogestione della condizione cronica da parte del paziente stesso (Figura 3)

I RISULTATI

Si è evidenziato un netto impatto positivo sull’applicazione delle raccomandazioni, basate su evidenze scientifiche, nella concreta realtà assistenziale.

Questa aderenza alle raccomandazioni si è tradotta sia in un impatto positivo sulle liste d’attesa, grazie alla possibilità di programmare e garantire l’appropriatezza degli accessi, ma anche in un netto aumento della percentuale di paziente che hanno raggiunto gli obiettivi clinici stabiliti dalle Linee Guida e dal Comitato Scientifico del Progetto: - BMI (Indice di Massa Corporea) + 18% di pazienti che hanno raggiunto i target terapeutici

- Colesterolo LDL + 42, 8% di pazienti che hanno raggiunto i target terapeutici - Colesterolo totale + 38,7% di pazienti che hanno raggiunto i target terapeutici - Pressione Arteriosa Sistolica + 61, 3% di pazienti che hanno raggiunto i target terapeutici (Tabella 4)

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Si riporta nella tabella 5, la periodicità prevista dei controlli da effettuare nel follow-up dei pazienti, divisi per patologia. Il Piano delle Cure individuale definirà poi per ciascun paziente l’effettiva cadenza del follow-up.

Tabella 5. Periodicità dei controlli previsti dal progetto.

A seguito dei risultati positivi conseguiti dal programma di Disease & Care Management, le Autorità sanitarie regionali hanno recentemente dato avvio ad un Piano per l’estensione su tutto il territorio regionale del modello sperimentato nel Progetto Leonardo.

Considerata la documentazione prodotta e i dati pubblicati, diventa essenziale al fine di codificare le competenze della figura del care manager utilizzare un metodo scientifico che si basa sulla costruzione delle mappe di competenze utilizzando un Dizionario di competenze costruite dalla struttura del profilo professionale e dalla specificità del ruolo e dagli obiettivi assistenziali.

MANAGER DI PERCORSO TERRITORIALE PROFILO DI RUOLO “CASE MANAGER” STRUMENTI DI ANALISI Job Analisys, j ob description, competenze skills.

A seguito delle informazioni derivate da colloqui, interviste a colleghi è emerso che:

 il modello, ha un notevole impatto positivo sulla correzione degli atteggiamenti scorretti nei confronti della patologia cronica. L’utenza inizialmente non era abituata ad una presenza di “educatore sanitario”;

 La presa in carico da parte di un care manager ha dimostrato una riduzione dei ricorsi al pronto soccorso, una riduzione dei costi sanitari e una migliore performance clinica del paziente specialmente nell’autogestione;

 I rapporti con altre figure sanitarie principalmente con i medici di medicina generale, inizialmente molto tesi, probabilmente derivato dalla carenza culturale del modello assistenziale e della consapevolezza del profilo del ruolo del care manager infermieristico

 Introduzione nel piano formativo di elementi di management sanitario, strumenti di gestione del personale, strumenti di integrazione multiprofessionali (studio dei casi, role-playing, gruppi di ascolto ecc.

Considerato il percorso professionale del care manager e le varie sperimentazioni in Italia e nella Regione Puglia, possiamo analizzare le varie fasi metodologiche partendo dalla definizione dell’ attività lavorativa (job analisys):

Ruolo professionale del Case Manager (job Analisys): il C.M. è una tipologia

assistenziale del percorso assistenziale del paziente, che si và sempre più diffondendo come modello organizzativo. Il C.M. consiste nella presa in carico del paziente e nella sua supervisione dal momento del ricovero per poter pianificare una dimissione precoce e adeguata ai bisogni del paziente e della famiglia, puntando sull’integrazione delle professionalità interessate al soddisfacimento dei bisogni clinici-assistenziali dello stesso e sottolineando l’aspetto di “presa in carico”, “continuità assistenziale”, di dimissione coordinata e lineare dell’utente.

Valutata l’area professionale e il ruolo, diventa fondamentale predisporre il documento in cui vengono esplicitate i principali compiti e le mansioni di una posizione organizzativa: “care manager” (job description) (Fig. 5).

Figura 5

Titolo della posizione: “Case Manager” Attività:

• Prende in carico i pazienti da un punto di vista educativo-assistenziale e clinico; • controlla la documentazione clinica e si interfaccia con il Medico di continuità

assistenziale per le valutazioni del caso;

• programma indagini diagnostiche e consulenze;

• informa il paziente e parenti dell’organizzazione e il funzionamento della struttura territoriale e presente l’attività del care manager,

• definisce la stesura -previa condivisione- con altri professionisti, di procedure clinico-assistenziali;

• monitorizza la qualità percepita degli utenti e l’aderenza da parte del paziente ai programmi educativi e assistenziali;

• progetta la continuità dell’assistenza, attraverso la definizione delle modalità di coordinamento dei diversi attori erogatori di prestazioni di cura più rispondenti alle necessità del “caso” a ai bisogni espressi o latenti degli utenti;

• controlla gli esiti assistenziali mediante strumenti validati scientificamente; • favorisce l’integrazione tra ospedale e territorio;

• ottimizza le risorse in uso per l’erogazione dell’assistenza;

• promuove la formazione continua per il personale di supporto e del caregiver;

La fase importante è la valutazione delle competenze cioè quei fattori che caratterizzano l’organizzazione. Ogni competenza viene declinata con livelli di appropriatezza da 0 a 4/6. Le skills di conoscenze mi permetteranno di definire il profilo di ruolo e le competenze distintive. (Fig. 6)

competenze skills