L’American Nurse Association (ANA) ha identificato i principali vantaggi del case management. Questo modello organizzativo:
1. è centrato sui bisogni del paziente e della famiglia, 2. fornisce risultati di cura di qualità,
3. aumenta la soddisfazione del paziente,
4. minimizza la frammentazione delle cura attraverso il coordinamento, 5. promuove l’efficienza delle cure,
6. utilizza e coordina gruppi assistenziali multidisciplinari, 7. risponde ai bisogni dei provider,
8. rappresenta una fusione dei risultati clinici ed economici, 9. può essere efficace strumento di marketing per gli enti sanitari.
Uno dei principali svantaggi del modello, è quello di centrarsi esclusivamente sui problemi finanziari.
Infatti gli studi sin ora condotti negli Stati Uniti riportano soprattutto i vantaggi finanziari. Gli enti che hanno adottato il modello hanno ottenuto una riduzione totale dei costi per paziente curato, una riduzione delle giornate di degenza, un aumento del turnover, e un incremento del reddito dell’ospedale. Soprattutto si registra una riduzione dei costi quando la responsabilità viene assunta da un infermiere che pianifica e controlla le cure, valuta i risultati e fa parte del gruppo multidisciplinare.
In uno studio condotto in un dipartimento d’emergenza sempre negli Stati Uniti si è visto che il case management aumenta la soddisfazione del paziente e del gruppo assistenziale e, oltre a ridurre i costi di cura attraverso la continuità delle cure stesse, riduce l’uso non-appropriato del dipartimento di emergenza.
In USA, dove il modello è adottato da molti anni, si pensa al futuro e a come migliorare le modalità di organizzazione del lavoro del case manager in una società in cui le innovazioni nel mondo delle telecomunicazioni e delle informazioni stanno trasformando lo stile di vita. Il case manager del prossimo futuro potrà iniziare il suo lavoro in macchina, in mezzo al traffico delle metropoli americane. La dotazione di una web-assistent lo aggiorna sulle condizioni degli utenti e gli permette di ricercare le ultime evidenze scientifiche su problemi dei pazienti. È questa la modalità organizzativa che viene descritta in un caso ideale.
Lo sviluppo tecnologico ha cambiato e cambierà i modelli organizzativi assistenziali; la tecnologia, l’empowerment della popolazione, la pratica basata sull’evidenza e il bisogno sempre più incalzante di efficienza e di qualità dei servizi sanitari determinerà una rivoluzione nella gestione dei servizi.
In Europa per le condizioni contestuali precedentemente descritte il case manager è una figura che timidamente inizia ad affacciarsi nei diversi ambiti dei servizi sanitari e sociali.
In Inghilterra Kesby sostiene che per gli infermieri questo è il momento giusto per assumere il ruolo di case manager in tutti i contesti di cura. Il rilancio delle cure domiciliari, l’avvento dell’infermiere General practitioner, che gestisce gruppi assistenziali integrati (operatori sanitari e sociali), e la riforma dei servizi sanitari e
sociali hanno creato i presupposti affinché l’infermiere diventi l’operatore leader del gruppo assistenziale. Il problema maggiore in Inghilterra, come in Italia, nei programmi di attuazione del case management è la mancanza di continuità delle cure tra ospedale e territorio, specialmente quando si tratta di malattie croniche e pazienti anziani. Questa mancanza di continuità rende difficile la presa in carico dei pazienti nel territorio.
In Italia le esperienze documentate di applicazione del case management sono state condotte presso il Reparto di Medicina dell’Ospedale Maggiore di Bologna e presso l’Unità Operativa Post-Acuti (UOPA) di Rimini. I due progetti nascono in seguito alle esigenze di rimodulazione strutturale del sistema sanitario, nonché dalla volontà dei dirigenti infermieri di valorizzare il ruolo dell’infermiere. La riorganizzazione della rete ospedaliera ha come obiettivo ultimo la riduzione dei posti letto e delle giornate di degenza con un uso efficiente ed efficace delle risorse a disposizione.
Il progetto O.S.C.A.R. sembra più attinente ai principi fondanti del case management. Gli obiettivi del progetto sono:
- la riduzione di ricoveri ospedalieri ripetuti delle persone ultra sessantacinquenni affette da insufficienza cardiaca cronica con una riduzione dei costi sanitari;
- la continuità assistenziale, presa in carico e follow-up per una migliore soddisfazione del paziente e per una qualità delle cure;
- la gestione in rete delle diverse professionalità per un adeguato utilizzo delle risorse; - l’educazione sanitaria del paziente e della sua famiglia.
La pianificazione dell’assistenza è attuata attraverso la metodologia del clinical pathway o profilo clinico di cura, in cui vengono specificati i tempi di degenza in relazione al livello di instabilità clinica del paziente, le azioni da effettuare giorno per giorno, per tutto il periodo di presa in carico, che comprende anche un periodo post-dimissione. In questo progetto l'infermiere case manager:
- è responsabile del caso;
- assicura la realizzazione del piano di assistenza da parte dell’équipe curante; - ha la responsabilità della continuità dell’assistenza e della gestione assistenziale - definisce gli obiettivi assistenziali e individua i problemi interdisciplinari;
- procura i servizi necessari e verifica che le attività assicurate ai pazienti siano coerenti con i suoi bisogni.
Nel progetto UOPA, non esistendo dei profili di cura, la gestione infermieristica consiste soltanto nella presa in carico del paziente da parte dell’infermiere case manager. In realtà, più che di un vero e proprio programma di case manager, si può parlare di primary nurse. L’infermiere case manager coordina il lavoro degli altri operatori, organizzati in piccole équipe. In queste unità operative non vi è la presenza del medico, ogni paziente ha un medico referente o del reparto di provenienza o della patologia prevalente del paziente: tale medico ha la responsabilità clinica del paziente. Il team [coordinatore-infermiere, medico referente del reparto inviante, infermiere case manager, infermieri, OSS (operatore socio sanitario), fisioterapisti, assistente sociale, dietista] attua un’assistenza personalizzata, che ha come obiettivo: portare il paziente al maggior livello di autonomia raggiungibile nel più breve tempo possibile. I risultati dopo un anno di attività delle U.O.P.A. (Unità Operativa Post Acuti) sono molto gratificanti per il gruppo infermieristico. La gestione autonoma del paziente ha arricchito professionalmente gli infermieri e si è potuto assistere ad un aumento della motivazione e della responsabilità professionali derivante dall’acquisizione di una mentalità di “risolutori di problemi” e non più di meri esecutori di compiti. Il gruppo infermieristico ha dimostrato competenza e professionalità nella gestione degli eventi critici e, grazie al target di patologie trattate, ha potuto acquisire una esperienza pluriassistenziale. Si è assistito ad un aumento della soddisfazione degli utenti e ad un miglioramento della qualità delle cure, frutto di un assistenza personalizzata più vicina e attenta alla persona e alla famiglia.
CONCLUSIONI
infermieristico”. In realtà le domande cui abbiamo voluto rispondere sono semplici e concrete, e come tali, possono costituire una base di partenza per studi più ampi e meto-dologicamente più complessi. Lo scopo è di far conoscere l’aspetto attuale della base operativa (ICM) e quello che può o potrebbe essere in un prossimo futuro.
Se dovessimo riassumere brevemente le risposte alle domande precedentemente espres-se sottolineeremmo questi aspetti:
. l’ICM è prevalentemente un infermiere con esperienza (dai dieci ai vent’anni lavorativi), di sesso femminile, con un’età compresa tra i 36 e i 45 anni, presta servizio in un’azienda ospedaliera e prevalentemente in ambito ospedaliero rispetto a quello territoriale; è inquadrato contrattualmente in categoria D e solo alcuni rivestono una posizione organizzativa.
. l’ICM è un infermiere specializzato clinico con enfasi sul cliente\paziente (educazione e informazione)
. l’ICM ha un percorso formativo di medio livello (diploma di scuola superiore e master ) ma non uniforme
. l’ICM ha richieste formative in campo legislativo, relazionale, manageriale e assistenziale
. l’ICM non ha un ruolo regolamentato e riconosciuto
. l’ICM ha nell’espressione della propria autonomia e nella riconoscenza del paziente la maggiore soddisfazione
Il case management è un’esperienza professionale che personalmente ritengo fra le più complete e soddisfacenti che si possano vivere. Sono trascorsi cinque anni da quando “mi sono inventata” un percorso, quello senologico, da accompagnare e governare. Cin-que anni di sfide professionali e personali che ho cercato di trasformare in esperienza da agire e da raccontare. E’ stato inevitabile, così, arrivare alla necessità di conoscere e quindi condividere con gli altri colleghi case manager questa esperienza.
Questo studio descrittivo, che nasce da un’esigenza mia personale di condivisione e di autoidentificazione professionale, credo si sia rivelato utile anche per comprendere le potenzialità di questo modello organizzativo.
Coloro che si occupano di formazione, i coordinatori e i dirigenti infermieristici posso-no trarre utili informazioni su chi e su cosa investire nei prossimi anni per accrescere e migliorare la qualità dell’assistenza nel nostro paese.
Gli ICM non hanno un percorso formativo condiviso, non hanno un riconoscimento pro-fessionale formale ma hanno autonomia e competenza specialistica e se è vero che nei prossimi cinque anni mancherà il 40% dei medici che ora sono in corsia (fonte: Corriere della Sera, 20 aprile 2011), agli infermieri sarà richiesto non solo un job enrichment ma anche e soprattutto un job enlargement di tipo specialistico clinico (orizzontale), manageriale (verticale), formativo e di ricerca (trasversale).
Gli infermieri, i coordinatori e soprattutto, gli ICM sono pronti ad affrontare anche questa sfida.
ALLEGATI: Dizionario delle Competenze, Il governo strategico del personale negli enti sanitari e socio-sanitari di ispirazione cattolica. Americo Cicchetti, Ordinario di
Organizzazione Aziendae , Facoltà di Economia, Università Cattolica del Sacro Cuore. “Su cortese disponibilità di Cerismas”
CO M P ET EN Z E
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1 Accu r a t e z z a / q u a li tà d e l la v or o 2 Ce . R i. S. M a . S. - Ce n t r o d i R ice r ch e e St u d i i n M a n a g e m e n t Sa n it a r i o S IG N IF IC A T
O Eseguire le attività inerenti il proprio ruolo con estrema attenzione e precisione, perseguire la massima corrispondenza tra la realtà operativa e gli standard previsti in entrata (applicazione delle procedure) e in uscita (output qualitativi e quantitativi). Controllare e verificare il proprio lavoro, monitorare i processi e/o singoli indicatori per intervenire con tempestività sugli errori o sugli scostamenti. Migliorare i principi di qualità del lavoro proprio o altrui.
Segue le direttive aziendali in materia di Risk Management, segnalando tempestivamente eventuali eventi avversi e proponendo azioni correttive per evitare che si verifichino in futuro.
Le persone dotate di questa competenza esercitano una forte attenzione verso la riduzione delle incertezze nel contesto circostante, organizzano in modo razionale il proprio lavoro, selezionano le informazioni importanti, le aggiornano e fanno in modo che siano reperibili in futuro anche ad altre persone.
L IV E L L I 0
Dal punto di vista operativo a volte è distratto o superficiale, non segue le procedure anche quando è previsto che siano rispettate rigorosamente. Si accontenta di offrire output approssimativi dal punto di vista qualitativo o quantitativo. Non rispetta i tempi e le scadenze lavorative. Non si preoccupa di segnalare eventi avversi e quando si verifichino tende a nasconderli.
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E’ mediamente accurato. Si impegna per fare in modo che il proprio operato sia privo di errori o lacune. In genere rispetta i tempi e le scadenze lavorative. A volte trascura alcuni dettagli secondari o le eccezioni che pure dovrebbero essere oggetto del suo intervento. Non si preoccupa di prevenire eventuali errori, ma nel caso in cui si verifichino eventi avversi li segnala tempestivamente.
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E’ accurato in tutti gli aspetti del proprio lavoro. Fa in modo che il proprio operato sia privo di errori o lacune, sia rispetto agli aspetti più importanti, sia nei dettagli secondari o di forma. Cerca di prevenire l’insorgenza di eventuali eventi avversi e qualora di verifichino li segnala tempestivamente.
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E’ accurato anche in situazioni di stress. Mantiene un’elevata precisione operativa anche quando deve sostenere un forte carico di lavoro o di fronte ad incarichi fisicamente o mentalmente faticosi o poco stimolanti. Cerca di prevenire l’insorgenza di eventuali errori. Segnala tempestivamente gli eventi avversi e cerca azioni correttive per evitare che si verifichino nuovamente.
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Opera perseguendo dei livelli di accuratezza superiori a quelli definiti dagli standard. Si impegna a garantire l’accuratezza del proprio operato sia in situazioni normali che di emergenza. Introduce (o migliora) dei sistemi di controllo che consentono di monitorare l’attività con maggior precisione e identifica nuovi ambiti di miglioramento qualitativo. Previene l’insorgenza di eventuali errori. Segnala tempestivamente gli eventi avversi e cerca azioni correttive per evitare che si verifichino nuovamente.
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Au t ocon t r ollo 3 Ce .Ri.S.M a .S. - Ce n t r o d i Rice r ch e e St u d i in M a n a g e m e n t Sa n it a r io S I G N I F I C A T OMantenere la calma e il controllo di se stessi anche nelle situazioni più stressanti dal punto di vista relazionale, del forte carico di lavoro o di una grave emergenza causata da una situazione imprevista.
Le persone dotate di Autocontrollo sono in grado di gestire le diverse situazioni in cui si trovano in ambito lavorativo verificando costantemente che la qualità del proprio lavoro e la quantità siano in linea con le attese.
L I V E L L I 0
Perde facilmente il controllo sia di fronte ad una provocazione, sia di fronte a normali richieste. È impulsivo e può reagire in modo esagerato di fronte ai problemi o alle provocazioni oppure è colto da reazioni di eccessivo timore e ha difficoltà a svolgere azioni che normalmente non presentano grosse difficoltà.
1 Controlla se stesso. E’ generalmente tranquillo, riesce a sopportare con sufficiente autocontrollo le difficoltà e un carico di lavoro lievemente superiore del solito. Reprime le proprie reazioni istintive anche se non intraprende azioni per migliorare la situazione.
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Controlla se stesso sotto stress. Riconosce e contiene i propri impulsi emotivi recuperando rapidamente il proprio equilibrio. Sa controllarsi e mantenere la calma anche di fronte a circostanze molto stressanti. Sa riconoscere i propri segnali di stanchezza e mettere in atto strategie di gestione dello stress.
3 Controlla se stesso e tranquillizza gli altri. Mantiene la calma ed è capace di tranquillizzare anche le altre persone in preda a nervosismo o ansia, comprendendo le cause alla base delle loro emozioni negative.
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Controlla se stesso e gestisce conflitti manifesti. Oltre a rimanere calmo riesce a fare ragionare interlocutori molto conflittuali, a riportarli alla cooperazione nonostante una loro iniziale perdita di controllo emotivo. E’ in grado di mantenere l’ordine anche in situazioni estremamente caotiche e di utilizzare diversi strumenti e strategie di gestione dello stress e dei conflitti.
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Com u n ica z ion e e a scolt o
4 Ce .Ri.S.M a .S. - Ce n t r o d i Rice r ch e e St u d i in M a n a g e m e n t Sa n it a r io S I G N I F I C A T O
Presentare in modo chiaro fatti e idee, utilizzando mezzi e strumenti adeguati. Ascoltare attivamente l’interlocutore e presidiare la comprensione reciproca (fare domande, dare feedback, concentrarsi sull’interlocutore e verificare la comprensione). Mettersi nei panni dell’interlocutore in modo da adattare flessibilmente il linguaggio e la terminologia, in funzione di chi ascolta.
L I V E L L I
0 Non comunica chiaramente e/o ascolta in modo passivo. Non si preoccupa di utilizzare un linguaggio chiaro e non ritiene importante curare gli aspetti della comunicazione. Non presta attenzione all’ interlocutore.
1 Ritiene importante la comunicazione e l’ascolto. Si sforza di comunicare chiaramente, ma non sempre è in grado di farlo in maniera corretta. Spesso tende a far prevalere la comunicazione sull’ascolto.
2
Generalmente comunica in modo chiaro, utilizzando un linguaggio corretto e comprensibile. Talvolta non è in grado di adattare perfettamente linguaggio e strumenti alla persona che ha di fronte. Si preoccupa dell’interlocutore e generalmente lo ascolta, ma non sempre ne rielabora i messaggi chiave e ne tiene conto nel contesto comunicativo.
3
Comunica in modo chiaro utilizzando anche una comunicazione non verbale e si adatta sempre all’interlocutore. Di fronte ad interlocutori difficili e/o a situazioni impreviste o complesse non è in grado di scegliere la modalità più corretta. Generalmente ascolta attivamente, chiede feedback, si assicura di aver compreso il messaggio dell’interlocutore.
4
Comunica in modo chiaro e ascolta attivamente l’interlocutore, chiedendo feedback, assicurandosi di aver compreso il messaggio dell’interlocutore. E’ in grado di adottare lo stile e lo strumento di comunicazione più idoneo alla situazione e all’interlocutore, anche di fronte a situazioni di stress.
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Comunica sempre in modo chiaro e ascolta sempre attivamente, anche di fronte ad interlocutori difficili o conflittuali. E’ in grado di cogliere i segnali deboli, verbali e non verbali, dell’interlocutore e ne tiene conto nel contesto della comunicazione. Riassume, riformula, sintetizza i contenuti al fine di verificare la comprensione sua e dell’interlocutore.
4 Co n sa p e v o le z z a o r g a n iz z a t iv a 5 Ce . R i. S. M a . S. - Ce n t r o d i R ice r ch e e St u d i in M a n a g e m e n t Sa n it a r i o S IG N IF IC A T O
Capire e apprendere le relazioni fondamentali all’interno di un’organizzazione, comprenderne le politiche, i ruoli chiave e le relative responsabilità. Comprendere la situazione attuale di un’organizzazione e contestualizzarla nello scenario di riferimento, fare stime credibili sulle possibili evoluzioni della stessa.
Le persone con un alto livello in questa competenza hanno una naturale propensione a capire le relazioni di potere ed analizzano facilmente le strutture e le dinamiche formali ed informali. Tendono comunque a non violare o offendere le regole organizzative.
L IV E L L I
0 Confonde i ruoli, fatica a comprendere la struttura organizzativa e le gerarchie all’interno dell’azienda. Conosce in modo molto superficiale le procedure e i regolamenti dell’azienda ed è poco interessato ad approfondire le proprie conoscenze.
1 Comprende la struttura organizzativa dell’azienda e ne riconosce la gerarchia formale. Conosce in modo adeguato i principali regolamenti e le procedure aziendali.
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Conosce la struttura organizzativa formale dell'azienda e i ruoli aziendali con le loro principali responsabilità̀ inoltre è in grado di riconoscere la struttura informale e la sa utilizzare quando necessario. Oltre a conoscere le procedure e i regolamenti conosce le prassi e le consuetudini ed è in grado di agire di conseguenza.
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Comprende lo scenario di riferimento interno e esterno all’azienda e ne riconosce gli impatti immediati sull’organizzazione. Sa come muoversi all’interno della propria organizzazione e ne capisce il clima e la cultura e li utilizza al fine di raggiungere gli obiettivi del ruolo.
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Oltre a conoscere lo scenario di riferimento interno e esterno all’azienda conosce e sa prevedere l’impatto di medio periodo che determinate decisioni e cambiamenti comportano sull’organizzazione. Capisce le politiche aziendali nella loro globalità̀ e riesce a fare previsioni motivate sull’evoluzione organizzativa di medio lungo periodo.
5 Riconosce la forza dei cambiamenti esterni (legislativi, di mercato, culturali, scientifici, ...) e comprende l’impatto organizzativo che possono avere sulla struttura dell’azienda. Elabora azioni di intervento organizzativo di lungo periodo gestendo problemi e opportunità̀.
5
Fid u cia n e lle p r op r ie ca pa cità
6 Ce .Ri.S.M a .S. - Ce n t r o d i Rice r ch e e St u d i in M a n a g e m e n t Sa n it a r io S I G N I F I C A T O
Avere fiducia nelle proprie capacità di svolgere un compito e selezionare un approccio efficace ad un’attività o ad un problema; affrontare le situazioni poco chiare e quelle sfidanti tollerando le possibilità̀ di errore.
Le persone che hanno questa competenza cercano crescenti livelli di sfida nello svolgere il proprio lavoro quotidiano, non mettendo tuttavia a repentaglio la riuscita dello stesso e rispettando quindi il proprio ruolo e le responsabilità̀ ad esso connesse.
L I V E L L I
0 Fatica ad affrontare in autonomia situazioni semplici non avendo fiducia nelle proprie capacità. Necessita molto spesso dei consigli e del supporto di altri non riuscendo a esporre in modo appropriato le proprie opinioni e decisioni.
1 Agisce con sicurezza nel proprio ruolo in situazioni lavorative di routine. Lavora efficacemente senza il bisogno di una supervisione continua (diretta) e del supporto di capi e/o collaboratori.
2 Gestisce il lavoro in autonomia negli ambiti del proprio ruolo. Risolve problemi nuovi o eccezioni agendo con sicurezza in circostanze incerte.
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In ogni situazione del proprio lavoro gestisce al meglio le proprie capacità dimostrando di essere un esperto conoscitore del proprio lavoro, tende ad assumersi senza difficoltà nuove responsabilità̀ e a sostenere in modo argomentato le proprie idee anche di fronte a opinioni contrastanti.
4 Espone con chiarezza e fermezza la propria opinione anche sapendo di essere in disaccordo con gli altri o in situazioni apertamente conflittuali. Assume spontaneamente compiti estremamente sfidanti che generano un forte impatto.
6 I d e n t if ica z io n e 7 Ce . R i. S. M a . S. - Ce n t r o d i R ice r ch e e St u d i i n M a n a g e m e n t Sa n it a r i o S IG N IF IC A T O
Allineare il proprio comportamento alle necessità, alle priorità̀ e alla mission aziendale, condividendone gli obiettivi e promuovendone l’immagine verso l’esterno. Mostra sempre la massima disponibilità̀ e flessibilità̀ nel dare il proprio contributo all’azienda.
Le persone dotate di questa competenza oltre che svolgere il proprio lavoro hanno il desiderio di essere di supporto all’azienda. Con il loro comportamento dimostrano la capacità di capire i valori dell’organizzazione, di difenderli, di agire di conseguenza nei momenti decisivi e di tenerli sempre presenti.
L IV E L L I 0
Agisce non rispettando i valori e i principi di qualità̀, attenzione al paziente, sicurezza, eccellenza clinica e scientifica condivisi a livello aziendale. Mette in cattiva luce e/o a rischio l’immagine dell’azienda nei confronti di interlocutori esterni (pazienti, amici,...) evidenziandone difetti e limiti oltre quanto oggettivamente riscontrabile. Non conosce le caratteristiche principali dell’azienda, le sue